Este documento describe la psoriasis, una enfermedad cutánea hereditaria frecuente caracterizada por placas eritematosas y escamativas. Afecta al 1-3% de la población general y se manifiesta más comúnmente después de la pubertad o a los 50 años. Tiene un componente genético y puede desencadenarse por factores ambientales. Su tratamiento incluye terapias tópicas para casos leves y sistémicas o biológicas para casos moderados a severos.
2. DEFINICION
Enfermedad cutánea hereditaria frecuente.
Placas eritematodescamativas de borde
neto.
Evolución crónica irregular (remisiones y
exacerbaciones de comienzo y duración no
predecibles).
3. EPIDEMIOLOGIA
Incidencia de 1 -3% en población general
Hombres = Mujeres
Raza blanca
4% de dermatosis observadas en niños menores
de 16 años
4. EPIDEMIOLOGIA
Edades habituales de aparición:
Posterior a la pubertad
15 años (antecedentes familiares)
50 años (sin antecedentes familiares,
evolución más benigna)
Raro antes de los 2 años
6. ANTECEDENTES
Clasificación
Edad de presentación (Henseler y Christophers 1985):
Tipo I (Juvenil) Tipo II (Adulto)
Historia familiar Positiva Negativa
Edad de inicio 2ª década 5ª década
Haplotipo relacionado HLA Cw6, B13, Bw57 Cw2, B27
7. HERENCIA
Antecedentes familiares población general:
30%. Niños: 70%.
Patrón, severidad, edad de inicio
Herencia multifactorial, AR
HLA-Cw6 y DR7 (inicio temprano)
HLA-Cw2 (inicio tardío)
13. ANATOMIA PATOLOGICA
Alteración en la regulación de la multiplicación celular
epidérmica mediada por sistema inmune: ciclo celular
se acorta 21 3 días
Epidermis engrosada
Acantosis
Papilomatosis
Colección intraepidérmica de neutrófilos (pústulas de
Kogoj)
Dermis: infiltrado inflamatorio mononuclear
(microabscesos de Munro)
20. CUADRO CLINICO
Placas redondeadas, eritematosas, de borde bien
definido, cubiertas por escama color gris o plata
Inician como pápulas pequeñas, eritematosas,
recubiertas por escamas finas, se juntan y forman
parches o placas de 1 cm o más
Forman figuras numulares, anulares o circinadas
Lesiones pruriginosas
Signo de Auspitz: puntos sangrantes por
lesiones
Fenómeno de Koebner
21. CUADRO CLINICO
Lesiones:
Patrón simétrico
Bilateral
Eminencias óseas y piel cabelluda
Pliegues: psoriasis inversa (c/s ext)
No deja cicatriz, pero sí lesiones pigmentarias
Niños:
Piel cabelluda, cara, zona del pañal, genitales,
codos, rodillas, región lumbosacra
Más pruriginosas y menos gruesas que en adultos
Lengua geográfica
22. PSORIASIS EN PLACAS
Lesiones de diferentes tamaños
Escama gris plateada
Simétricas: superficies de extensión (codos,
rodillas, tórax)
Piel cabelluda
23. PSORIASIS GUTTATA
Niños y jóvenes
Primera manifestación de psoriasis
Lesiones:
Tipo gotas, redondas u ovaladas
2-10 mm diámetro
Simétricas
Tronco y regiones proximales de extremidades
Erupción, 3-4 m, resolución espontánea
Infección estreptocócica de OF o área perianal
24. PSORIASIS INVERTIDA
Psoriasis flexural
Áreas de flexión
Lesiones menos queratósicas
Poco frecuente en niños, excepto psoriasis
del área del pañal (presentación inicial).
Lesiones rojo brillante, simétrica, escamas
secas, maceración.
25. PSORIASIS DE LA PIEL
CABELLUDA
Sitio de inicio del cuadro en 40-60% en menores
de 20 años
Frecuente, pruriginosa
Placas eritematosas bien demarcada, escamas
plateadas gruesas, adherentes, eritema
perilesional
Sobrepasan borde de implantación de cuero
cabelludo (frente, áreas pre y retroauriculares)
26. PSORIASIS UNGUEAL
Afección 25-50% de pacientes
pediátricos con psoriasis
Más frecuente en segunda 2ª. década
de la vida
1 ó varias uñas
27. Punteado ungueal con depresiones mínimas (pits)
(menores 1 mm)
Estriación longitudinal
Hiperqueratosis subungueal, onicólisis, leuconiquia,
manchas en aceite
Asociada a infección bacteriana, candidiásica o
por dermatófitos
33. Histopatología:
Engrosamiento epidérmico
Acantosis con elongación de crestas
interpapilares
Paraqueratosis
Colecciones focales de neutrófilos en estrato
córneo (microabscesos de Munro)
Dilatación de capilares
Infiltrado mononuclear en dermis papilar
37. TRATAMIENTO
EDUCACION:
Cronicidad, remisiones espontáneas
Manejo emocional: ansiedad, estrés
Ropa suave y suelta
Jabones suaves, lubricación de piel
Evitar factores desencadenantes:
medicamentos (exacerbación al suspenderlos)
Tratamiento de infecciones
Prurito: antihistamínicos (evitar rascado y perpetuar
lesiones)
38. TRATAMIENTO TOPICO
Habitualmente eficaz para controlar la psoriasis
Ácido salicílico:
1-5%
Queratolítico
Corticoesteroides:
Concentración depende de grosor y
ubicación
Baja potencia
Períodos cortos e intermitentes
39. Tacrolimus:
Inhibidor de calcineurina
Psoriasis facial e inversa
2 veces al día x 1 mes
Calcipotriol:
Derivado de Vit D
Inhibe diferenciación de queratinocitos
Psoriasis leves a moderadas, en placas
No: cara, pliegues, genitales
40. Alquitrán de hulla:
Solo o asociado con luz UVB
Antralina:
placas resistentes al tratamiento
0.1-2%
30-60 min diario
42. LEVE
PASI <10
MODERADA
PASI 11-19
SEVERA
PASI >20
Terapia tópica
Terapia sistémica
o
Terapia biológica
Corticoesteroides
Tazaroteno
Análogos vit D3
Inhibidor calcineurina
Alquitrán de hulla
Antralina
Urea
Ac. Salicílico
Terapia combinada:
-Fototerapia
-UVB banda angosta
-PUVA
Sistémico
- Ciclosporina
- Metotrexate
- Acitretina
-Inhibidores FNTα
-Infliximab
-Etanercept
-Adalimumab
- Alefacept
--Efalizumab
Solos o con tx tópico
PSORIASIS EN PLACAS
43. LEVE
TRATAMIENTO TOPICO
EMOLIENTES
ACIDO SALICILICO
DERIVADO DE LA VIT D3
ALQUITRAN DE HULLA
MODERADA
TRATAMIENTO TOPICO
FOTOTERAPAIA O FOTOQUIMICA
UVB BANDA ANGOSTA
UVB BANDA ANCHA
PUVA
TRATAMIENTO SISTEMICO
METROTEXATE
CICLOSPORINA
RETINOIDES ORALES
SEVERA
TERAPIAS BIOLOGICAS
EFALIZUMAB
ETANERCEPT
INFLIXIMAB
45. MONOTERAPIA TÓPICA
Psoriasis Leve
FÁRMACO N E G R DOSIS REFERENCIA
Corticoesteroides 1 A 1 x 1 x 3-4sem G1,G4
Tazaroteno 1 A 0.05% 1 x 1 x 2 sem
0.1% 1 x 1 x 2 sem
G1
Análogos vit D3 1 A Calcipotriol 1 x 2 hasta por 1a
Calcitriol 1 x 2 hasta por 6m
G4
Inhibidor
calcineurina
2 B 0.1% 1 x 2 x 8 sem G4
Alquitrán de hulla 2 B 5-20% 1 x 1 x 4 sem G4
Antralina 3 C 0.4% x 15´ Incrementar 5´ cada sem hasta
llegar a 30´ Luego cambiar al 2%
G4
Urea 4 D 10-40% 1 x 2 R7
Ac. Salicílico 5 D 10% 1 x 2 R7
50. CONTENIDO
Fototerapia
UVB banda estrecha
PUVA
Otras terapias
Balneoterapia
Climaterapia
Terapia psicosocial
Situaciones especiales en
pacientes con psoriasis en
placas
51. Analogos de la Vitamina D3
Toxicidad limitada
Eficacia terapéutica
Inhibe proliferación epidérmica
Induce la diferenciación normal
Inhibe funciones del neutrófilo
Disminuye función monocitaria
52. Analogos de la Vitamina D3
INDICACIONES:
Psoriasis leve a moderada
Grave combinada
CONTRAINDICACIONES:
Anomalía metabolismo de Ca
Disfunción renal
Alergia
Embarazo lactancia
ASC mayor 100g/semana
53. Analogos de la Vitamina D3
Calcipotriol
Calcitriol
Tacalcitol
1x2
8 Semanas
Crema que pomada / loción para cabello
20% irritación 5% suspensión
Hipercalcemia
54. Corticoides
Introducción en los 50s
Piedra angular de tratamiento
Lipofilia
Pomada: máxima eficacia
Oclusión
Mejoría óptima: 2 semanas
12 semanas de mantenimiento
55. Corticoides
INDICACION:
Psoriasis de flexuras y facial
Placas recalcitrantes que requieren oclusión
CONTRAINDICACIONES:
Infecciones bacterianas, viricas y fúngicas
Atrofia de piel
Embarazo, lactancia.
56. Corticoides
EFECTOS SECUNDARIOS:
Atrofia dermis y epidermis
Dermatitis perioral
Rosácea esteroides
Dermatitis de contacto.
Supresión del eje pituitario-suprarrenal.
57. Retinoides tópicos
Tazaroteno tópico.
Disminuye la proliferación epidérmica
Crema y gel 0.1 y 0.05%
Segunda línea
Irritación
Área máxima 10-20%
50% mejoría 6 semanas
58. Anti-inflamatorias, antipruriginoso
No refinada más eficaz
Cuero cabelludo
Desagradable olor
Irritación con fototerapia
Mutagénico
Alquitrán de Hulla
59. Fototerapia
Con UVA y UVB
70’s
Psoralenos
CONTRAINDICACION:
Ca de piel, fotodermatosis, tx. Previo mayor de
2000j/cm2
Embarazo lactancia
60. MONOTERAPIA SISTÉMICA
Psoriasis moderada-severa
FÁRMACO N E G R DOSIS REF
Ciclosporina 2 B 2.5 mg/kg/d (dividido en 2 tomas) x 4 sem Incremento
0.5 mg/kg/d
Dosis máx. 5 mg/kg/d
G5
Metotrexate 2 B 5 mg x sem e incremento 2.5-5 mg cada 2 sem G5
Acitretina 2 B 0.5 mg/kg x d x 4 sem luego 0.8 mg/kg G5
67. ACITRETINA
Remisión parcial tras 4-8
semanas
Respuesta lenta
Pacientes con psoriasis
moderada-severa
Efectos secundarios: a
nivel de piel y mucosas
72. MONOTERAPIA SISTÉMICA
Psoriasis moderada-severa
FÁRMACO N E G R DOSIS REF
Esteres ácido
Fumarico
1 B 1tab x d (Dosis total 6 tab) G5
Leflunomida 2 B 20 mg x d x 6 meses G5
Sulfasalazina 2 B 1.5 a 4 gr x d x 8sem G5
Tacrolimus 2 B 0.05-.15 mg/kg/d x 9 sem G5
Micofenolato Mofetilo 3 C 2-3 gr x d x 12 sem G5
Hidroxiurea 3 C .5-1.5 gr x d G5
Azatioprina 3 C 3 mg/kg x 6-8 sem G5
6-tioguanina 3 C 120 mg 2 veces x sem 16 meses G5
73. TERAPIA CON BIOLÓGICOS
Psoriasis moderada-severa
FÁRMACO N E G R DOSIS REFERENCIA
Alefacept 1 A 15 mg IM x sem x 12 sem G2,G7
Efalizumab 1 A 0.7 mg/kg/peso 1er dosis, luego
1 mg/kg/peso x sem x 12 sem
G1,G2,G7
Adalimumab 1 A 80 mg SC 1er sem
40 mg SC 2ª sem y luego cada 2 sem
G2
Etanercept 1 A 25 mg SC 2 x sem
50 mg SC 2 x sem x 12 sem
G1,G2,G6,G7
Infliximab 1 A 5 mg/kg infusión 2-3hrs sem 0,2,6 y
luego cada 8 sem
G1,G2,G6
74. OTRAS TERAPIAS
FÁRMACO N E G R REFERENCIA
Climaterapia 4 D G1
Terapia
psicosocial
4 D G1
FÁRMACO N E G R DOSIS REFERENCIA
PUVA 2 B 2-3 veces x sem, 2hrs antes psoraleno x
20 sem
G7
UVB banda
angosta
2 B 2-3 veces x sem hasta x 20 sem G7
75. SITUACIONES ESPECIALES EN PACIENTES CON PSORIASIS EN
PLACAS MODERADA A SEVERA
SITUACIÓN TERAPIA
Alto riesgo infecciones/DM2/VIH-SIDA UVB banda estrecha
Fototerapia UV con acitretina
Corticoesteroides tópicos
Corticoesteroides tópicos con calcipotriol
Acitretina
Portadores Hepatitis B UVB banda estrecha
Corticoesteroides tópicos
Fototerapia UV mas antralina, a. de hulla
Corticoesteroides tópicos con calcipotriol
Portadores Hepatitis C Etanercept
UVB banda estrecha
Cualquier inhibidor de FNT α
Adalimumab
Pacientes con cáncer Acitretina
MTX
Corticoesteroides tópicos con calcipotriol
Corticoesteroides tópicos
76. SITUACIONES ESPECIALES EN PACIENTES CON PSORIASIS EN PLACAS
MODERADA A SEVERA
SITUACIÓN TERAPIA
Pacientes obesos Adalimumab
Etanercept
MTX más anti FNT α
MTX
Efalizumab
Pacientes femeninos UVB banda estrecha
UVB banda amplia
Corticoesteroides tópicos
Corticoesteroides tópicos más calcipotriol
Pacientes con artritis psoriásica Cualquier inhibidor de FNTα
MTX más anti - FNTα
MTX
Enfermedad hepática crónica UVB banda estrecha
Corticoesteroides tópicos con calcipotriol
PUVA
Corticoesteroides tópicos
77. Anticuerpos contra moléculas de adhesión.
Anticuerpo monoclonales, efecto inmunosupresor
Activación, migración y adhesión de CT
Bloquea la migración de CT a la piel e inhibe su
activación
SC 1 vez por semana
78. Anti-TNF-alfa
Anticuerpo monoclonal
Neutraliza TNF solubles bloquean
su unión membranas celulares
IV /2hrs 5-10mg/kg
0,2 y 6 semanas
Enf. De Crohn / AR
TB.
Ac. Que neutralizan su efectividad
79. Etanercept
Proteína de fusión humana recombinante.
Inhibidor competitivo de TNF-alfa
SC 25mg 2 veces por semana
Riesgo de EM, Ca, Vasculitis, LE.
80. Moléculas que interfieren con las señales
intracelulares de LT
Macrolactámicos
Ascomicina (SDZ ASM 981) Pimecrolimus
20mg VO 1x2 mejoría 90% mes
Inhibe la fosfatasa calcineurina dependiente de Ca+.
Inhibe la activación de CT al bloquear la transcripción
de citoquinas tempranas.
81. CONCLUSIONES
Se recomiendan en
forma rotatoria o
secuencial
Tratamientos efectivos
Adecuado apego al
tratamiento
Vigilancia estrecha
Estudios periódicos de
control
Notas del editor
Existen diversos criterios para su clasificacion: uno de ellos toma en cuenta el grupo bimodal de presentacion ya descrito desde 1985…
Tambien la localizacion y las caracteristicas clinicas de las lesiones
PASI se obtiene a traves de determinar la Severidad de las lesiones en las diferentes regiones corporales y la extension de la enfermedad
La informacion la presentamos en un flujograma operativo para hacer de manera practica su uso