ESOFAGITIS, ERGE Y ACALASIA

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ESOFAGITIS, ERGE Y ACALASIA

  1. 1. *HERNIA HIATAL *ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO *ACALASIA DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL
  2. 2. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO
  3. 3. Definiciones  Reflujo gastroesofágico (RGE) Paso de contenido gástrico o intestinal a la luz del esófago en ausencia de náuseas, vómitos o eructos. El reflujo es un fenómeno fisiológico que sucede especialmente después de las comidas, durante un breve período de tiempo.
  4. 4. Definiciones  Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Pacientes que experimentan síntomas molestos relacionados con el RGE. Pacientes que sufren complicaciones como consecuencia del RGE.
  5. 5. Definiciones Esofagitis por reflujo Consecuencia de la existencia de RGE patológico que produce alteraciones inflamatorias de la mucosa esofágica. 60% de los pacientes con síntomas típicos no presentan alteración alguna en la endoscopia.
  6. 6. Prevalencia esofagitis 2-5 % de la población general 30-50 % entre población con síntomas de reflujo Sexo ERGE masculino = femenino Esofagitis masculino > femenino (2-3:1)
  7. 7. CLASIFICACION
  8. 8. Epidemiología de la ERGE Pequeña proporción de pacientes - Complicaciones de la esofagitis Proporción moderada de pacientes - Síntomas más molestos y/o persistentes Gran mayoría de los pacientes: - Síntomas leves y esporádicos - No suelen requerir asistencia médica ERGE grave Hospitalizados Tratados ambulatoriamente Detectados por encuestas ERGE moderada ERGE leve
  9. 9. Fisiopatología de la ERGE Disfunción EEI Incompetencia barrera antirreflujo Factores Permisivos Hipotonía basal Reflujo patológico Relajaciones transitorias H+ Pepsina Bilis Enzimas Pancreáticas Factores Agresivos Factores anatómicos Barrera mucosa Aclaramiento Esofágico Factores Defensivos No ERGE ERGE Esofagitis No Esofagitis
  10. 10. Clasificación Manifestaciones RGE Reflujo Gastroesofágico Síndromes esofágicos Síndromes extraesfágicos Síndromes sintomáticos Síndromes con daño esofágico Asociación establecida Asociación propuesta Reflujo típico Dolor torácico por reflujo Esofagitis por reflujo Estenosis por reflujo Esófago de Barrett Adenocarcinoma esofágico Tos por reflujo Laringitis por reflujo Asma por reflujo Erosión dental por reflujo Faringitis Sinusitis Fibrosis pulmonar idiopática Otitis media recurrente
  11. 11. Clínica  Síntomas típicos Pirosis (40% NO signos esofagitis) Quemazón retroesternal Regurgitación ácida Retorno sin esfuerzo del contenido gástrico hacia orofaringe y boca - SINTOMAS no relación con lesión / endoscopía Predominantemente después de las comidas Puede haber dolor epigástrico Con frecuencia existen alteraciones del sueño
  12. 12. Clínica Otros síntomas extra eso Tos y Dolor torácico(más comúnes). Disfagia sin alteración identificable. Hipersalivación. Sensación de globo faríngeo. Odinofagia. Eructo, náusea, hipo.
  13. 13. Manifestaciones extraesofágicas: Laringitis posterior. Asma inducida por reflujo. Tos crónica. Erosiones dentales. Posibles: Faringitis, sinusitis, otitis media
  14. 14. Historia Natural Enfermedad crónica benigna. Complicaciones rara vez causa de muerte. Morbilidad considerable. Interfiere con vida cotidiana:  calidad de vida
  15. 15. Enfermedad crónica. Síntomas episódicos de intensidad variable. Periodos intermitentes de remisión.
  16. 16. Prevalencia esofagitis: Historia Natural 2-5 % de la Población general 30-50 % Sin Esofagitis Esofagitis Erosiva 50-70 %
  17. 17. Historia Natural Evolución: No esofagitis: No la desarrollan en futuro 85-95 %. Empeoran 5-15 %.
  18. 18. Esofagitis: Raramente agravamiento de lesiones. Poca tendencia a curación espontánea. Recurrencia elevada. 80 % a las 3 semanas de suspender tratamiento.
  19. 19. Reflujo Sin Esofagitis Persisten síntomas 35-45 % Evolucionan a esofagitis erosiva 5-15 % 50 % Curan o mejoran espontaneamente
  20. 20. Reflujo Con Esofagitis Curación 70-90% 10-30 % 20 % tendrá complicaciones –Barret 8-20% (40% estenosis) –Estenosis 10% (1/3 distal, encima UEG) –Úlceras 2-7 % –Hemorragia < 2%. Recurrencia síntomas y/o daño tisular
  21. 21. Diagnósticos Diferenciales Esofagitis infecciosa Esofagitis por fármacos Enfermedad coronaria Trastornos motores esofágicos Úlcera péptica Enfermedad tracto biliar Neoplasia esofágica
  22. 22. Diagnóstico Valor de los síntomas: Sensibilidad 75-83 % Especificidad 55-63 % Interpretación poco precisa de los términos. Paciente con síntomas típicos generalmente no requiere exploraciones diagnósticas.
  23. 23. Valor del ensayo empírico con fármacos inhibidores de la bomba de protones. Simple y mejor tolerada que cualquier exploración. Sensibilidad 78 %, especificidad 54 %
  24. 24. Diagnóstico: Endoscopia Técnica de elección para evaluar esofagitis. Sensibilidad baja: > 50% sin lesiones. No correlación gravedad / frecuencia de síntomas y gravedad de las lesiones.
  25. 25. No indicada en pacientes con síntomas típicos. Baja probabilidad de complicaciones. No necesaria, generalmente, en seguimiento. Biopsia no necesaria diagnóstico rutinario.
  26. 26. Indicaciones Endoscopia Síntomas de alarma: Pérdida de peso. Anemia. Hemorragia digestiva. Disfagia.
  27. 27. Síntomas persistentes/progresivos a pesar de tratamiento. Síntomas esofágicos en inmunodeprimidos. Úlceras, estenosis o masas en radiología.
  28. 28. Diagnóstico: pHmetría Mejor método para : Determinar la exposición ácida esofágica. Relación síntomas con reflujo. Suficientemente sensible para patrón oro
  29. 29. Indicaciones: Confirmar RGE en pacientes no responden a tratamiento y con endoscopia normal. Documentar RGE ácido en pacientes con endoscopia normal y considerados para cirugía antirreflujo. Síntomas no típicos y extraesofágicos de RGE. Sospecha RGE tras cirugía antirreflujo.
  30. 30. Diagnóstico: Manometría Utilidad en síntomas no típicos: Dolor torácico atípico. Disfagia intermitente. Tono EEI / descartar otras patologías esofágicas.
  31. 31. Evaluación trastornos motilidad esofágica: Primarios / Secundarios / Inespecíficos Previo a Cirugía: Exclusión de trastornos de la motilidad esofágica
  32. 32. Diagnóstico: Impedanciometría Técnica de reciente desarrollo Simultánea con pHmetría Permite detectar cualquier tipo de RGE Ácido No ácido Débilmente ácido
  33. 33. ERGE CLÍNICO No síntomas alarma Síntomas refractarios Síntomas alarma Tratamiento Refractariedad Endoscopia digestiva alta Normal Hernia Hiatal Esofagitis erosiva Tratamiento Barret Síntomas no típicos Síntomas refractarios Evaluación pre-cirugÍa Estenosis Seguimiento Manometría pHmetría Radiología Baritada
  34. 34. Tratamiento Médico  Estilo de vida: Evitar fármacos que empeoren el reflujo. Evitar comidas copiosas y ricas en grasas. Evitar sobrepeso y tabaco. Evitar ejercicio físico intenso. Evitar decúbito hasta >1 hora después de comer. Dormir con cabecera elevada 15-30 cm.
  35. 35. Tratamiento Farmacológico Antiácidos y alginatos: Control puntual de síntomas leves. No impacto sobre curación esofagitis.
  36. 36.  Procinéticos: Metoclopramida, Domperidona, Cinitaprida Evidencia limitada ¿regurgitación?.  Antisecretores: Antagonistas H2 (Anti H2). Inhibidores bomba protones (IBP).
  37. 37. TRATAMIENTO QUIRURGICO
  38. 38. Objetivo: Reconstruir una barrera antirreflujo.
  39. 39.  Indicaciones: Fracaso medicación.Recurrencia frecuentes. Intolerancia al tratamiento. Farmacológico. Complicaciones sin respuesta a tratamiento médico. Deseo expreso del paciente.
  40. 40. Contraindicaciones: Edad avanzada con enfermedades asociadas. Sintomatología funcional importante. ¿Función peristáltica esofágica pobre o inexistente?
  41. 41. Éxito 90 % : Control síntomas, exposición ácida, ausencia lesiones endoscópicas. Experiencia cirujano determinante resultados a corto y largo plazo.
  42. 42. Eficacia comparable al tratamiento médico: Pero hasta 40 % precisan tomar alguna dosis IBP
  43. 43. Flujograma de tratamiento. Anti-H2 o cisaprida Síntomas persistentes Sin endoscopía o endoscopía negativa o esofagitis grado A y B IBP a dosis normal 2-4 semanas Control de los síntomas Síntomas persistentes IBP a altas dosis 1-2 semanas Síntomas persistentes Realizar endoscopía (si no se ha hecho) Revisar síntomas, pH-metría
  44. 44. Sin recurrencia de los síntomas Tratamiento farmacológico exitoso Prueba de retiro del medicamento Descontinuar tratamiento Cirugía antireflujo Endoscopía previa: negativa o grados A y B Reiniciar tratamiento Prueba para disminuir dosis Recurrencia de los síntomas Sin endoscopía previa Endoscopía Esofagitis grados C y D
  45. 45. Flujograma de tratamiento. IBP dosis normal 8 semanas Síntomas persistentes Control de los síntomas Endoscopía Esofagitis grados C y D IBP dosis normal Esofagitis negativa Cirugía antireflujo Esofagitis IBP dosis doble 8 semanas Control de los síntomas Endoscopía IBP dosis doble Esofagitis negativa Esofagitis Síntomas persistentes Revisar síntomas, pH-metría Cirugía antireflujo IBP dosis doble o mayor
  46. 46. CONCLUSIONES
  47. 47. El reflujo suele ser asintomático si no existe esofagitis. La pirosis es el síntoma más frecuente. Las mediciones de pH mediante un pequeño electrodo colocado 5 cm por encima del EEI permite diagnosticar la presencia de RGE ácido y cuantificarlo mediante mediciones ambulatorias de 24 horas.
  48. 48. Cirugía antirreflujo. Indicaciones:  ERGE refractaria. Esofagitis grado 2 o superior. Estenosis que no se controla con dilataciones. Hemorragia. Síntomas respiratorios.  Hernia hiatal paraesofágica
  49. 49. La cirugía obtiene un mejor y más duradero control del reflujo que los tratamientos médicos. Disminuye la aparición de displasia y la progresión de la ya existente (aunque no elimina por completo el riesgo de malignización, que queda reducido a un 6%).
  50. 50. ACALASIA
  51. 51. El término acalasia significa fallo para relajar. De este modo, el esfínter esofágico inferior produce una obstrucción funcional del esófago al no relajarse bien con la deglución.
  52. 52. DEFINICION Trastorno motor esofágico primario caracterizado por relajación anormal del EEI y ausencia de peristalsis esofágica. Incidencia: 10/100000 ( = 25-60 años )
  53. 53. CLASIFICACION Acalasia clásica, en la que existen contracciones simultáneas de baja amplitud en el cuerpo esofágico.  Acalasia vigorosa, en la que estas contracciones del cuerpo esofágico son también simultáneas, pero de gran amplitud y repetitivas, pareciéndose a las que se ven en el espasmo esofágico difuso.
  54. 54. FISIOPATOLOGIA Etiología desconocida ↓ neuronas inhibitorias = neuronas excitatorias Ach NO Contracción permanente EEI Ausencia de peristalsis esofágica
  55. 55. marcada reducción los cuerpos neuronales de los plexos mientéricos,se han demostrado alteraciones en las ramas del vago e incluso alteraciones a nivel del núcleo motor dorsal del vago .
  56. 56. DIAGNOSTICO Tiempo medio: 2 años !! Síntomas: Disfagia Regurgitación alimentarios) 90% 75% (dco dif trast Pérdida de peso 60% Dolor torácico 40% (disociado de la disfagia) Pirosis 40% Tos nocturna 30%
  57. 57. DIAGNOSTICO GABINETE Radiología característica: Rx tórax + EGD Evidencia manométrica: Manometría Ausencia de malignidad: Endoscopia
  58. 58. RADIOLOGIA  Rx simple tórax: gástrica dilatación esofágica con ausencia de cámara
  59. 59. RADIOLOGIA  EGD: 1ª técnica diagnóstica (S 95%)
  60. 60. MANOMETRIA 1- Aumento del tono EEI. 2- Ausencia de relajación o relajación incompleta con la deglución. 3- Aperistalsis del esófago.
  61. 61. ENDOSCOPIA 1. Descartar malignidad / profundidad de la pared (pseudoacalasia) Presentación tardía (> 60 años) Corta evolución (< 6 meses) Excesiva pérdida de peso Dificultad para pasar el endoscopio  TAC (pared > 10 mm) y USE 2. Evaluar la mucosa: candidiasis?
  62. 62. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Tumores / adenocarcinoma gástrico. Linfomas. Amiloidosis. Enfermedad de Chagas. Tóxicos y drogas.
  63. 63. TRATAMIENTO
  64. 64. TRATAMIENTO  OBJETIVOS: Aliviar los síntomas. Mejorar el vaciado esofágico. Prevenir complicaciones (megaesófago).  EVALUACION DE LA RESPUESTA Sintomática. Velocidad de vaciado esofágico.
  65. 65. FARMACOLOGICO Nitratos y antagonistas Ca  Efecto variable y de corta duración . (escaso efecto sobre el vaciamiento esofágico)  Efectos adversos frecuentes y taquifilaxia.  Tratamiento puente o imposibilidad otras terapias.
  66. 66. TOXINA BOTULINICA Alivio inmediato (85%)  6 meses (50%) (Necesidad de nuevas inyecciones) Menos eficaz que la dilatación neumática y la miotomía. Buena alternativa en ancianos. (mejor respuesta y más costeefectivo) Escasas complicaciones. (no complica posteriores tratamientos)
  67. 67. DILATACION NEUMATICA Tratamiento no quirúrgico más eficaz. No hay consenso sobre la técnica exacta.
  68. 68. Resultados excelentes a medio plazo. **Mejoría en el 65-90% al año **A los 5 años (50% nuevas dilataciones) Las dilataciones sucesivas son menos eficaces. Tras 3 dilataciones sin éxito  Qx
  69. 69. MIOTOMIA QUIRURGICA Más eficaz a largo plazo (85% a los 5 a) Técnica laparoscópica. Complicaciones: RGE (10%) Asociar funduplicatura? Menor riesgo perforación, = mortalidad No complicada por técnicas endoscópicas previas.
  70. 70. Fármacos Efecto Efectos 2º Ventajas Desventajas Toxina Dilatación Cirugía Inmediato Corto Medio Largo Cefalea hta Dolor tx (20%) Perforación RGE Bien aceptado Inicio rápido Baja morbilidad Moderada duración Buena duración Rápida Más eficaz y duradero Efectos 2º Taquifilaxia Poco efectivo Requiere repetición Poco rentable a largo plazo Complicación infrecuente pero grave Más caro recuperación Recuperación más larga
  71. 71. RIESGO DE CARCINOMA Prevalencia: 2-7% Mayor riesgo sin tratamiento o con tratamiento inefectivo. 7 veces mas que la población general.
  72. 72. Pseudoacalasia Hallazgos clínicos, radiológicos y manométricos similares a acalasia. Sx causado por lesión cercana a la unión GE Compresión o infiltración al plexo mientérico: Carcinoma de esófago, estómago, páncreas, duodeno, hepatocelular, pulmón, riñón, mama, próstata, pseudoquiste pancreático. Síndrome paraneoplásico: Enf. Hodgkin, Ca, pulmón
  73. 73. UN VERDADERO PLACER CONOCERLES COMPROMISO, ENTREGA Y CORAJE!!!!!!

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