TRASTORNOS TIROIDEOS
DRA. LUZ ELENA CASTRO VARGAS
MEDICINA INTERNA
1
• ANATOMIA
La mayor glándula endocrina en el humano
Peso : 20 gr .
Localizada : Región cervical anterior del
cuello (2-6 a...
• ANATOMIA
Macroscópicamente:
•2 lóbulos tiroideos.
• Istmo (segundo o tercer anillo traqueal.)
Antomia humana M. Prives E...
• ANATOMIA
Estructura histológica básica:
• Folículo tiroideo
• Pared: células epiteliales cilíndricas o tirocitos
• Luz d...
TIROIDES
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Histología Unidad anatómica funcional:
Folículo Tiroideo
http://ww.google.com/images/1214
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• FISIOLOGIA
Best & Taylor Bases fisiologicas de la practica medica
• La tiroides secreta dos hormonas
importantes:
– Tiroxina 90%
– Triyodotironina 10%
Secreción depende de TSH secretada po...
• Funcionamiento:
– Metabolismo del yodo
– Producción
– Almacenamiento y secreción de hormona tiroidea
• El yodo es extraí...
• La T3 y T4 plasmáticas están unidas a la
albúmina y globulina, una parte de T4 es
transformada a T3 en la sangre perifér...
• La glándula tiroides secreta al menos 20 veces
más T4 que T3.
• Ambas hormonas circulan unidas a proteínas
plasmáticas, ...
• Las funciones de las proteínas séricas de unión
consisten en aumentar la reserva de hormona
circulante, retrasar la depu...
• [TBG] es baja pero tiene elevada afinidad por
las hormonas tiroideas (T4 > T3),
• Transporta 80% de las hormonas unidas....
• Sólo la hormona libre está biológicamente
disponible para los tejidos.
• Los mecanismos homeostáticos que regulan el
eje...
• La hormona estimulante de la tiroides (TSH)
actúa sobre todos los procesos que controlan
la síntesis y liberación de la ...
• FISIOLOGIA
Best & Taylor Bases fisiologicas de la practica medica
Desarrollo fetal: desarrollo del sistema nervioso central.
Consumo de oxígeno y generación de calor.
Activación del SNC.
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FISIOLOGIA TIROIDEA
1. La acción de la hormona tiroidea comienza con la
unión de sus receptores nucleares activados por 3-...
Fisiología de la Tiroides
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Eje Hipotalámico Hipofisiario Tiroideo
Hipotálamo
Hipófisis
Tiroides
Estimuladores Inhibidore...
FISIOLOGIA TIROIDEA
VALORES NORMALES
• T4: 64-154 nmol/l
• T3: 1.2-2.9 nmol/l
• T4 LIBRE: 13-39 nmol/l
• T3 LIBRE: 3.8-10 ...
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FISIOLOGIA TIROIDEA
Los efectos de las hormonas tiroideas son
profundos y sistemicos e influyen sobre:
– La diferenciación...
FUNCIONES.
• Necesarias para el crecimiento y desarrollo.
• Tiene acción calorigénica y termoreguladora.
• Aumenta el cons...
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Aumenta la Producción de Calor
HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO
EFECTO FISIOLOGICO
Temperatura Basal
elevada:
Piel Calien...
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Acciones sobre el Sistema Nervioso Central
Favorece la Mielinización
Favorece la Encefalización en el Feto
HIPERTIROIDI...
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Acciones sobre el Aparato Cardiovascular
Aumenta la Frecuencia Cardiaca
Aumenta débito cardiaco
Aumenta la Presión Arte...
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Acciones sobre el Aparato Respiratorio
Favorece el Intercambio Gaseoso
Aumenta Intensidad y profundidad de la Respiraci...
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Acciones sobre el Aparato Digestivo
Aumenta la Absorción de nutrientes
Aumenta el apetito
HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISM...
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Acciones sobre el Metabolismo de los Carbohidratos
Aumenta la absorción y consumo de Glucosa
Aumenta la Gluconeogénesis...
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Acciones sobre las Gónadas
Regula la libido
Ayuda en el control de la Menstruación
HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO
EFECT...
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voy bien o...
EXPLORACION FISICA
• Presencia de signos de función tiroidea anormal y las
características manifestaciones oftálmicas y cu...
DIAGNOSTICO
• PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA
– Concentración de TSH normal excluye una
anomalía primaria de la función tiroid...
DIAGNOSTICO
• El nivel de T4 libre es suficiente para confirmar
la existencia de tirotoxicosis
• 2 a 5% de los pacientes s...
DIAGNOSTICO
• Pruebas destinadas a determinar la etiología de la disfunción
tiroidea:
• La enfermedad tiroidea autoinmunit...
• Transporta selectivo isótopos radiactivos de
yodo (123I, 125I, 131I) y pertecnetato de
99mTc.
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Captación de yodo radiactivo y
gammagrafía tiroidea
• Enfermedad de Graves: glándula
aumentada de tamaño, incremento en
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Captación de yodo radiactivo y gammagrafía
tiroidea
• Nódulos fríos: Captación reducida de marcador,
suelen ser benignos, ...
HIPOTIROIDISMO
• El déficit de yodo: causa más frecuente de
hipotiroidismo en el mundo entero.
• En áreas con suficiente I...
CAUSAS HIPOTIROIDISMO
• Primario:
– Hipotiroidismo autoinmunitario: tiroiditis de
Hashimoto
– Tiroiditis atrófica Yatrógen...
CAUSAS HIPOTIROIDISMO
– Hipotiroidismo congénito
– Déficit de yodo
– Trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis,
h...
CAUSAS HIPOTIROIDISMO
• Secundario
– Hipopituitarismo: tumores, cirugía o irradiación
hipofisaria, trastornos infiltrativo...
HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO
• Puede acompañarse de bocio (tiroiditis de
Hashimoto o tiroiditis bociosa)
• El proceso au...
PATOGENIA
• Tiroiditis de Hashimoto: infiltración linfocítica
marcada de la glándula tiroides
– Formación de centros germi...
PATOGENIA
• 20% de los pacientes con hipotiroidismo
autoinmunitario tienen anticuerpos contra el
receptor de TSH (TSH-R) q...
HIPOTIROIDISMO SÍNTOMAS
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HIPOTIROIDISMO SÍNTOMAS
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HIPOTIROIDISMO SÍNTOMAS
• Pacientes con tiroiditis de Hashimoto: BOCIO.
• Aunque el bocio no sea grande, suele ser
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• Enfermedades en asociación con el hipotiroidismo:
– Enfermedad celíaca
– Dermatitis herpetiforme
– Hepatitis crónica act...
DIAGNÓSTICO HIPOTIROIDISMO
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DIAGNÓSTICO HIPOTIROIDISMO
• Confirmado Hipotiroidismo clínico o
subclínico: establecer la etiología
demostrando la presen...
DIAGNÓSTICO HIPOTIROIDISMO
• Un bocio asimétrico puede confundirse con
bocio multinodular tóxico o con un carcinoma
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• Hipotiroidismo clínico: levotiroxina 1.6 g/kg
(normalmente 100 a 150 g).
• Adultos < 60 años sin cardiopatía comenzar 50...
• La respuesta de la TSH es gradual.
• 2 meses después de iniciado el tratamiento.
• Efectos clínicos de la restitución co...
• El coma mixedematoso sigue teniendo una
elevada mortalidad
• Disminución del nivel de conciencia
• Convulsiones
• Hipote...
CONCEPTO:
Es la forma severa de hipotiroidismo que
afecta al 8% de las mujeres y 2% de los hombres
mayores de 50 años, que...
FATORES DE RIESGO:
Sepsis.
Cirugía.
Anestesia
Infarto del miocardio
Evento cerebral vascular.
Hemorragia
Trauma
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Intolerancia al frío.
Somnolencia
Ronquera
Sequedad de piel
Pelo quebradizo
EXAMEN FÍSICO:
Hipotermia (< 35°C).
Bradicardia
Respiración lenta y superficial
Hipotensión arterial
Piel seca, amarillosa...
EXAMEN FÍSICO:
Tiroides palpable (<50%) o cicatriz quirúrgica.
Cardiomegalia (ruidos apagados).
Derrame pericárdico.
Hipod...
PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
TSH
T4 L y T4
T3L y T3
MEDIDAS DE SOPORTE:
Asegurar la vía aérea
Ventilación mecánica
Tratar hipotensión con líquidos y
vasopresores.
Calentamien...
TRATAMIENTO HORMONAL:
Iniciar el tratamiento (sospecha).
Suministrar IV:
Levotiroxina (T4) 300-500 mcg en bolo
y después 1...
• Síntomas:
– Incremento en Metabolismo energético
– Catabolismo
– Excesiva producción de calor
– Incremento receptores b-...
• Intolerancia al calor
• Tolerancia al frio
• Piel caliente y sudorosa
• Temblor distal
• Adelgazamiento por: catabolismo...
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•Hipertiroidismo primario
•Enfermedad de Graves
•Bocio multinodular tóxico
•Adenoma tóxico
•Metástasis de cáncer de tir...
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•Tirotoxicosis sin hipertiroidismo
•Tiroiditis subaguda
•Tiroiditis silenciosa
•Otras causas de destrucción tiroidea:
a...
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•Hipertiroidismo secundario
•Adenoma hipofisario secretor de TSH
•Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea:
alguno...
• 60 a 80% de las tirotoxicosis.
• Afecta a 2% de las mujeres
• Frecuencia 10 veces menor en los varones.
• Rara vez comie...
• Factores genéticos ( polimorfismos HLA-DR y
CTLA-4 ) y factores ambientales
• TSI que se sintetizan en la glándula tiroi...
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• Pérdida inexplicada de peso, a pesar del
aumento en el apetito debido al incremento
de la tasa metabólica.
• Hiperactivi...
• La manifestación cardiovascular más frecuente
es la taquicardia sinusal.
• Eritema palmar, onicólisis y, con menor
frecu...
77
• La dermopatía 5%
• Más frecuente en las
caras anterior y
laterales de la pierna
• La lesión típica es una
placa inflamad...
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• Diagnóstico de la enfermedad de Graves:
– Paciente con tirotoxicosis (datos bioquímicos)
– Bocio difuso palpable
– Oftal...
• Disminuyendo la síntesis de hormonas
tiroideas:
– Administrando fármacos antitiroideos
– Reduciendo la cantidad de tejid...
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• El propranolol (20 a 40 mg cada 6 h) o el
atenolol pueden ser de utilidad en el control
de los síntomas adrenérgicos.
• ...
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CASO CLINICO
• Femenino 28 años.
• Acude por historia de palpitaciones y temblor
fino en las manos. Tiene insomnio pero lo...
• Cuál de las siguientes medidas está indicada para establecer el
diagnóstico?
– A) Determinación de anticuerpos anti rece...
• Los principales marcadores de Enfermedad de Graves
son:
a) TSI
b) Tiroglobulina
c) Anticuerpos anti TPO
La triada de la ...
• Todas son afirmaciones ciertas acerca del I 131 excepto:
a) El embarazo y la lactancia son contraindicaciones para su us...
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Patologia tiroides

  1. 1. TRASTORNOS TIROIDEOS DRA. LUZ ELENA CASTRO VARGAS MEDICINA INTERNA 1
  2. 2. • ANATOMIA La mayor glándula endocrina en el humano Peso : 20 gr . Localizada : Región cervical anterior del cuello (2-6 anillo) Anatomia humana M. Prives Ed. Mir Moscu.
  3. 3. • ANATOMIA Macroscópicamente: •2 lóbulos tiroideos. • Istmo (segundo o tercer anillo traqueal.) Antomia humana M. Prives Ed. Mir Moscu.
  4. 4. • ANATOMIA Estructura histológica básica: • Folículo tiroideo • Pared: células epiteliales cilíndricas o tirocitos • Luz del folículo: coloide. • Colide: Tiroglobulina Best & Taylor Bases fisiologicas de la practica medica
  5. 5. TIROIDES 6 Histología Unidad anatómica funcional: Folículo Tiroideo http://ww.google.com/images/1214
  6. 6. 7
  7. 7. • FISIOLOGIA Best & Taylor Bases fisiologicas de la practica medica
  8. 8. • La tiroides secreta dos hormonas importantes: – Tiroxina 90% – Triyodotironina 10% Secreción depende de TSH secretada por hipófisis posterior. Las hormonas tiroideas están contenidas en la tiroglobulina principal componente del coloide folicular. 9
  9. 9. • Funcionamiento: – Metabolismo del yodo – Producción – Almacenamiento y secreción de hormona tiroidea • El yodo es extraído de la sangre, oxidado y acoplado intramolecularmente con radicales de tirosina para formar tiroglobulina, la cual es una mezcla de yodotirosina, triyodotirosina (T3) y tiroxina (T4) almacenada en forma de coloide en la luz del folículo. 10
  10. 10. • La T3 y T4 plasmáticas están unidas a la albúmina y globulina, una parte de T4 es transformada a T3 en la sangre periférica y esta hormona ejerce marcada influencia sobre: desarrollo y metabolismo celular, consumo de oxigeno, producción de calor y crecimiento 11
  11. 11. • La glándula tiroides secreta al menos 20 veces más T4 que T3. • Ambas hormonas circulan unidas a proteínas plasmáticas, como la globulina de unión a la tiroxina (TBG), la transtiretina (TTR), y la albúmina 12
  12. 12. • Las funciones de las proteínas séricas de unión consisten en aumentar la reserva de hormona circulante, retrasar la depuración hormonal y, quizá, regular el suministro de hormonas a determinadas regiones hísticas (tisulares). 13
  13. 13. • [TBG] es baja pero tiene elevada afinidad por las hormonas tiroideas (T4 > T3), • Transporta 80% de las hormonas unidas. • La albúmina tiene una afinidad más o menos baja por las hormonas tiroideas, pero una elevada concentración plasmática y une hasta 10% de la T4 y 30% de la T3. • La TTR también transporta cerca de 10% de T4, pero poca triyodotironina. 14
  14. 14. • Sólo la hormona libre está biológicamente disponible para los tejidos. • Los mecanismos homeostáticos que regulan el eje tiroideo están dirigidos al mantenimiento de las concentraciones normales de hormonas libres. 15
  15. 15. • La hormona estimulante de la tiroides (TSH) actúa sobre todos los procesos que controlan la síntesis y liberación de la hormona tiroidea, también actúa aumentando la celularidad y vascularización de la glándula 16
  16. 16. • FISIOLOGIA Best & Taylor Bases fisiologicas de la practica medica
  17. 17. Desarrollo fetal: desarrollo del sistema nervioso central. Consumo de oxígeno y generación de calor. Activación del SNC. Efecto cardiovascular: cronotrópico, inotrópico. Efecto simpático: aumenta el nº de receptores y amplifica la respuesta post receptor. Regula la respuesta de centros respiratorios a la hipoxia e hipercapnia. Efecto hematopoyético: aumenta la eritropoyetina. Efecto músculo-esquelético: metabolismo óseo /relajación muscular. Efectos endocrinos: modula el clearance de diferentes hormonas, requerimientos de insulina, secreción degonadotropinas y GH. Best & Taylor Bases fisiologicas de la practica medica
  18. 18. FISIOLOGIA TIROIDEA 1. La acción de la hormona tiroidea comienza con la unión de sus receptores nucleares activados por 3- 5-3 triyodotironina (T3) con elementos nucleares de respuesta a la hormona 2. La T4 (tiroxina actúa como prohormona de T3) y el compuesto 3-3-5 triyodotironina (T3 inversa) no tiene actividad metabolica 20 Tratado de medicina intensiva, 2ª edición. Parrillo 2001
  19. 19. Fisiología de la Tiroides 21 Eje Hipotalámico Hipofisiario Tiroideo Hipotálamo Hipófisis Tiroides Estimuladores Inhibidores Temperatura Frío Catecolaminas Histamina Estrógenos Stress Dopamina Serotonina Endorfinas SRIF Cortisol MSH (pineal) TRH TSH Hormona
  20. 20. FISIOLOGIA TIROIDEA VALORES NORMALES • T4: 64-154 nmol/l • T3: 1.2-2.9 nmol/l • T4 LIBRE: 13-39 nmol/l • T3 LIBRE: 3.8-10 nmol/l • La semivida de T4 es de 1 semana y de la T3 de 1 dia 22
  21. 21. 23
  22. 22. FISIOLOGIA TIROIDEA Los efectos de las hormonas tiroideas son profundos y sistemicos e influyen sobre: – La diferenciación y desarrollo – Calorigenesis – Velocidad de los procesos metabolicos – Fisiologia cardiovascular – Excitabilidad neurologica 24
  23. 23. FUNCIONES. • Necesarias para el crecimiento y desarrollo. • Tiene acción calorigénica y termoreguladora. • Aumenta el consumo de O2. • Estimula la síntesis y degradación de proteínas y grasas. • Interviene en la síntesis de glucogeno y en la utilización de glucosa. • Necesaria para la formación de vitamina A. • Interviene en el proceso de contracción muscular y la motilidad intestinal. 25
  24. 24. 26 Aumenta la Producción de Calor HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO EFECTO FISIOLOGICO Temperatura Basal elevada: Piel Caliente Temperatura Basal disminuida Piel Fría
  25. 25. 27 Acciones sobre el Sistema Nervioso Central Favorece la Mielinización Favorece la Encefalización en el Feto HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO EFECTO FISIOLOGICO Activador del SNC Activador Insomnio Taquipsiquia Verborreico Cretinismo Retardo Mental Macroglosia Bradipsiquia Poco Comunicativo Lento
  26. 26. 28 Acciones sobre el Aparato Cardiovascular Aumenta la Frecuencia Cardiaca Aumenta débito cardiaco Aumenta la Presión Arterial HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO Taquicardia HTA Bradicardia Hipotensión
  27. 27. 29 Acciones sobre el Aparato Respiratorio Favorece el Intercambio Gaseoso Aumenta Intensidad y profundidad de la Respiración HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO EFECTO FISIOLOGICO Taquipnea Bradipnea
  28. 28. 30 Acciones sobre el Aparato Digestivo Aumenta la Absorción de nutrientes Aumenta el apetito HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO EFECTO FISIOLOGICO Aumenta Apetito Baja Ponderal Disminuye Apetito Aumento Ponderal
  29. 29. 31 Acciones sobre el Metabolismo de los Carbohidratos Aumenta la absorción y consumo de Glucosa Aumenta la Gluconeogénesis HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO EFECTO FISIOLOGICO Aumenta Gluconeogenesis No Hiperglicemia Almacena Glucosa como lípidos
  30. 30. 32 Acciones sobre las Gónadas Regula la libido Ayuda en el control de la Menstruación HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO EFECTO FISIOLOGICO Hipersexualidad Esterilidad Hiposexualidad Esterilidad
  31. 31. 33 voy bien o...
  32. 32. EXPLORACION FISICA • Presencia de signos de función tiroidea anormal y las características manifestaciones oftálmicas y cutáneas extratiroideas. • Paciente sentado • Inspeccionando el cuello de frente y lateralmente • Se buscan cicatrices quirúrgicas, masas evidentes o distensión venosa. • La tiroides se palpa con ambas manos, colocándose por detrás o por delante del paciente, utilizando los pulgares para palpar cada lóbulo. • Se pide al paciente que trague sorbos de agua para apreciar mejor la consistencia de la tiroides mientras la glándula se mueve bajo los dedos del médico 34
  33. 33. DIAGNOSTICO • PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA – Concentración de TSH normal excluye una anomalía primaria de la función tiroidea. – Si la concentración de TSH es anormal: niveles de hormona circulante para establecer el diagnóstico de hipertiroidismo (supresión de la TSH) o de hipotiroidismo (elevación de la TSH). 35
  34. 34. DIAGNOSTICO • El nivel de T4 libre es suficiente para confirmar la existencia de tirotoxicosis • 2 a 5% de los pacientes sólo presenta una elevación de la concentración de T3 (tirotoxicosis por T3). – Determinarse los niveles de T3 libre en los pacientes con supresión de la TSH pero con T4 normal. 36
  35. 35. DIAGNOSTICO • Pruebas destinadas a determinar la etiología de la disfunción tiroidea: • La enfermedad tiroidea autoinmunitaria se detecta midiendo los anticuerpos circulantes frente a la TPO y la Tg. • Casi todos los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario, y hasta 80% de los que tienen enfermedad de Graves, poseen anticuerpos frente ala TPO. • Las TSI son anticuerpos que estimulan al TSH-R en la enfermedad de Graves. • Las concentraciones séricas de Tg están elevadas en todos los tipos de tirotoxicosis • principal papel de la determinación de Tg es en el seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides 37
  36. 36. • Transporta selectivo isótopos radiactivos de yodo (123I, 125I, 131I) y pertecnetato de 99mTc. • Visualizar selectivamente la glándula y cuantificar la captación fraccionaria de marcador radiactivo 38
  37. 37. Captación de yodo radiactivo y gammagrafía tiroidea • Enfermedad de Graves: glándula aumentada de tamaño, incremento en captación de marcador que se distribuye de forma homogénea. • Adenomas tóxicos: áreas focales de mayor captación, supresión de la captación en el resto de la glándula. • Bocio multinodular tóxico: glándula aumentada de tamaño múltiples áreas de captación relativamente aumentada o disminuida del marcador. 39
  38. 38. Captación de yodo radiactivo y gammagrafía tiroidea • Nódulos fríos: Captación reducida de marcador, suelen ser benignos, PERO… tienen una mayor probabilidad de ser malignos (5 a 10%) que los nódulos calientes, que prácticamente nunca son malignos. 40
  39. 39. HIPOTIROIDISMO • El déficit de yodo: causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero. • En áreas con suficiente I, la enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las causas yatrógenas (tratamiento del hipertiroidismo) son más frecuentes. 41
  40. 40. CAUSAS HIPOTIROIDISMO • Primario: – Hipotiroidismo autoinmunitario: tiroiditis de Hashimoto – Tiroiditis atrófica Yatrógena: tratamiento con 131I, tiroidectomía total o subtotal, irradiación externa del cuello para tratamiento de un linfoma o de cáncer – Fármacos: exceso de yodo (incluidos los medios de contraste a base de yodo y la amiodarona), litio, antitiroideos, ácido p-aminosalicílico, interferón alfa y otras citocinas, aminoglutetimida 42
  41. 41. CAUSAS HIPOTIROIDISMO – Hipotiroidismo congénito – Déficit de yodo – Trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, tiroiditis de Riedel • Transitorio – Tiroiditis silenciosa, incluida la tiroiditis puerperal – Tiroiditis subaguda – Interrupción del tratamiento con tiroxina en pacientes con glándula tiroides intacta – Tras la administración de 131I o de la tiroidectomía subtotal para la enfermedad de Graves 43
  42. 42. CAUSAS HIPOTIROIDISMO • Secundario – Hipopituitarismo: tumores, cirugía o irradiación hipofisaria, trastornos infiltrativos, síndrome de Sheehan, traumatismos, formas genéticas de déficit de hormonas hipofisarias combinadas – Déficit o inactividad aislada de TSH – Tratamiento con bexaroteno – Enfermedades hipotalámicas: tumores, traumatismos, trastornos infiltrativos, idiopáticas 44
  43. 43. HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO • Puede acompañarse de bocio (tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis bociosa) • El proceso autoinmunitario reduce gradualmente la función tiroidea. • Fase de compensación: hormonas tiroideas se mantienen por elevación de la TSH hipotiroidismo subclínico o leve. • Los síntomas se hacen evidentes TSH >10 mU/L que se denomina hipotiroidismo clínico 45
  44. 44. PATOGENIA • Tiroiditis de Hashimoto: infiltración linfocítica marcada de la glándula tiroides – Formación de centros germinales – Atrofia de folículos tiroideos – Ausencia de coloide – Fibrosis leve o moderada • Factores genéticos y ambientales • Células T CD4+ y CD8+ activadas y por células B 46
  45. 45. PATOGENIA • 20% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario tienen anticuerpos contra el receptor de TSH (TSH-R) que no estimulan al receptor pero impiden la fijación a la TSH. 47
  46. 46. HIPOTIROIDISMO SÍNTOMAS 48
  47. 47. HIPOTIROIDISMO SÍNTOMAS 49
  48. 48. HIPOTIROIDISMO SÍNTOMAS • Pacientes con tiroiditis de Hashimoto: BOCIO. • Aunque el bocio no sea grande, suele ser irregular y de consistencia firme. • El aumento de glucosaminoglucanos en la dermis atrapa agua, provocando un engrosamiento de la piel sin fóvea (mixedema). • Las características típicas son cara hinchada con párpados edematosos y edema pretibial sin fóvea 50
  49. 49. 51
  50. 50. • Enfermedades en asociación con el hipotiroidismo: – Enfermedad celíaca – Dermatitis herpetiforme – Hepatitis crónica activa – Artritis reumatoide – Lupus eritematoso generalizado (systemic lupus erythematosus, SLE) – Síndrome de Sjögren. • La oftalmopatía aparece aproximadamente en 5% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario 52
  51. 51. DIAGNÓSTICO HIPOTIROIDISMO 53
  52. 52. DIAGNÓSTICO HIPOTIROIDISMO • Confirmado Hipotiroidismo clínico o subclínico: establecer la etiología demostrando la presencia de anticuerpos frente a la TPO, que están presentes en 90 a 95% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario. 54
  53. 53. DIAGNÓSTICO HIPOTIROIDISMO • Un bocio asimétrico puede confundirse con bocio multinodular tóxico o con un carcinoma de tiroides. • Ecografía: lesión solitaria o de un bocio multinodular, en lugar del aumento de tamaño heterogéneo de la glándula característico de la tiroiditis de Hashimoto. • Biopsia por FNA 55
  54. 54. • Hipotiroidismo clínico: levotiroxina 1.6 g/kg (normalmente 100 a 150 g). • Adultos < 60 años sin cardiopatía comenzar 50 a 100 g de levotiroxina (T4) al día. • La dosis se ajusta en función de los niveles de TSH. • Objetivo del tratamiento : TSH normal 56
  55. 55. • La respuesta de la TSH es gradual. • 2 meses después de iniciado el tratamiento. • Efectos clínicos de la restitución con levotiroxina tardan en aparecer • En el anciano, con enfermedad coronaria conocida, la dosis inicial de levotiroxina es de 12.5 a 25 g/día, con incrementos cada 2-3 meses hasta que se normalice la TSH 57
  56. 56. • El coma mixedematoso sigue teniendo una elevada mortalidad • Disminución del nivel de conciencia • Convulsiones • Hipotermia 23°C. • El coma mixedematoso ocurre casi siempre en el anciano • La levotiroxina IV: infusón rápida (embolada) única de 500 g, que sirve de dosis de carga. 58
  57. 57. CONCEPTO: Es la forma severa de hipotiroidismo que afecta al 8% de las mujeres y 2% de los hombres mayores de 50 años, que puede conducir al estado de coma y se asocia a una elevada mortalidad.
  58. 58. FATORES DE RIESGO: Sepsis. Cirugía. Anestesia Infarto del miocardio Evento cerebral vascular. Hemorragia Trauma
  59. 59. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Intolerancia al frío. Somnolencia Ronquera Sequedad de piel Pelo quebradizo
  60. 60. EXAMEN FÍSICO: Hipotermia (< 35°C). Bradicardia Respiración lenta y superficial Hipotensión arterial Piel seca, amarillosa. Edema general, periorbitario Macroglosia. Alopecia, pérdida lateral cejas Convulsiones, coma.
  61. 61. EXAMEN FÍSICO: Tiroides palpable (<50%) o cicatriz quirúrgica. Cardiomegalia (ruidos apagados). Derrame pericárdico. Hipodinamia. Alteración de la conciencia ( bradilalia, coma). Hiporreflexia Íleo paralítico Retención urinaria. Impactación fecal
  62. 62. PRUEBAS DIAGNOSTICAS: TSH T4 L y T4 T3L y T3
  63. 63. MEDIDAS DE SOPORTE: Asegurar la vía aérea Ventilación mecánica Tratar hipotensión con líquidos y vasopresores. Calentamiento pasivo. Hiponatremia responde bien a restricción de agua libre y diurético de asa.
  64. 64. TRATAMIENTO HORMONAL: Iniciar el tratamiento (sospecha). Suministrar IV: Levotiroxina (T4) 300-500 mcg en bolo y después 100 mcg c/día Hidrocortisona 100 mg IV c/8 h. Medir T3,T4 cada 5 días. (ajustar dosis si continua inconciente)
  65. 65. • Síntomas: – Incremento en Metabolismo energético – Catabolismo – Excesiva producción de calor – Incremento receptores b- adrenergicos – Catecolaminas incrementadas 67 Tirotoxicosis: estado de exceso de hormonas tiroideas. No es sinónimo de hipertiroidismo, que es el resultado de un exceso de función tiroidea. Las principales causas de la tirotoxicosis son el hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico y los adenomas tóxicos
  66. 66. • Intolerancia al calor • Tolerancia al frio • Piel caliente y sudorosa • Temblor distal • Adelgazamiento por: catabolismo de proteinas y lípidos. 68
  67. 67. 69 •Hipertiroidismo primario •Enfermedad de Graves •Bocio multinodular tóxico •Adenoma tóxico •Metástasis de cáncer de tiroides funcionante •Mutación activadora del receptor de TSH •Estruma ovárico •Sustancias: exceso de yodo (fenómeno de Jod- Basedow)
  68. 68. 70 •Tirotoxicosis sin hipertiroidismo •Tiroiditis subaguda •Tiroiditis silenciosa •Otras causas de destrucción tiroidea: amiodarona, radiación, infarto de adenoma •Ingestión excesiva de hormona tiroidea (tirotoxicosis facticia) o de tejido tiroideo
  69. 69. 71 •Hipertiroidismo secundario •Adenoma hipofisario secretor de TSH •Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea: algunos pacientes pueden tener características de tirotoxicosis •Tumores secretores de gonadotropina coriónicaa •Tirotoxicosis gravídica
  70. 70. • 60 a 80% de las tirotoxicosis. • Afecta a 2% de las mujeres • Frecuencia 10 veces menor en los varones. • Rara vez comienza antes de la adolescencia y ocurre normalmente entre 20 y 50 años de edad. 72
  71. 71. • Factores genéticos ( polimorfismos HLA-DR y CTLA-4 ) y factores ambientales • TSI que se sintetizan en la glándula tiroides, en la médula ósea y en los ganglios linfáticos . • Los músculos extraoculares sufren infiltración por células T activadas. • Liberación de citocinas : IFN- , TNF e IL-1  activa a los fibroblastos  aumenta síntesis de GAG  atrapan agua tumefacción muscular. • Los fibroblastos orbitarios son particularmente sensibles a las citocinas 73
  72. 72. 74
  73. 73. • Pérdida inexplicada de peso, a pesar del aumento en el apetito debido al incremento de la tasa metabólica. • Hiperactividad, nerviosismo e irritabilidad, que a la larga  fatiga fácil. • Insomnio y la alteración de la concentración • Hiperreflexia, atrofia muscular y miopatía proximal sin fasciculaciones. 75
  74. 74. • La manifestación cardiovascular más frecuente es la taquicardia sinusal. • Eritema palmar, onicólisis y, con menor frecuencia, prurito, urticaria e hiperpigmentación difusa • Incremento en reabsorción ósea provoca osteopenia en la tirotoxicosis prolongada 76
  75. 75. 77
  76. 76. • La dermopatía 5% • Más frecuente en las caras anterior y laterales de la pierna • La lesión típica es una placa inflamada no indurada de color rosado o violáceo y aspecto de "piel de naranja" 78
  77. 77. 79
  78. 78. • Diagnóstico de la enfermedad de Graves: – Paciente con tirotoxicosis (datos bioquímicos) – Bocio difuso palpable – Oftalmopatía – Anticuerpos frente a la TPO – Antecedentes personales o familiares de trastornos autoinmunitarios • gammagrafía tiroidea 80
  79. 79. • Disminuyendo la síntesis de hormonas tiroideas: – Administrando fármacos antitiroideos – Reduciendo la cantidad de tejido tiroideo • I 131 • Tiroidectomía subtotal • Los antitiroideos inhiben la función de la TPO, reduciendo la oxidación y la organificación del yoduro. 81
  80. 80. 82
  81. 81. • El propranolol (20 a 40 mg cada 6 h) o el atenolol pueden ser de utilidad en el control de los síntomas adrenérgicos. • Los antitiroideos deben suspenderse tres días antes de administrar el yodo radiactivo para lograr una captación óptima de yodo 83
  82. 82. 84
  83. 83. CASO CLINICO • Femenino 28 años. • Acude por historia de palpitaciones y temblor fino en las manos. Tiene insomnio pero lo atribuye al nacimiento de su bebé hace 5 semanas. Se encuentra lactando. A la EF tiene temblor fino distal, sudoración en palmas de las manos y se aprecia un discreto bocio. • Labs: TSH <0.002 (0.8-1.8).
  84. 84. • Cuál de las siguientes medidas está indicada para establecer el diagnóstico? – A) Determinación de anticuerpos anti receptor TSH. – B) Administrar I131 – C)VSG – D)Medir Tiroglobulina – E) TORCH • La medida que usted ha elegido le permitirá diferenciar entre: – A) Tiroidis viral vs. tiroiditis postparto – B) Tiroiditis postparto vs. enfermedad de Graves – C) Trastorno inmunológico vs. Enfermedad de Graves
  85. 85. • Los principales marcadores de Enfermedad de Graves son: a) TSI b) Tiroglobulina c) Anticuerpos anti TPO La triada de la Enfermedad de Graves es: a) Oftalmopatía, Dermopatía, Osteopatía b) Oftalmopatía, Dermopatía, Neuropatía c) Hipertiroidismo , Oftalmopatía, dermopatía d) Hipotiroidismo, Oftalmopatía, dermopatía.
  86. 86. • Todas son afirmaciones ciertas acerca del I 131 excepto: a) El embarazo y la lactancia son contraindicaciones para su uso b) Es una terapia indicada en la Enfermedad de Graves c) Puede generar hipotiroidismo d) Genera efectos de forma inmediata. • Una determinación baja de T4 libre y TSH elevada hacen diagnóstico de : a) Hipertiroidismo primario b) Hipotiroidismo primario c) Hipotiroidimo secundario
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