Este documento presenta una guía sobre el enfoque del paciente con diarrea. Resume las causas, clasificaciones, evaluación inicial y tratamiento de la diarrea aguda y crónica. La diarrea aguda se debe principalmente a agentes infecciosos, mientras que la diarrea crónica tiene múltiples causas no infecciosas. El documento provee detalles sobre los principales microorganismos implicados, cuando realizar pruebas de laboratorio y cuando iniciar tratamiento antibiótico o solo de soporte.

1. Enfoque del Paciente
con Diarrea
Camilo Vallejo Yepes
Residente Medicina Interna
2013
S

2. Contenido
S Introducción.
S Epidemiologia.
S Aproximación General.
S Diarrea Aguda.
S Diarrea Crónica.

3. Enfermedad diarreica
S Presencia de deposiciones fecales liquidas o aumento
en el volumen y/o frecuencia de las mismas (> 3 al día).
Es un síntoma ! No una entidad nosológica
Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.

4. Introducción
Enfermedades
Síntoma Desenlace
graves
subvalorado catastróficos
subyacentes
Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.

5. Introducción
S Experiencia universal en los seres humanos.
S Enfermedad diarreica aguda.
 Incidencia de 0.65 eventos años.
 150.000 admisiones hospitalarias.
S Diarrea crónica: Prevalencia cercana al 5%.
Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.

6. Clasificación
Considerable variación en la etiología de
acuerdo al tiempo de evolución!!
Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.

7. Evaluación Inicial
S Para búsqueda de etiología:
Para medidas terapéuticas:
 Forma de Inicio: ¿Abrupta vs gradual?
 Estado de hidratación
 Duración exacta
 Estado nutricional
 Características: Presencia de sangre, moco, inflamación
 Gasto fecal
 Síntomas o signos sistémicos asociados: Fiebre, perdida
de peso, hiporexia, etc….
Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.

8. Enfermedad Diarreica Aguda
(EDA)
S > 90% Debida a agentes infecciosos.
S > 50% Síntomas autolimitados en 1 día, no hay justificación en
ordenar de manera sistemática ayudas diagnosticas o
establecer tratamientos empíricos.
S < 10% causas adicionales  Medicamentos y tóxicos,
colitis isquémica.
Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases 2001; 32:331--‐50.

9. Clasificación - Infecciosa
Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.

10. Adquirida en la Comunidad
S Paciente sin antecedente de hospitalización reciente o
contacto con los cuidados en salud y sin ningún tipo de
inmunocompromiso.
Bacterial diarrhea. N Engl J Med, 2009, 361:1560--‐9.

11. Microorganismos
Implicados
Bacterias
E.Coli
Virus Protozoos
Salmonella
Norovirus Giardia
Shigella
Coronavirus Criptosporidium
Yersinia
Rotavirus Ciclospora
Campylobacter
Vibrio
Bacterias con toxinas
preformadas
Bacterial diarrhea. N Engl J Med, 2009, 361:1560--‐9.

12. ¿ A Quienes Estudiar ?
S Coprológico:
 Diarrea Severa: Deshidratación o diarrea de alto debito ( > 8
deposiciones).
 > 48 de evolución.
 Uso reciente de antibióticos.
S + Coprocultivo
 Compromiso sistémico / Marcadores de inflamación en
coprológico.
 Disentería.
 Brotes nuevos en la comunidad.
Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.

13. EDA del Viajero
S Historia de viaje reciente a regiones con condiciones
sanitarias pobres.
S Iguales criterios para el estudiar a los pacientes.
Bacterial diarrhea. N Engl J Med, 2009, 361:1560--‐9.

14. Microorganismos
S > 80%  Bacterias:
 50% E.Coli (Enteroagregativas y enterotoxigenicas).
 50% Shigella, Salmonella, Campilobacter, Aeromonas y
pleisomonas.
S Protozoos  Giardiasis
Bacterial diarrhea. N Engl J Med, 2009, 361:1560--‐9.
Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.

15. EDA Nosocomial
S Aquella que inicia 3 días después del ingreso a un
hospital.
Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.

16. Microorganismos
S C.Difficile
 Bacteria mas frecuentemente asociada.
 Factores de riesgo adicionales: Uso reciente de antibióticos
(beta lactamicos, Clindamicina), edad avanzada,
comorbilidades.
 Sospecharlo además si: Leucocitosis no explicada,
dilatación toxica del colon.
 Toxinas A y B para C. Difficile.
Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.

17. Inmunosuprimido
S EDA en un paciente con cualquier tipo de
inmunocompromiso, a saber:
 VIH / SIDA.
 Inmunodeficiencias primarias
 Uso de agentes inmunosupresores
 Desnutrición.
Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.

18. Microorganismos
Microorganismos Adicionales S Pilar  Búsqueda
Criptosporidium etiológica.
Ciclospora
 ZN modificado en
Isospora materia fecal.
Microsporidia
Micobacterium Avium Complex
 Coprológico seriado
por concentración.
Herpes y CMV
 Estudios
endoscópicos con
biopsia.
Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.

19. Causas no Infecciosas de
EDA
S Medicamentos: Antibióticos, Antiácidos, AINEs,
Antihipertensivos (Beta - bloqueadores) , teofilina, misoprostol.
S Isquemia de colon: Dolor abdominal leve a moderado con
hematoquezia posterior / Hipo perfusión sistémica /
Fenómenos trombo - embolicos / > 50 años.
S Tóxicos: toxidrome colinérgico (OF y carbamatos),
Hongos, arsénico.
S Otros: Diverticulitis, Enfermedad inflamatoria intestinal,
Cáncer de colon.
Diarrhea, Sleisenger and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.

20. Tratamiento
Antidiarreicos
Hidratación
solo si:
No DH o NO
Leve: SRO disentería
DH grave, Coprológico
choque: sin
LEV inflamación
Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.

21. Tratamiento - Antibiótico
S Uso empírico RESTRICTIVO en:
 Enfermedad moderada a grave (Disentería, fiebre,
compromiso sistémico) previa toma de muestras para
cultivo.
 Diarrea del viajero.
S Con que tratar empíricamente ?: Ciprofloxacino.
S C.Difficile  Metronidazol / Vancomicina / Infusión
duodenal de materia fecal.
Bacterial diarrhea. N Engl J Med, 2009, 361:1560--‐9.
Acute Infectious Diarrhea, N Engl J Med 2004;350:38-47.

22. Diarrea Crónica
S El panorama etiológico cambia radicalmente.
 Mayoría origen no infeccioso.
S Principal objetivo de la aproximación a estos
pacientes: Diferenciar causa estructural de
funcional.
Pineda L, Otero W, Arbelaez V. Diarrea crónica, Diagnostico y evaluación clínica, Rev Colomb Gastroenterol 19 (2)2004.
Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011

23. Signos de Alarma
S Edad  Paciente mayor a 45 años.
S Gran volumen de las deposiciones  > 400 – 500 g/día.
S Perdida de peso o síntomas constitucionales.
S Diarrea que despierte al paciente durante el sueño.
S Hipoalbuminemia, Anemia, Elevación de VSG.
Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011

24. Aproximación - Historia
S Comorbilidades: VIH, Alcoholismo, Cáncer, Trastorno
tiroideo, diabetes.
S Tóxicos, Drogas intravenosas.
S Viajes recientes a zonas rurales, Hábitos sexuales.
S Antecedentes familiares de autoinmunidad, cáncer.
Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition. Gut 2003; 52 (Suppl V): v1--‐v15.

25. Aproximación – Hallazgos
Clínicos
S Perdida de peso, desnutrición  Malabsorción, cáncer,
isquemia mesentérica crónica.
S Malabsorción, dolor abdominal y diabetes  Pancreatitis
crónica.
S Flushing y hepatomegalia  Síndrome carcinoide.
S Síndrome de adenomegalias  VIH.
S Aterosclerosis  Isquemia mesentérica crónica.
Pineda L, Otero W, Arbelaez V. Diarrea crónica, Diagnostico y evaluación clínica, Rev Colomb Gastroenterol 19 (2)2004.

26. Ayudas Diagnosticas
Iniciales
S ¿Cualquier signo de alarma presente ?
Estudio endoscópico  Colonoscopia + Biopsia
Cuadro hemático, Albumina, RFA, función renal, hepática y
tiroidea, ionograma. VIH, Coproscopico.
Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition. Gut 2003; 52 (Suppl V): v1--‐v15.

27. Principales Causas
S Síndrome de intestino irritable:
Enfermedad inflamatoria intestinal:
Colitis microscópica: diarrea con
sangre, dolor abdominal, Perdida de peso, anemia,
 Diagnosticocasoscomún en países desarrollados.
fiebre. los mas de diarrea crónica.
10% de
 Dolor o discomfort abdominal.
 > Adultos mayores. Compromiso inflamatorio limitado al
Colitis Ulcerativa:
colon. Asociación a CEP.
 Alternannocturna que diarrea con constipación.
Diarrea periodos de no responde al ayuno.
 Enfermedad de Crohn: afección de cualquier parte del
 2:1 compromiso sistémico.
TGI, Formación Hombres. sobre todo perianales.
No Mujeres: de fistulas
 Diagnostico de exclusión!.
Pineda L, Otero W, Arbelaez V. Diarrea crónica, Diagnostico y evaluación clínica, Rev Colomb Gastroenterol 19 (2)2004.

28. Clasificación
Acuosa Esteatorrea
Inflamatoria
Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011

29. Acuosa
gnostico!diferencial!de!la!diarrea!crónica!
rea' Subtipo' Causas'
S! Numerosas ! deposiciones diarias de alto volumen, sin
Osmótica!! ni moco, Malabsorción!de!CHOS!
sangre · sin resto de alimentos y con un
coprologico no · Uso!de!laxantes!y!antiácidos!!
inflamatorio.
Secretoria!! · Enterotoxinas!bacterianas!!
· Alcoholismo!
· Desordenes!endocrinos!
· Tumores!neuroendocrinos!
· Vasculitis!
· Medicamentos!
· Postoperatorio:!Colescistectomia,!
gastrectomía!
n!! ! !
Luminal!! · Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011
Cirrosis!

30. Secretoria!! · Enterotoxinas!bacterianas!!
· Alcoholismo!
· Desordenes!endocrinos!
·
Esteatorrea
·
Tumores!neuroendocrinos!
Vasculitis!
· Medicamentos!
· Postoperatorio:!Colescistectomia,!
gastrectomía!
! ! !
Luminal!! · Cirrosis!
S Deposiciones ¨ aceitosas¨, fétidas, asociadas a
· Insuficiencia!pancreática!!
distensión abdominal, meteorismo y flatulencia.
Mucosa! · Infecciones!(Giardiasis)!
· Medicamentos!!
· Sprue!celiaco!y!tropical!!
· Enfermedad!de!Whipple!
S Confirmación:
· Mastocitosis!sistémica!!
· Gastroenteritis!eosinofilica!
 Cualitativa: Tención de Sudan
· Sobrecrecimiento!bacteriano!
· Isquemia!mesentérica!
 Cuantitativa: Cuantificación de grasa en materia fecal de
· Amiloidosis!
48 horas. · Síndrome!de!intestino!corto!
Postmucosa! · Linfangiectasia!intestinal!
! !!!!!
Neoplásica!! · Cáncer!de!colon!!
Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011

31. · Enfermedad!de!Whipple!
· Mastocitosis!sistémica!!
· Gastroenteritis!eosinofilica!
Inflamatoria
·
·
Sobrecrecimiento!bacteriano!
Isquemia!mesentérica!
· Amiloidosis!
· Síndrome!de!intestino!corto!
Postmucosa! · Linfangiectasia!intestinal!
! !!!!!
Neoplásica!! ·
S Aquella asociada aCáncer!de!colon!! o sistémicos de
síntomas locales
· Linfoma!!
inflamación como: Giardia!
Infecciosa! ·
· E.!Hystolitica!
 Coprológico con · Aeromonas!
PMN.
· Pleisomonas!
 Disentería evidente. Tuberculosis!
·
· Yersinia!
 Fiebre. · C.Difficile!
Diversa! · Enfermedad!inflamatoria!intestinal!
 Dolor abdominal. · Diverticulitis!!
· Colitis!por!radiación!
Evaluation of Chronic Diarrhea, aafp, Volume 84, Number 10 ◆ November 15, 2011

32. Historia(sugestiva(de( Diarrea(de(Difícil(
(((((Malabsorción( Enfermedad(del(Colon(o( diagnostico(
Ilion(Terminal(
(
Intestino(delgado:(
·
·
·
·
Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition. Gut 2003; 52 (Suppl V): v1--‐v15.

33. Tratamiento
S Opiáceos de acción selectiva en mu (Loperamida).
S Aspecto principal  Búsqueda etiológica para dirigir
S terapia fijadoras de ácidos biliares (Colestiramina).
Resinas
S Análogos de somatostatina (Octreotide).
S Tratamiento empírico sintomático en:
S Agentes alfa agonistas centrales (Clonidina).
 Medida temporal mientras estudiamos.
S Probioticos.
 Proceso diagnostico ha fallado.
 Se lleva a cabo diagnostico pero no se dispone
tratamiento. and Fordtran`s Gastrointestinal and Liver disease, 9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15.
Diarrhea, Sleisenger

34. Conceptos Importantes
S No despreciar el síntoma!.
S Etiología cambia considerablemente con el tiempo
de evolución.
S En diarrea crónica identificar aquellas banderas
rojas de enfermedad estructural.