dcıs lcıs cerrahi tedavi

Olgular Eşliğinde Cerrahi

Dr Bülent ALIÇ
Dr Erkan ÖZTÜRK

Preinvaziv Meme Kanseri Kursu 14 Nisan 2012

DCIS

Virnig BA J Natl Cancer İnst 2010

Hasta Özellikleri
R.B.
• 27 yaşında nullipar
• Menarj yaşı 14
• Risk faktörü yok
• 6 hafta önce sol meme alt kadranda ele gelen
kitle
• Dış merkezde açık Bx
• Patoloji sonucu DCIS

Patoloji Sonucu

• DCIS

• Cerrahi sınırlar (+)


Güvenli Cerrahi Sınır ?


Prognostik Faktörler
• Cerrahi sınır
• Tümör boyutu
• Patolojik değerlendirme
– Nükleer grade
– Comedo nekroz varlığı
• Yaş


Tedavi Seçenekleri

• MKC

• MKC + RT

• Mastektomi

• Mastektomi + eş zamanlı rekonstrüksiyon


Tedavi Seçenekleri
• Mastektomi
– %98-99 Küratif
– Nüks çoğu zaman
• Farkedilmemiş invaziv odak
• Yetersiz cerrahi sınır
– Agresif tedavi

Rosner D Ann Surg 1980
Kinne DW Arch Surg 1989
Silverstein MJ Oncology 2003

Tedavi Seçenekleri
• MKC
– Sağ kalım açısından fark yok
– Lokal nüks oranı yüksek
– Cerrahi sınır negatifliği lokal nüks açısından çok
önemli
– Multifokal DCIS kontrendike

Rosner D Ann Surg 1980
Kinne DW Arch Surg 1989
Silverstein MJ Oncology 2003

Cerrahi Sınır

• En önemli prognostik faktör

• Re-eksizyon veya gerekirse mastektomi

• Cilt ve pektoral fasya

• RT uygulanamayacak hastalarda çok önemli

• Uygun cerrahi sınır en Bolant2 mmSurg 2003
az GP Br J
Silverstein MJ 1999
Wang SY J Natl Cancer İnst 2012

Cerrahi Sınır

• Yakın cerrahi sınır lokal nüks fazla

• Geniş cerrahi sınır kozmetik sonuçlar ???

• En uygun ne kadar????


Metanaliz (MKC+RT)

Close= 1<to<5 mm

Dunne C J Clin
Oncol 2009

MKC + RT (2514 hasta)

Dunne C J Clin Oncol 2009

Sadece MKC vs MKC+RT

Wang SH J Natl Cancer İnst 2012

Cerrahi Sınır
• RT’den bağımsız olarak negatif cerrahi sınır
sağlanmalı
• Lokal nüks açısından 10 mm > 2mm
• Kozmetik sonuçlar, RT gibi tedavi seçenekleri
değerlendirilerek hastaya en uygun yaklaşım
değerlendirilmeli


Patoloji Sonucu

• DCIS

• Cerrahi sınırlar negatif

• Yüksek grade


Evreleme Yapalım mı?


DCIS Evreleme
• Patolojinin tekrar değerlendirilmesi
– Uygun cerrahi sınır sağlandı mı?
– İnvazif odak ?
– E reseptörü ?
• Yüksek riskli hastada genetik danışmanlık
• Saf DCIS için aksiller diseksiyon önerilmemekte
• SLN
NCCN Guidelines Version 2012


Mikroinvaziv odak
• DCIS tanısında artışla birlikte insidansında artış
• Tüm meme kanserlerinin %1’i
• Mikroinvaziv DCIS <1mm
– Tip 1 stromada birkaç tümör hücresi( 1-15)
– Tip 2 stromada birkaç tümör kümesi
• Genellikle duktal histoloji

Mori M Breast Cancer 2012
Vieira CC Eur J Radiol 2010
Tang Y Tohoku J Exp Med2011

Mikroinvazyon

Gutt AA Breast J
2008


DCISM
• Büyük boyutlularda (Palpable)
• Multisentrik olanlarda
• Histopatolojik olarak
– Yüksek grade DCİS
– Komedo nekroz

Minnesota Evidence –based Practice Center DCIS Evidence Report 2009
Mori M Breast Cancer 2012
Vieira CC Eur J Radiol 2010
Tang Y Tohoku J Exp Med2011

Aksilla ?


DCİS-SLN
• Teorik olarak aksiller lenf nodu metastazı mümkün
değil
• Mikroinvaziv komponenti olan hastalarda
• Mastektomi planlanan hastalarda
– Geniş üst dış kadran eksizyonu planlanan hastalarda
• Kötü prognostik faktörü olan hastalarda

Ansari B Br J Surgery 2008
Silverstein MJ J Natl Cancer İnst Monogr 2010
Patani N Breast Cancer Res Treat 2007


DCIS-DCISM SLN

Minnesota Evidence –based Practice Center DCIS Evidence Report 2009

SLN (Preop tanı konmuş)


SLN ( cerrahi sonrası)


SLN (Preop- Postop)

• Randomize karşılaştırma mümkün değil

• Hasta sayıları az

• SLN patolojik değerlendirme yöntemleri farklı
(HE, İHC RT-PCR)
• Hasta grupları heterojen

DCİS- SLN (+)

• Aksiller diseksiyon gerekli mi ??

• Adjuvan tedavi gerekli mi ?


• Yüksek grade
komedo DCİS
• Rezidü DCİS 14 mm
• Bir odakta
mikroinvazyon
• Aksilla 2/17
• ER %70 +
• PR %50 +
• cerb B2 (+++)


LIN (LCIS)

• Çoğu zaman insidental

• Güncel yayınlarda
– Vakaların %21-67 mamografide kalsifikasyonlar

Londero V. Breast 2008
Georgian Smith D. Am J Roentgenol 2001
Fadare O. Am J Surg Pathol 2006
Sneige N Mod Pathol 2002
Li CI Cancer 2006


İnsidans
• SEER veritabanı 3.19/100000
• Başka çalışmalarda
– Açık biyopsilerde %0.8-3.8
– Kalın iğne biyopsileri %0.02-3.3
• Tüm eksizyon spesmenlerinde %5

Esserman LE. Breast J 2007
Li CI Breast Cancer Res Treat 2002
Li CI Cancer Epidemiol Biomarkers 2005
Hussain M EJSO 2011

LCIS

• 1941 Foote ve Stewart “LCIS” prekanseröz
lezyon
• 1978 Haagenson “lobüler neoplazi” sadece
risk faktörü
• Takip eden çalışmalar risk faktörü
Apple SK Diagnostic Pathology 2010


LCIS
• Genetik çalışmalar
– ILC ve LCIS benzer genetik moleküler biyolojiye
sahip
– Preinvaziv lezyon olarak değerlendirilmeli ??

Newsham IF Am J Pathol 1998
De Lee SW J Pathol 1997
Nemoto T J surg Oncol 1998


Hasta Özellikleri
E.Y.
• 40 yaşında
• Nullipar
• Menarj yaşı 13
• Premenopozal
• Aile öyküsü yok
• Risk faktörü yok


Mamografi


Cerrahi Öncesi


Spesmen Mamografisi


Patolojik Tanı

LIN 3


Tedavi Kararı


Tedavi Kararı

• Başlangıçta tüm
hastalara mastektomi
• Artmış risk, bilateral
mastektomi
– Bilateral invaziv ca Rosen PP Ann Surg 1979
Page DL Cancer 1985
Page DL Br Med J 1995
riski %30 Rosen PP Cancer 1980
Bodian CA Cancer 1996

Tedavi Kararı

• Kalın iğne tanı- takip edelim

• Kalın iğne tanı- eksizyon- MKC

• MKC

• Bilateral profilaktik mastektomi- eş zamanlı
rekonstrüksiyon


Kalın İğne Biyopsisi
• Kalın iğne biyopsi sonrası tanı LN, takip edelim
• Takip
– Fizik muayene
– Mamografi Frykberg ER 1999
Liberman L Am J Roentgenol 1999
Berg WA Radiology 2001
Bauer VP Breast J 2003
Renshaw AA Am J Clin Pathol 2002

• Küçük retrospektif çalışmalarla karşılaştırma
• Takip süreleri ortalama 2.5 yıl

Kalın İğne- Cerrahi LCIS

Hussain M EJSO 2011


Kalın İğne-Cerrahi (ALH)

Hussain M EJSO 2011


Kalın İğne- Cerrahi(LN)

Hussain M EJSO 2011


Kalın İğne- Cerrahi (PLCIS)

Screen clipping taken: 08.04.2012 16:26

Hussain M EJSO 2011


Kalın İğne- Cerrahi Eksizyon

• Mamografide tanı ??

• Eşlik eden invaziv kanser ??

• Eşlik eden DCİS ve invaziv ca??


Kalın İğne- Cerrahi Eksizyon
• Kalın iğne biyopsisi sonrası tüm hastalara
eksizyon gerekli !!
• Bazı hastalara gerekli !!
– Diffüz LN varlığı
– MG de kitle veya distorsiyon
– Kuvvetli DCİS şüphesi

Hussain M EJSO 20122


MKC- Cerrahi Sınır
• LCİS ve ALH
– Cerrahi sınır rapor bile edilmiyor
– Reeksizyon gerekli değil
– Ek RT gerekli değil
• PLCİS ( WHO LIN 3)
– Nüks sık re-eksizyon önerilir

Apple SK Diagnostic Pathology 2010


MKC Sonrası Takip
• NCCN
– 6 ay-1 yıl muayene
– Yıllık mamografi
• MR ????
– Port ve ark ( Ann Surg Oncol 2007) (MSKCC)
• Fark yok, MR ile takipte tanı daha erken (aile hikayesi
olan ve genç hastalar)
– King ve ark (Ann Surg Oncol 2011)(MSKCC)
• Fark yok


Multisentrisite

• LCIS mastektomi piyeslerinin
– %60-80’inde

– Bilateral hastalık % 23-35’de multisentrik
(önemi yok çünkü kanser riski bilateral)
http://www.uptodate.com/content/lobuler-carcinoma-in-situ-of-the-breast
Lewison EF Surg Gynecol Obstet 1968
Donegan WL Ann Surg 1972
Carter D Cancer 1977
Newman W Ann Surg 1963
Lambird PA JAMA 1969


Tanı Sonrası Risk

• LCIS tanısı sonrası risk

– İpsilateral invaziv ca % 18

– Kontrlateral invaziv ca %14

Fentiman IS Int J Clin Pract 2001
Hussain M EJSO 2011


Tanı Sonrası Risk

• 10 yıl sonrası %13
• 20 yıl sonrası %26
• 35 yıl %35
• Kabaca tanı sonrası her yıl %1 risk artıyor

Bodian CA Cancer 1996
Oppong BA Cancer 2011


Risk Azaltıcı Cerrahi

• Risk her iki meme içinde mevcut

• BPM ve eş zamanlı rekonstrüksiyon

• Kime önerilmeli ?
– RCT mevcut değil

– Diğer risk azaltıcı yöntemlerle karşılaştırma yok


BPM- Mortalite
Çalışma Risk Grubu Hasta Sayısı Takip Süresi Risk Azalması
(yıl) (%)

Meijers- BRCA1-2 mut 76 3 100
Heijboer 2001
Hartmann Yüksek risk 214 14 94
1999
Hartmann Orta risk 425 14 100
1999
Geiger 2005 Orta risk 276 10 100

Lostumbo L Cochrane Review 2010

BPM- İnsidans
Çalışma Risk Grubu Hasta Sayısı Takip Süresi Karsinom
(yıl) saptanan
hasta sayısı

Hartmann 2001 BRCA1-2 mut 26 13.4 0

Meijers-Heijboer BRCA1-2 mut 76 3 0
2001
Rebbeck 2004 BRCA1-2 mut 105 6.4 2

Contant 2002 Yüksek risk 79 2.8 2

Lostumbo L Cochrane Review 2010

BPM
• Cochrane Review 2010
– RCT yok
– 20 çalışma dahil edilmiş
– Meme kanseri insidansı azalmış
– Meme kanserine bağlı mortalite azalmış
– Çıkarılan meme dokusu hacmi arttıkça ca riski
azalmış
– Kararı hastanın kendi verdiyse memnuniyet daha
fazla

LCIS Evreleme
• Tis (LCIS)
• Tanı için kalın iğne yeterli değil
• PLCIS için ILC gelişme riski fazla
• LCIS tanısı sonrası risk azaltıcı cerrahi mutlaka
değerlendirilmeli

NCCN Guidelines Version 2012


dcıs lcıs cerrahi tedavi

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to dcıs lcıs cerrahi tedavi

Similar to dcıs lcıs cerrahi tedavi (10)

More from ankaramhd

More from ankaramhd (20)

dcıs lcıs cerrahi tedavi