Pericarditis

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Pericarditis

  1. 1. Dr Juan Manuel Lara Hernández
  2. 2. • Membrana serosa compuesta de dos capas (parietal y visceral)• Afectada por • Agentes infecciosos, físicos, traumáticos, inflamatorios • Secundariamente por procesos metabólicos o enf generales• Manifestada por: • Pericarditis aguda • Pericarditis constrictiva
  3. 3. • Pericarditis aguda• Derrame pericárdico• Taponamiento cardíaco• Pericarditis constrictiva• Pericarditis efusivoconstrictiva
  4. 4. • Dolor torácico • Región retroesternal y precordial izquierda • Irradiación a cuello y trapecio izquierdo • Dolor en epigastrio (abdomen agudo) • Dolor opresivo con irradiación a brazo izquierdo (IAM) • Aumenta en posición supina, tos, inspiración profunda, deglución • Mejora en sedestación • En ocasiones dolor pleurítico
  5. 5. • Frote pericárdico • Hallazgo patognomónico • Fricción de membrana pericárdica junto a pleura o pared torácica • Protosístole, protodiástole, 4º, 5º EIC en línea paraesternal izquierda • 3 componentes: sístole auricular, sístole ventricular, llenado ventricular rápido • Evanescencia
  6. 6. • Alteraciones electrocardiográficas evolutivas • Repolarización ventricular
  7. 7. • Espacio pericárdico 15-50 ml• Elevación presión intrapericárdica: volumen, velocidad llenado, características físicas
  8. 8. Llenado crónico más 3 meses, compresión deestructuras vecinas: • Disfagia (compresión esófago) • Tos (compresión bronquio o tráquea) • Disnea (compresión parénquima pulmonar) • Singulto (compresión nervio frénico) • Afonía (compresión nervio laríngeo recurrente)
  9. 9. • Exploración física normal• Presión intrapricárdica elevada: signos de taponamiento• Ecocardiografía
  10. 10. • Síndrome clínicohemodinámico con un continuum• Llenado rápido 100 a 200 ml• Ligero aumento de presión IP hasta bajo gasto y muerte• Antecede derrame pericárdico agudo o crónico
  11. 11. • Disnea más dolor torácico• Distensión venosa yugular• Presencia de colapso “X” sistólico prominente• Ausencia de colapso “Y” diastólico
  12. 12. • Pulso paradójico • Descenso de 10 mmHg o más de la PAS durante la inspiración• Tonos cardiacos apagados• Cuadro severo: hipotensión, bajo gasto, taquicardia, taquipnea
  13. 13. TRIADA• Ingurgitación yugular• Pulso paradójico• Hipotensión arterial
  14. 14. • Pericardio fibrótico, engrosado y adherido restringe el llenado diastólico cardiaco• Estadio evolutivo final (procesos inflamatorios y traumáticos)• Muchos casos son idiopáticos• Depósito de calcio empeora el estado• Engrosamiento homogéneo que afecta a las 4 cámaras• Equilibrio en las presiones diastólicas de las 4 cavidades• Llenado diastólico inicial rápido• Congestión sistémica más edema en extremidades, congestión hepática, ascitis
  15. 15. • Congestión venosa pulmonar• Disnea, tos, ortopnea• Aumento presión venosa yugular • Rápido colapso diastólico “Y”
  16. 16. Signo de Kussmaul • Aumento inspiratorio de la presión venosa sistémica • Ruido diastólico pericárdico (chasquido pericárdico) • 0.09-0.12 seg del 2º ruido cardiaco • Súbito cesado del llenado ventricular• Hepatomegalia; ascitis e ictericia
  17. 17. • Derrame pericárdico moderado con signos clínicos y ecocardiográficos de taponamiento• Tras la pericardiocentesis no hay mejoría clínica del paciente• Signos clínicos y EC de constricción pericárdica• Pericardiocentesis: ausencia de aumento del gasto cardiaco y de disminución de presiones llenado biventriculares
  18. 18. • Ambas clínicamente indistinguibles• Inicio agudo rápido• Dolor pericárdico, roce, fiebre• Curso clínico rápidamente autolimitado y la ausencia de derrame
  19. 19. • Insuficiencia renal avanzadaa. Insuficiencia renal grave, relacionada a la azoemiab. Asociada a diálisis diálisis insuficiente o hiperhidrataciónc. Trasplante renal, se asocia a rechazo
  20. 20. • Epistenocárdica• Primeros días postinfarto• Infartos transmurales extensos• Síndrome de Dressler • Pericarditis aguda florida • Pleuritis y derrame pleural • Etiología autoinmune • Semanas a meses después de IAM
  21. 21. • Patología más frecuente en enfermedad cardiaca en pacientes con VIH• No tiene causa identificable• Pericarditis tuberculosa• Se resuelven espontáneamente en 40% de los casos
  22. 22. 4 estadios en la evoluciónEstadio I• Elevación segmento ST • Cóncavo de carácter difuso • No aVR ni en V1• Ondas T positivas concordante ST• Depresión PR • Curva de lesión auricular
  23. 23. Estadio II• Varios días después• Segmento ST • Regreso a línea de base• Onda T aplanada
  24. 24. Estadio III• Onda T invertida • En la mayoría de la derivaciones • No se acompaña de pérdida de onda R o aparcición de onda Q
  25. 25. Estadio IV• Onda T reversión • Semanas o meses después• Sólo en 50% de los casos son detectables los 4 estadios de evolución EKG• En 80% de los casos es posible detectar depresión del segmento PR es estadios muy precoces de la enfermedad
  26. 26. DERRAME PERICARDICO Y TAPONAMIENTOCARDIACO• Reducción en el voltaje de QRS• DI,D2,D3 suma de R + S <15 mm• Aplanamiento de ondas T• Casos severos: alternancia eléctrica
  27. 27. • Derrame pleural izquierdo (derecho ICC)• Agrandamiento silueta cardiaca (más 250 ml)• Silueta cardiaca forma globular en botella
  28. 28. • Técnica de elección para el diagnóstico• Separación de pericardio visceral y parietal en sístole y diástole• Inicia entre la pared de VI y pericardio posterior• TAPONAMIENTO: colapsos de cavidades cardíacas
  29. 29. Taponamiento cardiaco• Presencia de igualación de la presión intrapericárdia con la presión de llenado de las cavidades derechas (presión auricular derecha o diastólica de VD) en telediástole.• Presión derecha no supera en más de 2mmHg la presión intrapericárdica• Severidad: igualación de la presión intrapericárdica y las presiones diastólicas del VD y VI• Cuando las presiones izquierdas no superan a las pericárdicas en 3 mmHg en telediástole
  30. 30. • Severidad taponamiento cardiaco• Amplitud del pulso paradójico (> 12mmHg)• % reducción pericardiocentesis 50%• Aumento del gasto cardiaco 10-20%
  31. 31. En la cabecera del paciente• Simple monitorización electrocardiográfica• Sin monitoreo hemodinámico invasivo• Sin control radiológico o ecocardiográfico• Conexión de una derivación precordial a la aguja de punción pericárdica• Sólo casos emergentes, no pericardiocentesis exhaustiva
  32. 32. En la cabecera del paciente• Vía de abordaje subxifoidea• Cabecera 45º• Introducir aguja 45º de la piel, dirigida hombro izquierdo• Introducción lenta, retirando mandril periódicamente
  33. 33. Con control ecocardiográfico• En la cabecera del paciente• Pericardiocentesis completas y exhaustivas• Catéteres intrapericárdicos• Elección de ruta de punción idónea
  34. 34. Con control radiológico y hemodinámico• ECO: cantidad de líquido y su distribución• La más segura, permite control trayecto intrapericárdico de una guía• Derrames tabicados• Catéter para drenaje a largo plazo o aplicación de tratamientos intrapericárdicos
  35. 35. • Reposo en cama/ reposet• Salicilatos y AINES por 2 semanas• Se mantendrán mientras persista fiebre y dolor • ASPIRINA • Dosis inicial 500 mg a 1 gr /6-8 hr por 7 a 10 días • Descenso gradual 2 a 3 semanas hasta suspenderlo • IBUPROFENO • 1.6 A 3.2 gr c/8-12 hr• Si no hay respuesta • INDOMETACINA • 25-50 mg/6-8 hr
  36. 36. • COLCHICINA • Pericarditis recurrente • 0.5-0.6 mg c/12-24 hr• Corticoides evitar al máximo • Sólo en caso de dolor intenso y fiebre alta • En caso de más de 7 días de evolución tórpida • En caso de descartar tuberculosis• Prednisona • (1-1.5 mg/Kg) • 40-60 mg/día por 2 a 4 semanas• Retiro de tratamiento anticoagulante
  37. 37. • Pericardiocentesis• Presencia de infección aguda grave asociada a evidencia de derrame pericárdico (pb pericarditis purulenta)• Presencia de taponamiento pericárdico severo (hipotensión, bajo gasto, estado de choque)• Taponamiento persistente o recidiva: drenaje quirúrgico con biopsia• Pericardiectomia amplia; persistencia o recidiva de taponamiento grave a pesar de drenaje quirúrgico correcto
  38. 38. • Pericarditis benigna recidivante• Replantear el diagnóstico etiológico: enf autoinmune• Tratamiento inicial adecuado• Evitar el uso de corticoesteroides• Colchicina 1 mg/12 hr• Reducción 0,5mg-1mg/día durante 1 año• Pericarditis larga evolución > 1 año o más 6 veces por año• Azatriopina 75-100 mg/día, pericardiectomía

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