Crisis hipertensivas

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Crisis hipertensivas

  1. 1. ¿Qué es la crisis hipertensiva?
  2. 2. “Aumento súbito de la tensión arterial, habitualmente por arriba del estadio 2, y que puede (o no) estar acompañada de lesión a órgano blanco”
  3. 3. ¿Cómo se clasifican las crisis hipertensivas?
  4. 4. Urgencia Hipertensiva -Aumento súbito de la tensión arterial sin lesión a órgano blanco, pero con sintomatología significativa Emergencia Hipertensiva -Elevación tensional que se acompaña de alteraciones en los órganos blanco Hipertensión arterial maligna o acelerada -Elevación de TA y retinopatía -HAS severa y papiledema. Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
  5. 5. Pseudocrisis Aumento transitorio de la TA producido por un estimulo masivo simpático -Dolor -Hipercapnia -Hipoglucemia -Ansiedad -Estado postictal Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
  6. 6. ¿Por qué es importante hacer la diferencia entre urgencia y emergencia hipertensiva?
  7. 7. ¡¡¡Es la clave para la elección del tratamiento, la vía de administración del medicamento; y nos indica gravedad!!!
  8. 8. ¿Cómo se hace el diagnostico en el servicio de urgencias?
  9. 9. Presentación clínica en urgencias SINTOMAS COMUNES: - Cefalea - Mareo - Vómito - Alteraciones visuales - Dolor torácico - Dificultad Respiratoria Chest Vol 118(1). July 2005
  10. 10. Presentación clínica en urgencias EXPLORACIÓN FISICA: Chest Vol 118(1). July 2005
  11. 11. Presentación clínica en urgencias Hipertensión maligna Hipertensión grave asociada a daño agudo y progresivo de órganos diana - TAD mayores a 140 mmHg - 1% de la población - Natriuresis intensa con participación SRA - Se asocia tabaquismo intenso Chest Vol 118(1). July 2005
  12. 12. Presentación clínica en urgencias Hipertensión maligna - Necrosis fibrinoide de las pequeñas arteriolas - Hemorragias lineales en la retina - Exudados algodonosos - Cuerpos citoides - Elevación azoados - Anemia hemolítica microangiopática - Tele Tórax: Cardiomegalia, signos ICC - EKG: HVI Chest Vol 118(1). July 2005
  13. 13. Presentación clínica en urgencias Hipertensión maligna SINTOMAS: - Cefalea intensa - Visión borrosa - Disnea - Dolor torácico - Síntomas de uremia Chest Vol 118(1). July 2005
  14. 14. Presentación clínica en urgencias Hipertensión maligna COMPLICACIONES: - IRA - Insuficiencia cardiaca - IAM - Hemorragia cerebral - Encefalopatía hipertensiva Chest Vol 118(1). July 2005
  15. 15. Presentación clínica en urgencias Hipertensión maligna TRATAMIENTO: - Nitroprusiato Na - Enalaprilat (FCA) - Calcioantagonista (Falla Renal o niveles Cr > 1.5) - Reducir TA 25% 1ª hr, en las siguientes 2 a 6 hrs no menor 160/100 mmHg - Monitorización invasiva TA Chest Vol 118(1). July 2005
  16. 16. Presentación clínica en urgencias Encefalopatía hipertensiva Sx de inicio brusco y reversible secundario al incremento brusco de PA por encima de los limites de la autorregulación cerebral. - Cefalea gradual - Vómitos - Somnolencia - Confusión - Convulsiones - Perdida de la visión - Coma Chest Vol 118(1). July 2005
  17. 17. Presentación clínica en urgencias Encefalopatía hipertensiva EXPLORACION FISICA: - Déficit Neurológico distribución parcheada - Papiledema - Retinopatía hipertensiva grave DIAGNOSTICO: -TAC normal -EEG inespecífico -LCR claro, presión discretamente elevada, proteinorraquia Chest Vol 118(1). July 2005
  18. 18. Presentación clínica en urgencias Encefalopatía hipertensiva DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - Todo tipo de ictus - Hemorragias intracraneales - Meningoenecefalitis - Tumores cerebrales - Coma metabólico Chest Vol 118(1). July 2005
  19. 19. Presentación clínica en urgencias * El Txo tardío implica daño cerebral irreversible ó muerte; con la terapéutica oportuna el daño puede revertir a las 12 a 24 hrs. Encefalopatía hipertensiva TRATAMIENTO: - Nitroprusiato Na (25% 1 hr) buscando PAM mínimo 110 mmHg. - Labetalol - Fenoldopam - Nicardipina - Enalaprilat Chest Vol 118(1). July 2005 - NTG e Hidralazina > FSC
  20. 20. Presentación clínica en urgencias Ictus - 85% no son hemorrágicos - No se recomienda la disminución de la TA -Única excepción es la asociación con disección aórtica - Pacientes con TA sostenidas 185/110 mmHg no Txo trombolítico Chest Vol 118(1). July 2005
  21. 21. Presentación clínica en urgencias TRATAMIENTO: (15-20%) - Labetalol (Reajustan la autorregulción cerebral) Ictus - Bloqueantes adrenérgicos (Conservan la reactividad a la pCO2) - IECA CONTRAINDICADOS: - Vasodilatadores: > PIC, < reactividad cerebrovascular cambios pCO2, potencian < PPC Chest Vol 118(1). July 2005
  22. 22. Presentación clínica en urgencias La disección proximal de la aorta, es una urgencia quirúrgica - Dolor precordial - Alteración en el pulso - Soplo de insuficiencia aórtica - Déficit neurológico - Disección Aórtica Rx Tórax: Ensanchamiento mediastínico Chest Vol 118(1). July 2005
  23. 23. Presentación clínica en urgencias TRATAMIENTO: - La finalidad < fuerza de eyección y < resistencias vasculares - Requiere de txo IV agresivo - B Bloqueador + Vasodilatador - Labetalol, Esmolol + Nitroprusiato hasta una PAS 100-120 mmHg. Chest Vol 118(1). July 2005 Disección Aórtica
  24. 24. Presentación clínica en urgencias Isquemia Cardíaca * Esta indicada la < inmediata de la TA para prevenir daño miocardico - Nitroprusiato Na puede producir taquicardia refleja y no favorece circulación colateral Chest Vol 118(1). July 2005
  25. 25. Presentación clínica en urgencias Isquemia Cardíaca - La Nitroglicerina elección mejora precarga y poscarga, mejora perfusión coronaria - B Bloqueador, Ca Antagonista, IECA - Precaución TROMBOLISIS (185/110 mmHg) Chest Vol 118(1). July 2005
  26. 26. Presentación clínica en urgencias Edema Agudo Pulmonar - - - Causa/Efecto > brusco PA con falla aguda VI Falla cardiaca sistólica o diastólica (ECO) FCD: Los Nitratos/Diuréticos < precarga y congestión pulmonar FCS: Diuréticos/Digital/IECA Vasodilatadores Chest Vol 118(1). July 2005
  27. 27. Presentación clínica en urgencias - Elevación grave PA provoca falla renal aguda o empeoramiento de la IRC - En IRC: IECA, calcio antagonistas, diuréticos - Insuficiencia Renal En IRA: Nitroprusiato Na, Nicardipina Chest Vol 118(1). July 2005
  28. 28. Presentación clínica en urgencias - Afecta al 5-10% embarazos - PA diastólica > 100mmHg - Txo elección: Hidralacina ocasiona taquicardia e hipotensión - Derivación obstétrica y control convulsiones - Preeclampsia/Eclampsia Nicardipina, Labetalol Chest Vol 118(1). July 2005
  29. 29. PARACLINICOS - QS - Rx Tórax -EKG -TAC Craneo Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
  30. 30. LINEAMIENTOS GENERALES URGENCIAS HIPERTENSIVAS -Reducción en horas o días -Tratamiento por Vía Oral -Evitar < abrupta TA -La mayoría de los pac. podrán darse de alta - Ajuste de Tratamiento de sostén Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
  31. 31. Tratamiento Fármaco Dosis Inicio/duración Indicaciones Captopril 6.25 a 25 mg VO c/ 6 hrs. 15 a 30 min. / 4 hrs. Bien tolerado en la mayoría de casos Tos, aumento del potasio sérico, hipotensión en estados hiper reninemicos Labetalol 100 a 200 mg VO c/ 2 a 3 hrs. 30 a 120 min./ 2 a 8 hrs. Bien tolerado en la mayoría de casos Falla cardiaca, bloqueo cardiaco, bronco espasmo Clonidina 01 a 02 mg c/ hr, máximo 0.8mg 30 a 60 min./6 a 12 hrs. Hipertensión grave no complicada Sedación, bradicardia, sequedad de boca Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos Efectos secundarios
  32. 32. LINEAMIENTOS GENERALES EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS - Traslado del paciente a Unidad Choque - Tratamiento por Vía intravenosa - Monitoreo continuo e invasivo - Reducción de la TAM 25% y mantener 160/100mmHg - El tiempo para < las cifras de TA dependerá del contexto clínico - Manejo en la UCI Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
  33. 33. Tratamiento FARMACOLOGIA
  34. 34. Nitroprusiato de sodio - Fármaco de elección en la mayoría de las emergencias hipertensivas - Vasodilatador arterial y venoso - Disminuye la precarga y postcarga - Vasodilatador crebral: > FSC y la PIC - Acción inmediata. VM: 3-5 min. - Dosis: 0.5-10 ug/kg/min. Dosis inicial .25-1.0 - No usar por más de 48-72% acumulación de cianuro y tiocianato - Náusea, vómito, cólicos, fasciculaciones musculares, hiperreflexia, convulsiones, disminución del Edo. Conciencia, psicosis - No seguro en embarazo Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
  35. 35. Nitroglicerina - Vasodilatador predominantemente venoso - < la presión telediastólica del VI, < la precarga y el gasto cardiáco - Peligrosa en pac. deterioro perfusión renal y/o cerebral - Su uso se limita en pac. isquemia cardiaca y edema pulmonar - Infusión 5-200ug/min; comenzar 20 ug/min e incrementar c/5 min. - Efectos secundarios: Cefalea, Taquicardia refleja e Hipotenión. Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
  36. 36. Fenoldopam - Agonista del receptor periférico tipo 1de la dopamina (sist. vascular y renal) median la vasodilatación sistémica, renal y mesentérica - Inicio de acción muy rápido con semivida eliminación 9 min - Dosis: .1 ug/kg/min aumentándose c/15 min hasta dosis 1.6 ug/kg/min -Alternativa al Nitroprusiato: < incidencia hipotensión, sin riesgo toxicidad ni sensibilidad luz - Taquicardia refleja, cefalea y enrojecimiento facial Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
  37. 37. Hidralacina - Vasodilatador arterial directo - Dosis: 5 mg inicio, repitiendo c/20 min dosis 5-10mg - Inicio de acción 10 minutos con una duración: 2-6 hrs - Reducción de poscarga con activación de los barorreceptores - Efecto adverso: taquicardia refleja, enrojecimiento facial, náusea y vómito - Contraindicado en Angina, IAM ó Disección Aortica Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
  38. 38. Labetalol - Bloqueador de los receptores alfa-1 musc. liso vascular y bloquea los receptores Beta del musculo cardiaco - Se puede administrar IV y VO y el cambio es my fácil - Dosis: Inicial 20mg; c/5 min dosis adicionales 20,40 o hasta 80mg o Infusión después dosis carga 1 a 2mg/min. - Dosis máxima: 300 mg - VENTAJAS: No produce taquicardia refleja, no afecta FSC ni la función renal, no produce descensos TA no controlables - Efectos adversos: Hipotensión ortostatica muy grave, nausea, vomito, bloqueo cardiaco y broncoespasmo - Contraindicado en ICC, Bloqueo cardiaco, Feocromocitoma y Asma Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
  39. 39. Esmolol - B Bloqueador cardioselectivo B1 - Inicio rápido de acción (60 seg.) - Corta duración (15 min.) - DI: 200 – 500 ug/kg p/1min, posteriormente Infusión 50 –100 ug/kg/min; con efecto máximo 5 min. - Disección Aórtica, PO cirugía cardiáca - CI: Sobredosis cocaína, Feocromocitoma, ICC, Asma. - Tromboflebitis en venas pequeñas, si extravasa necrosis grave tejidos blandos Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
  40. 40. Fentolamina - Bloqueador alfa adrenérgico, inhibidor competitivo de la noradrenalina - Indicación fundamental: Elevación súbita de catecolaminas (Feocromocitoma, sobredosis cocaína, crisis sec. al uso IMAO) - Acción en 1 – 2 min. Duración 5 – 30 min. - Dosis: 1- 5mg en bolo o en Infusión: 5-10 ug/kg/min -Efecto Secundario: Taquicardia refleja -Se puede cambiar Fenoxibenzamina VO Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
  41. 41. Trimetafán - Bloqueante ganglionar simpático - Inhibe el efecto adrenérgico sobre arteriolas produciendo vasodilatación y mejorando flujo sanguíneo en lechos vasculares - Dosis: 0.3 a 43 mg/min - Inicio de acción de 1-5 min. Duración de 10 minutos - Uso limitado: Taquifilaxia o < respuesta al fármaco - Efectos secundarios: atonía vesical, íleo, atonía gástrica, hipotensión ortostática - 2a. Elección en emergencias hipertensivas por Disección Aortica Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
  42. 42. Nicardipina - Calcio antagonista IV, familia dihidropiridinas - Uso: Postoperatorio, Hipertensión maligna y Mujeres embarazadas - Infusión: Inicio 5mg/hr incrementando c/15 min hasta una dosis máxima 15mg/hr - Inicio 5-15 min, duración acción 4-6 hrs - Existe un preparado oral para su paso del tratamiento agudo a crónico - CI: Cirróticos, renales y pac. mala función VI. - ES: Enrojecimiento facial, taquicardia, cefalea Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
  43. 43. Enalaprilat - Metabolito activo parenteral del IECA - Dosis: .625-5 mgs embolo, con efecto máximo 15min hasta horas - ES: Angioedema idiopático, uremia en ancianos, tos e IR - Son tóxicos 1er trimestre embrazo Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
  44. 44. Verapamil - Calcioantagonista - Vasodilatador arterial, cronotrópico negativo. - Dosis: 0.07 – 0.15 mg/kg en 5 min. - Útil en casos de Isquemia Miocárdica - CI: Pacientes con Insuficincia cardiáca - ES: cefalea y bradicardia Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
  45. 45. Nifedipina - Calcioantagnista, familia Dihidropiridina de acción rápida - Barata, sencilla de aplicar - El efecto depende de la absorción gástrica - Produce un brusco e incontrolable descenso de la TA - Disminución del llenado coronario y taquicardia refleja - Isquemia Miocárdica Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
  46. 46. Dinitrato de Isosorbide - Donador de Oxido Nítrico - Seguridad, facilidad de empleo y disponibilidad - Evita la isquemia tisular, aumenta el flujo coronario - 5 mg s.l. de ingreso. 2a. dosis a los 45 min. si la reducción de la TAM es < 15% Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
  47. 47. Captopril - IECA - 25- 50 mg VO - Rápido inicio de acción, adecuado perfil de seguridad, barato, disponible - La respuesta depende del grado de salivación del paciente y de su estado de hidratación - Util en las Urgencias Hipertensivas Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
  48. 48. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS EN EL ANCIANO - Poco frecuente; cuando se presentan requieren manejo rápido y adecuado - Disminución de la reserva funcional de varios órganos - Labilidad a los cambios bruscos de la TA, con isquemia tisular - Cambios hemodinámicos en el SNC Autorregulación del FSC > que en normotensos (85-150mmHg comparado a 60-160mmHg) - La reducción brusca de la TA provoca isquemia cerebral

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