DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO
CURSO ENARM 2013
DIABETES GESTACIONAL
 Alteración en el metabolismo de los hidratos de
carbono, que se inicia o es reconocida por
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 La diabetes, una endocrinopatía que afecta 2-4% de
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 Diabetes diagnosticada antes del embaraz...
FACTORES DE RIESGO
 Edad mayor a 30 años
 Obesidad
 Antecedentes familiares
 Antecedente de DMG en embarazo previo
 A...
ETIOLOGIA
 Pre disposición genética a DM
 Reducción secreción pancreática insulina
 Alteración en los receptores de ins...
BIOSINTESIS DE LA INSULINA
 GEN DE ÍNSULINA LOCALIZADO EN EL CROMOSOMA 11.
 SINTETIZA NÚCLEO DE CÉL. B, RETICULO
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INSULINA
 CATABOLIZADA POR EL HÍGADO, RIÑON, Y PLACENTA
 SECRECIÓN DE 50U/DÍA
 CONCENTRACIÓN SÉRICA ES DE 10microU/ml
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RECEPTOR INSULINA
 Glicoproteína de membrana PM 36O-400 000 Daltons
 Función primaria: reconocimiento insulina.
 Estruc...
RECEPTOR INSULINA
 Localizado en membrana de cél de Hígado, músc.
esquelético y tej adiposo
 Estimulación de insulina
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RECEPTOR DE INSULINA
ACCIONE DE INSULINA METABOLISMO PROTEICO
 Transporte a.a. al medio intracelular.
 La síntesis proteica. Efecto anabólico...
ACCIONES DE INSULINA METABOLISMO LIPÍDICO
 Inhibición de lipólisis por inhibición de lipasas.
 Inhibición de hidrólisis ...
ACCIONES DE INSULINA METABOLISMO
ELECTROLITICO
 Estimulo del ingreso de K+ a las células.
 Inhibición salida del Ca ++ i...
estrógenos
progesterona
Hiperplasia de
Cel beta
Aumento de la respuesta
A la insulina
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DIABETES GESTACIONAL
DIABETES Y EMBARAZO
homeostasis de glucosa
 hormonas contrainsulínicas 2da mitad del embarazo
(hLP, cortisol, E2, GH, Pro...
HORMONAS
PROGESTERONAPROGESTERONA:
 aumento en la secreción pancreática de insulina =
hiperinsulinemia
 disminuye la sen...
LACTOGENO PLACENTARIOLACTOGENO PLACENTARIO
- aumenta lipólisis
- liberación de glicerol y ácidos grasos
- almacenamiento d...
GLUCOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDES
--resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa =
hiperglicemia, hiperinsulinemia...
FISIOPATOLOGIA
 TNF-a activa un camino que aumenta los
esfingomielinasas y las ceramidas , que interfieren con el
autofos...
 DMG el músc esquelético humano y el tej adiposo
demuestran defectos adicionales en la insulina
 Baja-regulacion de prot...
EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE
LA MADRE
- Preeclampsia en un 10- 25% de las pacientes.
- Elevada incidencia de infecciones u...
EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL
EMBRION Y EL FETO
 DG representa riesgo < de embriopatía diabética
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Mecanismos de acción de los
citotóxicos
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superóxido (O2-) e hidroxi...
HOLOPROCENCEFALO
 Malformación del cerebro sec defecto
primario inducción y desarrollo tubo neural
 Durante las primeras...
fisiopatologia
 La expresion del Gen Pax 3, factor de
trascripción que se requiere durante la
desarrollo del tubo neural
EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA
DIABETES.
 Es necesario mayor dosis de insulina para lograr
control metabólico.
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DIAGNOSTICO SOSPECHA
 Sin embarazo:
 Síntomas de DM y glucosa al azar de 200 mg/dl y
confirmarlo en un día subsecuente p...
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2 hrs2 hrs
INTERPRETACIOINTERPRETACIO
NN
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TAMIZ DE GLUCOSA
 Edad > 25 años
 Infertilidad
 Productos
macrosómicos previos
 Malformaciones
congénitas previas
 Po...
TAMIZ DE GLUCOSA
 REQUISITOS:REQUISITOS:
• Muestra sanguínea 60’ después de la ingestión oral de
50g de glucosa disueltos...
TAMIZ DE GLUCOSA
 Positiva: Glucosa > 140 mg/dl
 Dx. > 180 mg/dl
 Mujeres > 30 años y factores de riesgo, efectuarse en...
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Gestacional Diabetes Mellitus, N.England J. Medicine. December, 1999
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Clinicas obstetricas y Ginecológicas Diabetes y Embarazo,2000
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 REQUISITOS:REQUISITOS:
• Suspender cualquier medicamento que altere la
prueba (esteroides, benzotiacidas, salicilat...
CTOG
 REQUISITOS:REQUISITOS:
• Carga de glucosa oral de 75g sin embz y 100g
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 Hemoglobina glucosilada (HbA1c)
 Unión lenta, progresiva e irreversible de la Hb
con la glucosa.
 Cifra...
INTERPRETACION CTOG
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CLASIFICACION KING COLLEGE
Grupo IGrupo I Diabetes diagnosticadaDiabetes diagnosticada
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CLASIFICACIÓN DE
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GLICEMIA DE AYUNO
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GLICEMIA DE AYUNO
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CRITERIOS DE PEDERSEN
PIELONEFRITIS
POLIHIDRAMNIOS HIPERTENSIÓN
NEGLIGENCIA
CETOACIDOSIS
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PRONÓSTICO
MALFORMACIONES CONGÉNITAS.
Aparato
Esquelético
Aparato
gastrointestinal
Aparato genito
urinario
SNC
Aparato
cardiovascular
Malformaciones en frecuencia de presentación:
 Cardiacas: Transposición de grandes vasos, defectos
ventriculares, coartac...
Macrosomía
 Fetopatía diabética, peso > de 4000 gr. se
demostró que las cifras de glicemia del tercer
trimestre diferente...
COMPLICACIONES DEL NEONATO.
Síndrome de dificultad respiratoria
Metabolismo del calcio y magnesio
hiperbilirrubinemia
hipo...
TRATAMIENTO
CONTROL METABOLICO
DIETADIETA
30-40% CHOs, 30-40% Proteínas y >20% grasas
saturadas
 Debe calcularse en base ...
CONTROL METABOLICO
 Calcular el peso esperado para las SDG (>20 sdg):
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CONTROL METABOLICO
 Recordar que no se debe de dar dietas hipocalóricas
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CONTROL METABOLICO
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< 80%< 80% 35 – 40 Kcal35 – 40 Kcal
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CONTROL METABOLICO
 Si se conoce el peso pre-gestacional de la paciente la
dieta se puede calcular en base al
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CONTROL METABOLICO
 Una vez establecidos los requerimientos
calóricos la dieta se divide:
* Desayuno = 2/5
* Colaciòn = 1...
CONTROL METABOLICO
Momento de la tomaMomento de la toma Cifras deseadas.Cifras deseadas.
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CONTROL METABOLICO
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control metabólico disminuyendo hasta 30% los
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 Cifras >130mg/dl en 2 determinaciones subsecuentes.
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 Una vez calculada la dosis total de Insulina (DTI)
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GLUCEMIA DOSIS
150-200 2 U SC
200-25O 4 U SC
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EFECTO SOMOGYI
 Se sospecha en las pacientes que presentan glicemia alta
en ayunas y que refieren alteraciones en el sueñ...
 El Dx se hace demostrando la presencia de hipoglicemia
entre la 1:00 y las 5:00 de la madrugada.
 El tratamiento es dis...
EFECTO ALBA
 Es la combinación de un decremento inicial de los
requerimientos de insulina entre las 0 y las 3 horas,
segu...
 Se trata mejor administrando la insulina NPH antes de acostarse
en lugar de antes de la comida; lo que permite así llega...
Tratamiento.
Interrupción:
 Pacientes con buen control y sin complicaciones
interrupción a término.
 Pacientes con mal c...
RECLASIFICACION EN EL
PUERPERIO
 Entre la 6a y 8a semana del puerperio para
CTOG de 2 hrs, de acuerdo al resultado
quedar...
CURVA DE RECLASIFICACIÓN
AYUNOAYUNO 2 HORAS2 HORAS
DiabetesDiabetes
mellitusmellitus
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Intolerancia aInt...
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  1. 1. DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO CURSO ENARM 2013
  2. 2. DIABETES GESTACIONAL  Alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo.
  3. 3.  La diabetes, una endocrinopatía que afecta 2-4% de las embarazadas mexicanas.  Diabetes diagnosticada antes del embarazo corresponde al 10% y la diabetes gestacional corresponde al 90%.
  4. 4. FACTORES DE RIESGO  Edad mayor a 30 años  Obesidad  Antecedentes familiares  Antecedente de DMG en embarazo previo  Antecedente de óbito fetal sin causa  Antecedente de RN macrosómico  Antecedente de RN con malformación  Feto actual con macrosomía
  5. 5. ETIOLOGIA  Pre disposición genética a DM  Reducción secreción pancreática insulina  Alteración en los receptores de insulina  Alteración en la secreción de glucagón  Desequilibrio de las hormonas contrainsulínicas
  6. 6. BIOSINTESIS DE LA INSULINA  GEN DE ÍNSULINA LOCALIZADO EN EL CROMOSOMA 11.  SINTETIZA NÚCLEO DE CÉL. B, RETICULO ENDOPLÁSMICO A PARTIR DE LA PREPROINSULINA.  TRANSFORMADA EN PROINSULINA X ENZIMAS MICROSOMALES.  VIDA MEDIA DE 3-5 MINUTOS ENDOCRINOLOGÍA. A JARA ALBARRAN. 5 EDICIÓN. 2005
  7. 7. INSULINA  CATABOLIZADA POR EL HÍGADO, RIÑON, Y PLACENTA  SECRECIÓN DE 50U/DÍA  CONCENTRACIÓN SÉRICA ES DE 10microU/ml  8-10 MIN DESPÚES DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTO  CONCENTRACIÓN EN SANGRE PERIFERÍCA A 30-45 MIN  NIVELES PREVIOS A LOS 90-120 MIN
  8. 8. RECEPTOR INSULINA  Glicoproteína de membrana PM 36O-400 000 Daltons  Función primaria: reconocimiento insulina.  Estructura similar a las inmunoglobulinas constituida x 2 subunidades alfa (PM125000) y 2 beta (PM90000)  Las subunidades alfa y beta se ligan entre sí por puentes de disulfuro
  9. 9. RECEPTOR INSULINA  Localizado en membrana de cél de Hígado, músc. esquelético y tej adiposo  Estimulación de insulina  Traslocación de transportadores de glucosa desde el depósito endosomal a la membrana plasmática de músculo y tej adipos  ↑captación de glucosa
  10. 10. RECEPTOR DE INSULINA
  11. 11. ACCIONE DE INSULINA METABOLISMO PROTEICO  Transporte a.a. al medio intracelular.  La síntesis proteica. Efecto anabólico.  Trascripción y Traslación de RNAm.  Inhibición proteolisis y la conversión de a. a. a glucosa  ↓ concentración plasmática de aminoácidos.  (inhibición gluconeogénesis)
  12. 12. ACCIONES DE INSULINA METABOLISMO LIPÍDICO  Inhibición de lipólisis por inhibición de lipasas.  Inhibición de hidrólisis de triglicéridos aumento de la síntesis.  ↓ concentraciones de glicerol y ác grasos libres, y la provisión de energía p/la gluconeogénesis.  Inhibe formación de cuerpos cetónicos.
  13. 13. ACCIONES DE INSULINA METABOLISMO ELECTROLITICO  Estimulo del ingreso de K+ a las células.  Inhibición salida del Ca ++ intracelular.  Inducción de ª intracelular de Mg+ y fosfatos inorgánicos.
  14. 14. estrógenos progesterona Hiperplasia de Cel beta Aumento de la respuesta A la insulina hipoglucemia DIABETES GESTACIONAL
  15. 15. DIABETES Y EMBARAZO homeostasis de glucosa  hormonas contrainsulínicas 2da mitad del embarazo (hLP, cortisol, E2, GH, Proges Prolactina, citokininas ) HIPERGLUCEMIA Resistencia a la insulina del depósito de glucógeno produccion de glucosa hepática LIPOLISIS
  16. 16. HORMONAS PROGESTERONAPROGESTERONA:  aumento en la secreción pancreática de insulina = hiperinsulinemia  disminuye la sensibilidad a la insulina en tejido adiposo y músculo
  17. 17. LACTOGENO PLACENTARIOLACTOGENO PLACENTARIO - aumenta lipólisis - liberación de glicerol y ácidos grasos - almacenamiento de glucosa y aminoácidos - aumenta depósito de glucosa - disminuye producción de glucosa hepática
  18. 18. GLUCOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDES --resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa = hiperglicemia, hiperinsulinemia, hiperglucagonemia
  19. 19. FISIOPATOLOGIA  TNF-a activa un camino que aumenta los esfingomielinasas y las ceramidas , que interfieren con el autofosforilación del receptor de la insulina  La fuente del TNF es pble placentaria,  TNF-a actúa como quinasa del trionina y serina para inhibir IRS-1
  20. 20.  DMG el músc esquelético humano y el tej adiposo demuestran defectos adicionales en la insulina  Baja-regulacion de proteína IRS-1 y de la capacidad disminuida de la insulina de inducir el movimiento del GLUT-4 a la memb. de la superficie de la célula  Disminución de la capacidad del receptor-b de la insulina de experimentar el fosforilación del tirosina
  21. 21. EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE LA MADRE - Preeclampsia en un 10- 25% de las pacientes. - Elevada incidencia de infecciones urinarias, corioamnionitis y endometritis postparto. - Alta tasa de cesáreas por DCP. - Hemorragia posparto x la excesiva distensión uterina.
  22. 22. EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL EMBRION Y EL FETO  DG representa riesgo < de embriopatía diabética  Malformaciones: riesgo es proporcional directamente al nivel de Hb A1  Si lo niveles de Hb A1c son > al 8.5% se asocian a un 20- 25% que desarrollen anomalías fetales. - La incidencia de anomalías congénitas > en hijos de diabética es de 6-10%
  23. 23. Mecanismos de acción de los citotóxicos  1ø Mecanismo: Tóxicos por radicales oxigenados libres superóxido (O2-) e hidroxilo (OH-).  2ø Mecanismo: mutación del ADN
  24. 24. HOLOPROCENCEFALO  Malformación del cerebro sec defecto primario inducción y desarrollo tubo neural  Durante las primeras 4 semanas  Hendidura incompleta de los hemisferios cerebrales
  25. 25. fisiopatologia  La expresion del Gen Pax 3, factor de trascripción que se requiere durante la desarrollo del tubo neural
  26. 26. EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES.  Es necesario mayor dosis de insulina para lograr control metabólico.  Progresión de la retinopatía diabética.  Empeoramiento de la nefropatía diabética.  Mayor riesgo de muerte en las pacientes con miocardiopatía diabética.
  27. 27. DIAGNOSTICO SOSPECHA  Sin embarazo:  Síntomas de DM y glucosa al azar de 200 mg/dl y confirmarlo en un día subsecuente por: a) GSA > 126 mg/dl b) Glucemia a las 2 horas durante la CTOG > 200 mg/dl c) Persistencia de síntomas y nueva glicemia al azar > 200 mg/dl Normas INPer 2000
  28. 28. GLICEMIA A LASGLICEMIA A LAS 2 hrs2 hrs INTERPRETACIOINTERPRETACIO NN < 140 mg/dl< 140 mg/dl normalnormal 140140  < 200 mg/dl< 200 mg/dl AlteradaAlterada > 200 mg/dl> 200 mg/dl Dx provisionalDx provisional Dx SOSPECHA SEGÚN GSA Normas INPer 2000
  29. 29. TAMIZ DE GLUCOSA  Edad > 25 años  Infertilidad  Productos macrosómicos previos  Malformaciones congénitas previas  Polihidramnios  Hipoglucemia  Hipocalcemia neonatal  Antec. de DMG  Antec. de Diabetes familiar  Obesidad Diabetes Mellitus and Pregnacy. October 2002
  30. 30. TAMIZ DE GLUCOSA  REQUISITOS:REQUISITOS: • Muestra sanguínea 60’ después de la ingestión oral de 50g de glucosa disueltos en 250 ml de agua. • No importa hora del día ni la ingestión del último alimento • Efectuarse entre las semanas 24 a 28 y a aquellas con factores de riesgo. Gestacional Diabetes Mellitus. N.England J. December 1999
  31. 31. TAMIZ DE GLUCOSA  Positiva: Glucosa > 140 mg/dl  Dx. > 180 mg/dl  Mujeres > 30 años y factores de riesgo, efectuarse en semanas 13 a 23  Mujeres con antec. de DMG en embarazo previo debe hacerse CTOG  Mujeres con factores de riesgo que no se hayan realizado tamiz debe hacerse CTOG. Gestacional Diabetes Mellitus. N.EnglandJ. December 1999
  32. 32. % DETECCION DE TAMIZ Gestacional Diabetes Mellitus, N.England J. Medicine. December, 1999 GlucosaGlucosa SéricaSérica ProporciónProporción de mujeresde mujeres c/test +c/test + SensibilidadSensibilidad para DMGpara DMG > 140 mg/dl> 140 mg/dl 14 – 18 %14 – 18 % Alrededor deAlrededor de 80 %80 % > 130 mg/dl> 130 mg/dl 20 – 25 %20 – 25 % Alrededor deAlrededor de 90 %90 %
  33. 33. DIAGNOSTICO DURANTE EL EMBARAZO Clinicas obstetricas y Ginecológicas Diabetes y Embarazo,2000 GLICEMIGLICEMI AMg/dlAMg/dl NDDGNDDG O’SullivaO’Sulliva n yn y MahanMahan CarpenterCarpenter yy CoustanCoustan AyunoAyuno 105105 9090 9595 1 hora1 hora 190190 165165 180180 2 horas2 horas 165165 145145 155155 3 horas3 horas 145145 125125 140140
  34. 34. CTGO  REQUISITOS:REQUISITOS: • Por la mañana, después de un ayuno de 10 a 12 hrs. • Estar en actividad física normal, no realizarla durante la hospitalización de una paciente • Alimentación sin restricción calórica 3 días antes de la prueba Diabetes Mellitus and Pregnacy. October 2002
  35. 35. CTOG  REQUISITOS:REQUISITOS: • Suspender cualquier medicamento que altere la prueba (esteroides, benzotiacidas, salicilatos, ácido nicotínico, anticonceptivos orales) • No debe tener infección aguda, identificar otras posibles enfermedades • Debe estar en reposo y sin fumar Diabetes Mellitus and Pregnacy. October 2002
  36. 36. CTOG  REQUISITOS:REQUISITOS: • Carga de glucosa oral de 75g sin embz y 100g con embz. Se toman muestras en ayuno y 60’, 120’ y 180’. • Centrifugar la sangre máximo 30’ y procesar el suero o plasma en un período de 4 hrs con técnica de glucosa oxidasa. Diabetes Mellitus and Pregnacy. October 2002
  37. 37. HB GLUCOSILADA  Hemoglobina glucosilada (HbA1c)  Unión lenta, progresiva e irreversible de la Hb con la glucosa.  Cifras normales 4.4 a 6.6%.
  38. 38. INTERPRETACION CTOG mg/dlmg/dl PlasmaPlasma Carpenter yCarpenter y CoustanCoustan AyunoAyuno 105105 9595 1 Hora1 Hora 190190 180180 2 Horas2 Horas 165165 155155 3 Horas3 Horas 145145 140140 •2 o más valores iguales o superiores es Dx. •120 y 164 mg/dl a los 120 min. Intolerancia a los CHO’s. Diabetes Mellitus and Pregnacy. October 2002
  39. 39. CLASIFICACION KING COLLEGE Grupo IGrupo I Diabetes diagnosticadaDiabetes diagnosticada durante el embarazodurante el embarazo (equivale a DMG)(equivale a DMG) Grupo IIGrupo II Diabetes pregestacionalDiabetes pregestacional con menos de 6con menos de 6 microaneurismas en fondomicroaneurismas en fondo de ojo.de ojo. Grupo IIIGrupo III Diabetes pregestacional >Diabetes pregestacional > de 6 microaneurismas ode 6 microaneurismas o retinopatía preproliferativa,retinopatía preproliferativa, proliferativa o nefropatía.proliferativa o nefropatía.
  40. 40. CLASIFICACION DE WHITE Clase de Diabetes Características A Normoglicemia de ayuno, Intolerancia a la glucosa Diabetes gestacional previa. B Hiperglicemia de ayuno, Inicio a los 20 años Duración < de 10 años, Ausencia de angiopatía. C Hiperglicemia de ayuno, Inicio entre 10 y 19 años, Duración entre 10 y 19 años, Ausencia de angiopatía. D Hiperglicemia de ayuno, Inicio en < 10 años, Duración > de 10 años, Retinopatía benigna. F Nefropatía. Albuminuria > 500 mg/día R Retinopatía proliferativa F - R Nefropatía + Retinopatía proliferativa H Enfermedad Coronaria T Transplante previo Hare and White, 1980
  41. 41. A 1 CLASIFICACIÓN DE FREINKEL A 2 B GLICEMIA DE AYUNO MENOR A 105mg/dl GLICEMIA DE AYUNO De105 a 130mg/dl GLICEMIA DE AYUNO Mayor de 130mg/dl
  42. 42. CRITERIOS DE PEDERSEN PIELONEFRITIS POLIHIDRAMNIOS HIPERTENSIÓN NEGLIGENCIA CETOACIDOSIS MAL PRONÓSTICO
  43. 43. MALFORMACIONES CONGÉNITAS. Aparato Esquelético Aparato gastrointestinal Aparato genito urinario SNC Aparato cardiovascular
  44. 44. Malformaciones en frecuencia de presentación:  Cardiacas: Transposición de grandes vasos, defectos ventriculares, coartación aórtica, defectos auriculares  SNC: anencefalia, espina bífida, microcefalia  Renales y urinarias: hidronefrosis, agenesia renal.  Gastrointestinal: atresia duodenal y anorectal.
  45. 45. Macrosomía  Fetopatía diabética, peso > de 4000 gr. se demostró que las cifras de glicemia del tercer trimestre diferentes a las del ayuno son los predictores mas sólidos del percentil de peso al nacer en hijos de madre diabética
  46. 46. COMPLICACIONES DEL NEONATO. Síndrome de dificultad respiratoria Metabolismo del calcio y magnesio hiperbilirrubinemia hipoglucemia policitemia
  47. 47. TRATAMIENTO CONTROL METABOLICO DIETADIETA 30-40% CHOs, 30-40% Proteínas y >20% grasas saturadas  Debe calcularse en base a IMC y las SDG al momento del Dx:  IMC= Peso/(talla) Diabetes Mellitus and pregnancy, University of California. October 3, 2002 2
  48. 48. CONTROL METABOLICO  Calcular el peso esperado para las SDG (>20 sdg): PESDG=PESDG= (talla cm)(.706)+(SDG)(.258)-55.742(talla cm)(.706)+(SDG)(.258)-55.742  Calcular el % de Peso: %Peso= Peso real x 100/Peso Ideal%Peso= Peso real x 100/Peso Ideal Peso Ideal=Talla-105Peso Ideal=Talla-105 Diabetes 1991;40 supl.2 Peterson y Jovanovic
  49. 49. CONTROL METABOLICO  Recordar que no se debe de dar dietas hipocalóricas (< 1,500 Kcal) debido a que se relacionan con disminución del IQ en los R N
  50. 50. CONTROL METABOLICO % PESO% PESO Kcal. X Kg peso realKcal. X Kg peso real < 80%< 80% 35 – 40 Kcal35 – 40 Kcal 80 a 120%80 a 120% 30 Kcal30 Kcal 120 a 150%120 a 150% 24 Kcal24 Kcal Más del 150%Más del 150% 12 – 15 Kcal12 – 15 Kcal Establecer los requerimientos calóricos según Peterson y Jovanovic: Diabetes 1991; 40 (supl.2):172
  51. 51. CONTROL METABOLICO  Si se conoce el peso pre-gestacional de la paciente la dieta se puede calcular en base al IMC < 19.6 = 35 KcalIMC < 19.6 = 35 Kcal IMC 19.7-26 = 30 KcalIMC 19.7-26 = 30 Kcal IMC > 26 = 25 KcalIMC > 26 = 25 Kcal  Calorías por trimestre: 1º= 0 Kcal 2º= 300 Kcal 3º= 300 Kcal  Embarazo Gemelar: 300 + 150 Kcal x trimestre
  52. 52. CONTROL METABOLICO  Una vez establecidos los requerimientos calóricos la dieta se divide: * Desayuno = 2/5 * Colaciòn = 10% * Comida = 1/5 * Cena = 2/5 * Colaciòn = 10%
  53. 53. CONTROL METABOLICO Momento de la tomaMomento de la toma Cifras deseadas.Cifras deseadas. AYUNOAYUNO < 90 mg/dl< 90 mg/dl PreprandialPreprandial 80 – 110 mg/dl80 – 110 mg/dl 1a Hora Post prandio1a Hora Post prandio < 130 mg/dl< 130 mg/dl 2a Hora Post prandio2a Hora Post prandio < 120 mg/dl< 120 mg/dl CRITERIOS DE CONTROL DE ACUERDO A CIFRAS DE GLUCEMIA Diabetes Mellitus and Pregnancy, UCSD, October 3, 2002
  54. 54. CONTROL METABOLICO El Ejercicio llevado adecuadamente, facilita el control metabólico disminuyendo hasta 30% los requerimientos de insulina en pacientes que son manejadas con esta. Clinicas obstetricas y Ginecològicas, 2000
  55. 55. INSULINOTERAPIA.  Glucosa en ayuno >105 y postprandial >120.  Cifras >130mg/dl en 2 determinaciones subsecuentes.  DMG 0.25 – 0.5 UI IN/KG peso ideal.
  56. 56. INSULINA  Una vez calculada la dosis total de Insulina (DTI) se calculara según necesidades individuales, se sugieren dos esquemas: AMAM PMPM 2/3 DTI como NPH2/3 DTI como NPH 1/3 DTI como NPH1/3 DTI como NPH 2/3 DTI: 1/3 IR +2/3 DTI: 1/3 IR + 2/3 de NPH2/3 de NPH 1/3 DTI: ½ IR + ½1/3 DTI: ½ IR + ½ NPHNPH Normas INPer, 2002
  57. 57. EIAR GLUCEMIA DOSIS 150-200 2 U SC 200-25O 4 U SC 250-300 6 U SC >300 mg/dl 8 U SC
  58. 58. EFECTO SOMOGYI  Se sospecha en las pacientes que presentan glicemia alta en ayunas y que refieren alteraciones en el sueño, como pesadillas o sudores nocturnos.  La hipoglucemia nocturna, seguida por una excesiva respuesta contrarreguladora, produce una elevación de la glicemia en ayunas.
  59. 59.  El Dx se hace demostrando la presencia de hipoglicemia entre la 1:00 y las 5:00 de la madrugada.  El tratamiento es disminuir, y no en aumentar, la cantidad de insulina NPH que la paciente se inyecta en la tarde.
  60. 60. EFECTO ALBA  Es la combinación de un decremento inicial de los requerimientos de insulina entre las 0 y las 3 horas, seguido por necesidades >entre las 5 y 8 x cambios en la secreción nocturna de hormona de crecimiento.
  61. 61.  Se trata mejor administrando la insulina NPH antes de acostarse en lugar de antes de la comida; lo que permite así llegar al máximo cuando los requerimiento de insulina se incrementan en lugar de a las 3 horas cuando llegan a su mínimo.  Una aplicación antes de acostarse puede evitar el fenómeno de Somogyi.
  62. 62. Tratamiento. Interrupción:  Pacientes con buen control y sin complicaciones interrupción a término.  Pacientes con mal control, macrosomía y patología asociada interrupción a las 38 semanas. Vía de Parto:  Principal riesgo es el trauma obstétrico, particularmente por retención de hombros.  Si la EPF es > a 4500 grs. se realiza Cesárea Electiva
  63. 63. RECLASIFICACION EN EL PUERPERIO  Entre la 6a y 8a semana del puerperio para CTOG de 2 hrs, de acuerdo al resultado quedarán clasificadas como: * Diabetes Mellitus * Alteración en la glucemia de ayuno * Intolerancia a la glucosa * Normoglicemia Normas INPer, 2000
  64. 64. CURVA DE RECLASIFICACIÓN AYUNOAYUNO 2 HORAS2 HORAS DiabetesDiabetes mellitusmellitus >> 126126 >> 200200 Intolerancia aIntolerancia a la glucosala glucosa >> 110 < 126110 < 126 >> 140 < 200140 < 200 NormalNormal < 110< 110 < 140< 140

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