Dr. Soriano PA.


La demencia vascular es un trastorno complejo
que cursa con deterioro cognitivo secundario a
patología cerebrovascular ...
Características generales
 Los criterios diagnósticos para la demencia vascular
siguen un paralelismo con los criterios e...
DSM-IV
 Conceden al trastorno de memoria una gran
importancia y menos, a otros signos que en la
demencia vascular tienen ...
ICD-10
 Conceden al trastorno de la memoria la misma
importancia que a los signos neurológicos, mientras
que en investiga...
NINDS-AIREN


Están basados en los criterios ICD-10, aunque la definición
es más restringida y detallan mejor los criteri...
NINDS-AIREN


Los criterios NINDS-AIREN son los que ofrecen una mayor
especificidad en el diagnóstico de demencia vascula...
I. Criterios genéricos de demencia vascular:
 1) Demencia, definida por un declinar cognitivo a partir de unos
mayores ni...
I. Criterios genéricos de demencia vascular:


2) Enfermedad vascular cerebral, definida por la presencia
de signos focal...
I. Criterios genéricos de demencia vascular:
 3)
Relación
entre
los
dos
trastornos, manifestada o inferida por la
presenc...
II. Criterios de demencia vascular probable:
 a) Presencia precoz de trastornos de la marcha
(marcha a pequeños pasos, ma...
III. Criterios de demencia vascular incierta o poco
probable:
 a) Inicio precoz de los déficits mnésicos y progresivo
emp...
IV. El diagnóstico clínico de demencia vascular
posible.
 Podrá ser realizado ante la presencia de
demencia (I-1) con sig...
V. Criterios para el diagnóstico de demencia
vascular definitiva:






a) Criterios clínicos para probable demencia
v...
VI. La clasificación de la demencia vascular
para propósitos de investigación puede ser
realizada en categorías a partir d...
I. Demencia
 La demencia es un deterioro de la función intelectual a
partir de unos niveles previos conocidos
 o estimad...
II. Probable demencia vascular isquémica (DVI)
A. Los criterios para el diagnóstico de probable
DVI incluyen todos los sig...
II. Probable demencia vascular isquémica (DVI)
B. El diagnóstico de probable DVI está apoyado por:
1) Evidencia de infarto...
II. Probable demencia vascular isquémica (DVI)
C. Características clínicas que pueden asociarse con DVI
pero que requieren...
II. Probable demencia vascular isquémica (DVI)
D. Otras características clínicas que no constituyen una
importante evidenc...
III. DVI posible
 El diagnóstico clínico de DVI posible se podrá establecer cuando
haya:
 1) Demencia.
 y uno o más de ...
IV. DVI definitiva
 El diagnóstico de DVI definitiva requiere un
examen neuropatológico del cerebro además
de:
 A. Evide...
Criterios del Estado California


Difieren poco de los anteriores y se presentan
siguiendo la estructura de los criterios...
CAMDEX


Las siglas corresponden al Cambridge Mental Disorders
of the Elderly Examination.



Se basan en los criterios ...
Características generales


Cada subtipo de demencia vascular estará relacionado
con uno o varios factores de riesgo. Ést...


El término demencia multiinfarto define la demencia
vascular ligada a enfermedades cerebrovasculares
capaces de provoca...


La edad y la hipertensión arterial son los
factores de riesgo más importantes para
desarrollar una demencia multiinfart...


En un 25% de sujetos hipertensos de larga
duración estas lesiones se correlacionan más
con los valores diastólicos de l...


El término de demencia por infarto estratégico
define
cuadros
clínicos
característicos,
secundarios
a
lesiones
isquémic...


Una disminución persistente del aporte de
oxígeno al cerebro provoca alteraciones
metabólicas y pérdida neuronal.



L...


La hipoxia cerebral puede provocar infartos
isquémicos en los territorios de las grandes
arterias y/o en los territorio...


La hipotensión arterial mantenida es causa de
un déficit de perfusión que ocasiona infartos en
los territorios frontera...


Las hemorragias intracraneales son causa de demencias
como consecuencia de las lesiones residuales.



Los síndromes c...


La hemorragia cerebral postraumática ocurre en un
30-50% de los casos con traumatismos craneales
graves.



Hay que di...


La hemorragia subaracnoidea también es
frecuente en los traumatismos craneales y
puede causar hidrocefalia, o bien lesi...


La enfermedad de los pequeños vasos es una
de las etiologías más frecuentes de las
demencias
vasculares
y
afecta
fundam...
Enfermedad de Binswanger


Fue descrita por Otto Binswanger, quien definió
una entidad clinicopatológica caracterizada po...
Enfermedad de Binswanger


En la autopsia cerebral se muestra una
pronunciada
atrofia
de
la
sustancia
blanca, crecimiento...


En el escáner cerebral se puede observar la
presencia de infartos lacunares en la
sustancia blanca y en los ganglios
ba...


Se define como estado lacunar la presencia
de múltiples infartos cerebrales de pequeño
tamaño que se hallan localizados...


Entre un 10 y un 15% de estos infartos debutan
aisladamente y de modo asintomático.



Aunque existen numerosas formas...


Para hablar de estado lacunar es necesaria la
existencia de múltiples lagunas sin que se
pueda decir que éstas vayan as...


Más conocida como CADASIL (Cerebral
Autosomal Dominant Arteriopathy with
Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy)....


Debe sospecharse cuando adultos jóvenes, de
cualquier sexo, presenten infartos lacunares y
una historia de cefalea vasc...


No existe un patrón específico radiológico
para este proceso aunque se han descrito
alteraciones neurorradiológicas en ...


También se han observado infiltrados
inflamatorios,
depósitos
granulomatosos, astrocitosis y disminución
de los oligode...
Angiopatía hipertensiva y arterioesclerótica


Es debida a repetidas crisis agudas de
hipertensión arterial que provocan ...


Se produce por el depósito de proteína
amiloide en las capas media y adventicia de
las arterias cerebrales de pequeño y...


Aunque esta patología está muy presente en
pacientes con enfermedad de Alzheimer, no
es exclusiva de ella y aparece tam...


Pueden provocar demencia
mecanismos de autoinmunidad.

debida

a



Éstos producen reacciones inflamatorias de
las par...


Entre estas enfermedades destacan el lupus
eritematoso sistémico, la panarteritis nodosa, la
artritis reumatoide, el sí...
Exámenes cognitivos


Los patrones de valoración cognitiva de la
demencia vascular son los mismos que para
cualquier otro...
Exámenes cognitivos


La abstracción y la conceptualización son valoradas
utilizando tests de semejanzas y la interpretac...
Exámenes cognitivos


El lenguaje y la comunicación tienen un especial
interés en las demencias vasculares dado que las
r...
Exámenes cognitivos
 Para la valoración de la atención suele utilizarse el
WAIS, y para la concentración pueden utilizars...


Las técnicas funcionales más habitualmente utilizadas
son el eco-doppler transcraneal, el flujo sanguíneo
cerebral
regi...


El SPECT obtiene imágenes de perfusión
cerebral en distintos planos utilizando distintos
trazadores.



Muestra una bu...


Las imágenes de infartos corticales y córtico-subcorticales
en el SPECT se muestran como zonas de hipoperfusión
focal, ...


Pacientes que presenten un cuadro brusco de
amnesia o bien un trastorno cognitivo severo
deben ser examinados cuidadosa...


Muchos infartos lacunares únicos no tienen efectos
apreciables en la cognición, algunos tienen un efecto
mínimo como oc...


El infarto de la arteria talámica
paramediana provoca lesiones en el tálamo
generalmente
bilaterales,
asociadas
frecuen...


El infarto de la arteria túbero-talámica
provoca zonas de baja densidad en la zona
anterior e inferior del tálamo y pos...


El infarto de la circunvolución de la cápsula
interna que irriga la arteria túbero-talámica
fundamentalmente,
con
el
so...


Los infartos en el territorio de la arteria
coroidal anterior provocan zonas de baja
densidad en la zona póstero-latera...


Los infartos localizados a nivel del lóbulo temporal
mesial, del lóbulo frontal mesial y de la región témporoparietal p...


Los infartos en el territorio de la arteria
cerebral posterior causan trastornos de
memoria que asociados a infartos fo...


Los infartos en la región de la circunvolución
angular en el hemisferio dominante pueden
provocar trastornos cognitivos...


La interpretación de la demencia vascular a
través de la neuroimagen es difícil ya que el
número real de infartos lacun...


Además, algunas imágenes cavitadas pueden
crear confusión entre infartos lacunares y
espacios
perivasculares
ensanchado...


Pacientes con enfermedad cerebrovascular
de grandes vasos y que además presenten
infartos pequeños profundos en el núcl...


Si no existen infartos localizados en zonas
estratégicas
responsables
de
deterioro
cognitivo, la presencia de múltiples...


Infartos corticales bilaterales situados en las
regiones témporo-parietales y particularmente
en el hemisferio izquierd...


Todos los estudios anatomoclínicos resaltan
la importancia de la localización de los
infartos cerebrales y su correlaci...


Tanto en autopsias como en exámenes de
neuroimagen, la demencia vascular se ha
correlacionado con el número y el volume...


Múltiples microembolias a nivel de las pequeñas arterias
corticales causan microinfartos que pueden verse en
resonancia...


Durante los últimos años se han utilizado diversos
fármacos para el tratamiento de la demencia vascular.
La mayoría de ...


El efecto beneficioso de los anticolinesterásicos
en la demencia vascular podría explicarse o bien
por que las lesiones...


La activación y proliferación astrocitaria que
aparece
tras
la
isquemia
cerebral, conjuntamente con la reactivación
sim...


Actualmente no disponemos de un fármaco
aprobado para el tratamiento de los síntomas
cognitivos de la demencia vascular...


El donepezilo pertenece a la familia de los
compuestos piperidínicos.



Destaca por tener una acción inhibidora
espec...


El fármaco produce una inhibición de la
actividad de la acetilcolinesterasa eritrocitaria
que se correlaciona con su co...


Diversos ensayos clínicos han demostrado la eficacia y la
buena tolerancia del donepezilo en pacientes con EA de
grado ...


En este mismo estudio, se hizo un análisis de los pacientes
con lesiones de predominio cortical comparados con los
que ...


Pratt y cols., estudiaron una población de 893 pacientes
con demencia vascular probable (criterios NINDSAIREN), a los q...


La rivastigmina pertenece al grupo de los carbámicos
y
actúa
como
un
inhibidor
competitivo, pseudoreversible, dosis-dep...


Abhilash y cols., en una revisión sobre demencia
vascular
y
efectos
de
la
rivastigmina, concluyeron en que la rivastigm...


Kumar y cols., en un análisis sobre la eficacia y la
seguridad de la rivastigmina en pacientes con
enfermedad de Alzhei...


Moretti y cols., en un estudio abierto en pacientes con
demencia subcortical durante 22 meses, observaron
que los pacie...


López-Pousa y cols., en un estudio doble
ciego en paciente con enfermedad de
Alzheimer en fase avanzada de seis meses d...


La galantamina es un inhibidor reversible
competitivo de la acetilcolinestersa de vida
media-corta, que además se carac...


Erkinjuntti y cols., analizaron los efectos de la
galantamina en un estudio doble ciego, de
seis meses, con 694 pacient...


La memantina es un antagonista del receptor Nmetil-D-aspartato (NMDA), no competitivo y con una
afinidad moderada que p...


La memantina se absorve por completo por vía
oral, se difunde rápidamente a través de la barrera
hematoencefálica y se ...


En otro estudio doble ciego, en que Orgozozo
y cols., estudiaron la eficacia y tolerancia de
la memantina en el tratami...
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Demencia vascular
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Demencia vascular

2.747 visualizaciones

Publicado el

0 comentarios
2 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
2.747
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
198
Acciones
Compartido
0
Descargas
116
Comentarios
0
Recomendaciones
2
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Demencia vascular

  1. 1. Dr. Soriano PA.
  2. 2.  La demencia vascular es un trastorno complejo que cursa con deterioro cognitivo secundario a patología cerebrovascular tanto de tipo isquémico como hemorrágico o hipóxico, y que incluye la leucoencefalopatía senil.  Los criterios actuales propuestos para el diagnóstico de la demencia vascular requieren siempre la existencia de una alteración cognitiva, que debe incluir el deterioro de la memoria dentro del contexto de una enfermedad cerebrovascular subyacente.
  3. 3. Características generales  Los criterios diagnósticos para la demencia vascular siguen un paralelismo con los criterios establecidos para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer.  Conceden gran relevancia a los trastornos de memoria en detrimento de otros signos de mayor importancia en la demencia vascular.  El gran inconveniente de estos criterios es su rigidez y exigencia, lo que dificulta un diagnóstico precoz.
  4. 4. DSM-IV  Conceden al trastorno de memoria una gran importancia y menos, a otros signos que en la demencia vascular tienen igual o mayor trascendencia (apraxia, afasia, agnosia o alteración de las funciones ejecutivas).  El criterio básico es haber sufrido un accidente cerebrovascular previo.  No tienen en cuenta los factores de riesgo que influyen en esta enfermedad (hipertensión, diabetes y arritmia cardíaca por fibrilación auricular, entre otros).  No mencionan los estudios de neuroimagen, ni los exámenes clínicos, ni valoran la evolución del proceso.
  5. 5. ICD-10  Conceden al trastorno de la memoria la misma importancia que a los signos neurológicos, mientras que en investigación conceden mayor importancia a los trastornos de la memoria que a otros signos.  Algunos aspectos diagnósticos expuestos no están totalmente documentados.  Incorporan una clasificación por subtipos, lo que ha supuesto una gran aportación al diagnóstico de las demencias vasculares.
  6. 6. NINDS-AIREN  Están basados en los criterios ICD-10, aunque la definición es más restringida y detallan mejor los criterios de exclusión.  Permiten realizar el diagnóstico de demencia vascular con tres grados de certeza, proponiendo evitar el término demencia mixta.  El término enfermedad de Alzheimer con enfermedad vascular cerebral deberá reservarse para clasificar a los pacientes que cumplan criterios clínicos de probable enfermedad de Alzheimer y de los que se dispongan evidencias clínicas o por imágenes del cerebro de enfermedad vascular cerebral.
  7. 7. NINDS-AIREN  Los criterios NINDS-AIREN son los que ofrecen una mayor especificidad en el diagnóstico de demencia vascular que oscila entre el 80 y el 95%.  En los exámenes neuropatológicos estos criterios se han comprobado como los mejores para excluir los casos de enfermedad de Alzheimer y las formas mixtas de demencia.  Tradicionalmente estos pacientes se incluyen como afectos de demencia vascular en los estudios epidemiológicos.
  8. 8. I. Criterios genéricos de demencia vascular:  1) Demencia, definida por un declinar cognitivo a partir de unos mayores niveles de funcionamiento y manifestado por un deterioro de la memoria y de otras dos o más áreas cognitivas (orientación, atención, lenguaje, función visuoespacial, funciones ejecutivas, control motor y praxis), preferentemente establecido por la exploración clínica y documentado por pruebas neuropsicológicas; los déficits deben ser suficientemente graves como para interferir con las actividades de la vida diaria; y que dicha interferencia no debe ser debida sólo a los efectos físicos del AVC.  Criterios de exclusión: Casos con alteraciones de la conciencia, delirium, psicosis, afasia grave o importante deterioro sensorial o motor que impida la exploración neuropsicológica. También deben excluirse los trastornos sistémicos o del cerebro que puedan explicar los déficits en la memoria y en la cognición.
  9. 9. I. Criterios genéricos de demencia vascular:  2) Enfermedad vascular cerebral, definida por la presencia de signos focales en la exploración neurológica, tales como hemiparesia, desviación de la comisura bucal, reflejo plantar en extensión, déficit sensorial, hemianopsia y disartria, consistentes con AVC (con o sin antecedentes de AVC) y evidencia de relevante enfermedad vascular cerebral a través de imágenes del cerebro (TC o RM), incluyendo infartos múltiples de las grandes arterias o un único infarto con localización estratégica (giro cingular, tálamo, cerebro anterior o en los territorios de la arteria cerebral posterior o cerebral anterior o combinaciones de algunos de ellos).
  10. 10. I. Criterios genéricos de demencia vascular:  3) Relación entre los dos trastornos, manifestada o inferida por la presencia de uno o más de los siguientes:  a) Inicio de la demencia en los tres meses siguientes a un AVC registrado.  b) Deterioro brusco de las funciones cognitivas y con evolución fluctuante o escalonada.
  11. 11. II. Criterios de demencia vascular probable:  a) Presencia precoz de trastornos de la marcha (marcha a pequeños pasos, magnética, apráxicaatáxica o marcha parkinsoniana).  b) Antecedentes de inestabilidad y frecuentes caídas.  c) Urgencia para orinar u otros síntomas que no pueden explicarse por alteraciones urológicas.  d) Parálisis pseudobulbar.  e) Cambios de personalidad y del humor, abulia, depresión, incontinencia emocional u otros déficits subcorticales, incluyendo el retraso psicomotor y una anormalidad en las funciones ejecutivas.
  12. 12. III. Criterios de demencia vascular incierta o poco probable:  a) Inicio precoz de los déficits mnésicos y progresivo empeoramiento tanto de la memoria como de otras funciones cognitivas, tales como lenguaje (afasia sensorial transcortical), habilidades motoras (apraxia) y percepción (agnosia), con la ausencia de lesiones focales correspondientes en las imágenes del cerebro.  b) Ausencia de signos neurológicos focales además de las alteraciones cognitivas.  c) Ausencia de lesiones vasculares cerebrales en la TC o en la RM.
  13. 13. IV. El diagnóstico clínico de demencia vascular posible.  Podrá ser realizado ante la presencia de demencia (I-1) con signos focales neurológicos en pacientes que no disponen de estudios en imágenes del cerebro para confirmar de forma definitiva la enfermedad vascular cerebral, o en la ausencia de una clara relación temporal entre la demencia y el AVC, o en pacientes con un inicio insidioso y curso variable de los déficits cognitivos con una evidencia relevante de enfermedad vascular cerebral.
  14. 14. V. Criterios para el diagnóstico de demencia vascular definitiva:     a) Criterios clínicos para probable demencia vascular. b) Evidencia histológica de enfermedad vascular cerebral obtenida por biopsia o necropsia. c) Ausencia de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas que excedan a lo que se espera por la edad. d) Ausencia de otros trastornos clínicos o patológicos capaces de producir demencia.
  15. 15. VI. La clasificación de la demencia vascular para propósitos de investigación puede ser realizada en categorías a partir de características clínicas, radiológicas y neuropatológicas, o condiciones definidas tales como demencia vascular cortical, demencia vascular subcortical, enfermedad de Binswanger y demencia talámica.
  16. 16. I. Demencia  La demencia es un deterioro de la función intelectual a partir de unos niveles previos conocidos  o estimados, suficiente para interferir ampliamente la conducta del paciente en sus actividades cotidianas, la cual no se puede considerar como una categoría de funcionamiento intelectual disminuido y que es independiente del nivel de conciencia.  Este deterioro debe ser apoyado por una evidencia registrada en la historia y documentado por alguna prueba de estado mental, o mejor por un examen neuropsicológico detallado utilizando instrumentos que son cuantificables, reproducibles y para los cuales se disponga de baremos.
  17. 17. II. Probable demencia vascular isquémica (DVI) A. Los criterios para el diagnóstico de probable DVI incluyen todos los siguientes:  1) Demencia.  2) Evidencia a través de la historia, signos neurológicos y/o estudios por la imagen (TC, RM) de dos o más AVC isquémicos o la presencia de un único AVC con una relación temporal claramente documentada con el inicio de la demencia.  3) Evidencia de por lo menos un infarto fuera del cerebelo detectado por TC o RM.
  18. 18. II. Probable demencia vascular isquémica (DVI) B. El diagnóstico de probable DVI está apoyado por: 1) Evidencia de infartos múltiples en regiones del cerebro conocidas por sus efectos sobre la cognición.  2) Presencia de múltiples accidentes isquémicos transitorios.  3) Historia de factores de riesgo vascular (hipertensión, enfermedad cardíaca, diabetes mellitus).  4) Puntuación elevada en la escala de isquemia de Hachinski (versión original o modificada). 
  19. 19. II. Probable demencia vascular isquémica (DVI) C. Características clínicas que pueden asociarse con DVI pero que requieren más investigaciones:  1) Instauración relativamente precoz de trastornos de la marcha e incontinencia urinaria.  2) Cambios en la sustancia blanca periventricular y profunda observados por la RM y que se consideren excesivos para la edad.  3) Cambios focales en los estudios electrofisiológicos (EEG, potenciales evocados) o estudios fisiológicos por la imagen (SPECT, PET).
  20. 20. II. Probable demencia vascular isquémica (DVI) D. Otras características clínicas que no constituyen una importante evidencia para DVI pero que tampoco la descartan incluyen:  1) Períodos de evolución sintomática lenta.  2) Ilusiones, psicosis, alucinaciones, delirios.  3) Convulsiones.  E. Características clínicas que permiten dudar de un diagnóstico de DVI probable:  1) Afasia sensorial transcortical en ausencia de las correspondientes lesiones focales en los estudios de imagen.  2) Ausencia de otros signos y síntomas neurológicos centrales que no sean las alteraciones cognitivas.
  21. 21. III. DVI posible  El diagnóstico clínico de DVI posible se podrá establecer cuando haya:  1) Demencia.  y uno o más de los siguientes:  2a) Una historia evidente de un único AVC (pero no múltiples AVC) sin una relación temporal claramente documentada con el inicio de la demencia, o  2b) Síndrome de Binswanger (sin múltiples AVC) que incluye todos los siguientes:  i) Incontinencia urinaria precoz no explicada por enfermedad urológica o trastornos de la marcha (parkinsoniana, apráxica, magnética o senil) no explicada por causas periféricas  ii) Factores de riesgo vasculares, y  iii) Alteraciones importantes de la sustancia blanca en la pruebas de imagen.
  22. 22. IV. DVI definitiva  El diagnóstico de DVI definitiva requiere un examen neuropatológico del cerebro además de:  A. Evidencia clínica de demencia.  B. Confirmación patológica de múltiples infartos, algunos de ellos fuera del cerebelo.  Nota: Si existe evidencia de enfermedad de Alzheimer o de cualquier otro trastorno patológico que pueda contribuir a la demencia se deberá establecer el diagnóstico de demencia mixta
  23. 23. Criterios del Estado California  Difieren poco de los anteriores y se presentan siguiendo la estructura de los criterios NINCDSADRDA.  Incluyen el concepto de demencia mixta y excluyen las demencias secundarias a hemorragias e hipoxias.  No especifican el número ni el tipo de los déficits cognitivos.
  24. 24. CAMDEX  Las siglas corresponden al Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination.  Se basan en los criterios ICD-10.  Definen el concepto demencia vascular como una demencia multiinfártica y permiten tres grados de certeza diagnóstica.  Algunos aspectos no están totalmente documentados clínicamente.
  25. 25. Características generales  Cada subtipo de demencia vascular estará relacionado con uno o varios factores de riesgo. Éstos serán la causa etiopatogénica del proceso vascular cerebral que determinará la demencia dependiendo de conceptos anatómicos y fisiopatológicos.  Las clasificaciones de la demencia vascular propuestas por Roman y cols. y por Martínez-Lage y Hachinski nos pueden servir de orientación para identificar los factores de riesgo.
  26. 26.  El término demencia multiinfarto define la demencia vascular ligada a enfermedades cerebrovasculares capaces de provocar infartos cerebrales múltiples que cursan con deterioro cognitivo.  Aunque inicialmente dicho término fue utilizado como sinónimo de demencia vascular, actualmente se considera a los infartos cerebrales múltiples como una de las varias causas que pueden conducir a una demencia; es decir, la demencia multiinfarto es ahora un subtipo de demencia vascular.
  27. 27.  La edad y la hipertensión arterial son los factores de riesgo más importantes para desarrollar una demencia multiinfarto, cuyo hallazgo neuropatológico más importante son las lesiones de la sustancia blanca (el 90100% de los pacientes).  Este tipo de lesión es dos veces más alto en pacientes hipertensos que en sujetos normales.
  28. 28.  En un 25% de sujetos hipertensos de larga duración estas lesiones se correlacionan más con los valores diastólicos de la presión arterial y la edad que con la duración de la hipertensión.  La patología multiinfarto se solapa fácilmente con el concepto de estado lacunar, enfermedad de la sustancia blanca, o con la enfermedad de los pequeños vasos.
  29. 29.  El término de demencia por infarto estratégico define cuadros clínicos característicos, secundarios a lesiones isquémicas cerebrales producidas en zonas diana bien circunscritas anatómicamente.  Estos infartos se localizan tanto a nivel cortical (mutismo acinético y el síndrome de la circunvolución angular) como a nivel subcortical (demencia talámica, infarto caudado, síndrome de la rodilla de la cápsula interna y síndrome amnésico ictal).
  30. 30.  Una disminución persistente del aporte de oxígeno al cerebro provoca alteraciones metabólicas y pérdida neuronal.  Las causas más frecuentes son: isquemia cerebral global, hipoventilación pulmonar (generalmente secundaria a otras enfermedades, p.e. enfermedad de GuillainBarré y miastenia gravis, entre otras) y alteraciones en el transporte del oxígeno o interferencia metabólica en su utilización.
  31. 31.  La hipoxia cerebral puede provocar infartos isquémicos en los territorios de las grandes arterias y/o en los territorios vasculares de zonas fronterizas.  Pueden aparecer lesiones isquémicas en otras localizaciones como ganglios basales e hipocampo.
  32. 32.  La hipotensión arterial mantenida es causa de un déficit de perfusión que ocasiona infartos en los territorios frontera (zonas de necrosis cerebral situadas en zonas limítrofes donde el compromiso vascular se reduce de modo importante) y de infartos isquémicos.  Las zonas cerebrales más sensibles son parietooccipitales y las zonas limítrofes de la arteria cerebral media y la arteria cerebral posterior y de la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media.
  33. 33.  Las hemorragias intracraneales son causa de demencias como consecuencia de las lesiones residuales.  Los síndromes clínicos estarán en relación a la zona de la lesión.  Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensión arterial, aneurismas congénitos y las malformaciones arteriovenosas y venosas, aunque también se han descrito casos secundarios a aneurismas micóticos, coagulopatías, infartos embólicos y venosos, arteritis, enfermedad de moya-moya, angiopatía amiloide, encefalitis hemorrágicas, encefalopatías tóxicas y secundarias a drogas (cocaína y crack, entre otras).
  34. 34.  La hemorragia cerebral postraumática ocurre en un 30-50% de los casos con traumatismos craneales graves.  Hay que distinguir entre hematomas epidurales y subdurales, que desde el punto de vista cognitivo se manifiestan con un síndrome confusional o un cuadro focal (afasia, apraxia o agnosia, entre otros), y hematomas intraparenquimatosos que se presentan con mayor frecuencia en los lóbulos frontal y temporal, cuyos trastornos cognitivos dependerán del tamaño y la localización de la lesión.
  35. 35.  La hemorragia subaracnoidea también es frecuente en los traumatismos craneales y puede causar hidrocefalia, o bien lesiones isquémicas por vasoespasmo.  Las hemorragias intraventriculares pueden afectar al sistema límbico causando lesiones irreversibles que se manifiestan como cambios de carácter y amnesia.
  36. 36.  La enfermedad de los pequeños vasos es una de las etiologías más frecuentes de las demencias vasculares y afecta fundamentalmente a las ramas perforantes de las arterias cerebrales.
  37. 37. Enfermedad de Binswanger  Fue descrita por Otto Binswanger, quien definió una entidad clinicopatológica caracterizada por deterioro mental lentamente progresivo, que debutaba entre los 50 y 65 años y que clínicamente se manifestaba con ataques de apoplejía y crisis epilépticas asociadas a afasia, hemianopsia, hemiparesia y hemihipoestesia y en cuyo curso podían aparecer episodios de agitación psicomotriz.
  38. 38. Enfermedad de Binswanger  En la autopsia cerebral se muestra una pronunciada atrofia de la sustancia blanca, crecimiento ventricular y poca afectación de la corteza cerebral .  La evolución de la enfermedad se sitúa entre los 5 y los 15 años y sólo un 15-20% de los casos debutan fuera de estas edades. Los criterios Caplan son los más actualizados para el diagnóstico de esta enfermedad .
  39. 39.  En el escáner cerebral se puede observar la presencia de infartos lacunares en la sustancia blanca y en los ganglios basales, leucoaraiosis (lesiones hipodensas, difusas, mal delimitadas, situadas en la sustancia blanca y región periventricular, fundamentalmente alrededor de las astas frontales y región parieto-occipital, secundarias a desmielinización), dilatación ventricular moderada y atrofia cortical.
  40. 40.  Se define como estado lacunar la presencia de múltiples infartos cerebrales de pequeño tamaño que se hallan localizados a nivel subcortical y que generalmente han sido causados por la oclusión arterioesclerótica de los vasos perforantes basales y medulares largos, pudiendo afectar a la cápsula interna, ganglios basales, tálamo, protuberancia y, de forma ocasional, al cerebelo.
  41. 41.  Entre un 10 y un 15% de estos infartos debutan aisladamente y de modo asintomático.  Aunque existen numerosas formas de presentación clínica, Fisher describió cinco síndromes lacunares que son los más habituales en la clínica diaria: hemiparesia pura, hemisíndrome sensitivo puro, hemisíndrome sensitivo-motor, disartria mano torpe y hemiparesia con ataxia homolateral.
  42. 42.  Para hablar de estado lacunar es necesaria la existencia de múltiples lagunas sin que se pueda decir que éstas vayan asociadas a demencia.  En general el deterioro cognitivo es progresivo y aumenta a medida que aumenta el número de infartos.
  43. 43.  Más conocida como CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy).  Se trata de otra enfermedad de pequeño vaso, que se dio a conocer recientemente, en 1993.  Esta enfermedad debuta en personas jóvenes y su presentación clínica es similar a la de un síndrome lacunar recidivante.
  44. 44.  Debe sospecharse cuando adultos jóvenes, de cualquier sexo, presenten infartos lacunares y una historia de cefalea vascular y trastornos depresivos.  Los exámenes de neuroimagen muestran múltiples infartos en ganglios basales, tálamo y en la sustancia blanca conjuntamente con hipodensidad difusa de la sustancia blanca periventricular y subcortical.  No se han descrito infartos corticales.
  45. 45.  No existe un patrón específico radiológico para este proceso aunque se han descrito alteraciones neurorradiológicas en la sustancia blanca de familiares asintomáticos.  La causa de los infartos lacunares parece deberse a una degeneración hialina y fibrinoide de las pequeñas arterias perforantes largas.
  46. 46.  También se han observado infiltrados inflamatorios, depósitos granulomatosos, astrocitosis y disminución de los oligodendrocitos.  La enfermedad va ligada al cromosoma 19, donde se han podido observar mutaciones del gen Notch-3 situado en el locus 19q12.
  47. 47. Angiopatía hipertensiva y arterioesclerótica  Es debida a repetidas crisis agudas de hipertensión arterial que provocan lesiones ateromatosas arteriales, así como isquemia cerebral secundaria al vasoespasmo y edema que se producen durante las crisis.  Si la enfermedad no se controla y se repiten las crisis, los trastornos cognitivos pueden hacerse cada vez más evidentes.
  48. 48.  Se produce por el depósito de proteína amiloide en las capas media y adventicia de las arterias cerebrales de pequeño y mediano calibre de las zonas corticales y meninges.  La afectación amiloide de las arterias provoca hemorragias cerebrales, infartos isquémicos y/o leucoencefalopatía.
  49. 49.  Aunque esta patología está muy presente en pacientes con enfermedad de Alzheimer, no es exclusiva de ella y aparece también en otras entidades y en sujetos sin otras enfermedades.  Afecta generalmente a personas de edad avanzada y tiene una ligera preferencia por el sexo femenino.
  50. 50.  Pueden provocar demencia mecanismos de autoinmunidad. debida a  Éstos producen reacciones inflamatorias de las paredes de los vasos cerebrales de pequeño calibre, que causan una disminución de la luz del vaso e isquemia.
  51. 51.  Entre estas enfermedades destacan el lupus eritematoso sistémico, la panarteritis nodosa, la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren, la esclerosis sistémica progresiva, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, la tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger), el síndrome de Sneddon, la angeítis granulomatosa del sistema nervioso central, las microangiopatías juveniles idiopáticas y el síndrome de Susac, entre otros.
  52. 52. Exámenes cognitivos  Los patrones de valoración cognitiva de la demencia vascular son los mismos que para cualquier otro tipo de demencia.  No se han descrito pruebas específicas.  Para la valoración de la pérdida de la capacidad intelectual el test más utilizado es la Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) y su versión revisada (WAIS-R).
  53. 53. Exámenes cognitivos  La abstracción y la conceptualización son valoradas utilizando tests de semejanzas y la interpretación de proverbios o refranes.  Los tests para la valoración del estado de la memoria utilizados más habitualmente son la Wechsler Memory Scale (WMS) y su versión revisada (WMS-R) y versiones de éstas, el California Verbal LearningTest, el Rey Complex Figure Test.
  54. 54. Exámenes cognitivos  El lenguaje y la comunicación tienen un especial interés en las demencias vasculares dado que las regiones frontales y temporales izquierdas sufren con frecuencia infartos cerebrales y en estas áreas se producen las afasias de Broca y Wernicke.  Las baterías más utilizadas son la Boston Diagnostic Aphasia Examination, y la Neurosensory Center Comprehensive Examination for Aphasia
  55. 55. Exámenes cognitivos  Para la valoración de la atención suele utilizarse el WAIS, y para la concentración pueden utilizarse estrategias sencillas como es el contaje de números hacia atrás o el deletreo de palabras en sentido inverso.  Las alteraciones del movimiento y de las praxis son especialmente frecuentes en la demencia vascular. Pueden ser valoradas mediante observación del modo de vestirse, habilidad constructiva, movimientos automáticos, actividad secuencial y la realización de ejercicios voluntarios
  56. 56.  Las técnicas funcionales más habitualmente utilizadas son el eco-doppler transcraneal, el flujo sanguíneo cerebral regional (FSCr), la tomografía computarizada por emisión de fotón simple (SPECT), la tomografía computarizada con xenón estable (Xe-CT) y la tomografía por emisión de positrones (PET).  El eco-doppler carotídeo se utiliza fundamentalmente para determinar el grado de estenosis arterial y los flujos sanguíneos de cara a una posible intervención quirúrgica en pacientes con isquemia cerebral.
  57. 57.  El SPECT obtiene imágenes de perfusión cerebral en distintos planos utilizando distintos trazadores.  Muestra una buena definición de los infartos cerebrales establecidos, diferenciando la zona central de hipoperfusión y la zona periférica, imágenes que persisten a lo largo del tiempo y donde el flujo sanguíneo cerebral está más reducido que el volumen sanguíneo.
  58. 58.  Las imágenes de infartos corticales y córtico-subcorticales en el SPECT se muestran como zonas de hipoperfusión focal, aunque pequeños infartos lacunares situados exclusivamente en la sustancia blanca pueden pasar desapercibidos, al igual que pequeñas lesiones a nivel del tronco cerebral.  El PET permite observar una disminución del metabolismo regional de la glucosa en las zonas infartadas. En pacientes con leucoaraiosis y demencia se ha observado una reducción del 25% del flujo sanguíneo cerebral en la sustancia gris y de un 30-40% en la sustancia blanca respecto a sujetos sin demencia .
  59. 59.  Pacientes que presenten un cuadro brusco de amnesia o bien un trastorno cognitivo severo deben ser examinados cuidadosamente en busca de infartos profundos en la región del tálamo, en la que se observarán imágenes hipodensas bien definidas, que corresponden a pequeños infartos lacunares profundos de las arterias perforantes.  Si el escáner no localiza la lesión deberá realizarse una resonancia magnética que ayude a localizar un infarto de reducido tamaño.
  60. 60.  Muchos infartos lacunares únicos no tienen efectos apreciables en la cognición, algunos tienen un efecto mínimo como ocurre con los localizados en el putamen y otros, situados a nivel talámico, pueden desencadenar un grave trastorno.  El deterioro neuropsicológico depende de la localización de la lesión, por ello deben realizarse exámenes neurorradiológicos en busca de localizaciones precisas, para lo cual será necesario realizar exploraciones en los planos no habituales (axial y coronal) que permitan visualizar pequeños infartos en zonas anatómicas específicas.
  61. 61.  El infarto de la arteria talámica paramediana provoca lesiones en el tálamo generalmente bilaterales, asociadas frecuentemente a lesiones del cerebro medio.  Estos infartos se observan en imágenes neurorradiológicas en cortes axiales o coronales muy finos en los que se puede observar la imagen típica de oreja de conejo.
  62. 62.  El infarto de la arteria túbero-talámica provoca zonas de baja densidad en la zona anterior e inferior del tálamo y posterior de la cápsula interna.
  63. 63.  El infarto de la circunvolución de la cápsula interna que irriga la arteria túbero-talámica fundamentalmente, con el soporte circulatorio de la arteria coroidal anterior, de la arteria cerebral anterior y de las perforantes de la arteria comunicante anterior, se observará en los exámenes de neuroimagen en proyecciones coronales.
  64. 64.  Los infartos en el territorio de la arteria coroidal anterior provocan zonas de baja densidad en la zona póstero-lateral del tálamo.  La oclusión de la arteria recurrente de Heubner y/o de las arterias lentículo-estriadas provocarán pequeños infartos profundos en la cabeza del núcleo caudado.  Los infartos unilaterales a nivel del putamen pueden producir déficits en el aprendizaje verbal y recuperación de palabras.
  65. 65.  Los infartos localizados a nivel del lóbulo temporal mesial, del lóbulo frontal mesial y de la región témporoparietal pueden ser responsables de deterioro cognitivo, sin que se relacione con el tamaño de la lesión.  Los infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior causan trastornos de memoria que asociados a infartos focales a nivel del hipocampo cursarán con amnesia anterógrada severa.  Los infartos a nivel del lóbulo frontal mesial, unilaterales o bilaterales, generalmente causados por la ruptura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior provocarán amnesia.
  66. 66.  Los infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior causan trastornos de memoria que asociados a infartos focales a nivel del hipocampo cursarán con amnesia anterógrada severa.  Los infartos a nivel del lóbulo frontal mesial, unilaterales o bilaterales, generalmente causados por la ruptura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior provocarán amnesia.
  67. 67.  Los infartos en la región de la circunvolución angular en el hemisferio dominante pueden provocar trastornos cognitivos superpuestos a los de una demencia tipo Alzheimer en fase inicial, aunque, si los infartos se localizan en el hemisferio no dominante las alteraciones serán trastornos de agitación y confusión asociados a déficits visuoespaciales.  La lesión, en ocasiones, es tan pequeña que puede pasar desapercibida en el escáner.
  68. 68.  La interpretación de la demencia vascular a través de la neuroimagen es difícil ya que el número real de infartos lacunares puede ser infravalorado.  En el escáner cerebral pueden pasar desapercibidos hasta un 51% de los infartos lacunares y en la resonancia magnética hasta un 11%. Por otra parte, en las pruebas de neuroimagen resulta difícil correlacionar el volumen de los infartos y la severidad de las lesiones.
  69. 69.  Además, algunas imágenes cavitadas pueden crear confusión entre infartos lacunares y espacios perivasculares ensanchados anormalmente.  La mayoría de los pacientes con infartos lacunares mútiples tienen deterioro cognitivo, aunque solamente un 30% cumplen criterios de demencia vascular.
  70. 70.  Pacientes con enfermedad cerebrovascular de grandes vasos y que además presenten infartos pequeños profundos en el núcleo gris desarrollan demencia, del mismo modo que la presencia de infartos lacunares localizados en ganglios basales y en el tálamo son más frecuentes en pacientes demenciados que en sujetos con enfermedad cerebrovascular no demenciados
  71. 71.  Si no existen infartos localizados en zonas estratégicas responsables de deterioro cognitivo, la presencia de múltiples pequeños infartos profundos no es indicador de demencia vascular.  Infartos lacunares múltiples con un volumen inferior a 50 ml. (en autopsia) o 33 ml. (en neuroimagen) no causarían demencia, aunque se considera este volumen como límite para la presencia o no de demencia.
  72. 72.  Infartos corticales bilaterales situados en las regiones témporo-parietales y particularmente en el hemisferio izquierdo están implicados en la génesis de la demencia vascular.  Estudios neuropatológicos han demostrado que hasta un 96% de los cerebros de pacientes con demencia vascular presentan infartos bilaterales (91% temporales, 65% parietales, 61% occipitales, 56% frontales y 48% en hipocampo).
  73. 73.  Todos los estudios anatomoclínicos resaltan la importancia de la localización de los infartos cerebrales y su correlación con la demencia vascular.  En las pruebas de neuroimagen, la región parietal izquierda fue la única que se correlacionó con la presencia de demencia vascular.
  74. 74.  Tanto en autopsias como en exámenes de neuroimagen, la demencia vascular se ha correlacionado con el número y el volumen de los infartos cerebrales, observándose que la severidad de la demencia aumenta a medida que se incrementan los volúmenes de las lesiones.  Por otra parte, la atrofia cerebral también es un indicador de demencia vascular, siendo el ensanchamiento de los ventrículos laterales el rasgo más consistente.
  75. 75.  Múltiples microembolias a nivel de las pequeñas arterias corticales causan microinfartos que pueden verse en resonancia magnética como imágenes granulares y que serán los responsables de la aparición de una demencia vascular.  Un patrón de lesiones isquémicas generalizadas puede ser indicador de hipoperfusión cerebral como etiología de demencia vascular.  Una insuficiencia cardiorrespiratoria puede provocar zonas de isquemia terminales que darán lugar a infartos en los surcos cerebrales, fundamentalmente en áreas del córtex parieto-occipital y de modo bilateral y que provocarán demencia.
  76. 76.  Durante los últimos años se han utilizado diversos fármacos para el tratamiento de la demencia vascular. La mayoría de ellos actúan como vasodilatadores o antiagregantes o nootropos.  La introducción de fármacos específicos para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (los inhibidores de la colinesterasa y los agonistas N-metilD-aspartato) ha supuesto un cambio en la farmacología de la demencia vascular al observarse que estos medicamentos podrían ser útiles en los pacientes con este tipo de demencia.
  77. 77.  El efecto beneficioso de los anticolinesterásicos en la demencia vascular podría explicarse o bien por que las lesiones vasculares dañen las neuronas colinérgicas o bien por un trastorno mixto que presente las mismas características de la enfermedad de Alzheimer.  La mayoría de los estudios actuales apoyan a que los déficits colinérgicos de la demencia vascular se deban a una lesión neuronal isquémica que reduzca la formación de acetilcolina.
  78. 78.  La activación y proliferación astrocitaria que aparece tras la isquemia cerebral, conjuntamente con la reactivación similar que sufre la microglía, provocan una actividad inflamatoria local anormal que va a desencadenar la muerte celular por isquemia.  En este proceso, una de las proteínas que interviene es la proteína precursora del amiloide, que sería la responsable de provocar los depósitos de beta amiloide.
  79. 79.  Actualmente no disponemos de un fármaco aprobado para el tratamiento de los síntomas cognitivos de la demencia vascular a pesar de que existe evidencia clínica de que los mismos fármacos que se utilizan para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer son capaces de modificar el curso de la demencia vascular, lo que abre un nuevo campo terapéutico.
  80. 80.  El donepezilo pertenece a la familia de los compuestos piperidínicos.  Destaca por tener una acción inhibidora específica y reversible de la acetilcolinesterasa.  Esta acción inhibitoria no es competitiva al inicio aunque sí lo es con el tiempo.
  81. 81.  El fármaco produce una inhibición de la actividad de la acetilcolinesterasa eritrocitaria que se correlaciona con su concentración plasmática.  La acción del fármaco se localiza a nivel cerebral y del intestino delgado y no actúa a nivel cardiaco ni muscular.
  82. 82.  Diversos ensayos clínicos han demostrado la eficacia y la buena tolerancia del donepezilo en pacientes con EA de grado leve a moderado.  En los últimos años se han realizado varios estudios en la demencia de origen vascular.  Salloway y cols., en un estudio doble ciego, de 24 semanas, trataron 1219 pacientes con demencia vascular probable (73%) y posible (27%) (criterios NINDS-AIREN) a dosis de 5 mg, 10 mg o placebo observando que los pacientes que recibieron donepezilo mejoraron de forma significativa en las funciones cognitivas, las funciones globales y en las actividades de la vida diaria.
  83. 83.  En este mismo estudio, se hizo un análisis de los pacientes con lesiones de predominio cortical comparados con los que tenían lesiones subcorticales y se observó que el donepezilo mejoró la función cognitiva en ambos grupos.  Román y cols., en un estudio randomizado doble ciego de 24 semanas, en pacientes con demencia vascular probable o posible (criterios NINDS-AIREN), tratados con dosis de 5 mg, 10 mg de donepezilo o placebo, observaron una mejoría cognitiva significativa en los pacientes tratados con el fármaco y una baja incidencia de manifestaciones cardiovasculares.
  84. 84.  Pratt y cols., estudiaron una población de 893 pacientes con demencia vascular probable (criterios NINDSAIREN), a los que les administraron donepezilo a dosis de 5 mg, 10 mg o placebo, y que fueron seguidos durante 24 semanas, observaron una mejoría significativa en la función cognitiva en los pacientes tratados, sobretodo los que habían recibido la dosis de 10 mg, aunque hubo una mejoría global en todos ellos.  Los efectos secundarios del donepezilo fueron similares en todos los estudios y las tasas de abandono por dichos efectos están alrededor de un 10% en donepezilo a 5 mg, un 20% en donepezilo a 10 mg y un 10% en placebo.
  85. 85.  La rivastigmina pertenece al grupo de los carbámicos y actúa como un inhibidor competitivo, pseudoreversible, dosis-dependiente de la acetilcolinesterasa.  La rivastigmina es altamente selectiva para la acetilcolinesterasa cerebral, particularmente a nivel del hipocampo y corteza cerebral, presentando muy poca acción a nivel periférico y sobre la butirilcolinesterasa.  Tras la administración oral de rivastigmina, la actividad de la acetilcolinesterasa del líquido cefalorraquídeo disminuye en un 40%.
  86. 86.  Abhilash y cols., en una revisión sobre demencia vascular y efectos de la rivastigmina, concluyeron en que la rivastigmina a dosis de 6 mg y 12 mg mejoró la función cognitiva y las actividades de la vida diaria en pacientes con demencia vascular y en pacientes con enfermedad de Alzheimer con componente vascular, observando también una mejoría en la conducta y una disminución del estrés en el cuidador.
  87. 87.  Kumar y cols., en un análisis sobre la eficacia y la seguridad de la rivastigmina en pacientes con enfermedad de Alzheimer y factores de riesgo vascular concomitantes, estudiaron una población de 699 pacientes, tratados con rivastigmina a dosis de 1-4 mg, de 6-12 mg o placebo, observando una mejoría en las actividades de la vida diaria y una disminución del deterioro de la función cognitiva en los pacientes tratados a dosis de 6 a 12 mg frente a los tratados con placebo.
  88. 88.  Moretti y cols., en un estudio abierto en pacientes con demencia subcortical durante 22 meses, observaron que los pacientes tratados con rivastigmina mejoraron en trastornos conductuales (ansiedad y alucinaciones), con una tendencia a la mejoría, aunque no significativa, en los delirios y trastornos de la alimentación.  También observaron mejoría en la función cognitiva, hecho que apoyaría una especial actividad del fármaco en las regiones del córtex cerebral (atención y función ejecutiva).
  89. 89.  López-Pousa y cols., en un estudio doble ciego en paciente con enfermedad de Alzheimer en fase avanzada de seis meses de duración se observó que los pacientes tratados presentaban de modo significativo un menor deterioro cognitivo y mejoraban en los trastornos de conducta.  Asimismo se observó una mejor tolerancia al fármaco.
  90. 90.  La galantamina es un inhibidor reversible competitivo de la acetilcolinestersa de vida media-corta, que además se caracteriza por su modulación alostérica de los receptores nicotínicos pre y post sinápticos.  Se ha sugerido que esta modulación podría mejorar la transmisión colinérgica.
  91. 91.  Erkinjuntti y cols., analizaron los efectos de la galantamina en un estudio doble ciego, de seis meses, con 694 pacientes con demencia vascular probable o demencia tipo Alzheimer con componente vascular y observaron una mejoría tanto en la función cognitiva como en las actividades de la vida diaria en los pacientes tratados con galantamina versus los tratados con placebo.
  92. 92.  La memantina es un antagonista del receptor Nmetil-D-aspartato (NMDA), no competitivo y con una afinidad moderada que presenta una fuerte dependencia del voltaje y una rápida cinética del bloqueo-desbloqueo.  Estas características farmacológicas permiten a la memantina bloquear la activación sostenida del receptor que supuestamente tiene lugar en condiciones patológicas, como ocurre en la enfermedad de Alzheimer y salir rápidamente del canal NMDA durante la activación fisiológica normal del receptor.
  93. 93.  La memantina se absorve por completo por vía oral, se difunde rápidamente a través de la barrera hematoencefálica y se distribuye rápidamente en el cerebro (especialmente en el lóbulo temporal, hipotálamo y regiones pontinas).  En un estudio doble ciego de 28 semanas, realizado por Wilcock y cols., sobre la seguridad y la eficacia de la memantina (20 mg) en demencia vascular leve y moderada, en 579 pacientes con demencia vascular probable, se observó una mejoría en la función cognitiva.
  94. 94.  En otro estudio doble ciego, en que Orgozozo y cols., estudiaron la eficacia y tolerancia de la memantina en el tratamiento de la demencia vascular leve y moderada en 321 pacientes, se observó que los pacientes tratados con memantina mejoraron la función cognitiva, la impresión clínica global de cambio, el deterioro y la conducta con relación a los tratados con placebo.

×