ENFERMEDADES DE TRANSMISION
SEXUAL
DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO
CURSO ENARM 2014
CLASIFICACION:
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ETS que incrementan el flujo vaginal
ETS que incrementan el flujo cervical
ETS que provocan úlce...
ETS QUE INCREMENTAN EL FLUJO
VAGINAL
Vulvovaginitis
• Definición.
• Las vulvovaginitis son un grupo heterogéneo de
alteraciones de la parte baja del aparato ge...
Vulvovaginitis
• Exudado vaginal fisiológico.
• No todas las descargas vaginales son patológicas.
• El exudado vaginal fis...
Vulvovaginitis
• Ecosistema vaginal.
• El ecosistema vaginal es un medio complejo que se
mantiene en interrelación estrech...
Vulvovaginitis
• Bacilos de Döderlein.
• La
flora
vaginal
normal
se
compone
predominantemente de la especie Lactobacillus
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Vulvovaginitis de origen bacteriano
Clasificación etiológica de las vulvovaginitis
Infecciosas y parasitarias.
Vaginosis b...
Vulvovaginitis de origen bacteriano
• Algunas preguntas durante la historia clínica de
las vulvovaginitis.
Inicio del fluj...
Vulvovaginitis de origen bacteriano
• Exploración física:
• 1.- Observación de los genitales externos en busca de
enrojeci...
Vulvovaginitis de origen bacteriano
• Auxiliares del diagnóstico.
• pH vaginal.
• Se determina el impregnar papel reactivo...
Vulvovaginitis de origen bacteriano
• Auxiliares del diagnóstico.
• Frotis en fresco.
• Laminilla 1. Se le aplica secreció...
Vulvovaginitis de origen bacteriano
• Auxiliares del diagnóstico.
• Tinción de Gram.
• Laminilla 3. A la secreción vaginal...
Vulvovaginitis de origen bacteriano
• Auxiliares del diagnóstico:
• Cultivos.
• Son útiles en la confirmación del diagnóst...
Vulvovaginitis de origen bacteriano
• VAGINOSIS BACTERIANA.
• Es un síndrome clínico resultante del reemplazo de
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Vulvovaginitis de origen bacteriano
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Diagnóstico:
Criterios de Amsel.
1.- Flujo homogéneo, delgado, blanco-g...
Vulvovaginitis de origen bacteriano
• Tinción de Gram. Gold estándar.
• Se utilizan los criterios de Nugent que clasifican...
Vulvovaginitis de origen bacteriano
• Tratamiento.
• Regímenes terapéuticos en la vaginosis bacteriana.
Régimen recomendad...
Vulvovaginitis de origen bacteriano
• Tratamiento de la vaginosis bacteriana durante
el embarazo.
Fármaco
Dosis
Vía de
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Vulvovaginitis de origen bacteriano
• Vulvovaginitis tricomoniásica.
• Causada por el protozoario móvil Trichomonas
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Vulvovaginitis de origen bacteriano
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Bases para el diagnóstico.
La vulvovaginitis tricomoniásica ocasiona:...
Vulvovaginitis de origen bacteriano
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Tratamiento.
El régimen recomendado es:
Metronidazol, 2 gramos vía oral en ...
Vulvovaginitis de origen bacteriano
• Hallazgos en las diversas causas de vulvovaginitis.
Causa

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Frotis

Estudio
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ETS QUE INCREMENTAN EL FLUJO
CERVICAL
Neisseria gonorrhoeae
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Neisseria gonorrhoeae
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Neisseria gonorrhoeae
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Chlamydia trachomatis y Mycoplasma sp
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Chlamydia trachomatis y Mycoplasma sp
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Chlamydia trachomatis y Mycoplasma sp
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Chlamydia trachomatis y Mycoplasma sp
• Diagnóstico:
▫ Chlamydia t.:
 aislamiento en cultivos celular (células McCoy o
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Chlamydia trachomatis y Mycoplasma sp
• Tratamiento:
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ETS QUE PROVOCAN ÚLCERAS Y
ADENOPATÍAS
• Ulceras genitales:
▫ Pacientes jóvenes, incremento en el riesgo para
VIH
▫ Lesión caracterizada por defecto o pérdida de...
ETIOLOGIA
• Agentes responsables úlceras genitales:
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Treponema pallidum
VHS (virus herpes simple)
Haemophylus ...
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Puntos q apoyan al Dx:
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Periodo de incubación
Tipo de lesión primaria
Sitio, número...
TOPOGRAFIA DE LA ULCERA Y
ADENOPATIA
• Varón:
▫ Surco balanoprepucial en no circuncidado, en el
glande en el circuncidado
...
SIFILIS
• Incubación 3 semanas en promedio (10 a 90
días)
• Lesión indolora, única, bien delimitada, apenas
elevada, fondo...
SIFILIS
• Fase primaria: Chancro primario duración 3 a 6
semanas y desaparece
• Fase secundaria: exantema y lesiones en
mu...
SIFILIS
• Fase latente: Ausencia de signos y síntomas con
estudios serológicos positivos, periodo más
infectante.
• Fase t...
SIFILIS
• DIAGNOSTICO
▫ Identificación del treponema por el estudio de
campo oscuro en el frotis del chancro o aspirado
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CHANCROIDE
• Periodo de incubación corto, 4 a 7 días
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HERPES GENITAL
• Mancha eritematosa o grupo de vesiculas
superficiales 2 a 7 días después del contacto sexual
• Ulceras pe...
LINFOGRANULOMA VENEREO
• Incubación 1 semana a 3 meses
• Tres etapas:
▫ Lesión primaria: pápula, vesícula o pequeña
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LINFOGRANULOMA VENEREO
▫ Segunda etapa: 2 a 6 semanas después
▫ Adenopatía inguinal:
 Inicia 1 ganglio, duro, empastado, ...
LINFOGRANULOMA VENEREO
• Periodo terciario: destructivo
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Proctitis
Estenosis rectal
Abscesos perirrectales
Fístu...
GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS)
• Incubación 3 a 40 días
• Lesión inicial: pápula firme o nódulo suave q rápido
crece y u...
TRATAMIENTO
• Sifilis primaria:
▫ Penicilina benzatínica 2.4 millones UI IM
▫ Alergia: Doxiciclina100mg c/12hr 14 días
▫ T...
TRATAMIENTO
• Linfogranuloma Venéreo:

▫ Doxiciclina 100MG C/12hr 21 días
▫ En embarazadas: Eritromicina 500mg c/6hr 21 dí...
TRATAMIENTO
• HERPES GENITAL
▫ Primer episodio. Aciclovir 400mg c/8hrs 7 a 10
días o Valaciclovir 1g c/12hr 7 a 10 días
▫ ...
SEGUIMIENTO
• Sífilis:
▫ Persistencia: falla Tx, descartar VIH
▫ Las parejas sexuales de 3 meses previo deben
recibir Tx

...
SEGUIMIENTO
• Linfogranuloma venéreo:
▫ Deben ser observados hasta resolución
▫ Analizar contactos hasta 60 días previos

...
ETS ASOCIADAS CON LESIONES NO
ULCERATIVAS
IVPH
VIRUS MOLUSCO CONTAGIOSO
• Infección de la piel que afecta todas las razas,
ambos sexos, niños menores de 5 años, jóvenes
...
VIRUS MOLUSCO CONTAGIOSO
• Produce hiperplasia e hipertrofia de los
queratinocitos de la epidermis, incremento
receptores ...
VIRUS MOLUSCO CONTAGIOSO
• Incubación: 14 a 60 días
• Lesión pápula o nódulo de 2 a 5 mm, alcanzan
de 5 a 10mm entre 6 a 1...
VIRUS MOLUSCO CONTAGIOSO
• DIAGNOSTICO:
▫ Clínico
▫ Biopsia: masa esféricas hialinas eosinofílicas que
corresponden al cue...
VIRUS MOLUSCO CONTAGIOSO
• TRATAMIENTO:
▫ Puede haber resolución espontánea (4 meses)
▫ Infección autolimitada
▫ Destrucci...
ETS CON IMPLICACIONES SISTEMICAS
CITOMEGALOVIRUS
• En México 91.6% seroprevalencia
• Cuadro clínico:
▫ Asintomática
▫ CMV + VIH o VHB: similar a mononucleo...
CITOMEGALOVIRUS
• Diagnóstico:
▫ Serología
▫ Cultivos solo con fines de investigación, por
dificultad técnica

• Tratamien...
HEPATITIS B
• Enfermedad hepática causada por el VHB
• Afecta 300 millones de personas en el mundo,
responsable de 250,000...
HEPATITIS B
• Formas de transmisión:
▫
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Relaciones sexuales
Transfusiones sanguíneas
Transmisión perinatal, drog...
HEPATITIS B
• Cuadro clínico:
▫ Aguda: 1 a 4 meses posterior a la adquisición del
virus. Puede ser asintomática o: anorexi...
HEPATITIS B
• Diagnóstico:
▫ Alteraciones en PFH
▫ Marcadores virales:





Antígeno superficie HBsAg, en aguda o crón...
HEPATITIS B
• Aguda: no Tx específico, 95% remisión
espotánea
• Crónico:
▫ Interferón
▫ Análogos nucleosidos:
 Lamivudina...
VIH
• Dr. Michael S. Gottlib: descripción de grupo
pacientes homosexuales d Oct 1980 a mayo
1981, cuadros poco comunes de ...
VIH
• Epidemiología:
▫ 2006 ONUSIDA: 42.3 millones de personas
infectadas, más de 5 millones de nuevos casos ese año
▫ Más...
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
EPI
• Agentes: NG y CT
• Datos clínicos:
▫
▫
▫
▫
▫
▫

Dolor pélvico
Dispareunia
Leucorrea
Sangrado transvaginal anormal
Fi...
EPI
• Considerar caso definitivo:
▫ Dolor abdominal con o sin sintomas agregados
más cultivo vaginal positivo para



...
EPI
• Examen ginecologico:
▫ Dolor movilización cervical
▫ Dolor uterino
▫ Dolor anexial
EPI
• Ante cuadro clínico EPI buscar datos SRIS
• Al menos 2:
▫
▫
▫
▫

Temperatura corporal >38°C o <36°C
Taquicardia (>90...
EPI Clasificación
• Modificada de Monif por manejo en nivel de
atención.
• G I Leve: no complicada
▫ Sin masa anexial
▫ No...
EPI Pruebas diagnósticas
• Frotis con tinción de Gram (diplococos Gneg),
cultivo NG
• Inmunofluorescencia positiva para CT...
EPI Tratamiento
• Ambulatorio: leve a moderada
▫ Ofloxacino 400mg VO cada 12hrs o
▫ Levofloxacino 500mg cada 24hrs 14 días...
EPI Tratamiento
• Guias internacionales
• Ambulatorio: leve a moderada
▫ Cefoxitin 2g IM DU + Probenecid 1g + Doxiciclina
...
EPI Tratamiento
• Ambulatorio: leve a moderada, alternativas
▫ Azitromicina 2g
EPI Tratamiento
• Hospitalizadas
▫ Ceftriaxona 250mg IM + Doxiciclina 100mg c/12h
+ Metronidazol 400mg c/12h 14 días
▫ Cli...
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ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL PRESENTACION

  1. 1. ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO CURSO ENARM 2014
  2. 2. CLASIFICACION: • • • • • ETS que incrementan el flujo vaginal ETS que incrementan el flujo cervical ETS que provocan úlceras y adenopatía ETS asociadas con lesiones no ulcerativas ETS con implicaciones sistémicas Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  3. 3. ETS QUE INCREMENTAN EL FLUJO VAGINAL
  4. 4. Vulvovaginitis • Definición. • Las vulvovaginitis son un grupo heterogéneo de alteraciones de la parte baja del aparato genital femenino, caracterizado por síntomas inespecíficos como: • Flujo o fluido vaginal, • ardor, • prurito vulvar y • en ocasiones mal olor. • Es la inflamación e irritación de la vagina y vulva, causada con mayor frecuencia por agentes microbiológicos. • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008. • Germán Castelazo Rico. Fundamentos en ginecología y obstetricia. Nieto editores. Primera edición. Pp. 2.61-2-71. México 2004.
  5. 5. Vulvovaginitis • Exudado vaginal fisiológico. • No todas las descargas vaginales son patológicas. • El exudado vaginal fisiológico consiste en secreciones cervicales y vaginales, células epiteliales y flora bacteriana. • El pH vaginal es ácido entre 3.8 y 4.4 debido a que contiene 0.3 a 0.5 de ácido láctico. • Un exudado vaginal fisiológico no suele tener olor ni causar prurito, ardor o alguna molestia. • La cantidad es variable. • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  6. 6. Vulvovaginitis • Ecosistema vaginal. • El ecosistema vaginal es un medio complejo que se mantiene en interrelación estrecha entre la microflora endógena, los productos metabólicos de la microflora y la flora del huésped con los estrógenos y los niveles de pH. • Levaduras. • Bacterias aerobias Grampositivas y Gramnegativas. • Bacterias facultativas y anaerobias obligadas. • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008. • Germán Castelazo Rico. Fundamentos en ginecología y obstetricia. Nieto editores. Primera edición. Pp. 2.61-2-71. México 2004.
  7. 7. Vulvovaginitis • Bacilos de Döderlein. • La flora vaginal normal se compone predominantemente de la especie Lactobacillus (bacilo de Döderlein), un bastón grampositivo aerobio protector del microambiente vaginal. • Existen, no obstante más de 136 cepas de lactobacilos. • Mantienen el pH normal mediante la producción de ácido láctico. • También producen peróxido de hidrógeno. • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008. • Germán Castelazo Rico. Fundamentos en ginecología y obstetricia. Nieto editores. Primera edición. Pp. 2.61-2-71. México 2004.
  8. 8. Vulvovaginitis de origen bacteriano Clasificación etiológica de las vulvovaginitis Infecciosas y parasitarias. Vaginosis bacteriana. Candidiasis. Tricomoniasis. Giardiasis. Herpes simple. Resto de enfermedades de transmisión sexual. Alérgicas. Alergia a la proteína del semen. Transferencia pasiva de IgE en el semen. Manifestación vaginal de alergia sistémica. Irritativa. Ducha vaginal, jabones, desodorantes. Medicamentos tópicos. Condones y espermicidas. Toallas sanitarias, tampones, papel sanitario. Otras. Flujo del embarazo. Vaginitis posparto. Vaginitis atrófica posmenopáusica. Dermatitis diversas. Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  9. 9. Vulvovaginitis de origen bacteriano • Algunas preguntas durante la historia clínica de las vulvovaginitis. Inicio del flujo, características (color, mal olor) Síntomas agregados: ¿Hay ardor o prurito vulvar? ¿Hay dispareunia? ¿Hay aumento de los síntomas posterior o durante el coito? ¿El mal olor aumenta después del coito? Pareja sexual: ¿Ha habido cambio de pareja sexual recientemente? ¿Hay convivencia con varias parejas sexuales? Toallas sanitarias, tampones, ducha vaginal: ¿Tienen relación los síntomas vaginales con el uso de estos productos? Tratamiento previo: ¿Ha recibido algún tratamiento previo? ¿Ha sido empírico o prescrito por el médico? Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  10. 10. Vulvovaginitis de origen bacteriano • Exploración física: • 1.- Observación de los genitales externos en busca de enrojecimiento, edema, lesiones y secreciones trasvaginales. • 2.- Exploración con espejo vaginal: características de las paredes vaginales, exudado, del cuello uterino y de las lesiones observadas. • 3.- Toma de muestras para procedimientos. • 4.- Exploración bimanual con atención en los fondos de saco vaginales y en la movilización del cuello uterino. Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  11. 11. Vulvovaginitis de origen bacteriano • Auxiliares del diagnóstico. • pH vaginal. • Se determina el impregnar papel reactivo para pH con un hisopo que contenga secreciones del fondo de saco posterior vaginal, el pH normal de la vagina es de 3.8 a 4.5. • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  12. 12. Vulvovaginitis de origen bacteriano • Auxiliares del diagnóstico. • Frotis en fresco. • Laminilla 1. Se le aplica secreción vaginal, se agregan una o dos gotas de solución salina al 0.9%, se coloca un cubreobjetos y se observa en campo seco de bajo y alto poder; podrán observarse flagelados móviles con abundantes polimorfonucleares característicos de la tricomoniasis, o bacterias cocoides y células “clave” (células epiteliales descamativas cubiertas por bacterias) características de la vaginosis bacteriana. • Laminilla 2. A la secreción vaginal se le agrega una gota de KOH al 10% y se cubre con el cubreobjetos, su observación al microscopio mostrará levaduras o pseudohifas de las especies de Candida, características de las vulvovaginitis candidiásicas. • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  13. 13. Vulvovaginitis de origen bacteriano • Auxiliares del diagnóstico. • Tinción de Gram. • Laminilla 3. A la secreción vaginal se le aplicará tinción de Gram, su examen mostrará diferentes morfotipos bacilares gramvariables de la vaginosis bacteriana. • Prueba de las aminas. • Se realiza durante la preparación de la laminilla 2; es positiva cuando se desprende un olor a pescado, y es altamente sugestiva de vaginosis bacteriana. • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  14. 14. Vulvovaginitis de origen bacteriano • Auxiliares del diagnóstico: • Cultivos. • Son útiles en la confirmación del diagnóstico de tricomonas y de Candida • En el caso de la vaginosis bacteriana no hay ningún cultivo que tenga la suficiente sensibilidad y especificidad que lo haga útil. • La tinción de Papanicolaou tampoco es confiable para el diagnóstico de estos procesos. • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  15. 15. Vulvovaginitis de origen bacteriano • VAGINOSIS BACTERIANA. • Es un síndrome clínico resultante del reemplazo de la flora vaginal normal constituida por lactobacilos preponderantemente, sustituida por una combinación de anaerobios: • Prevotella Sp. • Mobilluncus Sp. • Gardnerella Vaginalis. • Mycoplasma hominis. • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  16. 16. Vulvovaginitis de origen bacteriano • • • • • • • Diagnóstico: Criterios de Amsel. 1.- Flujo homogéneo, delgado, blanco-grisáceo. 2.- pH > 4.5 3.- Prueba de aminas positiva. 4.- Células “clave” en el frotis en fresco. Tres de cuatro criterios positivos son diagnósticos, con sensibilidad de 70% y especificidad del 94%. • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008. • Germán Castelazo Rico. Fundamentos en ginecología y obstetricia. Nieto editores. Primera edición. Pp. 2.61-2-71. México 2004.
  17. 17. Vulvovaginitis de origen bacteriano • Tinción de Gram. Gold estándar. • Se utilizan los criterios de Nugent que clasifican el predominio de morfotipos celulares predominantes: • Bastones grampositivos (lactobacilos sp.). • Bastones pequeños gramnegativos (Gardnerella, bacteroides sp.). • Bastones pequeños, curvos, gramvariable (mobiluncus sp.). • La clasificación va de 0 a 10, las calificaciones bajas corresponden a flora normal, calificaciones entre 7 a 10 corresponden a vaginosis bacteriana. • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  18. 18. Vulvovaginitis de origen bacteriano • Tratamiento. • Regímenes terapéuticos en la vaginosis bacteriana. Régimen recomendado Fármaco Dosis Vía de administración Duración de tratamiento Metronidazol Metronidazol 0.75% Clindamicina 2% 500 mg 5 gramos Vía oral Intravaginal 1x2x7. 1x1x7. 5 gramos Intravaginal 1x1x7 Régimen alterno Fármaco Dosis Vía de administración Duración del tratamiento Metronidazol Clindamicina Clindamicina 2 gramos 300 mg 100 mg Vía oral Vía oral Intravaginal Dosis única 1x2x7 1x1x3 • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  19. 19. Vulvovaginitis de origen bacteriano • Tratamiento de la vaginosis bacteriana durante el embarazo. Fármaco Dosis Vía de Duración del administración tratamiento Metronidazol 250 mg Vía oral 1x3x7 Clindamicina 300 mg Vía oral 1x2x7 • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  20. 20. Vulvovaginitis de origen bacteriano • Vulvovaginitis tricomoniásica. • Causada por el protozoario móvil Trichomonas vaginalis, es la tercera causa más importante de vulvovaginitis y explica 10 al 20% de todos los casos. • Las tricomonas también se identifican en 30 a 80% de las parejas masculinas de mujeres infectadas, aunque la mayoría de los hombres son asintomáticos, aunque se mantienen en un estado de portador; no obstante, es la causa de 10% de los casos de uretritis no gonocócica en el hombre. • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  21. 21. Vulvovaginitis de origen bacteriano • • • • • • • • Bases para el diagnóstico. La vulvovaginitis tricomoniásica ocasiona: Flujo amarillo verdoso y fétido, Ardor vulvar, Eritema vulvar Puntilleo hemorrágico en el cuello uterino. El pH es mayor de 4.5. En el frotis en fresco pueden observarse las tricomonas móviles en 50 a 80% de los casos. • El método más sensible es el cultivo. • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  22. 22. Vulvovaginitis de origen bacteriano • • • • • Tratamiento. El régimen recomendado es: Metronidazol, 2 gramos vía oral en dosis única. El régimen alterno es: Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas durante 7 días. • Ambos regímenes tienen tasas de curación del 95%. Durante el embarazo se indica el mismo régimen. • Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  23. 23. Vulvovaginitis de origen bacteriano • Hallazgos en las diversas causas de vulvovaginitis. Causa pH Frotis Estudio óptimo Vaginosis bacteriana Flujo grisáceo fétido > 4.5 Células “clave” Tinción de Gram Vulvovaginitis por Candida Flujo blanco, adherente, no fétido 3.8-4 Pseudohifas, levaduras en gemación Cultivo Vulvovaginitis por tricomonas • Examen físico Flujo amarillo, grumoso, fétido >4.5 Tricomonas móviles Cultivo Manuel Ramiro H.; Alberto Lifshitz G.; José Halabe Cherem; Alberto C. Frati Munari. El internista. Medicina interna para internistas. Nieto editores. 3ar edición. Volumen 3, pp. 1787- 1791. México 2008.
  24. 24. ETS QUE INCREMENTAN EL FLUJO CERVICAL
  25. 25. Neisseria gonorrhoeae • • • • No manifiesta síntomas francos Evidencia secreción a nivel cervical EPI Varón: uretritis con escurrimiento purulento, disuria, ardor. • Incubación 36hr a 14 días • Motivo consulta: problemas locales, en ocasiones implicación sistémica ▫ Fiebre 38.5°C ▫ Artritis ▫ Complicaciones dérmicas y neurológicas Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  26. 26. Neisseria gonorrhoeae • DIAGNOSTICO: ▫ Varón: Frotis exudado uretral, Gram (diplococos Gram negativos intra y extracelulares) ▫ Mujer: cultivos específicos, medio Thayer-Martin. Pruebas de coaglutinación y anticuerpos fluorescentes poco sensibles y específicos Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  27. 27. Neisseria gonorrhoeae • TRATAMIENTO: ▫ En no resistentes: Penicilina procaínica 4.8 millones UI IM DU, precedida Probenecid 1g VO ▫ Resistencia: Ceftriaxona 500mg IM DU, Espectinomicina 2g IM DU ▫ Alergia: Ciprofloxacino 500mg DU, Clorhidrato de Tetraciclina 500mg c/6hrs 7 días ▫ Neisseria meningitidis: prácticas sexuales orogenitales o anogenitales Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  28. 28. Chlamydia trachomatis y Mycoplasma sp • Causantes de uretritis y cervicitis no gonocócica • Chlamydia trachomatis: serotipos D al K • Mycoplasma: ▫ Ureaplasma urealyticum ▫ Mycoplasma hominis ▫ Mycoplasma genitalum Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  29. 29. Chlamydia trachomatis y Mycoplasma sp • ASINTOMATICA • Secreción uretral o cervical hialina, disuria, dispareunia, cervicitis, bartolinitis • Se debe descartar con antecedente de N. gonorrhoeae • Mycoplasma hominis: en relación a fiebre posparto, meningitis neonatal, bacteremia, pielonefritis, EPI, absceso pélvico, artritis séptica Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  30. 30. Chlamydia trachomatis y Mycoplasma sp • Mycoplasma genitalium: difícil detectar por condiciones especiales en cultivo, asociada EPI • Chlamydia trachomatis: ▫ Parásito intracelular obligado ▫ Frecuencia 3 a 26% ▫ Relacionado por su cronicidad con: Embarazo ectópico, EPI, Sx Fitz-Huch-Curtis, en feto neumonía y/o conjuntivitis Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  31. 31. Chlamydia trachomatis y Mycoplasma sp • Diagnóstico: ▫ Chlamydia t.:  aislamiento en cultivos celular (células McCoy o HeLa) a partir de raspado endocervical y/o uretral  Pruebas serológicas en búsqueda de anticuerpos  Hibridización in situ ▫ Mycoplasma:  Se incuba en caldo arginina y caldo urea, si hay viraje del inidcador se siembra en medio arginina y agar E Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  32. 32. Chlamydia trachomatis y Mycoplasma sp • Tratamiento: ▫ Clorhidrato de Tetraciclina 500mg cada 6hr 7 días o ▫ Doxiciclina 100mg cada 12hr mínimo 7 días (evitar asolearse, fotosensibilización) o ▫ Azitromicina 1g DU ▫ TX PAREJA Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  33. 33. ETS QUE PROVOCAN ÚLCERAS Y ADENOPATÍAS
  34. 34. • Ulceras genitales: ▫ Pacientes jóvenes, incremento en el riesgo para VIH ▫ Lesión caracterizada por defecto o pérdida de la continuidad en la piel o mucosa del área genital ▫ Presentación clínica variable, diagnóstico etiológico técnicamente difícil ▫ Más frecuente en países subdesarrollados que en los industrializados: 20 a 70% contra 1.5% ▫ Herpes genital más frecuente EU, linfogranuloma venéreo y Donovanosis focos endémicos en el trópico Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  35. 35. ETIOLOGIA • Agentes responsables úlceras genitales: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Treponema pallidum VHS (virus herpes simple) Haemophylus ducreyi Chlamydia trachomatis: serotipos L1, L2, L3 Klebsiella Entamoeba hystolitica • Dx dif: trauma, erupción fija por drogas, Sx Reiter, Sx Behcet, neoplasias Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  36. 36. MANIFESTACIONES CLINICAS • Puntos q apoyan al Dx: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Periodo de incubación Tipo de lesión primaria Sitio, número, tamaño de úlceras Bordes, profundidad e induración, secreción Presencia o no de dolor Territorio linfadenopatía, si aparece simultánea, precediendo o sucediendo a la lesión primaria, uni o bilateral ▫ Consistencia, fluctuación, sensibilidad o dolor a la palpación ▫ Aspecto de la piel que la cubre Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  37. 37. TOPOGRAFIA DE LA ULCERA Y ADENOPATIA • Varón: ▫ Surco balanoprepucial en no circuncidado, en el glande en el circuncidado ▫ En el frenillo o en el forro del pene ▫ En el canal anal o región perianal en los homosexuales receptivos • Mujer: ▫ Labios, paredes vaginales o cérvix, cara interna de muslos, horquilla. ▫ Ganglios: inguinales
  38. 38. SIFILIS • Incubación 3 semanas en promedio (10 a 90 días) • Lesión indolora, única, bien delimitada, apenas elevada, fondo limpio, rojo, liso, sin sangrado, exudado ni supuración; consistencia indurada (chancro duro) • Adenopatía inguinal no inflamatoria, ganglios conservan individualidad, indoloros, agrupados alrededor de uno de mayor tamaño (signo de la pléyade) Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  39. 39. SIFILIS • Fase primaria: Chancro primario duración 3 a 6 semanas y desaparece • Fase secundaria: exantema y lesiones en mucosas, puntilleo rojizo o marrón en palmas y plantas. Fiebre, adenomegalias, dolor faríngeo, alopecia, cefalea, pérdida peso, mialgias, adinamia. Desaparecen con tratamiento, si no Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  40. 40. SIFILIS • Fase latente: Ausencia de signos y síntomas con estudios serológicos positivos, periodo más infectante. • Fase terciaria: afección SNC, ojos, cardiovasc, hígado, osteoart ▫ Dificultad para coordinar mov musc: ataxia sifilítica ▫ Parálisis, amaurosis progresiva y demencia Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  41. 41. SIFILIS • DIAGNOSTICO ▫ Identificación del treponema por el estudio de campo oscuro en el frotis del chancro o aspirado de ganglio ▫ VDRL: serológico de escrutinio ▫ Confirmatorio anticuerpos antitreponémicos IgM: FTA-abs IgM Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  42. 42. CHANCROIDE • Periodo de incubación corto, 4 a 7 días • Varias lesiones ulcerosas de tamaño variable, grandes de consistencia suave (chancro blando), profundas de fondo sucio grisáceo amarillento • Adenopatía inguinal unilateral, plastrón inflamado, con la piel que la cubre eritematosa y dolorosa “bubón” • Dx: aislamiento Haemophilus ducreyi, frotis Gram, cultivo agar chocolate adicionada de sangre del enfermo Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  43. 43. HERPES GENITAL • Mancha eritematosa o grupo de vesiculas superficiales 2 a 7 días después del contacto sexual • Ulceras pequeñas dolorosas sin induración, base roja y lisa • Adenopatía ganglios lisos, no inflamatorios y dolorosos • La primoinfección es muy sintomática. Ayudan al Dx los episodios recurrentes, prurito o ardor donde aparecerán las vesiculas • Dx: cultivo del virus, PCR, citología o prueba de Tzanck menos sensible Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  44. 44. LINFOGRANULOMA VENEREO • Incubación 1 semana a 3 meses • Tres etapas: ▫ Lesión primaria: pápula, vesícula o pequeña erosión, rara vez se observa por su evanescencia. Asintomática, desaparece espontánea  Varón: glande, surco balanoprepucial, escroto o uretra  Mujer: cara interna labios, pared vaginal posterior, cérvix  Homosexual: infección rectal con diarrea sanguinolenta y tenesmo Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  45. 45. LINFOGRANULOMA VENEREO ▫ Segunda etapa: 2 a 6 semanas después ▫ Adenopatía inguinal:  Inicia 1 ganglio, duro, empastado, indoloro o poco doloroso. Fiebre y malestar general  Posterior reacción ganglios vecinos.  Confluyen en masa que se extiende a la espina iliaca anterisuperior, afección ganglios femorales  La piel invadida se engruesa y adhiere a ganglios, aspecto violáceo piel de naranja  Lesión característica: bubón situado por arriba y debajo del ligamento inguinal, separado por depresión lineal “signo del surco” Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  46. 46. LINFOGRANULOMA VENEREO • Periodo terciario: destructivo ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Proctitis Estenosis rectal Abscesos perirrectales Fístulas Edema genital grave Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  47. 47. GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS) • Incubación 3 a 40 días • Lesión inicial: pápula firme o nódulo suave q rápido crece y ulcera • Úlcera: bordes bien definidos, elevados y lisos, poco o nada dolor • Fondo úlcera aspecto granulomatoso rojo, sangra con facilidad • Con el tiempo fibrosis e hiperplasia epitelial vegetante • Adenopatía: inicia periganglionar • Años después: lesiones queloideas y elefantiasis genitales externos, fístulas Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  48. 48. TRATAMIENTO • Sifilis primaria: ▫ Penicilina benzatínica 2.4 millones UI IM ▫ Alergia: Doxiciclina100mg c/12hr 14 días ▫ Tetraciclina 500mg c/6hr 7 días • Neurosífilis: ▫ PGC: 20 millones UI IV c/4hr 20 días • Chancroide: ▫ Azitromicina 1g VO DU ▫ Ceftriaxona 250mg cada 12hrs 3 días ▫ Eritromicina 500mg c/6hrs 7 días Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  49. 49. TRATAMIENTO • Linfogranuloma Venéreo: ▫ Doxiciclina 100MG C/12hr 21 días ▫ En embarazadas: Eritromicina 500mg c/6hr 21 días ▫ Azitromicina 1g cada semana, 3 semanas • Granuloma inguinal: ▫ Doxiciclina 100mg c/12hr 3 semanas. Se puede agregar Gentamicina ▫ Tratamiento alterno:     Azitromicina 1g cada semana 3 semanas Ciprofloxacino 750mg c/12hr 3 semanas Eritromicina 500mg c/6hrs TMP/SMZ: 160/80 c/12hrs 3 semanas Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  50. 50. TRATAMIENTO • HERPES GENITAL ▫ Primer episodio. Aciclovir 400mg c/8hrs 7 a 10 días o Valaciclovir 1g c/12hr 7 a 10 días ▫ Brotes recurrentes: Aciclovir 400mg, Aciclovir 800mg c/12hrs, Famciclovir 500mg c/12hr Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  51. 51. SEGUIMIENTO • Sífilis: ▫ Persistencia: falla Tx, descartar VIH ▫ Las parejas sexuales de 3 meses previo deben recibir Tx • Chancroide: ▫ Reexaminar 3 a 7 días después Tx ▫ Éxito terapéutico: mejoría 72hr Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  52. 52. SEGUIMIENTO • Linfogranuloma venéreo: ▫ Deben ser observados hasta resolución ▫ Analizar contactos hasta 60 días previos • Granuloma inguinal (Donovanosis) • Herpes Genital Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  53. 53. ETS ASOCIADAS CON LESIONES NO ULCERATIVAS
  54. 54. IVPH
  55. 55. VIRUS MOLUSCO CONTAGIOSO • Infección de la piel que afecta todas las razas, ambos sexos, niños menores de 5 años, jóvenes sexualmente activos, compromiso inmunológico • Poxvirus, resistente al frío, al calor y a la luz. • Existen 4 subtipos: ▫ VCM I, 75 a 90% más en niños ▫ VCM II, SIDA Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  56. 56. VIRUS MOLUSCO CONTAGIOSO • Produce hiperplasia e hipertrofia de los queratinocitos de la epidermis, incremento receptores para el factor de crecimiento epidérmico • Las células que se afectan primero: capa basal epidermis, por la mitosis celular se van desplazando a los estratos más superficiales • Variantes poco frecuentes: ▫ Seudoquiste ▫ Pedunculado ▫ Gigante: más 1.6cm diámetro Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  57. 57. VIRUS MOLUSCO CONTAGIOSO • Incubación: 14 a 60 días • Lesión pápula o nódulo de 2 a 5 mm, alcanzan de 5 a 10mm entre 6 a 12 semanas; con umbilicación central • Firmes, pálidas de color carne, aspecto perlado, núcleo central material húmedo viscoso, indoloras • Dermatitis del molusco: 10%, dermatitis con eritema, descamación y prurito Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  58. 58. VIRUS MOLUSCO CONTAGIOSO • DIAGNOSTICO: ▫ Clínico ▫ Biopsia: masa esféricas hialinas eosinofílicas que corresponden al cuerpo del molusco ▫ Dx dif: granuloma piógeno, neoformación vascular benigna, queratoacantoma, epitelioma basocelular Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  59. 59. VIRUS MOLUSCO CONTAGIOSO • TRATAMIENTO: ▫ Puede haber resolución espontánea (4 meses) ▫ Infección autolimitada ▫ Destrucción de las lesiones:     Curetaje Crioterapia Electrodesecación Láser 585-nm ▫ Agentes químicos.  Imiquimod: inmunoregulador  Acido tricloroacético 80% Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  60. 60. ETS CON IMPLICACIONES SISTEMICAS
  61. 61. CITOMEGALOVIRUS • En México 91.6% seroprevalencia • Cuadro clínico: ▫ Asintomática ▫ CMV + VIH o VHB: similar a mononucleosis infecciosa  Crecimiento ganglionar, fatiga, fiebre y mal estado general, colitis con náusea y diarrea, pérdida de la visión (retinitis), pueden presentarse datos de encefalitis Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  62. 62. CITOMEGALOVIRUS • Diagnóstico: ▫ Serología ▫ Cultivos solo con fines de investigación, por dificultad técnica • Tratamiento ▫ Condón: preventivo ▫ No medicamento Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  63. 63. HEPATITIS B • Enfermedad hepática causada por el VHB • Afecta 300 millones de personas en el mundo, responsable de 250,000 a 500,000 muertes al año • Tasas más altas de infección China y Africa • México: seroprevalencia 0.5% • Menor a 6 meses: Hepatitis B aguda • Aprox. 5% desarrollan cronicidad Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  64. 64. HEPATITIS B • Formas de transmisión: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Relaciones sexuales Transfusiones sanguíneas Transmisión perinatal, drogas Tatuajes, perforaciones Sangre infectada en mucosas Procedimientos médicos, por instrumentos contaminados Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  65. 65. HEPATITIS B • Cuadro clínico: ▫ Aguda: 1 a 4 meses posterior a la adquisición del virus. Puede ser asintomática o: anorexia, náusea, ictericia, adinamia, astenia, dolor en hipocondrio derecho, artralgias y/o artritis ▫ Crónica: Inespecíficos como cansancio o hiporexia, manifestaciones extrahepáticas como vasculitis y glomerulonefritis Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  66. 66. HEPATITIS B • Diagnóstico: ▫ Alteraciones en PFH ▫ Marcadores virales:     Antígeno superficie HBsAg, en aguda o crónica Anticuerpos IgG e IgM (aguda) Antígeno HBeAg indicador infección activa Detección y cuantificación DNA Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  67. 67. HEPATITIS B • Aguda: no Tx específico, 95% remisión espotánea • Crónico: ▫ Interferón ▫ Análogos nucleosidos:  Lamivudina, Entecavir, Telvibudina ▫ Análogos nucleótidos:  Adefovir, Tenofovir Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  68. 68. VIH • Dr. Michael S. Gottlib: descripción de grupo pacientes homosexuales d Oct 1980 a mayo 1981, cuadros poco comunes de Pneumocystis carinii, candidiasis mucocutánea invasiva, CMV, Sarcoma de Kaposi; nueva “inmunodeficiencia celular adquirida” • 1982: Reporte de casos de hemofílicos con antecedentes d transfusión • 1985: comité taxonómico para identificación de agentes antimicrobianos, VIH Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  69. 69. VIH • Epidemiología: ▫ 2006 ONUSIDA: 42.3 millones de personas infectadas, más de 5 millones de nuevos casos ese año ▫ Más de 50% de 12 a 24 años ▫ En México hasta nov 2006, Centro Nacional para la Detección y Manejo de los Pacientes con VIH/SIDA:182,000 infectados, prevalencia 0.3% población, inicial varón:mujer 20:1 actual 5:1 ▫ 75 a 85% casos, transmisión sexual. Riesgo contagia 10 veces más cuando se asocia con otra ETS Programa de Actualización Continua en Ginecología y Obstetricia, PAC GO-3 COMEGO
  70. 70. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
  71. 71. EPI • Agentes: NG y CT • Datos clínicos: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Dolor pélvico Dispareunia Leucorrea Sangrado transvaginal anormal Fiebre Antecedente de DIU (30%)
  72. 72. EPI • Considerar caso definitivo: ▫ Dolor abdominal con o sin sintomas agregados más cultivo vaginal positivo para        N. gonorrhoeae C. trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma Gram negativos Anaerobios Estreptococo
  73. 73. EPI • Examen ginecologico: ▫ Dolor movilización cervical ▫ Dolor uterino ▫ Dolor anexial
  74. 74. EPI • Ante cuadro clínico EPI buscar datos SRIS • Al menos 2: ▫ ▫ ▫ ▫ Temperatura corporal >38°C o <36°C Taquicardia (>90lpm) Taquipnea (>20lpm o PaCO2 <32mmHg Leucocitos >12,000 o <4,000
  75. 75. EPI Clasificación • Modificada de Monif por manejo en nivel de atención. • G I Leve: no complicada ▫ Sin masa anexial ▫ No datos abdomen agudo • G II Moderada: complicada ▫ Con masa anexial o absceso trompas y/o ovarios ▫ Con o sin signos de irritación peritoneal • G III Grave: ▫ Absceso tubo-ovárico roto o pelvi peritonitis ▫ Con datos de respuesta sistémica
  76. 76. EPI Pruebas diagnósticas • Frotis con tinción de Gram (diplococos Gneg), cultivo NG • Inmunofluorescencia positiva para CT • Laparoscopia: estándar de oro • Biopsia endometrio: endometritis • USG: ▫ Engrosamiento o colección salpinges, líquido libre
  77. 77. EPI Tratamiento • Ambulatorio: leve a moderada ▫ Ofloxacino 400mg VO cada 12hrs o ▫ Levofloxacino 500mg cada 24hrs 14 días más Metronidazol 500mg cada 12hr 14 días 0 ▫ Clindamicina 450mg cada 6hrs 14 días
  78. 78. EPI Tratamiento • Guias internacionales • Ambulatorio: leve a moderada ▫ Cefoxitin 2g IM DU + Probenecid 1g + Doxiciclina 100mg VO c/12h 14 días ▫ Ceftriaxona 250mg IM DU + + Probenecid 1g + Doxiciclina 100mg VO c/12h + Metronidazol 40mg c/12h 14 días
  79. 79. EPI Tratamiento • Ambulatorio: leve a moderada, alternativas ▫ Azitromicina 2g
  80. 80. EPI Tratamiento • Hospitalizadas ▫ Ceftriaxona 250mg IM + Doxiciclina 100mg c/12h + Metronidazol 400mg c/12h 14 días ▫ Clindamicina 900mg IV c/8h + Gentamicina 2mg/kg inicial posterior 1.5mg/kg c/8hrs ▫ Quirurgico:  Absceso tubovárico, sepsis, abdomen agudo

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