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ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001

  1. 1. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE Infección en el tracto genital superior: ENFERMEDAD PELVICA  Endometrio INFLAMATORIA  Salpinges  Ovarios  Pared uterina  Serosa uterina y ligamentos anchos DRA: ROSARIO LEON GAYOSSO  Peritoneo pélvico CURSO ENARM 2013 Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 1 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 2 11/03/2013 EPIDEMIOLOGIA  DEFINICION:  Se estima que en Estados Unidos de se  Se define a la Enfermedad Pélvica Inflamatoria diagnostican 857 000 casos de anualmente (EPI) como la infección del endometrio,  Tasa de incidencia anual de 17.2 por mil trompas de Falopio, ovarios y peritoneo mujeres entre los 15 a 44 años de edad pélvico  2.5 millones visitas al médico  250-300 mil ingresos hospitalarios  Producida por la diseminación ascendente de microorganismos provenientes del tracto  150 mil procedimientos quirúrgicos genital inferior Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición Current Concepts: Pelvic Inflamatory Dissease CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 The New England Journal of Medicine, Vol 330(2), 13 Jan 3 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 4 11/03/2013 1994. pp 115-119                                             NUMERO DE CASOS 300000 200000  Global: afecta cada año del 1-2% de mujeres jóvenes sexualmente activas 100000  Enfermedad infecciosa más grave en 0 15-l9 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 mujeres de 16-25 años casos 42000 72100 62700 43200 26700 20500 hospitalizados  1 de cada 4 EPI experimenta secuelas casos 158000 271300 236000 162600 100400 77100 ambulatorios GRUPOS DE EDAD Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 5 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 6 11/03/2013 Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición 1
  2. 2. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE FACTORES DE RIESGO  Factores de alto riesgo:  ETS  Adolescencia  Menstruación reciente  Edad de IVSA  Múltiples parejas sexuales  No. Parejas sexuales (4-6 v)  Compañero sexual con uretritis o ETS  Adolescente con VSA (3 veces el riesgo)  Episodio previo de EPI o ETS  Inserción reciente de DIU  DIU Factores de riesgo disminuido  Procedimientos quirúrgicos (15%)  Monogamia  Uso de anticonceptivos orales  EPI previa (25%)  Métodos de Barrera  Uso de espermicidas Current Concepts: Pelvic Inflamatory Dissease The New England Journal of Medicine, Vol 330(2), 13 Jan 1994. pp 115-119 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 GINECOLOGIA QUIRURGICA, TE LINDE. 8a EDICION 7 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 8 11/03/2013 TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK PATOGENIA PATOGENIA  El flujo menstrual puede facilitar la infección  Diseminación de la infección a través de cérvix del tracto superior debido a la pérdida del revestimiento endometrial  Un organismo transmitido sexualmente inicia un  En la salpinge ocurren fenómenos de proceso inflamatorio agudo que causa daño tisular, vasodilatación, trasudación del plasma y permitiendo el acceso de otros organismos desde destrucción de endosalpinx con la siguiente la vagina o cérvix al tracto genital superior formación de material purulento CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 9 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 10 11/03/2013 PATOGENIA ETIOLOGIA CERVICITIS .  La etiología de la EPI es probablemente multifactorial ENDOMETRITIS INFECCION •Abscesos  La sintomatología y secuelas a largo plazo ASCENDENTE pueden ser el resultado de la interacción 90% •Fibrosis SALPINGITIS entre el o los microorganismos patógenos y . •Adherencias el sistema inmune de la paciente •Piosalpinx •Hidrosalpinx 1% diseminación transperitoneal Current Concepts: Pelvic Inflamatory Dissease The New England Journal of Medicine, Vol 330(2), 13 Jan 1994. TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK pp 115-119 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 11 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 12 11/03/2013 TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL 2
  3. 3. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE ETIOLOGIA TIPO DE AGENTE ORGANISMO ETS Chlamydia Trachomatis Neisseria gonorrhoea Mycoplasma Hominis AGENTE ENDOGENO,AEROBIO O FACULTATIVO Streptococcus sp. Staphylococcus sp. Haemophylus sp E. Coli. ANAEROBIO Bacteroides Peptococcus Peptoestreptococcus Clostridium CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 TRATADO DE Actinomyces. DE NOVAK 13 GINECOLOGIA 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 14 11/03/2013 COMPARACION DE AISLAMIENTO CERVICAL DE C tr a h oma ti s y N g on or r h oe a e EN MUJERES CON EPI Total Thompson Cunningham Sweet Eschenbach Bowie Papa 100 x – Gardnerella vaginalis - Eirlard Papa 100 x – Mobilluncus sp. Paavonen AUTOR Paavonen Paavonen Osser Ripa Adler Mardh Gjonnaess Mardh Moller Trichomonas vaginalis Henry-Suchet Observada na solução salina. 0 20 40 porcentaje con N. 60 80 gonorrhoeae porcentaje con C. Papa 40 x – Actinomyces CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 15 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 tracomatis 16 11/03/2013 Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición NEISSERIA GONORRHOEAE NEISSERIA GONORRHOEAE  Bacteria gram (-)  Aeróbica PODER PATOGENO ESTA DADO POR :  Inmóvil  Forma de granos de café 1. PILI Y FIMBRIAS (VARIACION GENICA) 2. CAPSULA (LPS):INDUCE RESPUESTA CON MACROFAGOS Y  Frecuente forma de diplococos CITOKINAS DE TIPO INFLAMATORIO  Hay 5 tipos de colonias, siendo los tipos t1 y t2 los 3. ACCION PROTEASA PARA IGA-1:EVITA ACCION DE AC OPSONICOS mas patógenos QUE IMPIDEN ADHERENCIA  Gran predilección por epitelio columnar y de transición VIAS DISEMINACION  Periodo de incubación corto de 2 - 5 días 1. VIA CANALICULAR 2. VIA CANALICULAR TRANSTUBARIA Romero Cabello. Microbiología y parasitología humana. 1a edición. Panamericana 3. SECUENCIAL, SUBMUCOSA O INTERCELULAR CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 17 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLOCabello. Microbiología Romero XXI 36246001 y parasitología humana. 1a edición. Panamericana 18 11/03/2013 3
  4. 4. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE Extensa reacción inflamatoria NEISSERIA GONORRHOEAE CLINICA:  CERVIX: Descarga vaginal que se confunde con Estenosis y NEISSERIA complicaciones tricomoniasis poco sintomática Oclusión de GONORRHOEAE la luz túbarica Destrucción celular CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 19 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 20 11/03/2013 TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK NEISSERIA GONORRHOEAE Chlamydia trachomatis  Uretra: disuria o polaquiuria que se puede  8% con cultivo positivo desarrollan EPI atribuir al coito poco sintomática  26-47% de estos casos presentan cultivo positivo  Glándula Bartholin: discreto malestar y  20-80% coexiste con gonococo enrojecimiento del orificio del conducto  50% puede con cultivo positivo pueden excretor tener flujo cristalino  Puede causar Sx de Fitz-Hugh-Curtis:  Rectal: discreto prurito 12 a 37% anal, ocasionalmente dolor o sangrado TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 21 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 22 11/03/2013 Chlamydia trachomatis CICLO VITAL Chlamydia trachomatis Pathogenesis of Chlamydia induced pelvic inflammatory disease. Cohen Cr Sexually Transmitted Infections. 75(l):21-4, 1999 feb  Es la ETS mas frecuente de la sociedad occidental 6 industrializada Cuerpo elemental inerte pero activo Se activan cuerpos se adhiere e ingresa (cedulas columnares) reticulados  causante de 30-40% de uretritis no gonocócica 8-24 REINFECCION  Produce un 13,8% de conjuntivitis neonatal  Se asocia a infertilidad(80% pacientes con Lisis cuerpo inclusión obstrucción tubaria tienen infección ( Westron) 100 a 1000 forman cuerpo de inclusión cuerpos de inclusión 48-72  Se asocia a embarazo ectópico(60% ) Pathogenesis of Clamydia induced pelvic inflammatory disease. Sexually Transmited Infections 75(1):21-4, 1999 Feb. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 23 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 24 11/03/2013 TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK 4
  5. 5. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis  Una vez ocurrida la infección se produce respuesta inflamatoria por células t, b, citokinas y fagocitos(inmunidad celular)  Se produce protección especifica contra futuras infecciones a través de IgA pero esta inmunidad solo dura meses  En la etapa aguda infección por Chlamydia produciría acción de PMN pero al producirse la reactivación (infección crónica o reinfección ) lesión con llegada de fibroblastos y alteración estructural Romero Cabello. Microbiología y parasitología humana. 1a edición. Panamericana CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 25 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 26 11/03/2013 Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis DIAGNOSTICO  Cultivo de células McCoy  2.-inmunofluorescencia directa: usa Ac monoclonal contra proteína mayor.  Tiene sensibilidad de 70% Especificidad 98-99%. requiere personal  Técnicas inmunológicas experto y a lo menos 10 cuerpos de  1.-inmunoensayos: se usa lipolisacaridos inclusión por célula o proteína mayor de mb externa  3.-PCR: sensibilidad de 97% y sensibilidad del 62-92% especificidad de 95.2% TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL .Sweet RL, Gibbs RS. Infectious Diseases of the Female Genital Tract. 3rd ed. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 27 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO & Wilkins; 1995:133-88. Williams XXI 36246001 28 11/03/2013 CRITERIOS DE HAGER Para un diagnóstico positivo se requiere la presencia de todos los criterios mayores y al menos uno de los menores. CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES DIAGNÓSTICO DE EPI 1. Leucocitosis > 10.000. 2. Temperatura > 38 ºC. 1. Dolor en abdomen inferior. 3. VSG elevada. 2. Movilización dolorosa del cuello 4. Gram de exudado intracervical uterino demostrando diplococos, cultivo 3. Dolor anexial en la exploración + abdominal. para N. gonorrhoeae o cultivo + u observación directa de Chamydia trachomatis. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 29 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 30 11/03/2013 5
  6. 6. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE EPI DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN CLÍNICA El tratamiento empíricos debe instaurarse y en  Grado I: no complicada, sin masa (limitada a ausencia de causa confirmada trompas y ovarios) con o sin signos de irritación peritoneal  CRITERIOS MINIMOS  Grado II: complicada (masa o absceso que  Dolor a la palpación de abdomen inferior involucra trompas y/o ovarios) Con o sin signos de irritación peritoneal  Dolor a la palpación de los anexos  Dolor con el movimiento del cuello uterino  Grado III: diseminada a estructuras extrapélvicas (absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis) o con Centers for Disease Control. Sexually transmitted diseases treatment respuesta sistémica guidelines, MMWR 1993; 42:76 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 31 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 32 11/03/2013 EPI CLASIFICACIÓN MONIF (1982):  Fase I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis  Fase II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis  Fase III: Salpingitis con formación de abscesos tuboováricos  Fase VI: Rotura de abscesos tubo-ováricos GINECOLOGIA QUIRURGICA, TE LINDE. 8a EDICION CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 33 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 34 11/03/2013   EPI CLASIFICACIÓN LAPAROSCOPICA  Leve  Eritema, edema, las trompas se mueven libremente. No hay exudado purulento.  Moderada PIOSALPINX  Eritema, edema mas marcado, material purulento evidente. No hay movimiento libre de las trompas. La fimbria puede no ser evidente.  Severa Presencia de piosálpinx y/o absceso SALPINGITIS Hager WD, Eschenbach DA, Spensca MR et al. Obstet CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 Gynecol 1983; 61-114 35 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 36 11/03/2013 6
  7. 7. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 37 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 38 11/03/2013 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPI COMPARACION DE FRECUENCIA DE SINTOMAS Y SIGNOS EN EPI Proceso Hemograma Urianalisis Gravindex Culdocentesis Fiebre Náusea Patológico y vómito Ectópico Hcto bajo luego Rara vez Positivo, B- Hcto alto. Sangre No Inusual roto de corregir hematuria hCG baja no coagulada sin hipovolemia para EG plaquetas EPI Leucocitosis Leucocitos Negativo Liq. Turbio Aumento Inicio progresiva ocasional- amarilloso, con progresivo. gradual con mente muchos GB y Picos iléo presentes algunas bacterias Quiste Hcto puede Normal Negativo Hcto<10% No Raro hemorrágico estar bajo luego de corregir hipovolemia Torsión Normal Normal Negativo Escaso líquido No Raro anexial claro CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 39 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 40 11/03/2013 TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL Mioma Deg. Normal ó Normal Negativo Liquido claro Posible- Raro leucocitosis mente CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 41 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 42 11/03/2013 7
  8. 8. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EPI TRATAMIENTO RECOMENDADO POR LA CDC REGIMEN A  Evaluación de la severidad de la infección Cefotaxima 2g IM + 1g Probenecid Vo DU ó Ceftriaxona 250 mg IM (3a) + Doxiciclina 100 mg  Administración de los antibióticos adecuados VO c 12 h x l4 días REGIMEN B  Procedimientos quirúrgicos en los casos indicados Ofloxacina 400 mg vo c l2 h x l4 días + Clindamicina 450 mg vo c 6 h ó metronidazol 500  Tratamiento del compañero sexual mg vo c l2 h x l4 días Centers for Disease Control. Sexually transmittd diseases treatment guidelines, MMWR 1993 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 43 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 44 11/03/2013 . TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE LA CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EPI RECOMENDADO POR LA CDC  Fiebre mayor de 38 grados REGIMEN A  Embarazo 93 – 96%  Sospecha de absceso tubo-ovárico Cefoxitina 2g IV c 6 h  Signos de irritación peritoneal Cefotetán 2 g IV c l2 + Doxiciclina l00 mg IV/VO c l2 h  Adolescentes Doxiciclina l00mg vo c l2 h  Nulípara REGIMEN B Ó Clindamicina  Diagnóstico incierto Clindamicina 900 mg IV c 8 h 450 mg vo c 6 h x l4 días  Imposibilidad del tratamiento oral + 93%  NO respuesta al tratamiento ambulatorio Gentamicina 2mg/Kg 1.5 mg/Kg c 8 h CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 45 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 GINECOLOGIA QUIRURGICA, TE LINDE. 8a EDICION 46 11/03/2013 RANGOS DE CURACION CON ESQUEMAS ANTIBIOTICOS EN EPI (HOSPITALARIO) No. No. REGIMEN ESTUDIOS MUJERES % CURACIÓN PACIENTES HOSPITALIZADOS Clx/Microbiol Clindamicina+ aminoglucosidos 11 470 91/97 Régimen C: aztreonam 2-4 g/día IV + clindamicina Cefoxitima+ doxiciclina 8 470 91/98 600 mg IV c/6 horas Cefoxitima+ doxiciclina 31 174 95/100 ceftriaxona+ tetraciclina 1 18 88/100 Cefotaxima+ doxiciclina 1 19 94/100 ciprofloxacina 4 90 94/96 Ofloxacina 1 36 100/97 Sulbactam/ampicilina+ doxiciclina 1 37 95/100 Amoxiciclina/clavulanato 1 32 93/- metronidazol+ doxiciclina Inflamatory disease. Clinical review: extracts from “Clinical Pelvic 2 36 75/71 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 47 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 48 11/03/2013 Evidence”. BMJ,Vol 322(7287) 17 March 2001. 658-59 8
  9. 9. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE RANGOS DE CURACION CON ESQUEMAS EPI . ANTIBIOTICOS EN EPI (ambulatorio) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO REGIMEN No. No. % ESTUDIOS MUJERES CURACIÓN  Laparoscopia PACIENTES AMBULATORIOS Cefoxitima+ doxiciclina + 3 219 89/93  Salpingectomía probenecid Ofloxacina 2 165 95/l00 Co-amoxiclav 1 35 100/100  Ooforectomia Sulbactam/ampicilina 1 36 70/70 Ceftriaxona+ doxiciclina 1 64 95/100 1 67 97/94  Histerectomía Ciprofloxacina+ clindamicina Pelvic Inflamatory disease. Clinical review: extracts from “Clinical Evidence”. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 49 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 50 11/03/2013 BMJ,Vol 322(7287) 17 March 2001. 658-59  EPI SECUELAS SECUELAS    25% Esterilidad  Esterilidad 13%, 36%, 75%  Adherencias peritubarias y periováricas que  Recurrencia 20% interfieren con la captación del óvulo o la obstrucción tubaria completa  Dolor pélvico crónico 24%  Embarazo ectópico 2.4%  13% 1 infección  36% 2 infecciones TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL  75% 3 o más CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 51 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 52 11/03/2013 SECUELAS SECUELAS  Embarazo ectópico  DOLOR PELVICO  Aumenta 2 a 7 veces el riesgo  Crónico de más de 6 meses de duración es experimentado por el 18% de las pacientes  Mecanismo propuesto: interferencia con el transporte del óvulo a través de la trompa o el  Relacionado a adhesión de trompas de falopio, atrapamiento del óvulo secundario o lesiones ovarios y vísceras pélvicas. tubarias microscópicas. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 53 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 54 11/03/2013 9
  10. 10. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE SECUELAS Sx. FITZ- HUGH- CURTIS  Otras  Desarrollo de adherencias, fibrosis perihepáticas  Parto prematuro  Dolor agudo en cuadrante superior derecho  Infección recurrente  Dispareunia  No alteración en enzimas hepáticas CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 55 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 56 11/03/2013 S. de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis). S Rev Gastroenterol Mex 1995; 60(4): 223-228 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 57 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 58 11/03/2013 10

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