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La supervivencia es muy variable: la evolución
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Los síndromes tienden a converger con el
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Demencia frontotemporal

  1. 1. Dr. Soriano PA.
  2. 2.       La DFT tiene muchas presentaciones. Pueden presentar afasia, alteración del comportamiento, pensamiento, trastornos motores, acinesia, rigidez, apraxia. Esta disparidad se debe a la alteración de diferentes áreas del SNC. En algunos hay deposito de Tautopatia. En otros hay Ubiquinopatia y Tubulinopatias. Complejo de Pick.
  3. 3.   Todas las células tienen un citoesqueleto. 3 tipos de fibrillas componen el citoesqueleto:  Microfilamentos.  Filamentos intermedios.  Microtubulos     Los microfilamentos están compuestos de actina y proteinas asociadas. Los microtubulos de tubulina a y b Los filamentos intermedios: queratina, vimentina y desmina. Las neuronas están compuestos de neurofilamentos
  4. 4.      La proteina TAU esta codificada por el GEN. Cromosoma 17. Banda 17q21. MAPT Microtubule Associated ProteinTau.
  5. 5.          DFT PSP DFT con parkinsonismo, con cuerpos de pick. DFT con parkinsonismo. DFT con cuerpos de pick. DFT con parkinsonismo, PSP. DFT con paralisis supranuclear progresiva. DFT con degeneración corticobasal. Hay 122 polimorfismos
  6. 6.  La DFT es mucho menos frecuente que la enfermedad de Alzheimer (4-15 por 100,000 antes de los 65 años en estudios epidemiológicos de Europa y los EEUU).  Importancia desproporcionada como causa de demencia de comienzo temprano con todos los costos socioeconómicos y humanos que implica.  Puede comenzar ya en la tercera o recién en la novena década.
  7. 7.  La DFT tiene un importante componente genético, con herencia autosómica dominante o con mutaciones que causan la enfermedad en alrededor del 10-20% de los casos en grandes series publicadas y algún antecedente familiar en mayor proporción.
  8. 8.  La mayoría de los casos familiares de DFT tienen mutaciones en la proteína tau asociada al microtúbulo (MAPT) o en los genes de progranulina (GRN) o la expansión por repetición de hexanucleótido en el gen C9ORF72.  Con menor frecuencia, mutaciones en el gen que codifica la proteína que contiene valosina (VCP) causan DFT asociada con miositis con cuerpos de inclusión y enfermedad de Paget ósea.
  9. 9.    Variante conductual. Alrededor de la mitad de los casos llegan a la consulta con cambios de conducta. Afasia progresiva primaria. Se caracteriza por deterioro de la producción del lenguaje (afasia progresiva no fluente). Demencia semántica. Es el deterioro de la comprensión de las palabras y de la memoria semántica (la memoria del significado de las palabras).
  10. 10.  Estos síndromes se pueden superponer con el parkinsonismo atípico y la enfermedad de la neurona motora.  Es importante que los profesionales, que no son especialistas, tengan un marco teórico práctico para sospechar DFT ya que el diagnóstico, en especial al comienzo de la enfermedad, suele ser problemático.  Al contrario de la enfermedad de Alzheimer (la causa más frecuente de demencia en personas de edad avanzada), la DFT a menudo comienza en la mediana edad.
  11. 11.  La memoria, la orientación y otros aspectos generales del intelecto están conservados al inicio. Los cambios de conducta o de personalidad pueden sugerir una enfermedad psiquiátrica primaria, especialmente si se acompañan de características psicóticas.  Las claves de que estas características son precursoras de la DFT son la falta de antecedentes psiquiátricos y la aparición de ciertos síntomas específicos, como cambios en la conducta alimentaria o en la conducta social.
  12. 12.  Las alteraciones aisladas del lenguaje también se pueden atribuir erróneamente a factores psicológicos: las primeras características de la afasia progresiva primaria pueden ser las dificultades con las palabras largas, la aparición o reaparición del tartamudeo, deslices gramaticales o problemas con el empleo de vocabulario especializado asociado con una profesión o un hobby (por ejemplo, un jardinero puede olvidar los nombres de las flores).
  13. 13.  Disminución progresiva de las aptitudes interpersonales y ejecutivas, con alteración de la respuesta emocional y conductas anormales, tales como apatía, desinhibición, obsesiones, rituales y estereotipias.  Puede aparecer insidiosamente y su detección precoz puede a veces depender de cambios sutiles en las circunstancias sociales (como cambiar de trabajo o de pareja), lapsos idiosincrásicos del gusto o la conciencia social, disminución de la libido, alteración de las preferencias alimentarias o musicales o entretenimientos más infantiles.
  14. 14.  Los antecedentes pertinentes se deben buscar activamente hablando a solas con la persona que cuida al paciente; la pérdida de memoria puede ser el motivo de consulta, aunque el interrogatorio cuidadoso sugiere que la memoria de los hechos cotidianos está conservada.
  15. 15.  Es útil preguntar al cuidador si el paciente dijo o hizo algo en público que avergonzó a otros; si parece menos afectuoso; si sus preferencias alimentarias cambiaron o se restringieron o sus buenos modales en la mesa se alteraron; si parece preocupado con los horarios o tiende a mirar el reloj; si hubo cambios en su sentido del humor o si tiene nuevos hobbies o intereses, especialmente con inclinación religiosa o espiritual y si es obsesivo al respecto.
  16. 16.  Durante la consulta, las conductas espontáneas de los pacientes y sus interacciones con otros, son más esclarecedoras para el diagnóstico que las pruebas neuropsicológicas: pueden ser impulsivos o distraerse con facilidad, apáticos o impasibles, desinhibidos o sin conciencia social.
  17. 17.   La evaluación cognitiva puede revelar deficiencias de las funciones ejecutivas que exijan formular una estrategia. Pruebas ejecutivas muy empleadas son la de fluidez verbal (nombre en un minuto la mayor cantidad posible de palabras que comiencen con la misma letra), estimaciones cognitivas (realice una estimación fundamentada sobre alguna propiedad o cantidad arbitraria, por ejemplo cuántos leones hay en Bélgica) y la interpretación de un proverbio (resuma el significado abstracto de un proverbio conocido).
  18. 18.  La memoria y las funciones corticales posteriores a menudo tienen pocas alteraciones y el desempeño en las pruebas psicométricas a veces está muy bien conservado.  No suele haber signos neurológicos asociados, aunque posteriormente en el curso de la enfermedad pueden surgir reflejos primitivos (prehensión o búsqueda) y la variante conductual de la DFT a veces se asocia con signos extrapiramidales o de la neurona motora como parte de un síndrome de superposición
  19. 19. Los resultados de la resonancia magnética son variables: suele haber atrofia del lóbulo frontal y del lóbulo temporal anterior, que tiende a ser asimétrica entre los hemisferios.  El grado y la extensión de la atrofia varían mucho según las personas.  La alteración de la sustancia blanca puede ser importante, habitualmente en la proximidad de zonas de atrofia cortical, donde puede reflejar gliosis.  La afectación de la corteza orbitofrontal es un precursor temprano de DFT, pero su detección puede ser difícil. 
  20. 20.  El estudio por imágenes metabólico con tomografía computarizada (TC) por emisión de fotón único (SPECT), o la 18Ffluorodesoxiglucosa TC, pueden ser útiles para detectar disfunción regional cuando los estudios otros estudios por imágenes parecen normales.
  21. 21.  Cada vez se hallan más fenocopias de la variante conductual de la DFT con estudios por imágenes estructurales y metabólicos normales y falta de progresión en la evaluación neuropsicológica seriada. En estos casos no se sabe bien cuál es la naturaleza de la enfermedad subyacente.
  22. 22.  La demencia semántica es un síndrome muy característico con afectación progresiva de la memoria semántica- el sistema que almacena conocimientos sobre objetos y conceptos basados sobre la experiencia acumulada del individuo.
  23. 23.  La demencia semántica afecta inicialmente el elaborado sistema de conocimientos del cerebro que interviene en el vocabulario –el conocimiento del significado de las palabras.  Preguntar sobre el significado de palabras conocidas es patognomónico de la demencia semántica.
  24. 24.  Los pacientes en general llegan a la consulta con habla fluida, pero vacía, con circunloquios, siendo la primera dificultad recordar los nombres, con el empleo de términos menos precisos y deterioro de la comprensión del significado de las palabras, en lo que sería la “variante semántica de la afasia progresiva” en la clasificación actual.
  25. 25.   Al inicio, la deficiencia semántica puede estar bien compensada y se manifiesta sólo ante pruebas sobre conocimientos más especializados que el paciente antes dominaba. Posteriormente aparece deterioro semántico más generalizado que afecta también la información visual (falta de reconocimiento de las caras conocidas) (prosopagnosia) o de objetos (agnosia visual) y otras esferas no verbales, como los olores y los sabores, al igual que alteraciones de la conducta similares a las de la variante conductual de la DFT. El examen neurológico habitualmente es normal.
  26. 26.   La demencia semántica tiene características neuroanatómicas en la resonancia magnética muy constantes y características, con atrofia cortical asimétrica del lóbulo temporal anteroinferior e hipometabolismo. La atrofia es predominantemente del lado izquierdo y se puede extender a lo largo del tiempo entre los hemisferios cerebrales y a la corteza frontal y temporal.
  27. 27.  Este síndrome muestra un deterioro progresivo de la producción del lenguaje, con habla poco fluida y trabajosa.  Varios síndromes neurolingüísticos distintos se incluyen dentro de la clasificación general de afasia no fluente progresiva.
  28. 28.  En algunos pacientes la característica dominante son los errores en el sonido (fonémicos) o articulatorios (fonéticos, apraxia del habla); en otros domina la falta de gramática expresiva con frases telegráficas.  Estas características suelen coexistir medida que la enfermedad evoluciona. a
  29. 29.  La apraxia de otros movimientos orofaciales o de la deglución a menudo acompaña a la apraxia del habla. La prueba es pedir al paciente que bostece o tosa, órdenes que no puede obedecer, aunque lo puede hacer como reflejo.  El deterioro de la comprensión sintáctica se demuestra con pruebas neuropsicológicas
  30. 30.  También las habilidades para la lectoescritura se ven afectadas en la mayoría de los casos.  La afasia no fluente progresiva puede anunciar el inicio de un síndrome neurológico de superposición con el parkinsonismo atípico o con la enfermedad de la neurona motora. La atrofia cerebral varía mucho en extensión y gravedad según los pacientes.
  31. 31.  Un tercer síndrome clínico de afasia progresiva, la afasia logopénica, se manifiesta con habla vacilante, pero gramaticalmente correcta, con pausas para hallar las palabras, anomia y deterioro de la memoria de trabajo fonológica, que se manifiesta como gran dificultad para repetir frases, desproporcionadamente mayor que para las palabras aisladas.
  32. 32.    La mayoría de los casos tienen patología de Alzheimer subyacente. Deficiencias cognitivas más extensas similares a las de otros fenotipos de Alzheimer surgen posteriormente en el curso de la enfermedad. La resonancia magnética suele mostrar atrofia temporoparietal predominantemente del lado derecho.
  33. 33.  El espectro DFT se superpone con los síndromes de parálisis supranuclear progresiva, síndrome corticobasal y DFT con enfermedad de la neurona motora.  El síndrome de parálisis supranuclear progresiva se caracteriza por alteración de la mirada vertical, inestabilidad postural con caídas y cambios conductuales frontales con enlentecimiento cognitivo notable.
  34. 34.  Las características del síndrome corticobasal son apraxia asimétrica acompañada por rigidez y mioclonías y acciones involuntarias del miembro afectado.  El fenotipo puede incluir deficiencias importantes de la conducta o del lenguaje.
  35. 35.  En el síndrome de DFT con enfermedad de la neurona motora, la disfunción de la conducta o el lenguaje puede evolucionar en tándem con la enfermedad de la neurona motora.  En todos los pacientes con manifestaciones de DFT, se debe investigar si aparecen signos de la neurona motora (a menudo inicialmente fasciculaciones del deltoides o el tríceps).
  36. 36.  Los síndromes de DFT se deben distinguir de los procesos no degenerativos que se manifiestan con importantes alteraciones conductuales, ejecutivas y del lenguaje (tales como enfermedad psiquiátrica primaria, tumores y enfermedad cerebrovascular) y de otras enfermedades neurodegenerativas (en especial variantes atípicas de la enfermedad de Alzheimer).
  37. 37.  Aunque los cambios cerebrovasculares son comunes en la resonancia magnética de pacientes ancianos, la afasia progresiva primaria se puede distinguir de los síndromes afásicos vasculares por los antecedentes de deterioro insidioso; la distinción entre la variante conductual de la DFT es más difícil, pero se puede hacer por el grado relativo de los cambios atróficos vasculares y regionales.
  38. 38.  La evolución de todos los síndromes de DFT es progresiva.  La disminución de la función en la vida cotidiana y la acumulación de discapacidades sociales, cognitivas y neurológicas generan una completa dependencia que suele necesitar la institucionalización.
  39. 39.  La supervivencia es muy variable: la evolución más agresiva es la DFT asociada con enfermedad de la neurona motora, que lleva a la muerte en tres a seis años, mientras que una proporción importante de pacientes (sobre todo los que sufren demencia semántica) sobreviven durante más de una década.
  40. 40.   Los síndromes tienden a converger con el tiempo, en muchos casos con aparición de características neurológicas no cognitivas. Conductas dispersas e intrusivas, apatía, incontinencia, mutismo y disfagia son frecuentes hacia el final de la vida. La DFT es un peso muy grande para quienes deben cuidar a estos pacientes, aún mayor que el de otras enfermedades neurodegenerativas.
  41. 41.  No existe actualmente ningún tratamiento que cambie la evolución de las enfermedades del espectro FTD.  El objetivo terapéutico por lo tanto es mejorar los síntomas y ayudar a los pacientes y a quienes los cuidan a sobrellevar el impacto de la enfermedad.
  42. 42.  Los estudios abiertos indicaron que los inhibidores de la colinesterasa o la memantina no proporcionan ningún beneficio sintomático. Un estudio aleatorizado, doble ciego, de memantina tuvo el mismo resultado.  Estos fármacos pueden agravar el trastorno de conducta. Pequeños estudios controlados, doble ciego, proporcionaron alguna evidencia de mejoría modesta de los síntomas conductuales con trazodona, pero no con paroxetina.
  43. 43.    La experiencia clínica sugiere que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden ser útiles para regular las conductas intrusivas o compulsivas en algunos pacientes. Los neurolépticos se pueden asociar con importante riesgo de efectos secundarios extrapiramidales y cognitivos, pero faltan estudios controlados para estimar el riesgo-beneficio de estos fármacos en la DFT. Por ahora, parece pragmático reservar el empleo de neurolépticos para los fármacos de nueva generación a dosis bajas cuando sea necesario para la agitación que no se pueda tratar por otros medios.

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