Epoc manuel

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Epoc manuel

  1. 1. DR JUAN MANUEL LARA HERNÁNDEZDR JUAN MANUEL LARA HERNÁNDEZ
  2. 2. Sociedad Americana de Torax (ATS)Sociedad Respiratoria Europea (ERS) PREVENIBLE Factor exposicional TRATABLE
  3. 3. Enfermedades concomitantes(comorbilidades) Cancer pulmonar Infarto al miocardio, angina Diabetes Osteoporosis, fracturas oseas, Depresion, transtornos del sueno, Anemia y glaucoma
  4. 4.  INVARIABLEMENTE Infecciones respiratorias Perdida de peso Anormalidades nutricionales Disfuncion musculoesqueletica
  5. 5. FEV1Espirometria Relacion FEV1/FVC menor del 70% Limite de la normalidad, percentila 5 Factores habituales que modifican la funcionpulmonar: Sexo, edad, talla y conformacion etnica
  6. 6. “Enfermedad inflamatoria, prevenible y tratable conefectos extrapulmonares significativos que puedencontribuir a la gravedad de los individuos. Sucomponente pulmonar se caracteriza por limitaciónal flujo aéreo (obstrucción al paso de aire) que noes totalmente reversible y es usualmenteprogresiva. Esta limitación se asocia con unarespuesta inflamatoria anormal de los pulmones yla vía aérea cuyos factores de riesgo másimportantes son la exposisición a particulasnocivas y gases, principalmente derivados delconsumo de tabaco y exposición a la biomasa.”
  7. 7.  Limitacion al flujo aereo de la via aereapequena Enfisema Obstruccion del lumen v.a.p. Bronquiolitis Perdida de la elasticidad, destruccion delparenquima
  8. 8. HUMO DEL CIGARRILLO, BIOMASA 3 regiones anatómicas: Bronquios mayores (>2mm) BRONQUITIS CRONICA Tos crónica y expectoracion Vía aérea pequena (<2mm) Limitación al flujo aéreo en ausencia de enfisema Alveolos ENFISEMA Destrucción del parenquima pulmonar
  9. 9.  El sujeto puede desarrollar simplementebronquitis crónica o bien progresar a limitacióndel flujo aéreo asociada a enfermedad aéreapequeña o enfisema.
  10. 10.  Tos crónica durante cuandomenos 3 meses al año endos años. Hiperplasia de las glandulassubmucosas de losbronquios (>2mm). Infiltrado inflamatorio en elaparato secretor de moco(inicio de la enfermedad)
  11. 11.  Bronquios menores a 2mm, sitio de mayorresistencia en laobstruccion EPOC Exudados inflamatorios democo, se incrementan enla medida en que empeorael EPOC Engrosamiento yremodelacion de la víaaérea
  12. 12.  Destruccion de las paredesalveolares. Inhalacion crónica de loscomponentes de tabaco yla inflamación. Desequilibrio proteasa-antiproteasa Estrés oxidativo, apoptosis,senescencia,envejecimiento. Neutrofilos y macrofagos:productos proteoliticos.
  13. 13.  Macrofagos alveolares. Polimorfonucleres. Linfocitos T (CD8+citotoxico). Celulas epiteliales
  14. 14.  Causas (por importancia): Estrechamiento de la vía aérea (aumento deresistencia). Disminución de la restauración elástica(recoil). Aumento de la colapsabilidad de la vía aérea.
  15. 15.  Flujo aéreo broncopulmonar
  16. 16.  Sistema broncopulmonar normal
  17. 17.  Sistema broncopulmonar con bronquitis
  18. 18.  Sistema broncopulmonar con enfisema
  19. 19.  Pérdida de la restauración elástica delpulmón. Prolongación de la expiración (La inspiración se inicia antes de llegar alpunto de balance elástico).
  20. 20.  Alteraciones del índiceventilación/perfusión. Hipoxemia. Alteración de la sensibilidad a lahipercapnia.
  21. 21.  Pérdida de capilares septales Contracción vascular por hipoxia. Por defecto en la síntesis de NO endotelial.
  22. 22.  La relación entre el impulso respiratorio yla presión inspiratoria se denominaacoplamiento. En el EPOC hay una desintegración delacoplamiento.
  23. 23.  Conforme progresa la disminución del flujoaéreo, el impulso respiratorio vaencaminado a aumentar el volumen tidal. Cuando ya no es posible aumentar elvolumen tidal, se aumenta la frecuenciarespiratoria.
  24. 24.  Conforme progresa la disminución del flujo aéreo, elimpulso respiratorio va encaminado a aumentar elvolumen tidal. Cuando ya no es posible aumentar el volumen tidal, seaumenta la frecuencia respiratoria. La taquipnea aumenta la hipoxia al aumentar elatrapamiento aéreo por disminución del flujo en laexhalación.
  25. 25.  La percepción de disnea se relaciona poco con lahipoxemia. Se relaciona más con la sensación de fatigadiafragmática y de los músculos accesorios.
  26. 26.  Debido a la hiperinflación, La forma aplanada del diafragma disminuye lamotilidad del mismo. Los músculos tienen que trabajar con unalongitud que limita su contractibilidad.
  27. 27.  Evaluación de los síntomas Anamnesis Examen físico Medición de la limitación del flujo de aire Valoración de la gravedad Exploraciones adicionales Exploraciones adicionales Diagnóstico diferencial
  28. 28.  Exposicion/tiempo a toxicos inhalables Tabaco, humo de leña, exposición laboral a polvos,humos, gases, sustancias químicas Indice tabaquico: una cajetilla al día por 10anos # cigarrillos al dia X anos ::::: 2020 Fumadores: 10-15% lo presentan
  29. 29.  Exposición a humo de leña (INER) Indice de exposición a humo de leña # hrs expuesto a humo de leña X años > 200 horas Mujeres expuestas, riesgo de 75 veces mayorque las no expuestas.
  30. 30.  Asma ehiperreactividadbronquial Deficiencia de alfa-1antitripsina
  31. 31.  Factor de riesgo >40 anos, inhalantes toxicos Sintomas Disnea, tos cronica y/o expectoracion Obstrucion Prueba postbroncodilatador FEV1 <80% predicho y FEV1/FVC 70% predicho Hipoxemia Gasometria/ oximetria de pulso
  32. 32. 1. Solo al hacer ejercicio muy intenso2. Al apresurar el paso a un nivel al habitual3. Camino mas lento que la gente de mi misma edad debido ala falta de aire o tengo que determe a respirar cuandocamino a mi propio paso.4. Me detengo a respirar despues de caminar cerca de 100 mto a los pocos minutos caminado a mi paso5. Me falta el aire al salir de casa, al vestirme o desvestirme1 y 2 disnea leve, 3 y 4 disnea moderada y 5 severo oincapacinante
  33. 33. Síntoma Características Estadio dela enfermedadDisneaEs progresiva (a través del tiempo).Persistente (todos los días).Empeora con el ejercicio, infecciones odescompensaciones.II-IVTos crónica En forma intermitente o todos los díasPresente todo el díaPoco común sólo por la nocheI-VExpectoraciónCrónicaSin patrón característicoDurante las infecciones aumenta encantidad, color, consistenciaI-VSibilancias ySensacion dePecho apretadoSíntomas inespecíficosPuede presentarse o noFrío, ejercicio, infeccionesI-VOtros síntomas ySignosPérdida de pesoDepresión y ansieda III-V
  34. 34. Grado Función pulmonarFEV1/FVC < 70%I Leve FEV1 ≥ 80%II Moderado FEV1 ≥ 50 y 80% del predichoIII Severo FEV1 ≥ 30 y 50% del predichoIV Muy severo FEV1 < 30% o < 50% del predicho, conpresencia de Insuf Resp. (pO2 < 60) y/opresencia de Cor pulmonale
  35. 35.  Prueba de reversibilidad con broncodilatadores Radiografía de tórax Medición de gases en sangre arterial Investigación de alfa-1 antitripsina Estudios complementarios (especialista) Pletismografia, difusión de CO2, TAC-AR
  36. 36.  Asma Insuficiencia cardiaca Bronquiectasias Tuberculosis Bronquiolitis obliterante Panbronquiolitis difusa
  37. 37. ASMA EPOCInicio temprano (infancia) Inicio en > 40 añosSíntomas variantes día a día (matutino s onocturnos)Síntomas lentamente progresivosIntervalos de tiempo sin síntomas Síntomas persistentesExposición a alergenos (rinitis., eczema) Exposición a tabaco y humosHistoria familiar de asma Factores de riesgo tabaco o biomasaRadiografía normal Radiografía con alteraciones o normalDisnea desencadenada por ejercicio Disnea de esfuerzo o normalLimitación reversible al flujo de aèreo(FEV1 > 80% p, FEV1/FVC > 70%)Limitación irreversible al flujo de aéreo(FEV1 < 80% p, FEV1/FVC < 70%)Hiperreactividad bronquial: siempre Hiperreactividad bronquial: menosfrecuenteBuena respuesta a los esteroides Pobre respuesta a los esteroidesPrueba de difusión DLCO normal Prueba de difusión DLCObaja o normal
  38. 38.  Del latín exacerberi, irritar Aumenta la mortalidad en un 10% Los que requieren de ventilación mecánicaaumenta la mortalidad en 40% Aumento de la inflamación en la vía aéreainferior
  39. 39. “Es un empeoramiento sostenido de la condición delpaciente con EPOC, más allá de su estado normal y delas variaciones cotidianas en sus síntomas, que esaguda en su inicio y que necesita un cambio en lamedicación habitual” 70%: infecciones, temperatura ambiental, actividadfísica, interrupción del tratamiento. 30%: causa indeterminada.
  40. 40. Tipo I (criterios mayores) Incremento de la expectoración Expectoración purulenta Incremento de la disneaTipo II Dos criterios mayoresTipo III Un criterio mayor Un criterio menor
  41. 41.  Síntomas menores: Odinofagía o descarga nasal (últimos 5 días) Incremento de sibilancias Incremento de la FR > 20% basal Incremento de la FC > 20% basal Dos síntomas mayores Un síntoma mayor y uno menor
  42. 42. VIRUS Rinovirus, coronavirus, influenza, parainfluenza,adenovirus, virus sincitial respiratorio.BACTERIAS Haemophilus influenzae, streptococcuspneumoniae, morexella catarrhalis, pseudomonaaeruginosa.MICROORGANISMOS ATÍPICOS Chlamydia pneumoniae, micoplasma pneumoniae
  43. 43. CONTAMINANTES Ozono PM10 Dióxido sulfúrico NO2OTRAS CAUSAS Cambios en la temperatura Interrupción del tratamiento Desconocido: 30%
  44. 44. 80% de las exacerbaciones del EPOC 40-60 % Bacterianas 30-48 % Virus 10 % Bacterias atípicas Cualquier época del año
  45. 45. Época invernal: Infección viral Co-infección 20-25%Virus-Bacteria Mayor respuestainflamatoria, Mayor caída FEV1. Estancia hospitalaria másprolongada.
  46. 46. VIRUS Rinovirus Influenza Parainfluenza Coronavirus Adenovirus Virus sincitialrespiratorio
  47. 47. BACTERIASEPOC leve amoderado Haemophilus Influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxela Catarrhalis
  48. 48. BACTERIASGérmenes atípicos Clamydia Pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila
  49. 49. BACTERIASEPOC moderado agrave Staphylococcus aureus Pseudomonasaeuroginosa Enterobacterias
  50. 50. Ciudad de MéxicoINER P. auruginosa en EPOC leve Moraxella catarralis, en casos severos
  51. 51.  Moderada a grave: clínico Pruebas laboratorio-gabinete: exclusión Disnea: respuesta inflamatoria v.a.p. Atrapamiento aéreo, hiperinflación dinámica Agravameinto V/Q, hipoxemia, aumento FR Hipercapnia aguda, fatiga de músculos respiratorios, acidosisrespiratoria. Aumento NO, FNT-alfa, IL-6,8, proteina C-reactiva,procalcitonina.
  52. 52.  Disnea, tos, aumento de la expectoración con o sincambios coloración. Espiración prolongada, cianosis, músculos accesorios,patrón apnéustico respiratorio, posición de tripié,respiración paradójica. Transtornos en el sensorio Reforzamiento del 2do ruido pulmonar, incrementodel edema periférico: Cor pulmonale, IC derecha
  53. 53. Leve Incremento de los síntomas Uso regular o incremento de los medicamentos habituales No hospitalizaciónModerada Disnea marcada Hipoxemia sin > retención de CO2 Esteroides sistémicos, antibiotico ocasional Eventualmente hospitalización
  54. 54. Severa Insuficiencia respiratoria aguda Acidosis respiratoria Manejo Hospitalario-UCI
  55. 55.  Incremento importante en los síntomas Pacientes con estadio grave de la EPOC Presencia de nuevos signos Alteraciones en el estado mental pH < 7.35 Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio Co-morbilidad de alto riesgo Presencia de arritmias Diagnóstico incierto Paciente con edad avanzada Insuficiente soporte en casa
  56. 56.  Disnea grave que no responde adecuadamente al tratamientoinicial Cambio en el estado mental Coma Persistencia o empeoramiento de hipoxemia (paO2 < 40) ohipercapnia grave (>70) y/o acidosis respiratoria (pH< 7.25) apesar de oxígeno suplementario y ventilación no invasiva. Inestabilidad hemodinámica Necesidad de ventilación mecánica invasiva
  57. 57.  No requerir tratamiento con beta agonista enintervalo menor a 4 hrs Individuo capaz nuevamente de caminar Capacidad de comer o dormir sin disnea Clinicamente estable por 12 a 24 hrs Gases arteriales estables por 12-24 hrs Paciente conocedor en el uso adecuado de sumedicación y seguimiento
  58. 58. EAEPOC no complicada FEV 1 > 50% DEL PREDICHO EAEPOC < 4/ año Ausencia de co-morbilidadEAEPOC complicada FEV1 < 50% del predicho EAEPOC > 4/año Co-morbilidades
  59. 59. RESISTENCIA BACTERIANANeumococo resistente a Penicilina Estudio Lationoanericano SENTRY 20.7% Estudio Mundial ALEXANDER 26.6% Cd México (1995-2001) 23.2% Cepas de neumococo resistencia cruzada 90%:multirresistencia
  60. 60. RESISTENCIA BACTERIANA Macrólidos (eritromicina-claritromicina) Tasa de resistencia 30% Fluoroquinolonas respiratorias, las menosafectadas Levofloxacino, moxifloxacino y gemifloxacino. H. influenzae (18%), M. catarrhalis (100%) Productoras de Beta-lactamasa
  61. 61. RESISTENCIA BACTERIANADebido al gran número de cepas resistentesde neumococos, H. influenzae y M.catarrhalis, en nuestro medio, podemosconsiderar que hemos perdido a lapenicilina, eritromicina ytrimetroprim/sulfametoxazol comomedicamentos de primera línea para éstosgérmenes.
  62. 62. FEV1 Patógenos másfrecuentesEPOC levesin factoresde riesgo > 50%H. InfluenzaeM. CatarrhalisS. PnueumoniaeC. PneumoniaeM. PneumoniaeEPOC levecon factoresde riesgo> 50%H. InfluenzaeM. CatarrhalisN.R.P.EPOCmoderado 35-50%H. InfluenzaeM. CatarrhalisN.R.P.EnterobacteriasEPOCsevero < 35%H. InfluenzaeN.R.P.EnterobacteriasP. aeruginosa
  63. 63.  Exacervación leve, sin factores de riesgo y sininsuficiencia respiratoria: Claritromicina, azitromicina Cefuroxima Amoxicilina/clavulanato Telitromicina Fluoroquinolona respiratoria si se sospecha N.R.P.
  64. 64.  Exacerbación moderada, con factores de riesgosin insuficiencia respiratoria: Levofloxacino a dosis altas Moxifloxacino Gemifloxacino Amoxicilina/clavulanato Ampicilina/ sulbactam
  65. 65.  Exacerbación grave, con o sin factores de riesgo,con insuficiencia respiratoria, manejointrahospitalario: Ciprofloxacino a dosis altas + otro antibiótico anti-Pseudomona Levofloxacino a dosis altas + otro antibiótico anti-Pseudomona
  66. 66. Antibiótico Dosis recomendadaCLARITROMICINA 500 mg VO c/12 hrs por 7-10 díasAZITROMICINA 500 mg VO c/24 hrs por3-5 días o2 gr VO dosis única, lib prolCEFUROXIMA 500 mg VO c/12 hrs por 10 díasAMOXICILINA MÁS ÁC CLAVULÁNICO 875/125 mg VO c/12 hrs por 10 díasAMPICILINA/SULBACTAM 750 mg VO c/12 hrs por 10 díasTELITROMICINA 800 mg VO c/24 hrs por 5 díasLEVOFLOXACINO 750 mg VO o IV c/24 hrs por 7 díasMOXIFLOXACINO 400 mg VO o IV c/24 hrs por 5 díasGEMIFLOXACINO 320 mg VO c/24 hrs por 5 díasCIPROFLOXACINO 400 mg IV c/12 hrs por 7-14 días
  67. 67. MEDICAMENTO MODALIDADNEBULIZADOR IDMSalbutamol2.5-5 mg c/20 min X 3dosisLuego 2.5-10 mg c/4 hrPRN10-15 mg/ continuo4-8 disparos c/30minutos hasta por 4 hrsLuego c/hr-4hr PRNTerbutalina Similar a salbutamol Similar a salbutamolIpratropium500 mcg c/30 min X 3dosisLuego cada 2-4 hr PRN4-8 disparos PRN
  68. 68. CONDICIÓN DOSISAMINOFILINA TEOFILINAImpregnación VO, IV (mg/Kg) 6 5Mantenimiento VO, IV (mg/Kg/hr)Fumadores 0.8 0.6No fumadores 0.5 0.4Ancianos 0.3 0.2Cor Pulmonale 0.3 0.2Falla hepática 0.1-0.2 0.1Disfunción ventricular izquierda 0.1-0.2 0.1Niveles terapéuticos: 8-12 mg/mLNiveles tóxicos: 18-20 mg/dL
  69. 69.  Inicio: Metilprednisolona 0.5 mg/Kg IV c/6 hr por 72 hrs o: Hidrocortisona 100 mg IV c/8-6 hrs por 72 hrs. Continuar con: Prednisona 30 mg diario, dosis única matutina VO acompletar 7-14 días. Si el tiempo de administración es mayor a 7 días, ajustarprednisona con dosis de reducción 5 mg cada 3er díahasta terminar el tratamiento.
  70. 70.  Balance hidroelectrolítico Estado nutricional Prevención de enfermedad tromboembólica Heparina, Enoxaparina Manejo de secreciones Mucolíticos, Antioxidantes Fisioterapia pulmonar Estimuladores de la respiración Almitrina, doxapram
  71. 71. Terapia con oxígeno
  72. 72. Ventilación mecánica no invasiva Mejora el estado general del paciente Disminuye el trabajo respiratorio Disminuye la frecuencia respiratoria Aumenta el volumen minuto Disminuye la PaCO2 y con ello mejora el estadoácido-base. Mejora la oxigenación
  73. 73.  Ventilación mecánica no invasiva
  74. 74. Ventilación mecánica invasiva oconvencional Falla o intolerancia a VPPNI Disnea grave con uso de músculos accesorios,disociación toracoabdominal. FR > 35/minuto PaO2 < 40 ó PaO2/FIO2 < 200 pH < 7.25 y/o <paCO2 > 60
  75. 75. Ventilación mecánica invasiva oconvencional Paro respiratorio Somnolencia Alteraciones del estado de alerta Complicación cardiovascular Otras complicaciones Mortalidad UCI 15-20% por IR

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