JORGE OROZCO GAYTÁN
CASO CLÍNICO
Mujer de 44 años de edad
APP. Sin antecedentes de importancia
PADECIMIENTO ACTUAL:
10 días de evolución carac...
MEDICINA INTERNA
Somnolienta
Candidiasis oral
Anemia, linfopenia
Sin prácticas sexuales de riesgo
ELISA VIH: repetidamente reactivo
CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DE LA PACIENTE?
VIH
VIH
MÉXICO
DF
Estado de México
Veracruz
Jalisco
RETROVIRUS: LENTIVIRUS
PROTEÍNAS ESTRUCTURALES PROTEÍNAS REGULADORAS
GAG
Matriz, nucleocápside y
cápside
ENV
Gp 120 (superficie)
TM gp41
POL
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EVENTOS TEMPRANOS
Gp120 se une a receptos CCR5
Células dendríticas
Macrófagos
Linfocitos T
Células presentadoras de antíge...
ENTRADA A LA CÉLULA
Células T son las blanco con receptor CD4
Correceptores:
CCR5 macrófagos y células denríticas
CXCR4
MACRÓFAGOS: evasión inmune
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Progresión típica 70-80%: 5-10 años
Progresión rápida: 3 años
Progresión lenta: más de 10 años
Grupo ...
CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO?
Demostración de Ac Anti VIH, del VIH o componentes
ELISA: sensibilidad 99.5%
FP: autoanticuer...
TRANSMISIÓN
Sexual
42% varones homosexuales
33% hombres heterosexuales
Mujeres: 100% contacto
heterosexual
H-M 8:1
1500 co...
Laboral
Punción: 0.3%
Mucosa: 0.9%
Materno-fetal 15-25%
Periodo perinatal
Preparto: 23-20%
Parto: 50-65%
Lactancia 12%
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Mi paciente tiene síndrome agudo por VIH?
SÍNDROME AGUDO POR VIH
MANIFESTACION
ES
Generales Fiebre, faringitis,
adenopatías, dolor
retroorbitario, mialgias
y artral...
CATEGORÍAS CLÍNICAS
La paciente tiene una infección
oportunista?
Punción lumbar
LCR
200 células, PMN
Hipoglucorraquia
DHL elevada
GRAM no identifica bacterias
Tinta china: negativa
Pendiente cultivo para TB
Cultivo sin desarrollo
TRATAMIENTO
CEFTRIAXONA
FLUCONAZOL
MEJORÍA CLÍNICA A 5 DÍAS
CUÁLES SON LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS MÁS FRECUENTES?
PNEUMOCYSTIS
Infección más frecuente
70-80% antes de ART y profilaxis
90% menos de 200 CD4
2-3 casos/100 personas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE P.
JIROVECI
Disnea progresiva
Fiebre
Tos no productiva
Dolor torácico progresivo
Taquipnea, ta...
DIAGNÓSTICO
Esputo inducido 50-90%
Broncoscopía con lavado 90-99%
Biopsia transbronquial 95-100%
Biopsia pulmonar 95-100%
...
TRATAMIENTO
Prevención Tratamiento
CD4 menor 200 cél (A1)
Candidiasis orofaríngea(AII)
CD4 menos del 14% u otra
IO(BII)
TM...
TUBERCULOSIS
LATENTE ACTIVA
Todo paciente con VIH
Repetir en inicio de ART y
menos de 200 CD4
Tuberculina: induración más
...
Cuándo dar tratamiento ART?
TOXOPLASMOSIS
Causa principal de lesiones
neurológicas en VIH
Seroprevalencia 50%,
México 32%(Durango)
CD4 menor 50 cél
Tr...
MANFESTACIONES CLÍNICAS
Encefalitis focal: cefalea,
confusión y fiebre
Convulsiones, estupor y
coma
Coriorretinitis,
neumonía
Dx: inmunoglobulina G
anti-toxoplasma
PCR: S 50% E 90-100%
TRATAMIENTO
• CD4 menor a 100 cél (AII)
• TMP-SMX 1 tab 3 veces/semana
• Alternativas:
• Dapsona-pirimetamina
• Atovacuona...
CRIPTOCOCOSIS NEOFORMANS
Cd4 MENOR A 50 cél
Cd4 y CD8 no competentes
Clínicamente: piel, articulaciones, próstata y ojo.
S...
Profilaxis:
Fluconazol o itraconazol: menos 50 cél (DIII)
TRATAMIENTO
Anfotericina B 0.7mg/kg/d por dos semanas
Evaluación inicial
Objetivos:
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Obtener estudios de laboratorio y exploración física
basales
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Evaluación inicial
Historia clínica
Presencia de síntomas
Salud sexual
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Patológicos, actuales y previos...
Evaluación inicial
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cardiopulmonar, abdomen (hepato esplenomegalia),
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Evaluación inicial
Exámenes de laboratorio:
CD4 (valor absoluto y porcentaje) repetir para
confirmar en 1 a 3 meses
Carga ...
Evaluación inicial
Valoración metabólica: colesterol, TGs, LDL, HDL,
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Serología para sífilis
Hepatitis A, B y C
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Evaluación inicial
Riesgo cardiovascular
Riesgo de fractura (px > 50 años)
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Exámenes de laboratorio
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
and Adolescents
Exámenes de laboratorio
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults
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Consideraciones
Si la CV es detectable a las 2-8 semanas, repetir cada 4-
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CD4
Mejor indicador de la función inmune
Toma de decisión en inicio de tx ARV y profilaxis de IO
Respuesta al tratamiento ...
CD4
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Cada 3 a 4 meses,
valora inicio tx ARV,
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CD4
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
Carga viral (VIH-RNA)
Indicador mas importante de la respuesta ARV
Cambio mínimo significativo: 0.5 log10 copias/mL
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Carga viral (VIH-RNA)
Momentos para medir CV
Al inicio o cambio de TARV, repetir a las 2 o 4 semanas
(no mas de 8) y despu...
Genotipo y fenotipo
Genotipo y fenotipo
Genotipo y fenotipo
2011 British HIV Association
HIV Medicine (2012), 13, 1–44
HLA-B*5701
•Sx de hipersensibilidad por ABC aparece en las
siguientes 6 semanas de inicio de tratamiento con el
fármaco
•S...
Función hepática
Basal y en cada cita AST, ALT, GGT, bilirrubina y
albúmina
Pacientes con elevación persistente de enzima...
Función renal
Afección renal hasta 30% de pacientes
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Raza negra
Proteinuria masiva e insuficienci...
Función renal
Recomendaciones:
EGO, depuración de Cr, medir en la primera consulta y antes de
inicio con ARV
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Perfil de lípidos
Medir a la par de evaluar riesgo cardiovascular
Edad, genero, TA, tabaquismo, DM2, hipertrofia
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Perfil de lípidos
Recomendaciones:
Medir colesterol, HDL, TGs y glucosa (basal y
posteriormente anual)
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Evaluación del metabolismo óseo
Reducción de densidad mineral ósea, osteopenia y
osteoporosis son mas frecuentes en px con...
Evaluación de metabolismo óseo
Riesgo de fractura:
FRAX WHO Fracture Risk Assessment Tool
www.shef.ac.uk/FRAX
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Evaluación del metabolismo óseo
Recomendaciones
Evaluar factores de riesgo en la primera cita
Pacientes con tratamiento y ...
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Recomendaciones
Realizar BH en la primera visita y posteriormente en
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Infecciones de transmisión sexual
Recomendaciones
Historia sexual en la primera visita y re evaluar cada 6
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  1. 1. JORGE OROZCO GAYTÁN
  2. 2. CASO CLÍNICO Mujer de 44 años de edad APP. Sin antecedentes de importancia PADECIMIENTO ACTUAL: 10 días de evolución caracterizado por mareo, astenia y adinamia progresivos hasta ser discapacitantes. Urgencias: leucos 5600 con linfocitos 1200 IC NEUROLOGÍA: vértigo Ingreso por encefalopatía y Bradicardia severa 40x´
  3. 3. MEDICINA INTERNA Somnolienta Candidiasis oral Anemia, linfopenia Sin prácticas sexuales de riesgo
  4. 4. ELISA VIH: repetidamente reactivo CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DE LA PACIENTE?
  5. 5. VIH
  6. 6. VIH MÉXICO DF Estado de México Veracruz Jalisco
  7. 7. RETROVIRUS: LENTIVIRUS
  8. 8. PROTEÍNAS ESTRUCTURALES PROTEÍNAS REGULADORAS GAG Matriz, nucleocápside y cápside ENV Gp 120 (superficie) TM gp41 POL Proteasa Transcriptasa reversa Integrasa Tat, Rev Vif, Vpr Nef Ensamble del virión
  9. 9. EVENTOS TEMPRANOS Gp120 se une a receptos CCR5 Células dendríticas Macrófagos Linfocitos T Células presentadoras de antígeno fusionan con CD4 Ganglios linfáticos Tejidos periféricos
  10. 10. ENTRADA A LA CÉLULA Células T son las blanco con receptor CD4 Correceptores: CCR5 macrófagos y células denríticas CXCR4
  11. 11. MACRÓFAGOS: evasión inmune
  12. 12. PRESENTACIÓN CLÍNICA Progresión típica 70-80%: 5-10 años Progresión rápida: 3 años Progresión lenta: más de 10 años Grupo elite: sin progresión a SIDA(interferón)
  13. 13. CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO? Demostración de Ac Anti VIH, del VIH o componentes ELISA: sensibilidad 99.5% FP: autoanticuerpos, hepatopatías, vacunación vs gripe e infecciones virales WESTERN BLOT: Productos víricos P24, gp41 y gp120 Se repite al mes 30% de no reactivos ELISA y PCR Prueba confirmatoria
  14. 14. TRANSMISIÓN Sexual 42% varones homosexuales 33% hombres heterosexuales Mujeres: 100% contacto heterosexual H-M 8:1 1500 copias/ml No circuncidados Sangre y hemoderivados Drogas parenterales: segunda causa Transfusión: 90-100%
  15. 15. Laboral Punción: 0.3% Mucosa: 0.9% Materno-fetal 15-25% Periodo perinatal Preparto: 23-20% Parto: 50-65% Lactancia 12% TX: 0% menos de 1000 copias, 16% si 1000-10000 Otros líquidos
  16. 16. Mi paciente tiene síndrome agudo por VIH?
  17. 17. SÍNDROME AGUDO POR VIH MANIFESTACION ES Generales Fiebre, faringitis, adenopatías, dolor retroorbitario, mialgias y artralgias Neurológicas Meningitis, encefalitis, neuropatía periférica, mielopatía Dermatológicas Exantema maculopapuloso Úlceras mucocutáneas 50-70% de pacientes 10% fulminante 3-6 semanas
  18. 18. CATEGORÍAS CLÍNICAS
  19. 19. La paciente tiene una infección oportunista?
  20. 20. Punción lumbar LCR 200 células, PMN Hipoglucorraquia DHL elevada
  21. 21. GRAM no identifica bacterias
  22. 22. Tinta china: negativa
  23. 23. Pendiente cultivo para TB Cultivo sin desarrollo
  24. 24. TRATAMIENTO CEFTRIAXONA FLUCONAZOL MEJORÍA CLÍNICA A 5 DÍAS
  25. 25. CUÁLES SON LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS MÁS FRECUENTES?
  26. 26. PNEUMOCYSTIS Infección más frecuente 70-80% antes de ART y profilaxis 90% menos de 200 CD4 2-3 casos/100 personas
  27. 27. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE P. JIROVECI Disnea progresiva Fiebre Tos no productiva Dolor torácico progresivo Taquipnea, taquicardia, estertores difusos Coinfección con candidiasois oral Hipoxemia DHL mayor a 500 13-18% coinfección: SK, Tb • Rx: infiltrados difusos, bilaterales, simétricos, alas de mariposa, neumotórax. • CT: vidrio despulido
  28. 28. DIAGNÓSTICO Esputo inducido 50-90% Broncoscopía con lavado 90-99% Biopsia transbronquial 95-100% Biopsia pulmonar 95-100% Tinciones: Giemsa o Gram-Weigert Quistes: plata de Gomori-metenamina, azul de toluidina Anticuerpos monoclonales
  29. 29. TRATAMIENTO Prevención Tratamiento CD4 menor 200 cél (A1) Candidiasis orofaríngea(AII) CD4 menos del 14% u otra IO(BII) TMP-SMX 160/800mg(AI) Protección cruzada vs toxoplasmosis Alternativas: dapsona, dapsona con pirimetamina, pentamidina, atovacuona(BI) Suspender: más 200 cél/3 meses PO2 menor 70mmHg o gradiente A-a mayor a 35mmHg Esteroide 72hrs TMP/SMX Dapsona Primaquina con clindamicina
  30. 30. TUBERCULOSIS LATENTE ACTIVA Todo paciente con VIH Repetir en inicio de ART y menos de 200 CD4 Tuberculina: induración más de .5cm en 72hrs PPD .1ml QuantiFeron, T-SPOT TB Habitual para TB
  31. 31. Cuándo dar tratamiento ART?
  32. 32. TOXOPLASMOSIS Causa principal de lesiones neurológicas en VIH Seroprevalencia 50%, México 32%(Durango) CD4 menor 50 cél Tres formas infectantes: Ooquiste: resiste en medio exterior Trofozoito: semilunas Bradizoito: quistes intratisulares
  33. 33. MANFESTACIONES CLÍNICAS Encefalitis focal: cefalea, confusión y fiebre Convulsiones, estupor y coma
  34. 34. Coriorretinitis, neumonía Dx: inmunoglobulina G anti-toxoplasma PCR: S 50% E 90-100%
  35. 35. TRATAMIENTO • CD4 menor a 100 cél (AII) • TMP-SMX 1 tab 3 veces/semana • Alternativas: • Dapsona-pirimetamina • Atovacuona • Azitromicina, claritromicina • Suspende CD4 200 más de 3 meses Profilaxis primaria • Pirimetamina y clindamicina Enfermedad activa: Pirimetamina y sulfadiazina(mayorpenetrancia a SNC)
  36. 36. CRIPTOCOCOSIS NEOFORMANS Cd4 MENOR A 50 cél Cd4 y CD8 no competentes Clínicamente: piel, articulaciones, próstata y ojo. SNC meningitis o meningoencefalitis subaguda con fiebre Encefalopatía, letargo, cabios de personalidad: HIC20cmH2O LCR: proteínas elevadas, acelular, tinta china con levaduras DX: antígeno del Criptococo: siempre positivo 75% hemocultivos positivos
  37. 37. Profilaxis: Fluconazol o itraconazol: menos 50 cél (DIII) TRATAMIENTO Anfotericina B 0.7mg/kg/d por dos semanas
  38. 38. Evaluación inicial Objetivos: Confirmar infección Obtener estudios de laboratorio y exploración física basales Otorgar información al paciente Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  39. 39. Evaluación inicial Historia clínica Presencia de síntomas Salud sexual Pareja Antecedentes Patológicos, actuales y previos (Tb, Combe) Historia psiquiátrica Vacunas Viajes, tabaquismo, etilismo, toxicomanías Zoonosis Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  40. 40. Evaluación inicial General, piel, oro faringe, nódulos linfáticos, cardiopulmonar, abdomen (hepato esplenomegalia), ano genital, musculo esquelético, neurológico (función cognitiva), fondo de ojo Peso, talla IMC, TA, circunferencia abdominal Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  41. 41. Evaluación inicial Exámenes de laboratorio: CD4 (valor absoluto y porcentaje) repetir para confirmar en 1 a 3 meses Carga viral, repetir en 1 a 3 meses Cr, PFHs Valoración ósea BH EGO Depuración de Cr, proteinuria Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  42. 42. Evaluación inicial Valoración metabólica: colesterol, TGs, LDL, HDL, glucosa Serología para sífilis Hepatitis A, B y C Anticuerpos IgG Toxoplasma Anticuerpos IgG Varicela y Rubeola (en mujeres en edad reproductiva) Citología cervical Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  43. 43. Evaluación inicial Riesgo cardiovascular Riesgo de fractura (px > 50 años) Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  44. 44. Exámenes de laboratorio Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  45. 45. Exámenes de laboratorio Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  46. 46. Consideraciones Si la CV es detectable a las 2-8 semanas, repetir cada 4- 8 semanas, hasta que <200 copias/mL, después cada 3 a 6 meses Si HBsAg y HBsAc son negativos al inicio se debe administrar vacuna contra Hepatitis B La función renal debe evaluarse con la formula de Cockcroft- Gault o MDR Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  47. 47. CD4 Mejor indicador de la función inmune Toma de decisión en inicio de tx ARV y profilaxis de IO Respuesta al tratamiento  Incremento de 50 a 150 cels mm3/año Respuesta acelerada los primeros 3 meses Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  48. 48. CD4 Monitoreo Cada 3 a 4 meses, valora inicio tx ARV, necesidad de profilaxis y respuesta a tx actual Cuando los niveles de CD4 se incrementan por arriba del nivel de riesgo de IO monitoreo cada 6 a 12 meses Factores que afectan cuenta de CD4 Medicamentos que suprimen la MO e infecciones Esplenectomía y coinfección HTLV-1 incrementan cuenta CD4 Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
  49. 49. CD4 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  50. 50. Carga viral (VIH-RNA) Indicador mas importante de la respuesta ARV Cambio mínimo significativo: 0.5 log10 copias/mL “Blips”: Carga viral detectable a bajo nivel (<400 copias) Supresión viral se espera en 12 a 24 semanas 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  51. 51. Carga viral (VIH-RNA) Momentos para medir CV Al inicio o cambio de TARV, repetir a las 2 o 4 semanas (no mas de 8) y después c/ 4 a 8 semanas hasta indetectabilidad Pacientes con CV indetectable pero cambio de terapia ARV (2 a 8 semanas después del cambio) Cada 3 a 4 meses en pacientes con tratamiento estable. Valorar cada 6 meses en px con CV indetectable por mas de 2 o 3 años 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  52. 52. Genotipo y fenotipo
  53. 53. Genotipo y fenotipo
  54. 54. Genotipo y fenotipo 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  55. 55. HLA-B*5701 •Sx de hipersensibilidad por ABC aparece en las siguientes 6 semanas de inicio de tratamiento con el fármaco •Se presenta en 5 a 8% de los pacientes tratados •Síntomas revierten al suspender ABC 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  56. 56. Función hepática Basal y en cada cita AST, ALT, GGT, bilirrubina y albúmina Pacientes con elevación persistente de enzimas hepáticas investigar neoplasias, IO, hepatitis viral, toxicidad, hígado graso Nevirapina medir enzimas hepáticas cada 2 sem los primeros 2 meses y al 3er mes. 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  57. 57. Función renal Afección renal hasta 30% de pacientes Nefropatía asociada a VIH Raza negra Proteinuria masiva e insuficiencia renal avanzada Deterioro progresivo de la función renal Hematuria Proteinuria de mas de 500 mg/ 24 hrs 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  58. 58. Función renal Recomendaciones: EGO, depuración de Cr, medir en la primera consulta y antes de inicio con ARV Monitoreo continuo durante hospitalización EGO o dipstick en cada cita en px con tratamiento con indinavir y tenofovir Fosfato renal y sérico, en px con tenofovir que presentan deterioro de la función renal Valoración por Nefrología Pacientes con glomerulonefritis, insuficiencia renal avanzada (dep Cr < 30 ml/min), hipertensión asociada 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  59. 59. Perfil de lípidos Medir a la par de evaluar riesgo cardiovascular Edad, genero, TA, tabaquismo, DM2, hipertrofia ventricular izquierda en ECG, HDL www.chip.dk/TOOLS  incluye ABC (riesgo a 5 a) QRISK calculator www.qrisk.org QIntervention tool http://qintervention.org  evalúa riesgo de DM2 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  60. 60. Perfil de lípidos Recomendaciones: Medir colesterol, HDL, TGs y glucosa (basal y posteriormente anual) Usar valor de HDL para toma de decisiones de inicio de tratamiento hipolipemiante LDL no se pide de rutina, útil para valorar respuesta a tratamiento 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  61. 61. Evaluación del metabolismo óseo Reducción de densidad mineral ósea, osteopenia y osteoporosis son mas frecuentes en px con VIH Factores de riesgo: edad, menopausia, bajo IMC, alcoholismo, raza blanca Factores agregados en VIH: CD4 bajo, coinfeccion con hepatitis y TARV 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  62. 62. Evaluación de metabolismo óseo Riesgo de fractura: FRAX WHO Fracture Risk Assessment Tool www.shef.ac.uk/FRAX The National Osteoporosis Guidelines Group (NOGG) www.shef.ac.uk/NOGG 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  63. 63. Evaluación del metabolismo óseo Recomendaciones Evaluar factores de riesgo en la primera cita Pacientes con tratamiento y mayores de 50 a realizar evaluación cada 3 años DXA en mujeres mayores a 65 a y hombres mayores a 70 a Considerar DXA en paciente mayor a 50 a si el riesgo de fractura es intermedio 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  64. 64. Biometría hemática Recomendaciones Realizar BH en la primera visita y posteriormente en forma anual Monitoreo cada 6 a 12 semanas en pacientes con Zidovudina 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44
  65. 65. Infecciones de transmisión sexual Recomendaciones Historia sexual en la primera visita y re evaluar cada 6 meses Practicas sexuales de riesgo Ofrecer detección anual de ITS Serología para sífilis en la primera evaluación y posteriormente en forma anual, en px con alto riesgo evaluar hasta 3 a 4 veces al año. En mujeres citología cervical basal, posteriormente en forma anual 2011 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 1–44

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