DRA LUZ ELENA CASTRO VARGASDRA LUZ ELENA CASTRO VARGASMedicina Interna
Es una causa de frecuente de morbi-mortalidad en lapoblación general.Incidencia de 2-10 casos/1000 habitantes/año 20-35...
DEFINICIONEs un proceso infeccioso agudo delparénquima pulmonar adquirido fuera delentorno hospitalario, se relaciona con...
FACTORES DE RIESGO.Edad > 65 años.EPOC.Tabaquismo.Alcoholismo.Enf. cardiovascular, DM,Hepatopatía e Insuf.renal.Aspi...
ETIOLOGIA.Streptococcus pneumoniae 50-65%Haemophilus influenzae 8-10%Staphylococcus aureus 3-5%Klebsiella spp 1%Esche...
ETIOLOGIA.Moraxella catarrhalis 1-3%Mycoplasma pneumoniae 5-10%Chlamydia pneumoniae 5-10%Legionella pneumophila 5-10%...
ENFERMEDAD /PATOGENO.EDAD >65 AÑOS:Streptococcus pneumoniae, H influenzae, Moraxella,Staphylococcus aureus.EPOC, FUMADOR...
ENFERMEDAD /PATOGENO.ENF. CARDIOVASC. DM. HEPATOPATIA, IR:S. pneumoniae, H.infleunza,S aureus, Bacilos gram negaerobios....
ENFERMEDAD /PATOGENO.IVRS:Influenza, S aureus, S pneumoniae,S. pyogenes, Hinfluenzae.ENF.PULM. ESTRUCTURAL:Pseudomonas a...
FISIOPATOLOGIA.VIAS DE ENTRADA:VIAS DE ENTRADA:1. Aspiración deorganismos quecolonizan la orofaringe.2. Inhalación de aero...
ASPIRACION DE MICROORGANISMOS QUECOLONIZAN LA OROFARINGE.Mecanismo mas común deinfección.Flora microbiana normal:Strepto...
FACTORES QUE INHIBEN LA ACTIVIDAD MUCOCILIAR•El humo del tabaco•El aire frío•Fármacos (anestésicos)•Óxido de azufre•Óxido ...
INHALACION DE AEROSOLES INFECCIOSOS.Particulas son menores a 10 micras.Coxiella, Legionella, Mycoplasma o Chlamydia.
DISEMINACION HEMATOGENA.Por el embolismo séptico a partir de focos deinfección distantes.Adictos a drogas parenteralesE...
INOCULACIÓN DIRECTA O PORCONTIGÜIDAD.No son vías comunes de infección.Cuando los microorganismos, infectantes superanlas...
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARAPATOGENOS ESPECIFICOS.PNEUMOCOCO RESISTENTE A PENICILINAMayor de 65 años.Terapia ...
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARAPATOGENOS ESPECIFICOS.GRAM NEGATIVOS.Residencia en asilos.Enfermedad cardio-pulmo...
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARAPATOGENOS ESPECIFICOS.PSEUDOMONAS AURIGINOSABronquiectasiasCorticoesteroides (>10...
CUADRO CLINICO.Tos.Expectoración purulenta.Fiebre.Dolor toracico pleurítico.Disnea.Confusión.Escalofríos.Hemoptisi...
Manifestaciones Generales1. Náusea, vómito y diarrea.2. Mialgias, artralgias y fatiga.3. Caídas y confusión.
Exploración física:1. Taquipnéa.2. Matidez a la percusión.3. Intensificación del frémito.4. Egofonía.5. Pectoriloquia.6. E...
Radiografía de Tórax: Normal al inicio = repetir alas 24 a 48 hrs. Etiológico. Nivel Hidroaéreo = AbscesoPulmonar. Enf...
DIAGNOSTICO.CLINICO.RX DE TORAX.Tincion de gram de esputodeseable.Cultivo de bacteriasconvencionales.Biometria hemati...
CLASIFICACION.GRUPO I:PACIENTES SIN HISTORIA DEENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y SINFACTORES DE RIESGO.GRUPO II:PACIENTES CON EN...
CLASIFICACION.GRUPO III:PACIENTES NO ADMITIDOS A UCI QUE TIENENLO SIGUIENTE.A:CON ENF.CARDIOPULMONAR Y OTROSFACTORES MODIF...
CLASIFICACION.GRUPO IV:PACIENTES QUE AMERITAN INGRESO AUCI.A:SIN RIESGO PARA PSEUDOMONA.B:CON RIESGO PARA PSEUDOMONA.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.NAC clasif. grupos IV o V de la clasificación de fine.NAC con criterios de gravedad.NAC co...
ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDADFINE
ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDAD. FINE.GRUPO RIESGO PTOSI BAJO 0II BAJO <70III BAJO 71-90IV MODERADO 91-130V ALTO > 130MORTAL...
CRITERIOS DE GRAVEDAD.CLINICOSEdad > 65 años.Comorbilidad.TAD < 60 y TAS < 90 mmHg.Pulso > 125 / min.Temperatura < 35...
CURB 65 C Confusión U Urea > 7 mmol R Frec. Respiratoria > 30 X` B Presión arterial ≤ 60 mmHg/ o <90 mmHg 65 >65 años...
ConfusiónTaquipneaHipotensiónEdad > 65 años0 1 ó 2 3 ó 4TratamientoambulatorioTratamientoHospitalarioTratamientoen UCIAmox...
CRITERIOS DE CONTRAINDICACION ALTRATAMIENTO DOMICILIARIOAusencia de soporte social y familiar.Existencia de comorbilidad...
CRITERIOS DE NEUMONIA GRAVE EINGRESO A UCIMENORESIndice de Oxigenación (rel. PaO2/FIO2)< 250.Invasión Multilobar o Bilat...
CRITERIOS DE INGRESO A UCI.Frecuencia Respiratoria > 30/ min.Presión arterial diastólica < 60 mmHg.Nitrógeno de Urea > ...
ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTOEMPIRICO DE NACPACIENTE EXTERNOA.Paciente previamente sano, sin uso deantibi...
B. Presencia de comorbilidadesICCNeumopatìaNefropatìaDM2AlcoholismoCancerAspleniaInmunosupresiòn.Uso de antimicrobianos en...
C. En regiones con un alto índice de infección, conalta prevalencia de S. neumoniae resistente amacròlidos, considerar el ...
PACIENTE HOSPITALIZADO, NO UCI.Una fluoroquinolona respiratoria. ( Nivel deevidencia I ).Un betalactàmico mas un macròlid...
PACIENTE HOSPITALIZADO EN UCI.Un betalactamico ( Cefotaxima, Ceftriaxona, oampicilina – sulbactam ) mas azitromicina ( Ni...
Consideraciones especiales.Si se sospecha de Pseudomonas.Un betalactamico anti-neumococico y anti-pseudomonas ( piperaci...
Si se sospecha de S. aureus metilclino-resistenteadquirido en la comunidad, agregar Vancomicinao Linezolid.Nivel de evid...
DURACIÒN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.Los pacientes con NAC deben ser tratados por unmínimo de 5 días (nivel de evidencia ...
Una duración del tratamiento mas largapuede ser requerida, si el tratamiento inicialno fue activo contra el patógeno iden...
COMPLICACIONES.Cavitaciones y AbscesosDestrucción AnatómicaDiseminación BacterianaDerrames paraneumónicosComplicados
CRITERIOS DE MEJORIA.Disminución de la tos y disnea.Afebril en dos ocasiones con 8 horas de diferencia.Disminución de l...
CURSO CLINICOFIEBRE, puede durar 2 - 4 días.LEUCOCITOSIS resuelve al 4º día.ESTERTORES pueden persistir después del 7o....
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  1. 1. DRA LUZ ELENA CASTRO VARGASDRA LUZ ELENA CASTRO VARGASMedicina Interna
  2. 2. Es una causa de frecuente de morbi-mortalidad en lapoblación general.Incidencia de 2-10 casos/1000 habitantes/año 20-35% requieren ingreso hospitalario.Mortalidad del 5% de hospitalizados y de un 35%ingresados a la UCI.
  3. 3. DEFINICIONEs un proceso infeccioso agudo delparénquima pulmonar adquirido fuera delentorno hospitalario, se relaciona consíntomas y signos pleuropulmonares queacompañan casi siempre a infiltradosrecientes observados en una radiografía detórax.
  4. 4. FACTORES DE RIESGO.Edad > 65 años.EPOC.Tabaquismo.Alcoholismo.Enf. cardiovascular, DM,Hepatopatía e Insuf.renal.AspiraciónExposición ambiental aaves.IVRS previas.Enf. estructuralpulmonar.Obstrucción de la víaaérea.
  5. 5. ETIOLOGIA.Streptococcus pneumoniae 50-65%Haemophilus influenzae 8-10%Staphylococcus aureus 3-5%Klebsiella spp 1%Escherichia coli 1%
  6. 6. ETIOLOGIA.Moraxella catarrhalis 1-3%Mycoplasma pneumoniae 5-10%Chlamydia pneumoniae 5-10%Legionella pneumophila 5-10%Influenza,Sincicial respiratorio 5-10%
  7. 7. ENFERMEDAD /PATOGENO.EDAD >65 AÑOS:Streptococcus pneumoniae, H influenzae, Moraxella,Staphylococcus aureus.EPOC, FUMADOR:S. pneumoniae, H. infleunzae, M. catarhalis.ALCOHOLISMO:S. pneumoniae, Anaerobios, Klepsiella p.
  8. 8. ENFERMEDAD /PATOGENO.ENF. CARDIOVASC. DM. HEPATOPATIA, IR:S. pneumoniae, H.infleunza,S aureus, Bacilos gram negaerobios.ASPIRACION:Anaerobios.EXP. A AVES.C. psittaci.RESIDENCIA ASISTIDA:S. pneumoniae, H. influenza, S.aureus,Bacilos gram negaerobios,anaerobios,Chlamydia p.
  9. 9. ENFERMEDAD /PATOGENO.IVRS:Influenza, S aureus, S pneumoniae,S. pyogenes, Hinfluenzae.ENF.PULM. ESTRUCTURAL:Pseudomonas a., Burkholderia cepacia, S. aureus.OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA:Anaerobios, S.pneumoniae, H influenzae, S aureus.
  10. 10. FISIOPATOLOGIA.VIAS DE ENTRADA:VIAS DE ENTRADA:1. Aspiración deorganismos quecolonizan la orofaringe.2. Inhalación de aerosolesinfecciosos.3. Diseminaciónhematógena.4. Inoculación directa.
  11. 11. ASPIRACION DE MICROORGANISMOS QUECOLONIZAN LA OROFARINGE.Mecanismo mas común deinfección.Flora microbiana normal:Streptococus pneumoniae,Haemophilus spp,Neisseriaspp, Flora anaerobia.Los pacientes ancianos,alcohólicos, residentes deasilos, diabéticos, son maspropensos Infecciones Gramnegativos PROVENIENTESdel estomago del paciente,exploración por el personal desalud y de la comidacontaminada.
  12. 12. FACTORES QUE INHIBEN LA ACTIVIDAD MUCOCILIAR•El humo del tabaco•El aire frío•Fármacos (anestésicos)•Óxido de azufre•Óxido de nitrógeno•Fibrosis quística10-100ml moco / 24hrs1000-1500 golpes/min1-3 cm/min200 cilios
  13. 13. INHALACION DE AEROSOLES INFECCIOSOS.Particulas son menores a 10 micras.Coxiella, Legionella, Mycoplasma o Chlamydia.
  14. 14. DISEMINACION HEMATOGENA.Por el embolismo séptico a partir de focos deinfección distantes.Adictos a drogas parenteralesEndocarditis bacterianaColonización de catéteres intravenososS. aureus. patógeno mas frecuente
  15. 15. INOCULACIÓN DIRECTA O PORCONTIGÜIDAD.No son vías comunes de infección.Cuando los microorganismos, infectantes superanlas barreras de defensa locales del aparatorespiratorio y alcanzan los espacios alveolares.Infecciones subfrénicas, mediastínicas, de lapared costal, intubación orotraqueal
  16. 16. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARAPATOGENOS ESPECIFICOS.PNEUMOCOCO RESISTENTE A PENICILINAMayor de 65 años.Terapia con beta-lactamico en 3 meses previos.Inmunosupresion (incluye esteroides)Comorbilidades.Alcoholismo
  17. 17. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARAPATOGENOS ESPECIFICOS.GRAM NEGATIVOS.Residencia en asilos.Enfermedad cardio-pulmonar.Comorbilidades.Terapia reciente con antibiotico.
  18. 18. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARAPATOGENOS ESPECIFICOS.PSEUDOMONAS AURIGINOSABronquiectasiasCorticoesteroides (>10mg de prednisona por día).Desnutrición.Terapia con antibiótico por >7 días en el mes pasado.
  19. 19. CUADRO CLINICO.Tos.Expectoración purulenta.Fiebre.Dolor toracico pleurítico.Disnea.Confusión.Escalofríos.Hemoptisis (ocasionalmente)
  20. 20. Manifestaciones Generales1. Náusea, vómito y diarrea.2. Mialgias, artralgias y fatiga.3. Caídas y confusión.
  21. 21. Exploración física:1. Taquipnéa.2. Matidez a la percusión.3. Intensificación del frémito.4. Egofonía.5. Pectoriloquia.6. Estertores crepitantes.7. Roce pleural.
  22. 22. Radiografía de Tórax: Normal al inicio = repetir alas 24 a 48 hrs. Etiológico. Nivel Hidroaéreo = AbscesoPulmonar. Enfermedades concomitantes= dificultan el Dx.
  23. 23. DIAGNOSTICO.CLINICO.RX DE TORAX.Tincion de gram de esputodeseable.Cultivo de bacteriasconvencionales.Biometria hematicacompleta.Quimica sanguineacompleta.Gasometria Arterial.Hemocultivospretratamiento.Serologia para VIH enpersonas de 15 a 44 años.Toracocentesis.(liq.pleural)bioquimico,citologico,microbiologico.Esputo inducido.Broncoscopía: Cepilladobronquial, Lavadobronquial protegido.Aspirado transtraqueal.
  24. 24. CLASIFICACION.GRUPO I:PACIENTES SIN HISTORIA DEENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y SINFACTORES DE RIESGO.GRUPO II:PACIENTES CON ENFERMEDADCARDIOPULMONAR Y CON FACTORES DERIESGO.
  25. 25. CLASIFICACION.GRUPO III:PACIENTES NO ADMITIDOS A UCI QUE TIENENLO SIGUIENTE.A:CON ENF.CARDIOPULMONAR Y OTROSFACTORES MODIFICABLES.B:SIN ENF.CARDIOPULMONAR Y SIN OTROSFACTORES MODIFICABLES.
  26. 26. CLASIFICACION.GRUPO IV:PACIENTES QUE AMERITAN INGRESO AUCI.A:SIN RIESGO PARA PSEUDOMONA.B:CON RIESGO PARA PSEUDOMONA.
  27. 27. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.NAC clasif. grupos IV o V de la clasificación de fine.NAC con criterios de gravedad.NAC con criterios de contraindicación de Txdomiciliario.
  28. 28. ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDADFINE
  29. 29. ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDAD. FINE.GRUPO RIESGO PTOSI BAJO 0II BAJO <70III BAJO 71-90IV MODERADO 91-130V ALTO > 130MORTAL. TX.0.1 DOMICIL.B-II0.6 DOMICIL.B-II2.8 INDIVID.C-III8.2 HOSPIT. A-II29.2 HOSPIT./UCI A-II
  30. 30. CRITERIOS DE GRAVEDAD.CLINICOSEdad > 65 años.Comorbilidad.TAD < 60 y TAS < 90 mmHg.Pulso > 125 / min.Temperatura < 35 ó > 40 °CAlteración del estado mental.Diseminación extrapulmonarLABORATORIO Y GABINETELeucocitos < 4000 ó >30,000 / mm3Neutrofilos absolutos < 1000/mm3PaO2 < 60 ó PaCO2 > 50mmHg.Creatinina > 1.2 mg/dl.Compromiso multilobar,cavitación o derrameradiológicoHto < 30% ó Hb < 9 gr..pH Arterial < 7.35 o sépsis,SDOM.
  31. 31. CURB 65 C Confusión U Urea > 7 mmol R Frec. Respiratoria > 30 X` B Presión arterial ≤ 60 mmHg/ o <90 mmHg 65 >65 añosPuntuación 0-1 = < 2% mortalidad2 = 9% mortalidad>2 = >20% mortalidad
  32. 32. ConfusiónTaquipneaHipotensiónEdad > 65 años0 1 ó 2 3 ó 4TratamientoambulatorioTratamientoHospitalarioTratamientoen UCIAmoxicilinaCefalosporina de 3ªgeneraciónOAmoxicilina +ácido clavulánico+macrólidoCefalosporina de 3ªgeneración+MacrólidoOlevofloxacino
  33. 33. CRITERIOS DE CONTRAINDICACION ALTRATAMIENTO DOMICILIARIOAusencia de soporte social y familiar.Existencia de comorbilidades asociadas aempeoramiento del pronostico.Enfermedad neuromuscular.Drogadicción.Otras enfermedades subyacentes.Hipoxemia.Situación psicológica inadecuada.Intolerancia digestiva.Hallazgos radiológicos.
  34. 34. CRITERIOS DE NEUMONIA GRAVE EINGRESO A UCIMENORESIndice de Oxigenación (rel. PaO2/FIO2)< 250.Invasión Multilobar o Bilateral.TAS < 90 mmHg.TAD < 60 mmHg.Frec. Resp. > 30/minMAYORES Se requieren 2/ 3 menores y 1/ 2mayores.Choque Séptico >4 Hrs.Necesidad de ventilación mecánica.Aumento de Opacidad pulmonar > 50% en 48 horasInsuf. Renal Aguda.Diseminación extrapulmonar.
  35. 35. CRITERIOS DE INGRESO A UCI.Frecuencia Respiratoria > 30/ min.Presión arterial diastólica < 60 mmHg.Nitrógeno de Urea > 19mg/dl.Alteraciones en el estado de conciencia.* Se requieren de 2/4 criterios.
  36. 36. ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTOEMPIRICO DE NACPACIENTE EXTERNOA.Paciente previamente sano, sin uso deantibioticos en los 3 meses previos UN MACROLIDO ( Nivel de evidencia I ) Doxiciclina ( Nivel de evidencia III ).
  37. 37. B. Presencia de comorbilidadesICCNeumopatìaNefropatìaDM2AlcoholismoCancerAspleniaInmunosupresiòn.Uso de antimicrobianos en los 3 meses previos.Fluoroquinolona respiratoria(moxifloxacino, Gemifloxacino o Levofloxacino; nivel de evidencia I )Un betalactamico mas un macròlido. ( Nivel de evidencia I ).
  38. 38. C. En regiones con un alto índice de infección, conalta prevalencia de S. neumoniae resistente amacròlidos, considerar el uso de antimicrobianoscontemplados en el apartado previo.( Nivel de evidencia III ).IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S57
  39. 39. PACIENTE HOSPITALIZADO, NO UCI.Una fluoroquinolona respiratoria. ( Nivel deevidencia I ).Un betalactàmico mas un macròlido ( Nivel deevidencia I ).
  40. 40. PACIENTE HOSPITALIZADO EN UCI.Un betalactamico ( Cefotaxima, Ceftriaxona, oampicilina – sulbactam ) mas azitromicina ( Nivel deevidencia II) oUna Fluoroquinolona respiratoria ( Nivel de evidencia I ).Para pacientes alèrgicos a Penicilina, unafluoroquinolona y aztreonam es recomendada.
  41. 41. Consideraciones especiales.Si se sospecha de Pseudomonas.Un betalactamico anti-neumococico y anti-pseudomonas ( piperacilina/tazobactam, cefepime,imipenem o meropenem ) mas ciprofloxacino oLevofloxacino (750mg).OBetalactamico señalado mas aminoglucosido masazitromicinaOBetalactamico señalado mas aminoglucosido mas unafluoroquinolona antineumocòcica.(Para pacientes alèrgicos a penicilina sustutuirbetalactamico por aztreonam.)Nivel de evidencia III.
  42. 42. Si se sospecha de S. aureus metilclino-resistenteadquirido en la comunidad, agregar Vancomicinao Linezolid.Nivel de evidencia IIIConsideraciones especiales.
  43. 43. DURACIÒN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.Los pacientes con NAC deben ser tratados por unmínimo de 5 días (nivel de evidencia I), debenpermanecer afebriles por 48-72 hrs., y no deben tenermás de 1 signo de inestabilidad clínica asociado aNAC, antes de descontinuar el tratamiento ( nivel deevidencia II ).
  44. 44. Una duración del tratamiento mas largapuede ser requerida, si el tratamiento inicialno fue activo contra el patógeno identificadoo si se complicó con infecciónextrapulmonar, como meningitis oendocarditis.(Nivel de evidencia III).DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S57
  45. 45. COMPLICACIONES.Cavitaciones y AbscesosDestrucción AnatómicaDiseminación BacterianaDerrames paraneumónicosComplicados
  46. 46. CRITERIOS DE MEJORIA.Disminución de la tos y disnea.Afebril en dos ocasiones con 8 horas de diferencia.Disminución de la leucocitosis.Tolerancia por vía oral.Alta al día siguiente.
  47. 47. CURSO CLINICOFIEBRE, puede durar 2 - 4 días.LEUCOCITOSIS resuelve al 4º día.ESTERTORES pueden persistir después del 7o.día.ANORMALIDAD EN R. X. : + lentamente:S. pneumoniae: hacia la 4a. semana (60 %)Si > 60 a. ó Enf. coexistente: 4a, semana ( 25 %)

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