Sica e iam

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  1. 1. 02/03/2013 • Dr. Francisco Javier Orta Guerrero • MEDICINA DE URGENCIAS • HGR 25 “Ignacio Zaragoza” IMSS OBJETIVOS1. Entendiendo la Fisiopatología como proceso Inflamatorio e Inmune.2. Epidemiologia.3. Diagnóstico: a) Clínico. b) Electrocardiograma y consideraciones especiales. c) Biomarcadores. SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDODEFINICIÓN SICAConjunto de Cuadros Clínicos por los que sepone de manifiesto de forma aguda la CON SIN DSSTisquemia miocárdica secundaria en general, DSSTpero no exclusivamente, por ateroesclerosiscoronaria (1). IAM Angina IAM ESST SESST Inestable 1
  2. 2. 02/03/2013 SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA • Mundial (2). • RENASICA II(2). • 2.5 millones de Ingreso a Urgencias. • 16.6 Millones de Muertes. 8,098 Pacientes con Diagnóstico SICA. • Primera causa de muerte. • 1 muerte cada minuto. 3543: AI/IMSEST. • Alta Morbilidad e incapacidad. 4,555: IMEST SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO EPIDEMIOLOGÍA ESPECTRO CLÍNICO CARACTERISTICAS AI/IMSEST N= 3543 (%) IMEST N= 4555 (%) • Síndrome Isquémico Coronario (1, 10). EDAD (años +/- DE) 64 +/- 12 62 +/- 12 HISTORIA CLINICA Tabaquismo 61 66 DM2 41 43 HAS 60 50 Hipercolesterolemia 28 26 ANTECEDENTES Angina Angina IM previo 32 23 IM SESST IM ESST Angina 46 33 Estable Inestable Insuficiencia Cardiaca 19 9 EVC 2 2 IRC 8 4 EAP 4 2 CARACTERISTICAS CLINICAS TIPICO 78 85 ISQUEMIA ELEVACIÓN ATIPICO 13 9 SILENTE DEL ST PAS (mmHg +/-) DE 132 +/- 26 125 +/- 27 SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO ESPECTRO CLÍNICO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR • Marcadores de Inflamación (1, 10). • Clásicos (3). Angina Angina IM SESST IM ESST Estable Inestable Angina Estable IM SEST IM ESTPCR 13% 65% 76%Chlamydia 25 75 95% DM HAS TABAQUISMO LDL ESTILO DE VIDA GENESFibrinopeptido 0-5% 60-80% 80-90%A/Complejos T-APlaquetas Activadas 0-5% 70-80% 80-90% 2
  3. 3. 02/03/2013 SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDOFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR • Actuales (4). • Principales (5). • Envejecimiento. NO • Genero. MODIFICABLES • AHF. • Genética. INFECCIOSOS INFLAMATORIOS HOMOCISTEINA PROTROMBOSIS • Dislipidemia. • HAS. CONTROLABLES • Tabaquismo • DM2. SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDOFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR FISIOPATOLOGÍA • Capacidad Endotelial Anticoagulante (1, 5, 10). HAS Edad Herencia Hipo-HDL Sexo Hipertrigliceridemia Hiper-LDL HiperLp PCA Tabaquismo Sedentarismo-Sobrepeso Cascada de Coagulación PLQ DM Factores Trombogénico HHC Estrés Otros PS TM PC An1 AT HS IFT-1 ON PC DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Vasoespasmo Ateroesclerosis Trombosis Membrana Celular SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA • Enfermedad Aterotrombótica (3). • Anatomía Vascular Normal (1). • Difusa. • Lesiones Heterogéneas. • Composición. • Multifactorial. 3
  4. 4. 02/03/2013 SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA • Anatomía Vascular Normal (1, 5, 10). • Endotelio (3). Disfunción • Homeostasis • Lesión Proteína C y S • Daño Disfunción Activación Avanzada SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA • Inflamación (6, 10). TROMBO • INF g. ENDOTELIO CÉLULA Presión MUSCULAR LISA Arterial • Apoptosis. INF g • Colágeno. Proteasas Factores Protrombóticos Célula T Velocidad Rozamiento Mastocito Macrófago Endotelio Moléculas inflamatorias, autoantígenos SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA Arteria Coronaria FISIOPATOLOGÍA • Inflamación (3,6). • Lesión Endotelial (1). Adhesión Migración Endotelio Célula T reguladora Citocinas inhibidoras procesamiento Th1 Célula presentadora Célula presentadora de Antígeno Citocinas Th1 de Antígeno procesamiento Células musculares Inflamación lisas Antígeno, LDL Oxidadas, proteínas de choque, microbios 4
  5. 5. 02/03/2013 SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA • Ateroesclerosis (18). • Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa (5). • Extrínsecos. • Ubicación. SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA • Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa • Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa (5). (18).• Intrínsecas: • Estructurales: Núcleo (>50%), Capsula, Colágeno.• Núcleo Lipídico. • Celulares: Inflamación, Macrofagos, Linf T, angiogénesis,• Capa de placa. disminución de densidad de CML.• Inflamación. • Moleculares: MMP, FT. SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA • Aterotrombosis (3, 5). • Aterotrombosis (3, 5, 10). Pared• Trombosis:• Propensión de Ruptura de la Placa. Sangre• Capacidad Trombogénica de la Placa. Paciente Vulnerable Distribución ESTRÉS Circulación Vulnerable Placa Vulnerable Frecuencia 5
  6. 6. 02/03/2013 INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIOCLASIFICACIONES CLASIFICACIONES• Tipo (8). • Necrosis (2). • Espontaneo. MASIVA12 • Isquemia. MEDIANA3 • Muerte Súbita.4a • Asociada a ICP.4b • Stent. PEQUEÑA5 • IPAC. INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIODEFINICIÓN• OMS (2). • Clínicos. • Electrocardiográficos. • Bioquímicos. INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO Bloqueo de Rama Izquierda 6
  7. 7. 02/03/2013 INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO TRAZO Detectar • ETAPAS (15, 16). Reconocer Describir Identificar INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO TRAZO • ETAPAS (15, 16). • ETAPAS (15, 16). INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO TRAZO • ETAPAS (15, 16). • ETAPAS (15, 16). 7
  8. 8. 02/03/2013 INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO TRAZO • ETAPAS (15, 16). • ETAPAS (15, 16). INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO TRAZO • ETAPAS (15, 16). • ECG DIFICIL (17). INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO TRAZO • ECG DIFICIL (17). • ECG DIFICIL (17). Criterios de SgarbossaDesnivel Positivo del SST > 1 mm QRS concordante 5 puntosDesnivel negativo del SST > 1 mm V1 V2 V3 3 puntosDesnivel Positivo del ST > 5 mm QRS no corcondante 2 puntos 8
  9. 9. 02/03/2013 INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO TRAZO • ECG DIFICIL (17). • ECG DIFICIL (17). INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO TRAZO • ECG DIFICIL (17). • ECG DIFICIL (17). INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO TRAZO • ECG DIFICIL (17). • ECG DIFICIL (17). 9
  10. 10. 02/03/2013 INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES BIOMARCADORES • Marcadores de Lesión.• Moléculas endógenas de naturaleza • Proteínas enzimáticas o estructurales de las proteico-enzimático cuyo aumento células miocárdicas que se liberan detectado a nivel plasmático brinda masivamente al plasma cuando ocurre información para la evaluación y el manejo necrosis miocárdica (14). de pacientes con patología cardiovascular (14). INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES BIOMARCADORES• Proteínas Enzimáticas. • Proteínas Estructurales (14). • Troponinas cardíacas.• Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB). • Mioglobina.• Lactato dehidrogenasa (LDH) / isoenzimas (14). • Proteína fijadora de ácidos grasos. • Cadena liviana de miosina. INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES BIOMARCADORES• Inflamación (1, 14). • Trombosis (1, 14). • BNP.• PCR hs. • CD40.• Interleucina-6. • CD40L.• Péptido atrial natriurético. 10
  11. 11. 02/03/2013 INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES BIOMARCADORES• CK (Creatincinasa) (11). • CKMB (14). • Predomina en corazón. MM MB BB • Intestino delgado, útero, lengua y próstata. • Musculo • Corazón • Cerebro. • Su elevación indica necrosis. Esquelético. (20-30%) • Riñón. • Musculo • Musculo • 3% de la CKT. Cardiaco. Esquelético. • Debe medirse cada 4-6 hrs. INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES BIOMARCADORES• Troponinas (14). MARCADOR PM (Daltons) INICIO PICO MAXIMO TIEMPO DE REGRESO A VALORES NLS CKMB 86 000 3-12 hrs. 24 hrs. 48-72 hrs. CKMM 86 000 1-6 12 12 CKBB 86 000 2-6 18 D MIOGLOBINA 17.800 1-4 6-7 24 hrs. TNI 23.500 3-12 24 5-10 días TNT 33.500 3-12 12-48 5-14 días LDH 135.000 10 24-72 10-14 días INFARTO DEL MIOCARDIO 7 INFARTO DEL MIOCARDIO Mioglobina 6 CK totalBIOMARCADORES 5 Mioglobi Troponinas CK total CKMB LDH na TNT TNI 4INICIO 1-2 hrs. 3-6 hrs. 4-6 hrs. 4-6 hrs. 2º-3er día LDH (4-10) 3 CK-MBPICO MAXIMO 6-12 hrs. 12-48hrs. 36-72hrs. 4º-5º día 2DESCENSO 24 hrs. 21 días 6º-7º día Troponina ISENSIBILIDAD 89 % 56-62% 90% >90% 1 0 20 40 60 80 100 140 160ESPECIFICIDAD 89% 94-98% 90% >90% HORAS DESDE EL COMIENZO DEL IAM 11
  12. 12. 02/03/2013 INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO• BIBLIOGRAFIA • BIBLIOGRAFIA• 1. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single Volume • 8. Kristian Thygesen, ET ALL. Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation (Hardcover) by Eugene Branwald ET ALL. Saunders; 8th edition (October 20, 2004). 2007;116;2634-2653; originally published online Oct 19, 2007.• 2. Armando GarciaCastillo ET AL. Guias Clinicas para el manejo para el Infarto Agudo del • 9. Eric J. Topol. Acute Coronary Syndromes. 3th Edition. Ed Marcel Decker, 2005. Miocardio con elevación del segmento ST. Archivos de Cardiologia de México. Vol 76, Supl 3, • 10. Frans Van de Werf, Et All. Management of acute myocardial infarction in Sep 2006. • patients presenting with ST-segment elevation. 2003 The European Society of Cardiology.• 3. Xavier Garcia. Inflamación, aterosclerosis, factores de riesgo clásicos, Published by Elsevier Science Ltd. bioestadística, significación clínica. ¿Dónde estamos?.. Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):120-2. • 11. Efrain Gaxiola. Sindromes Coronarios Agudos. Ed. 2005.• 4. Jorge O Villarino ET ALL. Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos. • 12. Frederick G. Kushner,. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST- Tres paradigmas para un nuevo dogma. Rev Esp Cardiol Supl 2004;4:13G-24G. Elevation Myocardial Infarction . DOI: 10.1161/CIRCULATION AHA.109.19266. 2009.• 5. Robins. Patologia Médica. Sexta Edición. 2004. • 13. S. Serge Barold, Electrocardiographic Diagnosis of Myocardial• 6. Göran K. Hansson. Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease. n engl med • Infarction and Ischemia during Cardiac Pacing. Cardiol Clin 24 (2006) 387–399. 352;16. april 21, 2005. • 14. Amy K. Saenger, The Use of Biomarkers for the Evaluation and Treatment of Patients with• 7. Allen P. Burke, Pathophysiology of Acute Myocardial Infarction. Med Clin N Am 91 (2007) Acute Coronary Syndromes. Med Clin N Am 91 (2007) 657–681. 553–572. INFARTO DEL MIOCARDIO• BIBLIOGRAFIA• 15. Peter J. Zimetbaum, Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003;348:933-40.• 16. Jose Victor Nable BS,. The evolution of electrocardiographic changes in ST-segment elevation myocardial infarction. American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 734–746.• 17. ELENA B. SGARBOSSA. ELECTROCARDIOGRAPHIC DIAGNOSIS OF EVOLVING ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN THE PRESENCE OF LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK. Volume 334 FEBRUARY 22, 1996 Number 8.• 18. Fernando Barinagarrementeria. Enfermedad Vascular Cerebral. Manuela Moderno. 2003. 12

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