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MANEJO DE LA HPMANEJO DE LA HP
USO DE MEDICAMENTOS UTEROTONICOS
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TRAUMATRAUMA Corregir inversiónCorregi...
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HEMORRAGIA OBSTETRICAHEMORRAGIA OBSTETRICA
EMPAQUETAMIENTOEMPAQUETAMIENTO
LACERACIONES DELLACERACIONES DEL
TRACTO GENITALTRACTO GENITAL
HEMATOMASHEMATOMAS
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FarmacologicoFarmacologico
OXITOCINAOXITOCINA
Hormona sintéticaHormona sintética
Uso intravenoso, intramuscular e intramiometrialUso intravenoso, int...
METILERGONOVINAMETILERGONOVINA
Inicio de acción: 5 minutosInicio de acción: 5 minutos
Dosis: 0.25 mg c/ 5 minutos, Máx 1.2...
CARBETOCINACARBETOCINA
Agonista receptor oxitocina 1987Agonista receptor oxitocina 1987
IVIV acción: 2 minutos y duración ...
MISOPROSTOLMISOPROSTOL
Análogo sintético de prostaglandina E1Análogo sintético de prostaglandina E1
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VASOPRESINAVASOPRESINA
Causa vasoespasmoCausa vasoespasmo
Se informaron 6 casos de placenta acreta,Se informaron 6 casos d...
DrogaDroga DosisDosis Efectos adversosEfectos adversos ContraindicaciónContraindicación
OxitocinaOxitocina 10 unidades IM ...
HEMORRAGIA POSTPARTOHEMORRAGIA POSTPARTO
MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO
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LaparotomíaLaparotomía
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LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINALIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA
Relativamente seguroRelativamente seguro
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LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINALIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA
LIGADURA DE ARTERIASLIGADURA DE ARTERIAS
HIPOGASTRICASHIPOGASTRICAS
TECNICA B-LYNCH.TECNICA B-LYNCH.
HISTERECTOMIA OBSTETRICAHISTERECTOMIA OBSTETRICA
De 123 casos, 49.6% por placenta acretaDe 123 casos, 49.6% por placenta a...
HEMORRAGIA POSTHEMORRAGIA POST
HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA
La HTA no garantiza el control de laLa HTA no garantiza el contr...
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ABDOMINALABDOMINAL
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Hemorragia obstetrica

  1. 1. PREVENCION YPREVENCION Y MANEJO DEMANEJO DE HEMORRAGIAHEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTO Dra. Rosario León GayossoDra. Rosario León Gayosso Curso ENARM 2013Curso ENARM 2013
  2. 2. DEFINICIONDEFINICION
  3. 3. Pritchard demostró que la pérdida promedio enPritchard demostró que la pérdida promedio en un parto es de 500 ml y en cesárea de 1000 mlun parto es de 500 ml y en cesárea de 1000 ml Combs la propuso como la perdida oCombs la propuso como la perdida o disminución del hematocrito en un 10%disminución del hematocrito en un 10% El l0% del cambio del hematocrito entre laEl l0% del cambio del hematocrito entre la admisión y el periodo postparto (ACOG)admisión y el periodo postparto (ACOG) La definió en forma clínica como: la pacienteLa definió en forma clínica como: la paciente que necesita transfusiónque necesita transfusión Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical PracticePrevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2006Guidlines. No. 88 April 2006
  4. 4. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
  5. 5. Se presenta en un 5-15%Se presenta en un 5-15% Segunda causa de mortalidad maternaSegunda causa de mortalidad materna Causa de mortalidad materna: 11-25%Causa de mortalidad materna: 11-25% En países subdesarrolladosEn países subdesarrollados Nacimiento por vía vaginal: 4%Nacimiento por vía vaginal: 4% Por vía cesárea en 6%Por vía cesárea en 6% Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo. Gleicher. 2000 Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Library. 2003
  6. 6. ETIOLOGIAETIOLOGIA
  7. 7. ETIOLOGIAETIOLOGIA Atonia uterinaAtonia uterina Retención placentariaRetención placentaria Lesiones canal de partoLesiones canal de parto Placenta acretaPlacenta acreta Inversión uterinaInversión uterina CoagulopatiasCoagulopatias Hemorragias del parto y el alumbramiento. Bellart y Ll Cabero. Cuidado Prenatal. Cabero 2006
  8. 8. ETIOLOGIAETIOLOGIA Como un recurso de estos procesos pueden serComo un recurso de estos procesos pueden ser valorados como lasvalorados como las “ cuatro T”“ cuatro T”  TONOTONO  TEJIDOTEJIDO  TRAUMATRAUMA  TROMBINATROMBINA Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical PracticePrevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000Guidlines. No. 88 April 2000
  9. 9. Anormalidades deAnormalidades de contracción uterinacontracción uterina ((TONO)TONO) SobredistensiónSobredistensión uterinauterina PolihidramniosPolihidramnios Gestación múltipleGestación múltiple MacrosomiaMacrosomia Relajación músculoRelajación músculo uterinouterino Expulsivo prolongadoExpulsivo prolongado Parto fortuitoParto fortuito ParidadParidad InfecciónInfección intraamnioticaintraamniotica FiebreFiebre Ruptura deRuptura de membranasmembranas prolongadaprolongada Distorsión anatomo-Distorsión anatomo- funcional del uterofuncional del utero Útero fibrosoÚtero fibroso Placenta previaPlacenta previa Anomalías uterinasAnomalías uterinas
  10. 10. Retención deRetención de productos de laproductos de la concepciónconcepción (TEJIDO)(TEJIDO) ProductosProductos retenidosretenidos PlacentaPlacenta anormalanormal Retención deRetención de cotiledonescotiledones PlacentaPlacenta incompletaincompleta Cirugía uterinaCirugía uterina previaprevia MultiparidadMultiparidad PlacentaPlacenta anormalanormal Retención deRetención de hematomahematoma Atonia uterinaAtonia uterina
  11. 11. TRAUMATRAUMA deldel tracto genitaltracto genital LaceracionesLaceraciones de cervix, vaginade cervix, vagina o perineo perine PartoParto precipitadoprecipitado Laceraciones,Laceraciones, extensiones enextensiones en las comisuras enlas comisuras en la cesáreala cesárea MalposiciónMalposición EncajamientoEncajamiento profundo delprofundo del productoproducto Ruptura uterinaRuptura uterina Cirugía previaCirugía previa uterinauterina InversiónInversión uterinauterina MultiparidadMultiparidad PlacentaPlacenta fúndicafúndica
  12. 12. AnormalidadesAnormalidades de coagulacionde coagulacion (TROMBINA)(TROMBINA) EstadosEstados preexistentespreexistentes 1.1. Hemofilia AHemofilia A 2.2. Enfermedad vonEnfermedad von WillebrandWillebrand Coagulopatias hereditariasCoagulopatias hereditarias Enfermedades del hígadoEnfermedades del hígado 1.1. Adquiridas enAdquiridas en embarazoembarazo PTIPTI Trombocitopenia conTrombocitopenia con preeclampsiapreeclampsia CIDCID PreeclampsiaPreeclampsia Muerte fetal en úteroMuerte fetal en útero Infección severaInfección severa DesprendimientoDesprendimiento Embolia liquidoEmbolia liquido amnióticoamniótico GingivorragiaGingivorragia FiebreFiebre ÓbitoÓbito Hemorragia antepartoHemorragia anteparto Colapso súbitoColapso súbito Presión arterial elevadaPresión arterial elevada TratamientoTratamiento anticoagulanteanticoagulante Historia de trastornos deHistoria de trastornos de la coagulaciónla coagulación
  13. 13. CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
  14. 14. CompensadaCompensada LeveLeve ModeradaModerada SeveraSevera PerdidaPerdida sanguíneasanguínea 500-1000ml500-1000ml 10 a 15%10 a 15% 1000-1500 ml1000-1500 ml 15-25%15-25% 1500 -2000ml1500 -2000ml 25 a 35%25 a 35% 2000-3000 ml2000-3000 ml 35-45%35-45% Cambios enCambios en TATA NingunoNinguno Caída leveCaída leve 80-100mmHg80-100mmHg MarcadaMarcada caída 70-80caída 70-80 mmHGmmHG ProfundaProfunda 50 -70mmHg50 -70mmHg CuadroCuadro clínicoclínico PalpitacionesPalpitaciones MareosMareos TaquicardiaTaquicardia Debilidad,Debilidad, Sudoración,Sudoración, TaquicardiaTaquicardia Palidez,Palidez, Oliguria,Oliguria, DecaimientoDecaimiento Colapso,Colapso, Disnea,Disnea, AnuriaAnuria Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical PracticePrevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000Guidlines. No. 88 April 2000
  15. 15. Manifestaciones y Cantidad de SangradoManifestaciones y Cantidad de Sangrado 0 17 20 25 30 35 40 45 0 10 20 30 40 50 %Porcentaje de Sangrado Shock IrreversibleShock Irreversible Shock SeveroShock Severo CoagulopatíaCoagulopatía Shock MaternoShock Materno Muerte FetalMuerte Fetal Manifestaciones MaternasManifestaciones Maternas Manifestaciones FetalesManifestaciones Fetales NingunaNinguna 2,6552,655 2,5002,500 2,0002,000 1,8001,800 1,5001,500 1,2001,200 1,0001,000 5,9005,900
  16. 16. HEMORRAGIAHEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTO TratamientoTratamiento concon perdidaperdida <<2,5002,500 Utero contraídoUtero contraído LaceraciónLaceración ReparaciónReparación CoagulopatíaCoagulopatía PlasmaPlasma PlaquetasPlaquetas CrioprecipitadosCrioprecipitados Revisión de cavidadRevisión de cavidad ++ Masaje uterinoMasaje uterino ++ Tratamiento MédicoTratamiento Médico Ligadura Arteria uterinaLigadura Arteria uterina oo Ligadura de HipogástricasLigadura de Hipogástricas oo HisterectomíaHisterectomía VigilanciaVigilancia NONO SISI
  17. 17. Manejo del tercer periodo deManejo del tercer periodo de trabajo de partotrabajo de parto MANEJO ACTIVOMANEJO ACTIVO  Administración deAdministración de oxitocina profilácticaoxitocina profiláctica posterior al nacimientoposterior al nacimiento del producto.del producto.  Rápido pinzamiento yRápido pinzamiento y corte del cordóncorte del cordón umbilicalumbilical  Tracción controladaTracción controlada del cordón umbilicaldel cordón umbilical MANEJO PASIVOMANEJO PASIVO  Esperar signos deEsperar signos de desprendimiento.desprendimiento.  Alumbramiento enAlumbramiento en forma espontáneaforma espontánea Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Library. 2003
  18. 18. MANEJO DE LA HEMORRAGIAMANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOPOSTPARTO Es muy importante la detección precoz.Es muy importante la detección precoz. Observarlas en forma rutinaria.Observarlas en forma rutinaria. Si presenta hemorragia excesiva:Si presenta hemorragia excesiva:  Determinar la causa de la hemorragiaDeterminar la causa de la hemorragia  Iniciar medidas de resucitaciónIniciar medidas de resucitación Uso de soluciones cristaloidesUso de soluciones cristaloides Solicitar BH, cruce, grupo y RhSolicitar BH, cruce, grupo y Rh
  19. 19. MANEJO DE LA HPMANEJO DE LA HP Exploración del tracto genital.Exploración del tracto genital. Se debe revisar las posibles causas de laSe debe revisar las posibles causas de la HP: “ Regla de las 4 T ”.HP: “ Regla de las 4 T ”. TONOTONO MasajeMasaje CompresiónCompresión DrogasDrogas TEJIDOTEJIDO Retiro manualRetiro manual CuretajeCuretaje Inyección umbilicalInyección umbilical
  20. 20. MANEJO DE LA HPMANEJO DE LA HP USO DE MEDICAMENTOS UTEROTONICOS Medidas quirúrgicas TRAUMATRAUMA Corregir inversiónCorregir inversión Reparar laceraciónReparar laceración Identificar rupturaIdentificar ruptura TROMBINATROMBINA RevertirRevertir anticoagulacionanticoagulacion Reemplazar factoresReemplazar factores
  21. 21. HEMORRAGIA POSTPARTOHEMORRAGIA POSTPARTO La hemorragia compromete la vida de laLa hemorragia compromete la vida de la pacientepaciente Solicitar sangre y personal capacitadoSolicitar sangre y personal capacitado Compresión manualCompresión manual FARMACOS UTEROTONICOSFARMACOS UTEROTONICOS Administración de coloides, sangre.Administración de coloides, sangre. Empaquetamiento UterinoEmpaquetamiento Uterino
  22. 22. HEMORRAGIA OBSTETRICAHEMORRAGIA OBSTETRICA
  23. 23. EMPAQUETAMIENTOEMPAQUETAMIENTO
  24. 24. LACERACIONES DELLACERACIONES DEL TRACTO GENITALTRACTO GENITAL
  25. 25. HEMATOMASHEMATOMAS
  26. 26. TratamientoTratamiento FarmacologicoFarmacologico
  27. 27. OXITOCINAOXITOCINA Hormona sintéticaHormona sintética Uso intravenoso, intramuscular e intramiometrialUso intravenoso, intramuscular e intramiometrial Efectos adversos raros: vomito y nauseaEfectos adversos raros: vomito y nausea ocasional.ocasional. Respuesta dura: 30-60minutos (IM)Respuesta dura: 30-60minutos (IM) Inicio de acción: 1 a 2 minutosInicio de acción: 1 a 2 minutos Dosis: 20UI/ 1 litro, 5UI IV bolo, 10UI IMMDosis: 20UI/ 1 litro, 5UI IV bolo, 10UI IMM Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 AprilPrevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 20002000
  28. 28. METILERGONOVINAMETILERGONOVINA Inicio de acción: 5 minutosInicio de acción: 5 minutos Dosis: 0.25 mg c/ 5 minutos, Máx 1.25 mg.Dosis: 0.25 mg c/ 5 minutos, Máx 1.25 mg. También en bolo IV o IMM de 1.25mgTambién en bolo IV o IMM de 1.25mg Causa vasoespasmo periférico y exacerbarCausa vasoespasmo periférico y exacerbar hipertensiónhipertensión Nausea y vomitoNausea y vomito No usar en paciente con hipertensiónNo usar en paciente con hipertensión Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000April 2000
  29. 29. CARBETOCINACARBETOCINA Agonista receptor oxitocina 1987Agonista receptor oxitocina 1987 IVIV acción: 2 minutos y duración de efecto 6acción: 2 minutos y duración de efecto 6 minutos y dura 1 hora.minutos y dura 1 hora. IMIM acción 2 minutos hasta 11 minutos y dura 2acción 2 minutos hasta 11 minutos y dura 2 horas.horas. Dosis de 100 mcg, máximo de 200mcgDosis de 100 mcg, máximo de 200mcg Náusea, dolor, prurito, vómitoNáusea, dolor, prurito, vómito Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 2000
  30. 30. MISOPROSTOLMISOPROSTOL Análogo sintético de prostaglandina E1Análogo sintético de prostaglandina E1 600 Microgr. VO600 Microgr. VO Usado por vía oral y rectal.Usado por vía oral y rectal. Se puede usar en paciente conSe puede usar en paciente con hipertensiónhipertensión Nausea, vómito, diarreaNausea, vómito, diarrea Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Chocrane Library. 2003
  31. 31. VASOPRESINAVASOPRESINA Causa vasoespasmoCausa vasoespasmo Se informaron 6 casos de placenta acreta,Se informaron 6 casos de placenta acreta, cesando la hemorragia sin cirugía.cesando la hemorragia sin cirugía. 20UI diluidos en 100ml de solución (0.2U)20UI diluidos en 100ml de solución (0.2U) Se infiltra 1ml en la zona subendometrial de laSe infiltra 1ml en la zona subendometrial de la zona de hemorragia.zona de hemorragia. Si infiltra vaso: HASC, bradicardia, muerte.Si infiltra vaso: HASC, bradicardia, muerte. Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No.Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC. Clinical Practice Guidlines. No. 88 April 200088 April 2000
  32. 32. DrogaDroga DosisDosis Efectos adversosEfectos adversos ContraindicaciónContraindicación OxitocinaOxitocina 10 unidades IM IMM10 unidades IM IMM 5 unidades iv bolo5 unidades iv bolo 10 a 20 unidades/litro10 a 20 unidades/litro Usualmente ningunaUsualmente ninguna Contracción dolorosaContracción dolorosa NauseaNausea VomitoVomito Hipersensibilidad a laHipersensibilidad a la drogadroga Maleato deMaleato de metilergonovinametilergonovina 0.25 mg IM0.25 mg IM 0.125 mg iv0.125 mg iv Repetir cada 5Repetir cada 5 minutosminutos Dosis máxima 5Dosis máxima 5 VasoespasmoVasoespasmo periféricoperiférico HipertensiónHipertensión NauseaNausea vomitovomito HipertensiónHipertensión hipersensibilidad a lahipersensibilidad a la drogadroga CarboprostCarboprost 0.25 IM/IMM repetir0.25 IM/IMM repetir cada 15 minutoscada 15 minutos dosis máxima 8 dosisdosis máxima 8 dosis DiarreaDiarrea NauseaNausea VomitoVomito BroncoespasmoBroncoespasmo DebilidadDebilidad EnfermedadEnfermedad cardiaca, pulmonar,cardiaca, pulmonar, renal o hepáticarenal o hepática Hipersensibilidad a laHipersensibilidad a la drogadroga VasopresinaVasopresina 20 unidades diluida20 unidades diluida en 100 mlen 100 ml Salina normal = (0.2Salina normal = (0.2 unidades/ml)unidades/ml) Inyectar 1 ml en zonaInyectar 1 ml en zona de sangradode sangrado Hipertensión agudaHipertensión aguda BroncoespasmoBroncoespasmo Dolor abdominalDolor abdominal AnginaAngina CefaleaCefalea VértigoVértigo EnfermedadEnfermedad coronariacoronaria Hipersensibilidad a laHipersensibilidad a la drogadroga
  33. 33. HEMORRAGIA POSTPARTOHEMORRAGIA POSTPARTO MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO  LaparotomíaLaparotomía  Ligadura de arterias uterinasLigadura de arterias uterinas  Ligadura de arterias hipogástricasLigadura de arterias hipogástricas  Histerectomía:Histerectomía: 7-13 por 10000 nacimientos7-13 por 10000 nacimientos Diversas causasDiversas causas
  34. 34. LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINALIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA Relativamente seguroRelativamente seguro Permite embarazos futurosPermite embarazos futuros La técnica consiste en ligar la arteria y la vena uterina enLa técnica consiste en ligar la arteria y la vena uterina en el segmento uterino inferiorel segmento uterino inferior Se coloca una sutura absorbible a 2-3cm en direcciónSe coloca una sutura absorbible a 2-3cm en dirección medial de los vasos uterinos, a través del miometrio ymedial de los vasos uterinos, a través del miometrio y después lateral respecto de los vasos, a través deldespués lateral respecto de los vasos, a través del ligamento ancho.ligamento ancho. Algunos autores recomiendan realizar una segundaAlgunos autores recomiendan realizar una segunda ligadura en la unión entre el ligamento uteroovárico y elligadura en la unión entre el ligamento uteroovárico y el útero.útero.
  35. 35. LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINALIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA
  36. 36. LIGADURA DE ARTERIASLIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICASHIPOGASTRICAS
  37. 37. TECNICA B-LYNCH.TECNICA B-LYNCH.
  38. 38. HISTERECTOMIA OBSTETRICAHISTERECTOMIA OBSTETRICA De 123 casos, 49.6% por placenta acretaDe 123 casos, 49.6% por placenta acreta o precreta.o precreta. Atonia y Ruptura uterina, extensión deAtonia y Ruptura uterina, extensión de histerotomia, hematoma en ligamentohisterotomia, hematoma en ligamento ancho posterior a forceps, laceraciones deancho posterior a forceps, laceraciones de cervix y vagina.cervix y vagina. Histerectomia subtotalHisterectomia subtotal
  39. 39. HEMORRAGIA POSTHEMORRAGIA POST HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA La HTA no garantiza el control de laLa HTA no garantiza el control de la hemorragia.hemorragia. Sitios difíciles o imposibles de alcanzar,Sitios difíciles o imposibles de alcanzar, coagular o suturar.coagular o suturar. Los vasos se pueden retraer en espacioLos vasos se pueden retraer en espacio retroperitonealretroperitoneal
  40. 40. EMPAQUETAMIENTOEMPAQUETAMIENTO ABDOMINALABDOMINAL Se ha usado por hemorragia continua deSe ha usado por hemorragia continua de la superficie peritoneal.la superficie peritoneal. Existe una coagulopatia de consumoExiste una coagulopatia de consumo Es empaquetada firmemente conEs empaquetada firmemente con compresas.compresas. Retiro 24 horas después.Retiro 24 horas después. Correción de la coagulopatíaCorreción de la coagulopatía También se usa un empaquetamientoTambién se usa un empaquetamiento transvaginal.transvaginal.
  41. 41. EMBOLIZACION DE ARTERIAEMBOLIZACION DE ARTERIA UTERINA/ ILIACA INTERNAUTERINA/ ILIACA INTERNA Descrita en año de 1979.Descrita en año de 1979. Desventajas:Desventajas:  Tiempo necesario (1 a 2 horas)Tiempo necesario (1 a 2 horas)  Disponibilidad de personal y equipoDisponibilidad de personal y equipo Útil en pacientes con hemorragiaÚtil en pacientes con hemorragia postparto estables.postparto estables. O cuando la opción quirúrgica se agoto.O cuando la opción quirúrgica se agoto.

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