5. Epidemiologia
Tasa de embarazo múltiple es de 32.1 por
1000 nacidos vivos.
Más de la cuarta parte de RNV < 1500 gr es
producto de una gestación multifetal.
Existe riesgo más alto de malformaciones
fetales y síndrome de transfusión gemelogemelo.
Incremento de complicaciones maternas
como preeclampsia, hemorragia
postparto, depresión y muerte materna.
8. Etiologia
Mayormente los fetos gemelares se deben a la
fecundación de dos óvulos separados (gemelos
dicigoticos)
Con menos frecuencia un solo óvulo es
fecundado, el cual se divide
posteriormente(gemelos monocigoticos)
Los embarazos múltiples pueden ser de mellizos,
trillizos o de orden superior (cuatrillizos o más).
Los gemelos del genero opuesto casi siempre
son dicigoticos
Los gemelos monocigoticos generalmente son
del mismo sexo
9. Génesis de los gemelos monocigoticos
Si el cigoto se divide en las primeras 72 h después de
la fecundación, se forman dos embriones, dos
amnios, dos membranas corionicas (diamniotico y
dicorionico)
Si la división ocurre entre el cuarto y el séptimo
día, se origina un embarazo gemelar diamniotico
monocorionico
Si sucede la división entre el octavo y el doceavo día
se origina un embarazo gemelar monoamniotico y
monocorionico
Si la división se genera más allá de los trece días se
forma un embarazo gemelar c0njunto (siameses)
14. Frecuencia Gemelar
La frecuencia de los gemelares
monocigoticos es alrededor de una serie en
250 nacimientos y mayormente es
independiente de raza, herencia, edad y
paridad.
La frecuencia de los gemelos dicigoticos es
influenciada mayormente por raza, edad
materna, paridad y sobre todo, tratamiento
de la infertilidad.
16. Género en fetos múltiples
Al aumentar el número de fetos por
embarazo, disminuye el porcentaje de fetos del
genero masculino
70% de los gemelos monocorionicosmonoamnioticos y 75% de los gemelos conjuntos
son del género femenino
En la etapa intrautero y a lo largo de todo el ciclo
vital las tasa de mortalidad son más bajas entre
las mujeres
Los cigotos del genero femenino tienen más
tendencia a dividirse.
17. Superfecundación
Es cuando ocurre la fecundación de dos
óvulos en el mismo ciclo menstrual, pero no
en el mismo coito y no necesariamente por el
semen de un mismo macho
18.
19. Gemelo evanescente
La frecuencia de gemelos en el primer
trimestre es mucho más elevada que la
frecuencia de gemelos al nacer
Un gemelo desaparece o se desvanece antes
del segundo trimestre hasta en 20 a 60% de
las fecundaciones gemelares espontaneas
Un gemelo evanescente puede causar
elevación de la alfa feto proteína en la madre
o en el líquido amniótico.
21. Factores de Riesgo
Raza: La frecuencia varía de modo notable entre las
diferentes razas y grupos étnicos(Nigeria).
Concentración de FSH.
Herencia: Los antecedentes familiares de la madre
(1/58), son mucho más importantes que los del padre
(1/116).
Edad: La frecuencia de gemelismo natural alcanza su
máximo a los 37 años. FSH
Paridad: La frecuencia es menor en las primíparas
que en las multíparas (1.3 %-1 emb./2.7%-4 emb.)
Nutrición: Las mujeres mejor nutridas tiene una tasa
de gemelismo de 25 a 30% mayor que las que tienen
deficiencia nutricional. Ingestión de acido fólico.
22. Factores de Riesgo
Anticonceptivos orales: Existe una tasa más
elevada de gemelismo dicigotico en mujeres que
conciben en el primer mes despues de suspender
los ACO. Liberación de FSH.
Infertilidad: La inducción de la ovulación con FSH
más gonadotrofina corionica o citrato de
clomifeno aumenta de manera notable la
posibilidad de ovulaciones múltiples (16 a 40%).
Actualmente lasTécnicas de reproducción
asistida (ART); son el principal factor de riesgo.
25. Diagnóstico
El tamaño del útero en el segundo trimestre suele
ser mas grande que el esperado
Entre las 20 y 30 semanas, las alturas de los fondos
tienen un promedio de 5 cm mayor que las
esperadas para fetos únicos de la misma edad
En la radiografía los esqueletos fetales antes de las
18 semanas no son lo suficientemente radiopacos y
tal vez no se vean bien.
Las concentraciones de b-hCG en plasma y orina en
promedio son más elevadas
Existe una concentración elevada de alfa
fetoproteina en plasma materno (mas especifico)
27. Embarazo Múltiple
TRAS EL PARTO:
Sexos Fetales
Estudio de placenta
DIAGNOSTICO
DE
CORIONICIDAD
POSTERIORMENTE:
Grupos Sanguíneos
Características somáticas
Tolerancia a transplantes
28.
29. Ecografía
La tasa de complicaciones de los gemelos
varía en relación a la corionicidad
Hay un incremento en las tasa de mortalidad
perinatal y lesión neurológica en los gemelos
diamnioticos monocorionicos en
comparación con los dicorionicos
La ecografía tiene una exactitud de 96%
Dicorionicidad primer trimestre
Monocorionicidad entre 12 y 20 semanas
36. Adaptación Materna
Existe mayor frecuencia de nauseas y vómitos por la
elevación de la B-hCG
El volumen sanguíneo aumenta de 50 a 60%, lo que lleva a
mayor prevalencia de anemia
La hemorragia después del parto es un promedio de
1000 ml
Hay mayor incidencia de polihidramnios, sobre todo en los
casos de gemelos monocigoticos, el cual se puede instaurar
lejos del término y puede tener una reacumulación rápida
después de la amniocentesis.
Cuando el polihidramnios es persistente se relaciona con
trastornos en un de los dos gemelos.
Hay mayor posibilidad de complicaciones maternas graves:
THE y otras.
40. Complicaciones Fetales
El aborto es 3 veces más frecuente. Es mayor en
los monocorionicos (18/1)
La frecuencia de malformaciones congenitas
está muy aumentada (alteraciones estructurales
en gemelos monocigoticos)
Mayor incidencia de RCIU y parto pretémino ( a
mayor número de fetos ), y en los gemelos
monocigoticos es mayor el grado de RCIU
En el tercer trimestre puede existir una
maduración acelerada de la placenta
Se considera embarazo prolongado a partir de
las 40 semanas.
43. Gemelos Monoamnioticos
Tasa de mortalidad perinatal de 17%
La mitad de los casos se complican con
cordón umbilical enredado
Hospitalización a partir de las 26 a 28
semanas con vigilancia electrónica una hora
diaria
Se administra un ciclo de dexametasona para
maduración pulmonar.
Se espera máximo hasta las 34 semanas, para
realizar la cesárea.
57. Gemelos Discordantes
El porcentaje de discordancia es igual al peso
del gemelo más grande menos el peso del
gemelo más pequeño, dividido por el peso
del gemelo mayor
Si la discordancia es > 25%, las
complicaciones del feto de menor peso o su
riesgo de muerte son mayores.
Es necesaria la vigilancia fetal y para el parto
suele esperarse la madurez pulmonar.
58. Gemelos Discordantes
Crecimiento discordante
-
Definición: Diferencia de peso > 15 % con
respecto al feto más grande
Afecta entre el 15 al 29 % de gemelos
Puede clasificarse
- Grado I : Diferencia entre 15 a 25 %
- Grado II : Diferencia > 25 %
76. Tratamiento
Objetivos:
Prevenir el nacimiento de neonatos muy
prematuros
Identificar la existencia de RCIU
Que los fetos que presenten complicaciones
nazcan antes de hallarse moribundos
Evitar el traumatismo fetal durante el trabajo
de parto y el parto
Disponer de una asistencia neonatal experta
77. Tratamiento
Dieta: Se incrementan las necesidades de calorías
( aumentan 300 kcal/día), proteínas, minerales (100
mg de hierro), vitaminas (1 mg de ácido fólico)y
ácidos grasos esenciales .
Reposo en cama: Con hospitalización no se prolonga
la gestación, pero se optimiza el crecimiento fetal
Tratamiento tocolítico: No hay pruebas válidas que
indiquen una mejora en los resultados neonatales
Corticoesteroides: Su empleo para la maduración
pulmonar es el mismo que para los fetos únicos. Esta
maduración se produce antes que en los fetos únicos
(36 semanas vs 32 semanas). Índice L/E > 2
78. Tratamiento
Reducción selectiva: Se realiza entre las 10 y 13 semanas. Se
inyecta cloruro de potasio en el corazón de cada feto afectado.
Se utiliza cuando la gestación es multifetal
Aborto selectivo: Se realiza a partir del segundo trimestre
Se utiliza cuando el feto anómalo puede poner en peligro al
normal.
Solo se realiza en embarazos multicorionicos para evitar
lesionar a los fetos sobrevivientes.
La edad gestacional cuando se realiza el procedimiento no
parece modificar la perdida de la gestación
Para realizar estos procedimientos siempre se debe obtener
los consentimientos informados
79. STFF:Tratamiento
Feticida : Inyección de una sustancia oclusiva en la vena
umbilical del gemelo seleccionado, coagulación con
láser, ligadura fetoscopica de un cordón umbilical.
LASER: Ablación (separación) de las anastomosis
vasculares. Fotocoagulación con Láser Argón. Tasa de
supervivencia de los tratados antes de las 28 semanas es
de 7 a 75%
Amnioreducción
Septostomía: Creación intencional de una comunicación en
la membrana amniótica divisoria
Cuando sobrevive un feto, se recomienda el tratamiento
conservador del mismo
Siempre hay que tratar de salvar a los dos fetos
80.
81.
82. Parto Vaginal
Parto vaginal: Solo es recomendable cuando la presentación es cefalocefálica.
Parto vaginal del segundo gemelo:
Si la cabeza se presenta inmediatamente sobre el estrecho pélvico, pero no se fija en
el conducto del parto, es posible guiarla hacia la pelvis con una mano insertada en la
vagina, mientras que con la otra se ejerce presión caudal moderada sobre el fondo
uterino
Si la cabeza fetal o las nalgas están fijas en el conducto del parto, se aplica presión
moderada en el fondo uterino y se rompen las membranas. Inmediatamente después
el tacto del cuello uterino se repite para descartar el prolapso del cordón umbilical.
Se deja reanudar el parto
Si las contracciones no se reinician en 10 minutos, se utiliza oxitocina para estimular
las contracciones
Cuando el parto vaginal del segundo gemelo no es posible, hay que proceder a la
cesárea de inmediato.
En todas la demás presentaciones y en embarazos de trillizos o de orden superior se
recomienda la cesárea