TUBERCULOSIS
DENGUE
DRA. LUZ ELENA CASTRO VARGAS
MEDICINA INTERNA
TUBERCULOSIS
 Tuberculosis: enfermedad infecciosa, crónica, causada por el
complejo Mycobacterium tuberculosis (Mycobacte...
TUBERCULOSIS
 Problema mundial de salud pública, prevenible, tratable y erradicable.
 OMS: informa que 1/3 de la poblaci...
TUBERCULOSIS
 La mortalidad varía de acuerdo con la forma de la TB y al estado
inmunológico del paciente.
 La TB que res...
FISIOPATOLOGIA
 Inmunidad celular alterada.
 Bacilo  alveolo pulmonar  fagocitado por los macrófagos alveolares 
se r...
FISIOPATOLOGIA
 Estadio temprano: diseminación por vía linfática a la región
hiliar y mediastinal y por vía hematógena a ...
ALTERACIONES RADIOGRAFICAS
 Linfadenopatía: Es la alteración más común en niños 90 a
95% de los casos, en 43% de los adul...
ALTERACIONES RADIOGRAFICAS
 Enfermedad parenquimatosa: Consolidaciones homogéneas, en
parches, lineal, nodular o segmenta...
ALTERACIONES RADIOGRAFICAS
 Derrame pleural: Se presenta en una cuarta parte de los pacientes
con TB primaria.
 Frecuent...
TUBERCULOSIS MILIAR
 Afecta 1 a 7%
 Frecuente en ancianos, lactantes e inmunocomprometidos
 Hallazgos radiológicos clás...
REACTIVACION DE TB
 Pacientes previamente sensibilizados a M. tuberculosis.
 La TB primaria se autolimita.
 La reactiva...
REACTIVACION DE TB
 5% de los pacientes con reactivación de TB, la manifestación principal es el
tuberculoma.
 La parte ...
TB Y VIH
 La inmunidad deteriorada en el huésped es un factor de riesgo para la
infección por TB y para el huésped desarr...
DIAGNOSTICO
 Búsqueda entre contactos de un caso de TB y en grupos o poblaciones de alto riesgo.
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DIAGNOSTICO
 b) Para el diagnóstico, en los casos de sospecha de tuberculosis de
localización extrapulmonar;
 c) En todo...
DIAGNOSTICO  PPD: La prueba de la tuberculina (TST) con
derivado de proteína purificado tiene un papel
limitado en el dia...
DIAGNOSTICO
 La radiografía (Rx) de tórax: detección, diagnóstico y
respuesta a tratamiento en pacientes con TB.
 Puede ...
DIAGNOSTICO
 El diagnóstico de un caso de tuberculosis no confirmada por
bacteriología o por estudio histopatológico, se ...
VACUNACION
 BCG: inmunidad activa contra la TB
 Disminuye incidencia de la TB del SNC
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PROFILAXIS
 Quimioprofilaxis, se llevará a cabo de la siguiente manera:
 Durante 6 meses, a los contactos menores de 5 a...
TRATAMIENTO
 El tratamiento se prescribe por el personal médico.
 Primario acortado y retratamiento
 Para cualquier loc...
TRATAMIENTO
 El tratamiento primario acortado estrictamente supervisado (TAES) se
instituye a todo caso nuevo y al que lo...
Fase Intensiva: Diario, de lunes a sábado, hasta completar 60 dosis
Administración en una toma
Fármacos
Rifampicina
Isonia...
TRATAMIENTO
 Pacientes con:
 TB SNC, miliar, u ósea: TX por un año, dividido en dos etapas:
 fase intensiva, 2 meses (d...
DENGUE
VIRUS DEL DENGUE
 Es una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico
 Es un arbovirus ( género flaviviridae)
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EPIDEMIOLOGIA
 Es la enfermedad viral más común en la población.
 OMS: entre 50 y 100 millones de infecciones por año en...
EPIDEMIOLOGIA
 El vector Aedes aegypti está presente en casi
todos los asentamientos humanos del país,
urbanos y rurales,...
EPIDEMIOLOGIA
 2,500 millones de personas en el mundo viven en áreas donde existen los
mosquitos transmisores de la Enfer...
EPIDEMIOLOGIA
 El mayor número de casos sigue presentándose en el grupo de 10 a 19 años.
 44% de los casos son notificad...
FISIOPATOLOGIA
CUADRO CLINICO
 Amplio espectro de presentaciones clínicas:
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CUADRO CLINICO
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en sangre (viremia)
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CUADRO CLINICO
 Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de intensidad variable,aunque
puede ser antece...
CUADRO CLINICO
 ETAPA FEBRIL: Entre el 3º y 6º día para los niños, y entre el 4º y 6º día para los adultos, la fiebre
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CUADRO CLINICO
 ETAPA DE RECUPERACIÓN que también requiere de la atención médica pues
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DIAGNOSTICO
 Se deberá de extraer de 5 a 7 ml de sangre de la arteria cubital o radial en la cara anterior del
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DIAGNOSTICO
 Se realiza detección de anticuerpos IgM específicos para virus de dengue.
 Si el resultado es negativo, se ...
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PACIENTES SIN SIGNOS
DE ALARMA
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Tuberculosis

  1. 1. TUBERCULOSIS DENGUE DRA. LUZ ELENA CASTRO VARGAS MEDICINA INTERNA
  2. 2. TUBERCULOSIS  Tuberculosis: enfermedad infecciosa, crónica, causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum)  Se transmite por inhalación de material infectante, ingestión de leche de vaca infectada, contacto con personas enfermas bacilíferas o animales bovinos enfermos.  Tuberculosis multirresistente Mycobacterium tuberculosis no es susceptible a la acción de Isoniacida ni de Rifampicina, administradas simultáneamente.
  3. 3. TUBERCULOSIS  Problema mundial de salud pública, prevenible, tratable y erradicable.  OMS: informa que 1/3 de la población mundial (2 billones) está infectada por Mycobacterium tuberculosis.  Cada año: > 10 millones de casos nuevos y 3.5 millones de defunciones por tuberculosis.  En África y Este de Europa: incidencia >300 casos/ 100 hab por año.  El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) refiere disminución en la incidencia de la enfermedad en México; sin embargo, se han reportado más de 17 mil casos nuevos y 2,000 defunciones cada año.
  4. 4. TUBERCULOSIS  La mortalidad varía de acuerdo con la forma de la TB y al estado inmunológico del paciente.  La TB que responde al tratamiento estándar, su tasa de curación es > 95%  En pacientes con TB multirresistente es del 50 al 80%.  Menos del 30% de los inmunocompetentes logran la curación y más del 50% mueren dentro de los primeros cinco años del diagnóstico.  En pacientes inmunocomprometidos con TB altamente resistente la mortalidad es del 90%.
  5. 5. FISIOPATOLOGIA  Inmunidad celular alterada.  Bacilo  alveolo pulmonar  fagocitado por los macrófagos alveolares  se replica intracelularmente.  El macrófago interactúa con los linfocitos T  diferenciación de macrófagos en histiocitos epiteloides  granulomas.  El bacilo no siempre es eliminado y permanece inactivo, causando una infección latente  Sitio de Infección primaria: pulmón, llamado foco de Ghon.
  6. 6. FISIOPATOLOGIA  Estadio temprano: diseminación por vía linfática a la región hiliar y mediastinal y por vía hematógena a sitios más distantes.  El 5% de los individuos infectados por TB tienen inmunocompromiso y la enfermedad activa se desarrolla clínicamente un año después de la infección, lo que se denomina como infección progresiva primaria.  TB primaria: pacientes que desarrollan la enfermedad después de una exposición inicial  TB postprimaria o reactivación: aquéllos que la desarrollan de un foco previo de TB
  7. 7. ALTERACIONES RADIOGRAFICAS  Linfadenopatía: Es la alteración más común en niños 90 a 95% de los casos, en 43% de los adultos.  Unilateral  Paratraqueal derecha e hiliar y su frecuencia disminuye con la edad.  En TC, los ganglios muestran hipodensidad central (necrosis caseosa) y reforzamiento periférico, que representa el anillo vascular del tejido granulomatoso inflamatorio que indica enfermedad activa.  La combinación de ganglios hiliares calcificados y focos de Ghon, se conoce como complejo de Ranke y es sugestivo de tuberculosis previa o histoplasmosis.
  8. 8. ALTERACIONES RADIOGRAFICAS  Enfermedad parenquimatosa: Consolidaciones homogéneas, en parches, lineal, nodular o segmentaria.  Común en adultos  En cualquier lóbulo, predominantemente en los superiores y medio.  Indistinguible de neumonía bacteriana, pero la presencia de linfadenopatías y la falta de respuesta a antibióticos convencionales orientan a TB.  2/3 partes de los casos, se resuelven sin secuelas hasta dos años después.  En el resto de los casos: cicatriz radiológica que puede calcificar en más del 15% de los casos y se conoce como Foco de Ghon.
  9. 9. ALTERACIONES RADIOGRAFICAS  Derrame pleural: Se presenta en una cuarta parte de los pacientes con TB primaria.  Frecuentemente es la única manifestación y se presenta tres a siete meses después de la exposición inicial.  Es más frecuente en adultos y poco común en los niños.  Generalmente es unilateral
  10. 10. TUBERCULOSIS MILIAR  Afecta 1 a 7%  Frecuente en ancianos, lactantes e inmunocomprometidos  Hallazgos radiológicos clásicos: pequeños nódulos de 2-3 mm  Difusa bilateral  Engrosamiento de los septos interlobulillares  Opacidades en vidrio esmerilado difuso o localizado, que pueden representar síndrome de distrés respiratorio agudo
  11. 11. REACTIVACION DE TB  Pacientes previamente sensibilizados a M. tuberculosis.  La TB primaria se autolimita.  La reactivación es progresiva  Se caracteriza por cavitación en 20 a 45%  Diseminación hematógena de la enfermedad  La resolución se presenta con fibrosis y calcificación, en ocasiones como cambios enfisematosos o cicatrización.  La manifestación radiológica más común de reactivación pulmonar de la TB es una consolidación heterogénea focal o en parches que afecta los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores y los segmentos superiores de los lóbulos inferiores
  12. 12. REACTIVACION DE TB  5% de los pacientes con reactivación de TB, la manifestación principal es el tuberculoma.  La parte central del tuberculoma consiste en material caseoso y en la periferia hay histiocitos epiteloides y células gigantes multinucleadas y una cantidad variable de colágeno
  13. 13. TB Y VIH  La inmunidad deteriorada en el huésped es un factor de riesgo para la infección por TB y para el huésped desarrolle de manifestaciones atípicas o inusuales de la TB.  Factores de riesgo para desarrollar TB activa es la iniciación del tratamiento ARV.  Antes de prescribir medicamentos se deben estudiar los factores de riesgo para infección por TB y se debe realizar la prueba de la tuberculina e interferón gamma
  14. 14. DIAGNOSTICO  Búsqueda entre contactos de un caso de TB y en grupos o poblaciones de alto riesgo.  Confirmación: presencia del Mycobacterium tuberculosis mediante baciloscopia, cultivo de tejidos, fluidos o secreciones de órganos de pacientes con manifestaciones clínicas, radiológicas y datos epidemiológicos compatibles con la enfermedad.  La baciloscopia se debe realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes:  a) En cualquier muestra clínica, excepto orina.  b) En todos los casos probables, entre los contactos de un caso, en grupos o poblaciones de alto riesgo y pacientes dados de alta que acudan con tos productiva, en tres muestras sucesivas de esputo.  c) Independientemente de la edad, en quienes clínica y radiológicamente se sospeche tuberculosis, si la primera serie de 3 hubiera resultado negativa, se debe tomar otra serie de 3.  d) En el control del tratamiento antituberculoso, con una muestra cada mes, la última al terminar el tratamiento.
  15. 15. DIAGNOSTICO  b) Para el diagnóstico, en los casos de sospecha de tuberculosis de localización extrapulmonar;  c) En todo caso en el que se sospeche tuberculosis renal o genitourinaria;  d) En caso de sospecha de tuberculosis en niñas y niños;  e) En pacientes sujetos a tratamiento estrictamente supervisado, en quienes al cuarto mes, persiste la baciloscopia positiva;  f) Para confirmar el fracaso del tratamiento;  g) Para el diagnóstico, en los casos con sospecha de tuberculosis farmacorresistente, o con motivo de investigaciones epidemiológicas, terapéuticas y bacteriológicas.
  16. 16. DIAGNOSTICO  PPD: La prueba de la tuberculina (TST) con derivado de proteína purificado tiene un papel limitado en el diagnóstico de la TB activa  Reactor al PPD: persona que a las 72 horas, presenta induración intradérmica de 10 mm o más, en el sitio de la aplicación.  En menores de cinco años con o sin BCG, recién nacidos, niñas y niños desnutridos y personas inmunodeprimidas: induración de 5 mm o más.
  17. 17. DIAGNOSTICO  La radiografía (Rx) de tórax: detección, diagnóstico y respuesta a tratamiento en pacientes con TB.  Puede ser normal o mostrar signos leves e inespecíficos en pacientes con enfermedad activa  TAC: + sensible que la Rx de tórax  El diagnóstico radiológico de la TB inicialmente es correcto sólo en el 49% de los casos, 34% en la TB primaria y 59% en la reactivación de la TB.
  18. 18. DIAGNOSTICO  El diagnóstico de un caso de tuberculosis no confirmada por bacteriología o por estudio histopatológico, se establecerá mediante estudio clínico, que comprenderá examen radiológico, PPD u otros estudios inmunológicos y estudio epidemiológico
  19. 19. VACUNACION  BCG: inmunidad activa contra la TB  Disminuye incidencia de la TB del SNC  Bacilos Mycobacterium bovis vivos atenuados (bacilo de Calmette y Guérin).  Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mínimo 200 000 UFC  A todos los recién nacidos, y hasta los 14 años de edad, cuando se considere necesario  Los recién nacidos seropositivos a VIH, asintomáticos, deben ser vacunados.  La administración es por vía intradérmica, se aplicará en la región deltoidea del brazo derecho.  Contraindicaciones:  No debe aplicarse a recién nacidos con peso inferior a 2 Kg o con lesiones cutáneas en el sitio de aplicación, ni a personas inmunodeprimidas por enfermedad o por tratamiento, excepto infección por VIH en estado asintomático.  No debe aplicarse en caso de padecimientos febriles graves (38.5ºC
  20. 20. PROFILAXIS  Quimioprofilaxis, se llevará a cabo de la siguiente manera:  Durante 6 meses, a los contactos menores de 5 años, con o sin antecedente de vacunación con BCG.  Durante 6 meses, a los contactos de 5 a 14 años de edad, no vacunados con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis.  Se debe aplicar a los contactos de 15 años o más, con infección por VIH o con otro evento de inmunodepresión, durante 12 meses, previamente se debe descartar tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. El fármaco a usar es la isoniacida a dosis por día de 10 mg/Kg sin exceder de 300 mg, en una toma diaria VO, estrictamente supervisada.
  21. 21. TRATAMIENTO  El tratamiento se prescribe por el personal médico.  Primario acortado y retratamiento  Para cualquier localización de la enfermedad.  Los tratamientos deben ser estrictamente supervisados (por personal de salud o personal comunitario capacitado por personal de salud)  Tratamiento primario acortado de la tuberculosis:  Isoniacida (H)  Rifampicina (R)  Pirazinamida (Z)  Estreptomicina (S)  Etambutol (E)
  22. 22. TRATAMIENTO  El tratamiento primario acortado estrictamente supervisado (TAES) se instituye a todo caso nuevo y al que lo reanuda posterior al primer abandono  TAES: X 25 semanas, hasta completar 105 dosis  Dos etapas:  Fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sábado con HRZE)  Fase de sostén, 45 dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con HR), con fármacos en combinación fija y etambutol separado, o separados si el paciente pesa menos de 50 kg.
  23. 23. Fase Intensiva: Diario, de lunes a sábado, hasta completar 60 dosis Administración en una toma Fármacos Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol SEPARADOS 600 mg 300 mg 1,500 mg a 2,000 mg 1,200 mg COMBINACION FIJA 150 mg 75 mg 400 mg Clave 2405 (Presentación) 3 tabletas de: 400 mg Fase de sostén: Intermitente, 3 veces por semana, lunes, miércoles y viernes, hasta completar 45 dosis Administración en una toma. Isoniacida Rifampicina 800 mg 600 mg 200 mg 150 mg
  24. 24. TRATAMIENTO  Pacientes con:  TB SNC, miliar, u ósea: TX por un año, dividido en dos etapas:  fase intensiva, 2 meses (diario de lunes a sábado con HRZE)  fase de sostén, 10 meses aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR)  En enfermos multitratados, con fracaso en un TAES, aquéllos con baciloscopia positiva al cuarto mes de tratamiento o 2 baciloscopias (+) de meses consecutivos después de un periodo de negativización y recaídas, se debe confirmar la presencia de Mycobacterium tuberculosis por cultivo, y realizar en su caso estudios de susceptibilidad a fármacos.  Todos los pacientes con VIH positivo, sin datos clínicos de tuberculosis, deben recibir quimioprofilaxis con isoniacida.
  25. 25. DENGUE
  26. 26. VIRUS DEL DENGUE  Es una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico  Es un arbovirus ( género flaviviridae)  Transmitido por mosquitos (aedes aegypti)  Compuesto de ARN (ácido ribonucleico)  Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)  Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.  Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal
  27. 27. EPIDEMIOLOGIA  Es la enfermedad viral más común en la población.  OMS: entre 50 y 100 millones de infecciones por año en el mundo, 500 mil hospitalizados, 50 mil muertes en más de 100 países y dos mil millones de personas en riesgo.  México: condiciones que propician la presencia de los mosquitos transmisores : temperatura, lluvias constantes, condiciones inadecuadas de saneamiento e higiene.  La circulación de los cuatro serotipos del virus causante del dengue incrementa la presencia de brotes, formas hemorrágicas graves y defunciones.
  28. 28. EPIDEMIOLOGIA  El vector Aedes aegypti está presente en casi todos los asentamientos humanos del país, urbanos y rurales, y por ende, casi cualquier lugar es vulnerable y receptivo a la transmisión local.  No se dispone de vacunas ni antivirales específicos para el dengue.  La única forma para controlarlo es mediante el control del mosquito del dengue.
  29. 29. EPIDEMIOLOGIA  2,500 millones de personas en el mundo viven en áreas donde existen los mosquitos transmisores de la Enfermedad  México ocupa el segundo lugar en casos y defunciones en América después de Brasil.
  30. 30. EPIDEMIOLOGIA  El mayor número de casos sigue presentándose en el grupo de 10 a 19 años.  44% de los casos son notificados por Servicios Estatales de Salud, 37% por el IMSS.  El número de casos confirmados de FHD y FD para ambos sexos es muy similar, inclinándose ligeramente al sexo femenino en FD.
  31. 31. FISIOPATOLOGIA
  32. 32. CUADRO CLINICO  Amplio espectro de presentaciones clínicas:  Formas asintomáticas y subclínicas: cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días)  Cuadros muy graves con compromiso vascular, afección de órganos y sistemas que se asocian a mortalidad  Formas graves: hepatitis, insuficiencia hepática, encefalopatía, miocarditis, hemorragias severas y choque  período de incubación que puede ser de 5 a 7 días  3 etapas clínicas:  Etapa febril; la única para la inmensa mayoría de los enfermos.  Etapa crítica.  Etapa de recuperación
  33. 33. CUADRO CLINICO  FASE FEBRIL: variable en su duración y se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia)  ETAPA CRÍTICA coincide con la extravasación de plasma (vasodilatación) y su manifestación más grave es el choque  Grandes hemorragias digestivas asociadas,  Alteraciones hepáticas y quizás de otros órganos.  Hematocrito se eleva  Disminución de Plaquetas  ETAPA DE RECUPERACIÓN: se hace evidente la mejoría del paciente, pero en ocasiones existe un estado de sobrecarga líquida, así como alguna coinfección bacteriana.
  34. 34. CUADRO CLINICO  Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de intensidad variable,aunque puede ser antecedida por diversos pródromos.  La fiebre se asocia a cefalea, dolor retroocular, artralgias, mialgias  Eritema faríngeo  Dolor abdominal  En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a evolucionar a la curación espontánea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque o grandes hemorragias.  En pocas horas un paciente puede pasar de un cuadro leve a un cuadro grave
  35. 35. CUADRO CLINICO  ETAPA FEBRIL: Entre el 3º y 6º día para los niños, y entre el 4º y 6º día para los adultos, la fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se observa derrame pleural o ascitis, los vómitos aumentan en frecuencia  ETAPA CRÌTICA momento de mayor frecuencia de instalación del choque.  Incremento del Hto  Ascitis o derrame pleural derecho o bilateral.  La máxima elevación del hematocrito coincide con el choque.  Trombocitopenia.
  36. 36. CUADRO CLINICO  SIGNOS DE ALARMA :  Dolor abdominal intenso y continuo,  Vómitos frecuentes  Somnolencia  Irritabilidad  Tratamiento con soluciones IV para reponer las pérdidas producidas por la extravasación de plasma, a veces agravada por pérdidas al exterior (sudoración, vómitos, diarreas).
  37. 37. CUADRO CLINICO  ETAPA DE RECUPERACIÓN que también requiere de la atención médica pues durante este período es que el paciente debe eliminar fisiológicamente el exceso de líquidos que se había extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales Es fundamental controlar en forma estricta al paciente en las 48 horas posteriores al cese de la fiebre, lo que sucede entre el 4to y 7mo día de iniciada la fiebre (o el cuadro clínico). Esta es la etapa de mayor riesgo de aparición de las complicaciones
  38. 38. DIAGNOSTICO  Se deberá de extraer de 5 a 7 ml de sangre de la arteria cubital o radial en la cara anterior del antebrazo  ELISA, para la determinación de anticuerpos IgM e IgG antidengue;  Aislamiento Viral y Técnica PCR para la taxonomía de los tipos de virus del dengue.  Pruebas rápidas de inmunodiagnóstico: prueba de campo que identifica anticuerpos IgM e IgG. Debe utilizarse para estudios epidemiológicos o en casos graves, en las clínicas de febriles de unidades médicas sin lab.
  39. 39. DIAGNOSTICO  Se realiza detección de anticuerpos IgM específicos para virus de dengue.  Si el resultado es negativo, se descarta el diagnóstico de dengue.  Si el resultado es positivo para IgM, SE CONSIDERA UN CASO PROBABLE DE DENGUE y se requiere una segunda muestra para confirmar mediante prueba de Neutralización.  Si el resultado es NEGATIVO se descarta el caso de dengue  Si el resultado es CONSTANTE se considera un caso de dengue anterior  Si el resultado es POSITIVO se confirma el caso de dengue por laboratorio
  40. 40. TRATAMIENTO
  41. 41. PACIENTES SIN SIGNOS DE ALARMA
  42. 42. PACIENTES CON COMORBILIDAD
  43. 43. PACIENTES CON DENGUE Y SIGNOS DE ALARMA SIN CRITERIOS PARA DENGUE GRAVE

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