Diagnostico y manejo de tumores en el mediastino

1. Alix Portela; Tomas Rodriguez; Stefany Romero; Ana
Santos; Luz Serrano; Jenifer Suarez; Miguel Tapia

2. • Anatomía y entidades patológicas
• Historial clínico y exploración física
• Evaluación Diagnostica
- Biopsia diagnostica de mediastino
mediante técnicas no quirúrgicas
- Biopsias quirúrgicas y resección de masas
de mediastino

3. • Es el espacio extra pleural que existe entre ambos
pulmones.
• Sus limites con el istmo cervical por arriba, el
diafragma por abajo, la columna y los arcos costales
por atrás, y el esternón por Delante

4. Timo o remante
Arteria y venas mamarias internas
Ganglios linfáticos
Grasa
Entre el esternón y la superficie
anterior
del corazón y los grandes vasos

5. Pericardio
Aorta ascendente
Arco aórtico
Vena cava inferior y superior
Arteria y vena braquiocefálicas
Nervio frénico
Tronco superiores del N. vago
Tráquea
Bronquios principales y sus ganglios linfáticos
Porción central de arterias y venas pulmonares
Entre los grandes vasos y la tráquea

6. Aorta descendente
El esófago
El conducto torácico
Las venas ácigos y hemiácigos
Ganglios linfáticos
Entre pericardio fibroso a vertebras
torácicas 5 a 12 (surcos
paravertebrales)

7. POSTERIOR
Neurogenos
ANTERIOR Y MEDIO
linfoma
POSTERIOR
Tumores Neurogenos
ANTERIOR Y MEDIO
Timomas
QUISTES BENIGNOS

8. • Los tumores por lo gral Asintomáticos
(+ benignas)
• Dx: por hallazgo radiológico incidental
• Grandes y voluminosos Síntomas
(dependen de la estructura comprimen)
• Explorar ganglios linfáticos 
adenopatias

11. ANTERIOR MEDIO POSTERIOR
Timoma Quiste enterogeno Neurilemoma-
schwannoma
Tumor de cel
germinales
Linfoma Neurofibroma
Linfoma Quiste
pleuropericardico
Schwannoma maligno
Linfagioma Granuloma
mediastinico
Ganglioneuroma
Hemangioma Hamartoma lifoide Ganglioneuroblastoma
Lipoma Quiste mesotelial Neuroblastoma
Fibroma Quiste neuroenterico Paraganglioma
Fibrosarcoma Paraganglioma Feocromocitoma
Quiste timico Feocromocitoma Fibrosarcoma
Adenoma paratiroideo Quiste del conducto
torácico
Linfoma

12. Manifestaciones
Clínicas
Posible patología
Dolor torácico, disnea, Derramen pleural; taponamiento
cardiaco, o afección del nervio
frénico
Tumoración mediastínica, crecimientos
de ganglio linfáticos en partes intra y
extra torácicas y síntomas
constitucionales
Linfoma
Masa en mediastino anterior, debilidad
fluctuante, agotamiento rápido o ptosis
Timoma y miastenia grave
Varones adultos jóvenes con masa en
mediastino y testicular
Tumor de células germinales

13. Evaluación
Diagnostica
Estudios de
Imagen
Placa de
Tórax
TAC
contrastado
RNM
Marcadores
Séricos
Alfa Feto
Proteína
(AFP)
hGC
Hormona
paratiroidea

14. Existe controversia en cuanto la toma de
decisiones sobre la practica de una biopsia
diagnostica en caso de masas mediastinicas

15. De acuerdo con la experiencia de los autores:
• Tumores de reseccion imposible
• Masa que se sospecha que sea carcinomatosa
Biopsia con aguja guiada
por TC
• Defectos sugestivos de linfoma
Mediastinoscopia con
toma de ganglios
paratraqueales
• Masas en mediastino anterior bien localizadas
• Sospecha de timoma
Resección Quirúrgica
• Tumores en mediastino posterior que sospecha
sea de origen neurogeno
Resección quirúrgica sin
biopsia
• Masas en otras localizacionesToracoscopia

16. Biopsia con
aguja
guiada por
TC
Tejido
insuficiente
para
diagnostico
BIOPSIA
QUIRÚRGICA
• EsternotomíaMediastino
anterior
• MediastinoscopíaParatraqueal
• CTAV
Valoración
lateral de
mediastino
ant y pos
• Mediastinotomía
anterior
Extensión
paraesternal

18. • Timo
• Tumores neurógenos
• Linfoma
• Tumores mediastinicos de células germinales

19. • Hiperplasia del timo
• Tumores del timo:
- Timomas
- Carcinoma de timo
- timolipoma

20. “Hiperplasia timica por rebote”
• Se detecta después de un tratamiento
con quimio o radioterapia.
• 9meses: 2 semanas a 12 meses.
• Atrofia --- crecimiento del timo.
• Dx diferencial con: linfoma y tumores d
cell germinales.
• Dx: TAC, TEC o biopsia.

21. Deriva de las células epiteliales timicas (porción inferior
3er arco braquial).
• Mas común en mediastino anterior en adultos de
40- 60 años.
• Asintomático: “Miastenia grave”
• 5%: aplasias de células
rojas, hipogammaglobulinemia, lupus, s. de cushing
o SIADH.
• Síntomas relacionados con el efecto de masa.
• Dx: TC y el historial clínico.

22. Estadio Invasión % SV 5a
I
Macroscópicamente encapsulado; sin
invasión microscópica capsular
94-100%
IIa
Invasión macroscópica a los tejidos grasos
circundantes o a la pleura mediastinal
86-95%
IIb Invasión microscópica a la capsula 80%
III
Invasión macroscópica a órganos vecinos
(A: pericardio, pulmón. B: grandes vasos)
56-69%
IVa Diseminación pleural o pericárdica
11-50%
IVb Metástasis linfáticas o hematógenas

23. Tipo Descripción SV 5a SV 10a
A Timoma Medular 100% 95%
AB Timoma Mixto 93% 90%
B1 Timoma predominantemente
Cortical
89% 85%
B2 Timoma Cortical 82% 71%
B3 Carcinoma timico bien
diferenciado
71% 40%
C Carcinoma timico 23%

24. Tratamiento
Resección
quirúrgica
completa
Tumores estadio II:
resección
quirúrgica
completa +
radiación
mediastínica
Tumores
avanzados:
quimioterapia +
radioterapia

25. Tumores de Bajo
Grado
• Tumores bien
diferenciados de células
escamosas
• Mucoepidermoides
• basaloides
Tumores de alto
grado
• Tumores con propiedades
linfoepiteliales
• De cel. neuroendocrinas
• Sarcomatoides
• Cel. Pequeñas
• Cel. Claras
• indiferenciados

26. Invasión
local
temprana
Formación
de MTX
profusas
Resección
quirúrgica
completa
Alta
recurrencia
Refractaria
al
tratamiento
Mal
pronostico

27. • Tumores benignos
• Alcanzan gran tamaño antes del
diagnostico
• Capsula bien definida
• No invaden
• Se recomienda la resección de tumores
grandes

28. Tumores de la vaina nerviosa
- Neurilemoma
- Neurofibroma
Tumores de células ganglionares
- Glanglioneuroma
- Galglioneuroblastoma
- Neuroblastoma
Tumores de células paraganglionares

29. Origen del tumor Benignos Malignos
Vaina Nerviosa Neurilemoma,
Neurofibromas,
Schwannoma
Melanótico, tumor de
celulas granulares.
Neurofibrosarcoma
Células ganglionares Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma,
Neuroblastoma
Paraganglionar Quimiodectoma,
Feocromocitoma
Quimiodectoma
maligno,
Feocromocitoma
maligno.

30. • Incidencia, tipo celular y riesgo de malignidad.
Tumores de la
vaina nerviosa
Asintomáticos
y benignos
Adultos
Tumores de
ganglios
autónomos
2/3 de las
lesiones
malignas
Niños, a
dultos
jovenes

31. • 20% de los tumores mediastinicos
• > 95 % : schwannomas
neurofibromas benignos
• Neurosarcomas
• TTO: resección

32. Neurilemoma (Schwannomas)
• Originan:
- Céls. Schwann- N.
Intercostales
• Características:
- Duros
- Cápsula bien definida
- Benignos
Tipo A de
Antoni
• Céls.
Compactas en
huso con
núcleos
torcidos y en
formación
empalizada.
Tipo B de
Antoni
• Téj.
Conectivo
laxo y
mixoide con
distribución
celular
aleatoria.
Histología:

33. • TAC- sugiere extensión
hacia agujero intervertebral
• RNM- determinar extensión
« Reloj de arena»
(compresión medular y
parálisis)
Imagenología
• Resección x toracotomía
abierta
• CTAV- segura y efectiva, si
Cx Simple
• Ancianos- tumores
paravertebrales peq. y
asintomáticos 
seguimiento
• Niños –resecar totalmente
Tratamiento
Neurilemoma (Schwannomas)

34. Neurofibroma
25% de tumores de vaina nerviosa
70% es benigno
25% ptes. Fibromas en mediastino-
neurofibromatosis generalizada (Enf. de Von
Recklinghausen)
25-30% degeneración maligna a Neurofibrosarcoma;
- Edad avanzada
- Enfermedad de Von Recklinghausen
- Radioterapia

35. Neurofibrosarcoma
Mal pronóstico
Crecimiento
rápido e
invasión local
Segmentos
nerviosos
Tratamiento
- Resección quirúrgica completa
- Radioterapia o quimio terapia

36. • Cadena simpática
• Médula suprarrenal
Originan
• Ganglioneuroma
• Ganglioneuroblastoma
• Neuroblastoma
Histología

37. Ganglioneuroma
Benignos; Bien encapsulados
Céls. Bien diferenciadas sobre un fondo de células de schwann
Adultos jovenes- asintomáticos
Extienden al canal vertebral
Tto. Rsescción Cx. (Riesgo de recurrencia)

38. Ganglioneuroblastoma
Mezcla de céls.
Ganglionares
benignas y
neuroblastos
malignos
+ frec.
Lactantes y
<3 años
Encpasulado
• incidencia
mtx
Patrón
nodular
• Mtx. en
raras
ocasiones
Patrón difuso
Resección

39. Neuroblastoma
Malignidad
Glándula
suprarrenal sitio
más común
90% 1ª
década
vida <2
años
Solido
14% originan en
tórax
Tto.
Resecció
n
Canal vertebral
Invasión ósea

40. • Raros: 30% malignos
• Cayado aórtico, nervios
vagos y nervios
simpáticos aórticos
• Pocas ocasiones secretan
catecolaminas.
Quimiodectoma
• Raros: 10% malignos
• Surco costo-vertebral
• Síntomas hemodinámicos
• Dx: catecolaminas y
metabolitos en orina
• Tto: resección y α-β
bloqueadores
Feocromocitoma

41. Lesión maligna mas común.
Mayor frecuencia en el compartimiento anterior
Tratamiento quimioterapia/radioterapia

42. • Teratoma
• Seminoma
• Tumores no seminomatosos de células
germinales

43. ♣ Poco frecuente 1:7000 x año
♣ Enfermedad maligna mas común en varones de 15-35
años
♣ Frecuencia menor al 5% en mediastino
♪2/3 no seminomatosos o teratoma
♪1/3 seminomatosos
Células germinales toti-potenciales alojadas por error en el
mediastino durante el desarrollo embrionario

44. ♣ Maduros: Benignos
♣ Indiferenciados: Malignos
DX:
♠ TAC
♠ BACAF
♠ Marcadores séricos
♠ hGC
♠ AFP
♠ Biopsia con aguja central
♠ Procedimiento de Chamberlain
♠ Toracoscopia

45. TERATOMA
• 60-70% de los tumores germinales en mediastino
• Contiene 2-3 capas de tejido embrionario:
TTO:
• Benigno maduro: resección
• Teratocarcinoma (maligno): ¿CX/quimio/radio?
Ectodermo Mesodermo Endodermo

46. Tumor de cel. Germinales mas frecuente en
mediastino (60-70%)
 Contienen 2-3 capas de tejido embrionario
 Incluye:
Ectodermo →
dientes, piel, cabello
Mesodermo → cartílago y hueso
Endodermo → tejido
bronquial, intestinal o
pancreático
•
TERATOMA

47.  TTO: resección (benignos maduros) buen pronostico
 DX en fase avanzada
No susceptibles de resección
RTA: deficiente a la
quimioterapia
limitada a la radioterapia
mal pronostico
Algunos pueden
contener
Focos de CA Malignos
TERATOMA

48. SEMINOMA
Al momento
del Dx:
Enfermedad
avanzada
Síntomas de
compresión
local
S. vena cava
superior
Disnea
Molestia en el
tórax
Tratamiento
Quimioterapia
Cirugía
curativa
Ablación Qx
pos-quimio

49. DX: enfermedad avanzada
 Síntomas → Efecto de masa → síndrome vena cava
sup./disnea/molestias en tórax
 TTO: combinación de quimioterapia
(cisaplatino, bleomicina y etoposido o vinblastina) → buena
respuesta 75%
resección → curativa → asintomáticos
resección de masas postquimioterapia
SEMINOMA

50. Tumores No Seminomatosos
Malformaciones voluminosas e irregulares en el
mediastino anterior
TAC
• Necrosis
• Hemorragia
• quistes
LABORATORIO
•DHL
•AFP
•cGC
TRATAMIENTO
•Quimio
•Resección
quirúrgica

51. CA de cel. Embrionarias
T. Del seno endodérmico
Coriocarcinoma
Formas mixta
Incluyen
Estructuras vecinas
Ganglios linfáticos
Pulmones
pleura
Afectación
Mediastino anterior
Aéreas de atenuación en TAC
(necrosis, hemorragias o
formación de quistes)
Malformaciones voluminosas
e Irregulares en
↑ DHL-AFP-hGC
Tumores No Seminomatosos

52. • 20% De masas residuales contienen t. adicionales
• 40% contienen teratomas maduros
• 40% contienen tejido fibroso
 TTO: quimioterapia (sobrevida 67%
a 2 años)
resección de masas residuales
Tumores No Seminomatosos