FISIOPATOLOGÍA 
CARDIOVASCULAR
RICARDO J. GELPI - MARTÍN DONATO 
FISIOPATOLOGÍA 
CARDIOVASCULAR 
Bases racionales para la terapéutica 
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La presente es una publicación de: 
Fisiopatología cardiovascular 
Ricardo J. Gelpi - Martín Donato 
1º Edición 
Gelpi, Ri...
Este libro está dedicado a la memoria del Dr. Carlos A. Bertolasi 
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Autores y colaboradores A 
Directores coordinadores 
Ricardo J. Gelpi: Profesor Titular, Universidad de Buenos 
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Universidad de Buenos Aires 
Martín Donato: Jefe de Trabajos Prácticos,...
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Cardiovascular, Universidad de Buenos Aires 
Colaboradores 
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Raúl Altman: 0DJLVWHU HQ 7URPERVLV 8QLYHUVLGDG 
Nacional de Tucumán 
Charles Antzelevitch: Director del Masonic Medical 
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Gabriela Berg: Profesora Adjunta, Universidad de Bue- 
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Christophe Depre:3URIHVRUDVRFLDGRHLQYHVWLJDGRUGHO 
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Verónica D´Annunzio: Jefe de Trabajos Prácticos, 
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Eduardo Escudero: Profesor Adjunto, Universidad 
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Marcela Ferreiro: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH 
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Germán E. González: Jefe...
Diego Grinfeld: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH 
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Stefan Hein: Médico de planta del Kerckhoff-Clinic, 
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Patricia Cabeza Meckert:,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH 
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Daniel Piñeiro: Profesor Titular, Universidad de Buenos 
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Leticia Vittone:,QYHVWLJDGRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR- 
nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de 
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Cecilia Mundiña-Weilenmann: ,QYHVWLJDGRUD GHO 
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Regina Wikinski: Profesora Emérita, Universidad de 
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Clínica, Laboratorio d...
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Sindrome X 
Isquemia silente 
Modulación y percepción del dolor 
Duración de la isquemia 
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Cas...
Métodos de administración de la solución cardiopléjica 
1. Método combinado 
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11 Señales intracelulares que siguen al 
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Transplante cardiaco 
Rol de los péptidos natriuréticos en la 
regulación de la hipertrofia del miocardio 
Aterosclerosis ...
Modificaciones funcionales 
Función sistólica 
La función en la fibra muscular 
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Corazón e...
Fisiopatología del síncope vasovagal 
ante el ortostatismo 
Interrelación entre la presión arterial, la frecuencia 
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Fisiopatología de 
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29 
Bibliografía 
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Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular 
30 
47. Parini P., Angelin B., Rudling M. “Importance of estrogen receptors...
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  1. 1. FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
  2. 2. RICARDO J. GELPI - MARTÍN DONATO FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR Bases racionales para la terapéutica ERRNVPHGLFRVRUJ www.corpuslibros.com
  3. 3. La presente es una publicación de: Fisiopatología cardiovascular Ricardo J. Gelpi - Martín Donato 1º Edición Gelpi, Ricardo Jorge Fisiopatología cardiovascular: bases racionales para la terapéutica / Ricardo Jorge Gelpi y Martín Donato DHG5RVDULRRUSXV/LEURV0pGLFRVLHQWt¿FRV SLO[FP ,6%1 )LVLRSDWRORJtDDUGLRORJtD,'RQDWR0DUWtQ CDD 616.1 DERECHOS RESERVADOS © 2010 Corpus Editorial y Distribuidora editorial@corpuslibros.com rgelpi@corpus.com www.corpuslibros.com.ar Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978 / 437 1327 (S2002LRK) Rosario - Argentina Editor: Esteban Oscar Mestre Tirada: 1 000 ejemplares Se terminó de imprimir en abril de 2010 Rosario - Argentina ISBN: 978-950-9030-02-2 No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra, ni su tratamiento o transmisión por cualquier medio o método, sin autorización escrita de la Editorial. NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la WHUDSpXWLFD(ODXWRUORVHGLWRUHVVHKDQHVIRU]DGRSDUDTXHORVFXDGURVGHGRVL¿FDFLyQPHGLFDPHQWRVDVHDQSUHFLVRV DFRUGHVFRQORVHVWDEOHFLGRVHQODIHFKDGHSXEOLFDFLyQ6LQHPEDUJRDQWHORVSRVLEOHVHUURUHVKXPDQRVFDPELRVHQ ODPHGLFLQDQLORVHGLWRUHVQLFXDOTXLHURWUDSHUVRQDTXHKDDSDUWLFLSDGRHQODSUHSDUDFLyQGHODREUDJDUDQWL]DQTXHOD LQIRUPDFLyQFRQWHQLGDHQHOODVHDSUHFLVDRFRPSOHWD RQYHQGUtDUHFXUULUDRWUDVIXHQWHVGHGDWRVSRUHMHPSORGHPDQHUDSDUWLFXODUKDEUiTXHFRQVXOWDUODKRMDGHLQIRUPDFLyQ TXHVHDGMXQWDFRQFDGDPHGLFDPHQWRSDUDWHQHUFHUWH]DGHTXHODLQIRUPDFLyQGHHVWDREUDHVSUHFLVDQRVHKDQ LQWURGXFLGRFDPELRVHQODGRVLVUHFRPHQGDGDRHQODVFRQWUDLQGLFDFLRQHVSDUDVXDGPLQLVWUDFLyQ(VWRHVGHSDUWLFXODU importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. 7DPELpQGHEHUiFRQVXOWDUVHDORVRUJDQLVPRVGHFRQWUROGHPHGLFDPHQWRVGHFDGDSDtVSDUDREWHQHULQIRUPDFLyQVREUH los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.
  4. 4. Este libro está dedicado a la memoria del Dr. Carlos A. Bertolasi SRUVXSHUPDQHQWHHVWtPXORDODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDDODJHQHUDFLyQGHLGHDV DWRGRVDTXHOORVTXHKDFHQGHOD¿VLRSDWRORJtDXQDKHUUDPLHQWDIXQGDPHQWDO SDUDHQWHQGHUPHMRUODVHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFXODUHV
  5. 5. Autores y colaboradores A Directores coordinadores Ricardo J. Gelpi: Profesor Titular, Universidad de Buenos $LUHV,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHORQVHMR1DFLRQDO GH,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  6. 6. 'LUHFWRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtDDUGLRYDVFXODU Universidad de Buenos Aires Martín Donato: Jefe de Trabajos Prácticos, Universidad GH %XHQRV $LUHV ,QYHVWLJDGRU $VLVWHQWH GHO RQVHMR 1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV LHQWt¿FDV 7pFQLFDV 21,(7
  7. 7. ,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD Cardiovascular, Universidad de Buenos Aires Colaboradores Ernesto A. Aiello: ,QYHVWLJDGRU GHO HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHVDUGLRYDVFXODUHVGH/D3ODWD8QLYHUVLGDG 1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU ,QGHSHQGLHQWH GHO RQVHMR 1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV LHQWt¿FDV 7pFQLFDV21,(7
  8. 8. Raúl Altman: 0DJLVWHU HQ 7URPERVLV 8QLYHUVLGDG Nacional de Tucumán Charles Antzelevitch: Director del Masonic Medical Research Laboratory, Utica, New York, Estados Unidos Nidia Basso:,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD DUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJD- GRUD3ULQFLSDOGHORQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHV LHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  9. 9. Gabriela Berg: Profesora Adjunta, Universidad de Bue- QRV$LUHV,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD Bioquímica Clínica, Laboratorio de Lípidos y Lipoproteí- QDV+RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´8QLYHUVL- dad de Buenos Aires. Carlos A. Bertolasi:0pGLFRDUGLyORJR([MHIHGHOD 'LYLVLyQDUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV“Dr. Cosme $UJHULFK´. Fernando Brites: Profesor Adjunto, Universidad de Bue- QRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD Bioquímica Clínica, Laboratorio de Lípidos y Lipoproteí- QDV+RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´8QLYHUVL- dad de Buenos Aires Susana Cavallero: Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires Pablo Chiale:-HIHGHOD8QLGDG,QWHUQDFLyQGHO6HUYLFLR GHDUGLRORJtD+RVSLWDO0XQLFLSDO³'U5DPRV0HMtD´ Horacio E. Cingolani: HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de OD3ODWD,QYHVWLJDGRU6XSHULRUGHORQVHMR1DFLRQDOGH ,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  10. 10. Christophe Depre:3URIHVRUDVRFLDGRHLQYHVWLJDGRUGHO 'HSDUWDPHQWRGH%LRORJtDHOXODU 0HGLFLQD0ROHFXODU GHO,QVWLWXWRGH,QYHVWLJDFLyQDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLW RI0HGLFLQHDQG'HQWLVWURI1HZ-HUVH80'1-
  11. 11. 1HZ -HUVH0HGLFDO6FKRRO1-06
  12. 12. (VWDGRV8QLGRV Verónica D´Annunzio: Jefe de Trabajos Prácticos, 8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH )LVLRSDWRORJtDDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV Marcelo Elizari:-HIHGHO6HUYLFLRGHDUGLRORJtDGHO +RVSLWDO0XQLFLSDO³'U5DPRV0HMtD´ Irene L. Ennis:,QYHVWLJDGRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR- nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional GHOD3ODWD,QYHVWLJDGRU$GMXQWRGHORQVHMR1DFLRQDOGH ,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  13. 13. Eduardo Escudero: Profesor Adjunto, Universidad 1DFLRQDOGH/D3ODWD0pGLFRGHSODQWDGHO6HUYLFLRGH DUGLRORJtD+RVSLWDO,WDOLDQRGH/D3ODWD Belisario Fernández: Facultad de Farmacia y Bioquímica, 8QLYHUVLGDG GH %XHQRV $LUHV ,QYHVWLJDGRU 3ULQFLSDO GHORQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV 7pFQLFDV21,(7
  14. 14. Marcela Ferreiro: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH DUGLRORJtDGHO+RVSLWDO0XQLFLSDO³'U5DPRV0HMtD´ Germán E. González: Jefe de Trabajos Prácticos del 'HSDUWDPHQWRGH3DWRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8QL- YHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH )LVLRSDWRORJtDDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV $LUHV,QYHVWLJDGRU$VLVWHQWHGHORQVHMR1DFLRQDOGH,Q- YHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  15. 15. Diego Grinfeld: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH +HPRGLQDPLDDUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO Italiano de Buenos Aires Liliana Grinfeld: -HID GHO 6HUYLFLR GH +HPRGLQDPLD DUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO,WDOLDQRGH%XHQRV Aires. Marcelo Halac: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH +HPRGLQDPLDDUGLRORJtD,QWHUYHQFLRQLVWD+RVSLWDO Italiano de Buenos Aires Derek J. Hausenloy:,QYHVWLJDGRUGHO+DWWHU,QVWLWXWH DQGHQWUHIRUDUGLRORJ8QLYHUVLWROOHJH/RQGRQ
  16. 16. +RVSLWDOVDQG0HGLFDO6FKRRO/RQGUHV5HLQR8QLGR Stefan Hein: Médico de planta del Kerckhoff-Clinic, 'HSDUWDPHQWRGHLUXJtDDUGLDFD%DG1DXKHLP$OHPDQLD Ramón Nicasio Herrera: Académico de la Universidad 1DFLRQDO GH yUGRED 3URIHVRU $VRFLDGR GH OtQLFD 0pGLFDGHOD8QLYHUVLGDG1DFLRQDOGH7XFXPiQ0DJtVWHU en Trombosis de la Universidad Nacional de Tucumán. Alejandro Hita:6XEMHIHGHO6HUYLFLRGHDUGLRORJtD Hospital Universitario Austral, Buenos Aires Vadim Kotowicz: 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH LUXJtDDUGLRYDVFXODU+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR$XVWUDO Rubén P. Laguens: -HIHGHO6HUYLFLRGH$QDWRPtD3DWROy- JLFDGHO,QVWLWXWRGHDUGLRORJtDLUXJtDDUGLRYDVFXODU )XQGDFLyQ)DYDORUR8QLYHUVLGDG)DYDORUR Jorge Lerman: Profesor Titular, Universidad de Buenos $LUHV -HIH GHO 6HUYLFLR GH DUGLRORJtD +RVSLWDO GH OtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´ Guillermo Liniado:0pGLFRGHSODQWDGHOD'LYLVLyQ DUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV³'URVPH$UJHULFK´ Héctor L. Luciardi:DUGLyORJR8QLYHUVLWDULR'RFHQWH Autorizado de la Facultad de Medicina Universidad 1DFLRQDO GH 7XFXPiQ 0DJtVWHU HQ 7URPERVLV GH OD Universidad Nacional de Tucumán Alicia Mattiazzi:'LUHFWRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLRQHV Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de OD3ODWD,QYHVWLJDGRU3ULQFLSDOGHORQVHMR1DFLRQDOGH ,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  17. 17. Patricia Cabeza Meckert:,QYHVWLJDGRUDGHO,QVWLWXWRGH DUGLRORJtDLUXJtDDUGLRYDVFXODU)XQGDFLyQ)DYDOR- ro. Universidad Favaloro Celina Morales: Profesor Titular, Universidad de %XHQRV$LUHV6XEGLUHFWRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD Cardiovascular, Universidad de Buenos Aires. Especialista HQ3DWRORJtD Juan Muntaner:0DJLVWHUHQ7URPERVLV8QLYHUVLGDG Nacional de Tucumán José Navia: Académico de Número, Academia Nacional GH0HGLFLQD-HIHGHO6HUYLFLRGHLUXJtDDUGLRYDVFXODU Hospital Universitario Austral Néstor G. Pérez:,QYHVWLJDGRUGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR- nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de OD3ODWD,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHORQVHMR1DFLRQDO GH,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  18. 18. Daniel Piñeiro: Profesor Titular, Universidad de Buenos $LUHV 0pGLFR GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH DUGLRORJtD +RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´ Aldo Prado: 0DJtVWHUHQ8OWUDVRQLGRHQDUGLRORJtD Universidad Nacional de La Plata Ana María Puyó: Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires Manuel Rodríguez: Jefe de Trabajos Prácticos, Univer- VLGDGGH%XHQRV$LUHV,QYHVWLJDGRUGHO,QVWLWXWRGH)LVLR- SDWRORJtDDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV Ricardo Ronderos: -HIH GH 6DOD GH DUGLRORJtD GHO Hospital “6DQ-XDQGH'LRV´, La Plata Aurora Ruiz: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH DUGLRORJtD+RVSLWDOGH$JXGRV“Juan A. Fernández´ Jutta Schaper: ,QYHVWLJDGRUD GHO 'HSDUWDPHQWR GH DUGLRORJtD ([SHULPHQWDO ,QVWLWXWR 0D[ 3ODQFN %DG Nauheim, Alemania Laura Schreier: Profesora Titular, Universidad de %XHQRV$LUHV'LUHFWRUDGHO,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD y Bioquímica Clínica, Laboratorio de Lípidos y /LSRSURWHtQDV+RVSLWDOGHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´ Universidad de Buenos Aires Guillermo B. Semeniuk: Profesor Consulto de la Uni-versidad de Buenos Aires; Médico de planta del Instituto GH,QYHVWLJDFLRQHV0pGLFDV$OIUHGR/DQDUL8QLYHUVLGDG de Buenos Aires Serge Sicouri: ,QYHVWLJDGRU GHO 0DVRQLF 0HGLFDO Research Laboratory, Utica, New York, Estados Unidos. Ana L. Tufare:,QYHVWLJDGRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR- nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de la Plata Marina Vallaza: 0pGLFD GH SODQWD GHO 6HUYLFLR GH DUGLRORJtD+RVSLWDO0XQLFLSDO“Dr. Ramos Mejía´ Stephen F. Vatner: Director del Departamento de %LRORJtDHOXODU 0HGLFLQD0ROHFXODUGHO,QVWLWXWRGH ,QYHVWLJDFLyQDUGLRYDVFXODU8QLYHUVLWRI0HGLFLQHDQG 'HQWLVWURI1HZ-HUVH80'1-
  19. 19. 1HZ-HUVH0HGLFDO 6FKRRO1-06
  20. 20. (VWDGRV8QLGRV Martín Vila-Petroff: ,QYHVWLJDGRU GHO HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHVDUGLRYDVFXODUHVGH/D3ODWD8QLYHUVLGDG 1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU ,QGHSHQGLHQWH GHO RQVHMR 1DFLRQDO GH ,QYHVWLJDFLRQHV LHQWt¿FDV 7pFQLFDV21,(7
  21. 21. Leticia Vittone:,QYHVWLJDGRUDGHOHQWURGH,QYHVWLJDFLR- nes Cardiovasculares de La Plata, Universidad Nacional de OD3ODWD,QYHVWLJDGRU,QGHSHQGLHQWHGHORQVHMR1DFLRQDO GH,QYHVWLJDFLRQHVLHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  22. 22. Cecilia Mundiña-Weilenmann: ,QYHVWLJDGRUD GHO HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV DUGLRYDVFXODUHV GH /D 3ODWD 8QLYHUVLGDG 1DFLRQDO GH OD 3ODWD ,QYHVWLJDGRU ,QGHSHQGLHQWHGHORQVHMR1DFLRQDOGH,QYHVWLJDFLRQHV LHQWt¿FDV7pFQLFDV21,(7
  23. 23. Regina Wikinski: Profesora Emérita, Universidad de %XHQRV$LUHV,QVWLWXWRGH)LVLRSDWRORJtD%LRTXtPLFD Clínica, Laboratorio de Lípidos y Lipoproteínas; Hospital GHOtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´)DFXOWDGGH0HGLFLQD Universidad de Buenos Aires Derek Yellon:-HIHGHOD'LYLVLyQDUGLRORJtD+DWWHU ,QVWLWXWHDQGHQWUHIRUDUGLRORJ8QLYHUVLWROOHJH /RQGRQ+RVSLWDODQG0HGLFDO6FKRRO/RQGUHV5HLQR Unido. Valeria Zago: Bioquímica, Tesista del Instituto de )LVLRSDWRORJtD %LRTXtPLFD OtQLFD /DERUDWRULR GH Lípidos y Lipoproteínas; Hospital de Clínicas “José de 6DQ0DUWtQ´8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV
  24. 24. P Prólogo / 17 +RUDFLR(LQJRODQL 1 Fisiopatologia de las dislipemias / 19 5HJLQD:LNLQVNL/DXUD6FKUHLHU)HUQDQGR%ULWHV *DEULHOD%HUJ9DOHULD=DJR Familias de lipoproteínas Dislipoproteinemias Dislipoproteinemias secundarias Modificaciones cualitativas de las lipoproteínas Fisiopatología de las dislipemias secundarias más frecuentes Diabetes mellitus tipo 2 Síndrome metabólico Hipotiroidismo Dislipemia en la posmenopausia Lipoproteínas e injuria endotelial Bibliografía 2 Remodelamiento de la placa aterosclerótica / 31 Liliana Grinfeld, Marcelo Halac Unidad lesional: el ateroma Hallazgos incipientes en la formación de un ateroma Complicación trombótica de una placa aterosclerótica Factores de riesgo y vulnerabilidad Dislipidemia Hipertensión arterial Diabetes Tabaquismo Resistencia a la aspirina Factor tisular y apoptosis Homocisteína Proteína C-Reactiva Índice Í Otros hallazgos que podrían aumentar el riesgo de un evento coronario Placa culpable y placa vulnerable Factores intrínsecos de la vulnerabilidad de una placa ateromatosa Cápsula fibrosa Erosión-Ruptura Modificaciones estructurales de la cápsula fibrosa Núcleo lipídico Factores extrínsecos de la vulnerabilidad de una placa ateromatosa Fatiga de la placa Vasoespasmo Estrés hemodinámico Presión arterial Consideraciones en el desarrollo de nuevas terapéuticas Identificación diagnóstica Estudios por Imágenes. Descripción técnica esquemática Bibliografía 3 Fisiopatología de los síndromes coronarios / 47 -RUJH/HUPDQ'DQLHO3LxHLUR Síndromes coronarios agudos Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. Angina inestable e infarto sin elevación del segmento ST Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST Síndromes coronarios crónicos Angina crónica estable Dolor anginoso Angina de umbral variable Espasmo coronario. Angina de Prinzmetal Influencias neurales Modulación endotelial Otros mecanismos
  25. 25. Sindrome X Isquemia silente Modulación y percepción del dolor Duración de la isquemia Magnitud del área isquémica Casos particulares de isquemia miocárdica Isquemia miocárdica e hipertrofia ventricular Isquemia miocárdica y diabetes Bibliografía 4 Restenosis coronaria / 63 /LOLDQD*ULQIHOG'LHJR*ULQIHOG Reestenosis Mecanismos tempranos Mecanismos tardíos Hiperplasia fibrointimal Fenómeno inflamatorio Remodelado arterial crónico Reestenosis intrastent Ciclo celular y reestenosis Factores predictivos de la aparición de reestenosis intrastent Influencia de las variables del procedimiento Factores genéticos Stents liberadores de droga (SLD) Stents liberadores de drogas antiproliferativas en escenarios no favorables Reestenosis de los stents liberadores de droga (SLD) Prevención farmacológica de la reestenosis intrastent Clasificación de la reestenosis intrastent Tratamiento de la reestenosis Angioplastia simple con balón Aterectomía Stent intrastent Radiación intracoronaria SLD, intrastents convencionales Conclusión Bibliografía 5 Miocardio atontado, miocardio hibernado / 79 6WHSKHQ)9DWQHUKULVWRSKH'HSUp Fisiología y relevancia clínica del fenómeno de isquemia/reperfusión transitoria: miocardio atontado Mecanismos moleculares responsables del miocardio atontado Atontamiento como mecanismo del miocardio hibernado Genómica de la sobrevida celular en el atontamiento miocárdico Relación entre miocardio atontado, hibernado y precondicionamiento Conclusión Bibliografía 6 Protección del corazón en la injuria por isquemia reperfusión: precondicionamiento y poscondicionamiento isquémico / 89 Derek M. Yellon, Derek J. Hausenloy Protección miocárdica Protección miocárdica por precondicionamiento isquémico Características del precondicionamiento isquémico Indicadores de la protección inducida por precondicionamiento isquémico Precondicionamiento clásico La segunda ventana de protección en el precondicionamiento isquémico (precondicionamiento tardío) Precondicionamiento remoto o de zonas alejadas Precondicionamiento del miocardio humano Precondicionamiento en el área clínica Protección miocárdica por intervenir durante la reperfusión Injuria letal por reperfusión La vía de las kinasas de rescate activadas en la isquemia/reperfusión (RISK) Poscondicionamiento isquémico Protección del miocardio humano utilizando terapias adyuvantes en la reperfusión Conclusiones Bibliografía 7 Fisiopatología de la protección miocárdica en la cirugía cardiaca / 109 -RVp1DYLD9DGLP.RWRZLF] Fisiopatología del miocardio isquémico-metabolismo de la isquemia Autorregulación del flujo coronario. Disfunción endotelial Proceso de injuria por isquemia/reperfusión Historia de la protección miocárdica Protección del miocardio isquémico Técnicas de administración de cardioplejia 1. Vía anterógrada 2. Vía retrógrada Consideraciones anatómicas y hemodinámicas (Seno coronario). Efecto de reperfusión retrógrada
  26. 26. Métodos de administración de la solución cardiopléjica 1. Método combinado 2. Método retrógrado 3. Método anterógrado con oclusión del seno coronario 4. Reperfusión con intervenciones adicionales sobre el seno coronario Efectos clínicos de las intervenciones sobre el seno coronario Soluciones cardiopléjicas Temperatura óptima y protección miocárdica Soluciones enriquecidas Bibliografía 8 Remodelamiento posinfarto de miocardio / 123 DUORV$%HUWRODVL0DQXHO5RGUtJXH]HOLQD Morales, Guillermo Liniado Infarto de miocardio Efectos de la isquemia sobre los miocitos cardiacos Evolución morfológica Infarto de miocardio con reperfusión Fisiopatología Sistema nervioso simpático Sistema renina-angiotensina-aldosterona Remodelamiento Concepto de remodelamiento Remodelamiento posinfarto de miocardio Expansión del infarto Remodelamiento tardío posinfarto de miocardio Remodelamiento de los miocitos cardíacos en el miocardio remanente Degeneración y muerte de los miocitos cardíacos en el miocardio remanente Remodelamiento de la matriz extracelular Remodelamiento temprano/remodelamiento tardío: un continuo hacia la insuficiencia cardíaca Factores que modifican el Remodelamiento Aspectos clínicos Epidemiología Género Diabetes Hipertensión arterial Evaluación clínica del remodelado Métodos de estudio Prevención y modulación del remodelamiento posinfarto de miocardio Terapéutica farmacológica Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina Antagonistas de la angiotensina II Antagonistas de la aldosterona Bloqueantes β-adrenérgicos Nitratos Estatinas Permeabilidad de la arteria responsable Terapia celular Modulación no farmacológica Cirugía Métodos de contención pasiva Soporte circulatorio mecánico Métodos para restaurar una contracción sincrónica (resincronización cardiaca) Ejercicio Bibliografía 9 Sistema renina angiotensina y Remodelamiento cardiaco / 151 Germán E. González, Celina Morales, Ricardo J. Gelpi Remodelamiento ventricular Concepto, generalidades, importancia Aspectos generales del remodelamiento fisiológico y patogenia del remodelamiento patológico Sistema renina angiotensina en el remodelamiento ventricular Rol del sistema renina angiotensina en el infarto de miocardio Aspectos fisiopatológicos y morfológicos del remodelamiento ventricular posinfarto Remodelamiento temprano y su relación con la activación del sistema renina angiotensina Participación del sistema renina angiotensina en el remodelado de zonas alejadas del infarto Rol del sistema renina angiotensina en el remodelamiento del tejido conectivo Remodelamiento tardío y su relación con el sistema renina angiotensina Inhibición farmacológica del sistema renina angiotensina en el remodelamiento ventricular posinfarto Bibliografía 10 Reparación del corazón / 169 5XEpQ3/DJXHQV3DWULFLDDEH]D0HFNHUW Inducción de los miocitos adultos remanentes a dividirse en células hijas Replicación de los miocitos en el corazón normal Replicación de los miocitos en el corazón patológico Estrategias para inducir mitosis y citocinesis en miocitos adultos Inducción de la replicación de una población de progenitores miocíticos residentes en el corazón y diferenciación en miocitos adultos Introducción en el corazón de células progenitoras indiferenciadas Células tronco embrionarias Células tronco de la médula ósea del adulto Conclusión Bibliografía
  27. 27. 11 Señales intracelulares que siguen al estiramiento miocárdico y conducen a la hipertrofia/ 177 +RUDFLR(LQJRODQL(UQHVWR$$LHOOR Néstor G. Pérez, Irene L. Ennis Vías intracelulares que conducen a la hipertrofia miocárdica Activación de calcineurina Activación de receptores acoplados a proteína G (GPCRs) Activación de la PI3K (fosfatidilinositol 3-kinasa) Activación de la vía gp130 Estiramiento miocárdico: señales que inician la hipertrofia Intercambiador Na+/H+ e hipertrofia miocárdica Inhibición del intercambiador Na+/H+ y regresión de la hipertrofia cardiaca Bibliografía 12 Características estructurales del remodelamiento cardiaco en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca / 189 -XWWD6FKDSHU6WHIDQ+HLQ Estructura normal del miocito y del intersticio El miocito en la insuficiencia cardiaca Cambios nucleares Pérdida de miocitos por muerte celular Fibrosis Correlación estructura/función Bibliografía 13 Acoplamiento éxcito-contráctil en el corazón normal y patológico / 197 $OLFLD0DWWLD]]LHFLOLD0XQGLxD:HLOHQPDQQ /HWLFLD9LWWRQH0DUWtQ9LOD3HWURII El acoplamiento éxcito-contráctil en el miocardio normal Mecanismos subcelulares Ca2+ vs. respuesta al Ca2+ de las proteínas contráctiles en la determinación de la contractilidad miocárdica El acoplamiento éxcito-contráctil en diferentes patologías Insuficiencia cardiaca Mecanismos subcelulares El fenómeno de la escalera en el corazón normal e insuficiente Respuesta β-adrenérgica en el corazón normal e insuficiente Las proteínas involucradas en el manejo del Ca2+ como blancos de la transferencia génica en la IC Pérdida de Ca2+ por el RyR2 y muerte súbita Atontamiento miocárdico (Stunning) Disfunción contráctil en el atontamiento miocárdico: Ca2+ vs. disminución de la respuesta al Ca2+ de las proteínas contráctiles Disminución de la respuesta al Ca2+ de los miofilamentos como causa principal del AM TnI vs. otras proteínas como causa de la menor respuesta al Ca2+ de los miofilamentos Evidencia que demuestra que la disfunción contráctil del AM puede ser producida por una disminución del Ca2+ disponible para la contracción Rol de las catecolaminas en el atontamiento miocárdico Conclusiones Bibliografía 14 Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca / 223 Ricardo J. Gelpi, Martín Donato, 9HUyQLFD'$QQX]LR Remodelamiento cardiaco Hipertrofia celular Apoptosis en la insuficiencia cardiaca Regeneración y reparación miocárdica Sistema renina-angiotensina-aldosterona Sistema adrenérgico Citoquinas inflamatorias Rol de la matriz extracelular Bibliografía 15 Péptidos natriuréticos / 237 %HOLVDULR)HUQiQGH]$QD0DUtD3Xy 6XVDQDDYDOOHUR Generalidades. Síntesis, secreción, receptores, funciones Péptidos natriuréticos en situaciones patológicas Cardiomiopatías. Insuficiencia cardiaca Péptidos natriuréticos como marcadores de insuficiencia cardiaca Infarto de miocardio Hipertensión arterial Arritmias Valvulopatias Disnea
  28. 28. Transplante cardiaco Rol de los péptidos natriuréticos en la regulación de la hipertrofia del miocardio Aterosclerosis Patologías endocrinas y renales Conclusiones Futuro de los péptidos natriuréticos Bibliografía 16 Factores protrombóticos en la insuficiencia cardiaca / 251 +pFWRU//XFLDUGL5DPyQ1LFDVLR+HUUHUD Raúl Altman, Juan Muntaner Tríada de Virchow Cambios hemorreológicos Disfunción endotelial Activación de trombina y fibrinólisis Activación plaquetaria Efectos del tratamiento médico de la falla cardiaca sobre el estado protrombótico Agentes antiplaquetarios en insuficiencia cardiaca Anticoagulación en insuficiencia cardiaca Conclusiones Bibliografía 17 Fisiopatología de las valvulopatías / 261 Alejandro Hita Estenosis aórtica De la estructura a la función: La válvula Etiología La respuesta ventricular: Estructura, geometría y función La estructura: El miocito, el intersticio y la circulación coronaria La geometría La función Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar Circulación sistémica Circulación pulmonar La valvulopatía y el ejercicio Insuficiencia aórtica De la estructura a la función: La válvula La respuesta ventricular: Estructura, geometría y función La estructura: El miocito, el intersticio y la circulación coronaria La geometría La función Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar Circulación sistémica La valvulopatía y el ejercicio Insuficiencia mitral De la estructura a la función: La válvula La etiología La respuesta ventricular: estructura, geometría y función La estructura: El miocito, el intersticio y la circulación coronaria La geometría La función Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar Circulación sistémica Circulación pulmonar La valvulopatía y el ejercicio Estenosis mitral De la estructura a la función: La válvula La etiología La respuesta ventricular: Estructura, geometría y función Adaptación de la circulación sistémica y pulmonar La valvulopatía y el ejercicio Bibliografía 18 Fisiopatología de la hipertensión arterial / 287 Nidia Basso Sistema nervioso autónomo Sistema renina-angiotensina-aldosterona Especies reactivas del oxígeno Factores genéticos Bibliografía 19 Mecanismos de adaptación fisiológicos y patológicos del corazón en la hipertensión arterial / 301 Eduardo Escudero, Ana L. Tufare Modificaciones estructurales Hipertrofia ventricular Definición Significado de la respuesta hipertrófica El camino hacia la hipertrofia La hipertrofia ventricular, ¿aparece siempre ante la elevación de la presión arterial? La respuesta, ¿es igual en todos los pacientes hipertensos? ¿Cómo se regresa de la hipertrofia? ¿Se comporta el ventrículo derecho como órgano blanco? Remodelamiento concéntrico
  29. 29. Modificaciones funcionales Función sistólica La función en la fibra muscular La función en el corazón entero Corazón entero: función medioventricular Función diastólica Relajación Llenado ventricular El camino a la insuficiencia cardiaca Deterioro de la función ventricular Alteración en la perfusión miocárdica Hipertensión arterial y aterosclerosis coronaria Alteraciones estructurales de la microcirculación coronaria Alteraciones funcionales de la microcirculación coronaria Arritmas Arritmias supraventriculares Arritmias ventriculares Bibliografía 20 Fisiopatología de la hipertensión pulmonar / 321 *XLOOHUPR%6HPHQLXN Epidemiología y factores de riesgo Fisiopatología Subtipos de hipertensión pulmonar primaria Historia clínica Examen físico Evaluación del paciente con sospecha de hipertensión pulmonar Evaluación de enfermedades del tejido conectivo y/u otros factores capaces de producir hipertensión pulmonar Otras enfermedades y anormalidades asociadas Enfermedad tromboembólica Enfermedad parenquimatosa pulmonar como causa de hipertensión pulmonar Hipertensión arterial pulmonar y trastornos respiratorios durante el sueño Biopsia pulmonar Severidad y pronóstico de la hipertensión arterial pulmonar Pronóstico de la hipertensión arterial pulmonar Tratamiento quirúrgico Tratamiento médico Bibliografía 21 Fisiopatología de las arritmias / 335 6HUJH6LFRXUL0DUFHOD)HUUHLUR Charles Antzelevitch Historia de la actividad eléctrica del corazón. De los experimentos de Galvani a la heterogeneidad de los potenciales de acción ventriculares El estudio del potencial de acción Bases celulares de las manifestaciones eléctricas del corazón La fase 0 ó de despolarización rápida La fase 1 ó de repolarización precoz La fase 2 ó plateau (meseta) La fase 3 ó de repolarización rápida La fase 4: El potencial de reposo y la despolarización diastólica espontánea Potencial de membrana de reposo de las células auriculares y ventriculares El automatismo normal en el nódulo sinusal y el sistema His Purkinje Mecanismos de las arritmias Alteraciones en la formación del impulso Automatismo normal El automatismo anormal Pospotenciales y actividad gatillada Alteraciones en la conducción del impulso Mecanismo de reentrada La heterogeneidad eléctrica celular en el miocardio ventricular El síndrome de Brugada Bases celulares del síndrome de Brugada El síndrome de QT prolongado y la torsión de puntas Bibliografía 22 Fisiopatología del síncope / 361 Aurora Ruiz Causas de síncope Fisiopatología general del síncope Síncopes neuromediados Síndrome vasovagal maligno Tilt test Respuestas al Tilt test Respuesta mixta Cardioinhibidora tipo A Cardioinhibidora tipo B Vasodepresora Excepción 1 Excepción 2
  30. 30. Fisiopatología del síncope vasovagal ante el ortostatismo Interrelación entre la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la respiración Respuesta fisiológica ante el ortostatismo Teorías sobre la fisiopatología del síncope vasovagal Teoría de los mecanorreceptores intramiocárdicos Teoría neurohumoral Teoría de la disfunción barorrefleja Sensibilidad barorrefleja espontánea Teoría de la reducción de volumen Teoría del desacoplamiento de las señales Respuestas vasculares paradojales en pacientes con síncope Alteración de la respuesta venoconstrictora Reacción paradojal de la vasculatura cerebral El rol de los receptores ȕ2-adrenérgicos Síncope vasovagal y respuesta a la emoción Participación del mecanismo neurocardiogénico en el síncope que ocurre en otras entidades Isquemia miocárdica Miocardiopatía hipertrófica Arritmias supraventriculares y ventriculares Otros cuadros de intolerancia al ortostatismo Hipotensión ortostática Taquicardia postural Bibliografía 23 Fisiopatogenia de la Enfermedad de Chagas / 387 0DUFHOR(OL]DUL3DEORKLDOH0DULQD9DOOD]D Epidemiología Factores que favorecen el desarrollo de la endemia Triatominos. Distribución. Relaciones con el agente y el huésped Tripanosoma cruzi. Ciclo biológico Vías de transmisión Vía entomológica o vectorial Vía transfusional Vía transplacentaria Historia natural de la Enfermedad de Chagas Esquema de Rosenbaum Estadio agudo Estadio indeterminado Miocardiopatía chagásica crónica Bibliografía 24 Remodelamiento en la resincronización del ventrículo izquierdo / 413 Ricardo Ronderos, Aldo Prado Remodelamiento ventricular Bibliografía Í Índice analítico / 423
  31. 31. Prólogo P £1DGLHOHHORVSUyORJRV%XHQRQRWRGRV8QDJUDQSDUWHGHORVPpGLFRVTXHQRHV DWUDtGDSRUORVSUyORJRVEXVFDHQORVOLEURVVyORDOJXQRVGDWRV~WLOHV6LQHPEDUJR DTXHOORVLQWHUHVDGRVHQ¿VLRSDWRORJtDFDUGLRYDVFXODUSXHGHQWHQHUXQDDFWLWXGGLIHUHQWH 1RORVp/D¿VLRSDWRORJtDHVODpoesíaGHOD0HGLFLQD6LQHPEDUJRDOJXLHQSXHGH GHFLU±PHJXVWDODSRHVtDSHURQRSUHWHQGRFXUDUFRQHOOD(QXQDSDODEUDSRGUtDQDFXVDU DOD¿VLRSDWRORJtDGHWHQHUbelleza en sí misma pero con pocos resultados prácticos. /D)LVLRSDWRORJtDSHUWHQHFHDODVFLHQFLDVEiVLFDVVHJ~Q%HUQDUGR+RXVVD “...la ,QYHVWLJDFLyQ%iVLFDSHUVLJXHKDOODUYHUGDGHVQXHYDVD~QGHVFRQRFLGDVODVFXDOHVHQ JHQHUDOVRQLQHVSHUDGDVWHQGUiQFRQVHFXHQFLDVQRVLHPSUHSUHYLVLEOHVDOSULQFLSLR´. 1RFXHVWDPXFKRSHQVDUTXHFDGDGURJDTXHUHFHWDPRVFDGDSUiFWLFDTXHLQGLFD- PRVHVSURGXFWRHQJUDQSDUWHGHODVLHQFLDV%iVLFDVRPURH'ULSVDQDOL]DURQUH- trospectivamente lo que ellos consideraron los mayores diez adelantos de la Medicina durante el decenio 1970-1980. Estos fueron:
  32. 32. $QWLELyWLFRV
  33. 33. 3UHYHQFLyQGHODSROLRPLHOLWLV
  34. 34. LUXJtDFDUGLDFD
  35. 35. 7UDQVSODQ- WHV
  36. 36. 7UDWDPLHQWRGHODKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
  37. 37. 5HVXFLWDFLyQFDUGLDFD
  38. 38. 7UDWDPLHQWR GHODVDUULWPLDV
  39. 39. 4XLPLRWHUDSLD
  40. 40. 8QLGDGHVLQWHQVLYDV
  41. 41. 7UDWDPLHQWRGHOLQIDUWR de miocardio. /XHJRGHXQPHWLFXORVRHVWXGLROOHJDURQDODFRQFOXVLyQGHTXHORVHVWXGLRVFODYHTXH SRVLELOLWDURQHVWRVGLH]DGHODQWRVSURYHQtDQHQXQGHOD,QYHVWLJDFLyQEiVLFDHQXQ GHOD,QYHVWLJDFLyQDSOLFDGD/DHVSHFLHXVDGDQRGH¿QHVLODLQYHVWLJDFLyQHVEiVLFD RDSOLFDGD6LXVDPRVODUDWDKLSHUWHQVDSUHWHQGLHQGRDQDOL]DUGLIHUHQWHVLQWHUYHQFLRQHV IDUPDFROyJLFDVODLQYHVWLJDFLyQHVDSOLFDGD6LXVDPRVHQFDPELRXQVHUKXPDQRFRQ ELRSVLDPLRFiUGLFDSUHWHQGHPRVHVWXGLDUHOPHFDQLVPRSRUHOTXHHOFRUD]yQVHKLSHUWUR¿D VLQSUHWHQVLRQHVWHUDSH~WLFDV
  42. 42. ODLQYHVWLJDFLyQHVEiVLFD/DVGRVLQYHVWLJDFLRQHVEiVLFD DSOLFDGDLPSRUWDQ2EVHUYHPRVTXHODLQYHVWLJDFLyQDSOLFDGDFRQWULEXyHQXQDHVRV diez aportes fundamentales. /DLQYHVWLJDFLyQEiVLFDQRSUHWHQGHQLQJ~QUpGLWRSRUUpGLWRQRVRORHQWHQGHPRVHO HFRQyPLFRSRUUpGLWRWDPELpQDEDUFDPRVHOGHVHRGHFXUDUXQSDFLHQWHRHQFRQWUDUOD FXUDGHXQDHQIHUPHGDG(VWRSXHGHRFDVLRQDUFLHUWRJUDGRGHUHFKD]RRFRQWUDGLFFLyQ entre quienes hemos realizado el Juramento hipocrático. Leloir, quien también había realizado el Juramento hipocrático, comentaba una pa- UiEROD³3HUVRQDVVHDUURMDEDQDODVDJXDVGHXQODJRPXFKRVWUDWDEDQGHVDOYDUORV DUURMiQGRVHDOPLVPRSHURKXERDOJXLHQTXHGHVGHXQSXHQWHHVFUXWDEDHOKRUL]RQWH 2WUDSHUVRQDOHSUHJXQWD¢8GQRDXGDDVDOYDUORV±/DUHVSXHVWDIXH(VWRWUDWDQGR GHGHVFXEULUSRUTXpVHDUURMDQSDUDSRGHUDVtHYLWDUOR´ 7DPELpQVHSXHGHSHQVDUTXpEXHQR6RQGRVR¿FLRVGLIHUHQWHV$OJXLHQGHEHcurar y DOJXLHQHVWXGLDUTXpDSOLFDUSDUDFXUDU'RVFRPSDUWLPHQWRVHQWDQFRV(VWRIXHVLJXH VLHQGRDVtHQPXFKRVOXJDUHVVLQHPEDUJRQRHVORLQGLFDGR/RLQGLFDGRHVHOWUtSRGH $VLVWHQFLD'RFHQFLD,QYHVWLJDFLyQ6HKDLQYHVWLJDGRVLODVdos patas del trípode que DFRPSDxDQDOD$VLVWHQFLDODUHDOLPHQWDQPHMRUDQXQFHQWURDVLVWHQFLDOHVDVtTXH VHOOHJDDODFRQFOXVLyQGHTXHHQDTXHOORVFHQWURVGRQGHVHKDFHLQYHVWLJDFLyQGR-
  43. 43. FHQFLDDORVSDFLHQWHV³OHVYDPHMRU´-KHQet al³'R$PHULFDVEHVWKRVSLWDOVSHU- IRUPEHWWHUIRUDFXWHPRFDUGLDOLQIDUFWLRQ´1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH, 1999; 7DORV'+et al³(IIHFWVRIDGPLVVLRQWRDWHDFKLQJKRVSLWDORQWKH FRVWDQGTXDOLWRIFDUHIRUPHGLFDUHEHQH¿FLDULHV´1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH
  44. 44. +DDOJRGLItFLOGHHQWHQGHU¢yPRHVSRVLEOHTXHKDDPDRUFRQWULEXFLyQDORV UHVXOWDGRVSUiFWLFRVUpGLWR
  45. 45. GHDTXHOORVTXHQRSUHWHQGHQUpGLWRDOJXQRTXHGHDTXH- OORVTXHEXVFDQUpGLWR3ULPHURKDTXHUHFRQRFHUTXHSDUDTXHXQDPROpFXODRXQD WpFQLFDOOHJXHDDSOLFDUVHDXQHQIHUPRKDXQDVHULHGHHVODERQHVFRQFDWHQDGRVTXH DXQTXHORVLQLFLDOHVQRSUHWHQGLHURQUpGLWRDOJXQRUHFRUGHPRVTXHUpGLWRQRHVVyOR HFRQyPLFR
  46. 46. ORV~OWLPRVVtTXHVLQHVWRV~OWLPRVODVFRQWULEXFLRQHVEiVLFDVTXHGD- rían en la belleza del mecanismo per seVLQDSOLFDFLyQ3HURYROYLHQGRDORVHVODERQHV iniciales –aquellos que llevaron a la penicilina, los bloqueantes α y β, los inhibidores GHOD($ORVDQWDJRQLVWDVFiOFLFRVORVEORTXHDQWHVGHUHFHSWRUHVGHODDQJLRWHQVLQD PXFKRVRWURV±IXHURQPRWLYDGRVVyORSRUODEHOOH]DGHOPHFDQLVPRODSDVLyQSRU lo desconocido. 6LHQGRPpGLFRUHFLpQUHFLELGRWXYHODRSRUWXQLGDGGHFRQYHUVDUHQ/D3ODWDFRQ KDLQTXLHQMXQWRD)OHPLQJGHVFXEULyODSHQLFLOLQD1RVGLMR³RQRSUHWHQGtDFXUDU DQDGLHVyORTXHUtDHVWXGLDUODELRORJtDGHKRQJRV´ (QHVRVSDVRVLQLFLDOHVGHHVWHSURFHVRHVGRQGHODDFWLYLGDGGHOLQYHVWLJDGRUEiVL- FRVHPRWLYD3RUODFDVXDOLGDGHVWDPRWLYDFLyQSURGXFHORVPHMRUHVUpGLWRVVLQKDEHU- ORVEXVFDGR(VXQDPRWLYDFLyQVLQFRQÀLFWRGHLQWHUHVHVVLQSHUVHJXLUUpGLWR1RHV que quienes están involucrados en esta tarea sean mejores éticamente que aquellos que EXVFDQDOJRPiVTXHODEHOOH]DGHOPHFDQLVPR(VVLPSOHPHQWHTXHODPRWLYDFLyQSRU HQFRQWUDUHOPHFDQLVPRGHVFRQRFLGRVXSHUDDRWURVLQWHUHVHV³6LIXpUDPRVEXVFDGRUHV GHRURQRGXGDUtDHQGDUWHXQDSLVWDIDOVDSHURSHUVHJXLPRVDOJRVXSHULRU´OHGHFtD 3ODWyQD6yFUDWHVHQXQGLiORJR 6LORVSUyORJRVQRVHOHHQ¢SRUTXpDFFHGtHQWRQFHVDHVFULELUHVWHFXDQGRDQWHULRU- PHQWHEDViQGRPHHQHVDSUHPLVDPHQHJXp3DUDIUDVHDQGRD$OIUHGR/DQDULFXDQGR HVFULELyHOSUyORJRGHODYHUVLyQFDVWHOODQDGHEl PulmónGH-RPURHGLJRSRUTXH PHORSLGLy*HOSLTXLHQJXVWDFRPRRGHOD³SRHVtDGHODPHGLFLQD´ HORACIO E. CINGOLANI
  47. 47. 19 Fisiopatología de las dislipemias 1 5HJLQD:LNLQVNL/DXUD6FKUHLHU)HUQDQGR%ULWHV*DEULHOD%HUJ9DOHULD=DJR Los diferentes tipos de dislipemias, como el aumento de colesterol-LDL y el descenso del colesterol-HDL, cons- WLWXHQIDFWRUHVGHULHVJRPDRUHVELHQFRQRFLGRVTXH están fuertemente relacionados con la aterosclerosis.1 En ORV~OWLPRVDxRVORVPHFDQLVPRVTXHSURGXFHQGLVOLSH- PLDVVHKDQDFODUDGRPHGLDQWHHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHV FOtQLFRVGHFLVLYRVHOORFRQGXMRDODDSOLFDFLyQGHPHMR- UHVWUDWDPLHQWRVGLHWDULRVIDUPDFROyJLFRVDODDGRSFLyQ de estilos de vida más saludables. 3DUDGHVFULELUOD¿VLRSDWRORJtDGHODVGLVOLSHPLDVHV necesario referirse a los factores involucrados: las lipo-proteínas plasmáticas, las enzimas que participan en su metabolismo, los receptores tisulares de las lipoproteínas, las proteínas transportadoras de lípidos y las hormonas que UHJXODQWDQWRODDFWLYLGDGHQ]LPiWLFDFRPRODVtQWHVLVGH lipoproteínas y sus receptores. Familias de lipoproteínas Las diferentes IDPLOLDVGHOLSRSURWHtQDV/3
  48. 48. VHUHFRQRFHQ SRUVXGHQVLGDGGHÀRWDFLyQTXHFUHFHGHVGHORVTXLORPL- FURQHV/3GHPXEDMDGHQVLGDG9/'/
  49. 49. /3GHGHQVLGDG LQWHUPHGLD,'/
  50. 50. /3GHEDMDGHQVLGDG/'/
  51. 51. /3GHDOWD GHQVLGDG+'/
  52. 52. /3D
  53. 53. 7DEOD
  54. 54. (QFDGDPROpFXOD OLSRSURWHLFDVHUHFRQRFHXQGRPLQLRFHQWUDOKLGURIyELFR FRQVWLWXLGRSRUWULJOLFpULGRVFROHVWHUROHVWHUL¿FDGRXQR VXSHU¿FLDOPiVKLGURItOLFRGRQGHVHHQFXHQWUDQIRVIROtSL- GRVFROHVWHUROOLEUHDSRSURWHtQDV$GHPiVH[LVWHQDVR- ciaciones entre lipoproteínas, enzimas y receptores que se GHVFULELUiQPiVDGHODQWH)LJXUDV7DEOD
  55. 55. Las dislipemias siempre se asocian con alteraciones en el metabolismo de las lipoproteínas que transportan a los GLYHUVRVOtSLGRV$VtODKLSHUWULJOLFHULGHPLDHQDXQDVHVWi OLJDGDDODKLSHUTXLORPLFURQHPLDHODXPHQWRPRGHUDGRGH WULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVFRUUHVSRQGHDODXPHQWRGH9/'/ ODHOHYDFLyQGHOFROHVWHUROVHSURGXFHFRQLQFUHPHQWRHQ LDL. Las alteraciones en HDL no siempre se visualizan HQHOSHU¿OGHOtSLGRVSRUORTXHHVKDELWXDOUHIHULUVHDO colesterol transportado en LDL o en HDL como marca-dores clínicos de las concentraciones en las moléculas de LDL y HDL, respectivamente. Por lo tanto, conceptualmente las dislipemias son siempre dislipoproteinemias 2, si bien por razones meto- GROyJLFDVVHVXHOHPHGLUWULJOLFpULGRVVLQGLIHUHQFLDUHQ TXpOLSRSURWHtQDVHWUDQVSRUWDQ
  56. 56. FROHVWHUROWRWDOTXHHVOD VXPDGHFROHVWHURO/'/FROHVWHURO9/'/FROHVWHURO,'/ ROHVWHURO+'/
  57. 57. DVtFRPRFROHVWHUROHQ/'/FROHV- WHUROHQ+'/SRUVHSDUDGR5HFLHQWHPHQWHVHDJUHJyHO cálculo del colesterol-no HDL, que es el colesterol trans-portado en las lipoproteínas que contienen Apo B, porque WRGDVHVWDVVRQDWHURJpQLFDV (OOLSLGRJUDPDHOHFWURIRUpWLFRSHUPLWHVHSDUDUORVTXL- ORPLFURQHVODV/'/ODV9/'/ODV+'/(QFRQMXQWR todos los resultados de un estudio químico y electroforéti-co convencional permiten detectar las dislipoproteinemias FXDQWL¿FDUODV6LQHPEDUJRORVSDUiPHWURVPHQFLRQDGRV SXHGHQVHUHQJDxRVRVVLODVOLSRSURWHtQDVHVWiQDOWHUDGDV HQVXFRPSRVLFLyQTXtPLFDHOFROHVWHUROTXHFRQWLHQHQ no representa su componente típico. Este punto se tratará PiVDGHODQWHHQHOtWHP³0RGL¿FDFLRQHVFXDOLWDWLYDVGH ODVOLSRSURWHtQDV´ (QODFODVL¿FDFLyQGHODVGLVOLSRSURWHLQHPLDVVHGLIH- rencia a las primariasTXHVHGHEHQDDOWHUDFLRQHVJHQp- ticas en las apoproteínas, enzimas y/o receptores, y las que son secundarias a otros síndromes y enfermedades. Las secundarias son mucho más frecuentes que las primarias, pero estas últimas ayudan a dilucidar los mecanismos de muchas alteraciones. Dislipoproteinemias Las hiperquilomicronemias primarias se producen por DXVHQFLDRGp¿FLWHQODDFWLYLGDGGHODOLSRSURWHtQDOLSD- VDFRQDXPHQWRGHWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVTXHSXHGHQ VREUHSDVDUXQDFRQFHQWUDFLyQGHPJGO$VXYH]OD actividad de la lipoproteína lipasa depende de la síntesis de la proteína enzimática que puede ser defectuosa por GLYHUVRVHUURUHVJHQpWLFRV3 o por falta de Apo C-II que es la apoproteína que determina el anclaje de los quilomicro- QHVODV9/'/DODHQ]LPDSHUPLWHHOFDWDEROLVPRGH ORVWULJOLFpULGRV(QDPERVFDVRVHOJUDQWDPDxRGHODV partículas lipoproteicas precursoras no facilita su entrada
  58. 58. Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular Figura 1.1: Metabolismo de las lipoproteínas con apoproteína B. Los quilomicrones se sintetizan en el enterocito; en el plasma se convierten en remanentes de quilomicrones por acción de la lipoproteína lipasa (LPL) que hidroliza sus triglicéridos. La enzima es activada por la insulina con apoproteína C-II (Apo C-II) como cofactor. Los remanentes son captados por los receptores específicos hepáticos (LRP). Por otra parte, en el hígado se sintetizan triglicéridos endógenos (TG) y apoproteína B100 (ApoB), para conformar las VLDL. Una vez secretada, esta lipoproteína se degrada en el plasma por acciones sucesivas de la LPL y de la lipasa hepática (LH), conduciendo a la formación de lipoproteína de densidad intermedia y LDL, las que pueden ser captadas por los receptores de LDL (R-LDL) hepáticos o extrahepáticos. Existe interacción entre las lipoproteínas con Apo B (VLDL, IDL y LDL) y las HDL, intercambiando moléculas de colesterol (col) y TG. En este proceso interviene la proteína de transferencia de colesterol esterificado (CETP), contribuyendo al remodelamiento de las lipoproteínas. En el esquema se representa este intercambio solamente con VLDL. Tabla 1.1: Características principales de las lipoproteínas Lipoproteína Densidad (g/ml) Movilidad 20 electroforética Tamaño (nm) Lípido mayoritario Apoproteínas principales Quilomicrón 0,95 Origen 100-1000 TG B48,C-II,C-III,E VLDL 0,95-1,006 pre-β 30-70 TG B100,C-II,C-III,E IDL 1,006-1,019 β 25 TG / COL B100,E LDL 1,019-1,063 β 20 COL B100 HDL 1,063-1,210 α 9 FL / COL A-I,A-II,C-I,C-II, C-III, E Lp(a) 1,055-1,120 pre-β1 25 COL (a),B100 VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad; IDL, lipoproteínas de densidad intermedia; LDL, lipoproteínas de baja densidad; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LP(a), lipoproteína a; TG, triglicéridos; COL, colesterol; FL, fosfolípidos
  59. 59. $3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias Figura 1.2: Transporte inverso del colesterol. El colesterol (COL) libre fluye de las células de los tejidos periféricos a través del transportador ATP Binding Cassette clase A tipo 1 (ABCA1) y es captado por la preȕ1-HDL, para cuya generación su precursora la preȕ0-HDL recibiría componentes de superficie (fosfolípidos, FL) provenientes de la lipólisis de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (TG), tanto quilomicrones como lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), a cargo de la enzima lipoproteína lipasa (LPL). La preȕ1-HDL aumenta su peso molecular, convirtiéndose así en la preȕ2-HDL, sobre la que actúa la enzima lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT) esterificando el COL y generando primero HDL3 y luego HDL2. Sobre la HDL2 actúa la proteína transportadora de colesterol esterificado (CETP) que intercambia colesterol esterificado (CE) y TG entre HDL y lipoproteínas con apoproteína B. De esta manera, se genera una HDL enriquecida en TG, que es buen sustrato de la enzima lipasa hepática (LH). Como resultado de la acción de la LH se regeneran las partículas preȕ0-HDL y se forma una partícula de HDL remanente, que transfiere selectivamente su contenido de CE a las células hepáticas a través del Scavenger Receptor, clase B tipo I (SRBI). Figura 1.3: Acciones de la lipasa hepática sobre las lipoproteínas. Se observa el efecto estimulatorio de la insulina, andrógenos, progesterona y T3 y la inhibición producida por los estrógenos. 21
  60. 60. Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular Tabla 1.2: Receptores y transportadores involucrados en el metabolismo lipoproteico Receptor/ Transportador Localización Función Ligando B:E / LDL Hígado DOVXEHQGRWHOLRSHURFXDQGRODGH¿FLHQFLDGHODHQ]LPD es parcial, los remanentes de quilomicrones y las IDL son GHWDPDxRPXFKRPHQRUVRQULFDVHQFROHVWHUROSXHGHQ atravesar la barrera endotelial.4/RViFLGRVJUDVRVOLEUHV que se producen in situDOGHJUDGDUVHORVWULJOLFpULGRV injurian el endotelio y facilitan el pasaje de remanentes H,'/TXHVRQDWUDSDGRVHQORVPRQRFLWRVPDFUyIDJRV VHUHWLHQHQHQHOVXEHQGRWHOLRXDQGRODFRQFHQWUDFLyQ GHORVWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVVHHQFXHQWUDDOUHGHGRUGH PJGOHOULHVJRPDRUSDUDORVSDFLHQWHVHVXQD SDQFUHDWLWLVDJXGDSRUORTXHVHGHEHSUHVFULELUXQDGLHWD PXEDMDHQJUDVDVHQVXUHHPSOD]RiFLGRVJUDVRVGH cadena mediana que se absorben por vía porta evitando la síntesis de quilomicrones. 22 La disbetalipoproteinemia familiar se produce en los LQGLYLGXRVKRPRFLJRWRVSDUDXQDLVRIRUPDGH$SR(OD $SR('LFKRVSDFLHQWHVWLHQHQXQDF~PXORGHUHPDQHQ- WHVGHTXLORPLFURQHVGH,'/TXHVHYHQHQHOOLSLGRJUDPD HOHFWURIRUpWLFRFRPRXQDEDQGDKHWHURJpQHDDQFKDHQ OD]RQDEHWD(VRVSDFLHQWHVVXHOHQH[SUHVDUODDQRPDOtD HQODMXYHQWXGTXHVHH[DFHUEDHQSUHVHQFLDGH'LDEHWHV PHOOLWXVRKLSRWLURLGLVPR/RVWULJOLFpULGRVGHORVTXLOR- PLFURQHVODV9/'/VHGHJUDGDQQRUPDOPHQWHSRUHO HIHFWRFDWDEyOLFRGHODOLSRSURWHtQDOLSDVD/RVUHPDQHQWHV GHTXLORPLFURQHVODV,'/TXHVHJHQHUDQSRVHHQ$SR %$SR%QRUPDOHVSHURSUHVHQWDQDPERVDOHORV GHOD$SR(LVRIRUPD(TXHQRHVELHQUHFRQRFLGDSRU los receptores hepáticos LRP. En consecuencia, se produ- FHXQDDFXPXODFLyQGHHVWRVUHPDQHQWHVSODVPDWXUELR DXPHQWRGHWULJOLFpULGRVFROHVWHURO/DGLVOLSHPLDVH acentúa en condiciones posprandiales y es probadamente DWHURJpQLFD(VLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHVXGLDJQyVWLFR es relativamente fácil y que los pacientes con disbetali- SRSURWHLQHPLDSULPDULDRWLSR,,,GHODFODVL¿FDFLyQGH Fredrickson et al. 2UHVSRQGHQDOWUDWDPLHQWRFRQ¿EUDWRV (QWUHODVDOWHUDFLRQHVJHQpWLFDVPHMRUFRQRFLGDVVHHQ- cuentran las hipercolesterolemias familiares, que consti- WXHQXQFRQMXQWRKHWHURJpQHRGHDOWHUDFLRQHVHQORVJHQHV $32%HQVXVUHFHSWRUHVFRQDXPHQWRHQHOULHVJRFDU- diovascular. 5 /DKLSHUFROHVWHUROHPLDSULPDULDHQKRPRFLJRWRVFRQ Gp¿FLWDEVROXWRGHUHFHSWRUHVGH/'/WLHQHXQDLQFLGHQ- FLDGHXQRSRUPLOOyQGHKDELWDQWHVORVSDFLHQWHVTXH SUHVHQWDQFLIUDVGHFROHVWHURO/'/FHUFDQDVDPJ dl de plasma, sufren infartos de miocardio entre la primera VHJXQGDGpFDGDVGHYLGD/RVSDFLHQWHVKHWHURFLJRWRV tienen alrededor de la mitad de receptores de LDL y con- FHQWUDFLRQHVGHFROHVWHURO/'/GHDOUHGHGRUGHPJGO 6XULHVJRDWHURJpQLFRHVPXHOHYDGRSHURPHMRUDQFRQOD DGPLQLVWUDFLyQGHHVWDWLQDVSRUTXHWLHQHQUHFHSWRUHV/RV pacientes con hipercolesterolemia que poseen receptores TXHIXHURQWUDWDGRVFRQVLPYDVWDWLQDGLVPLQXHURQVLJ- QL¿FDWLYDPHQWHODPRUWDOLGDGHQHO(VWXGLR66 Las alteraciones en la Apo B100 son más frecuentes y YDULDEOHVGHELGRDOJUDQQ~PHURGHSROLPRU¿VPRVGHOD DSRSURWHtQDTXHGLVPLQXHQVXD¿QLGDGFRQORVUHFHSWRUHV HVSHFt¿FRVGH/'/(OFROHVWHURO/'/HVGHDOUHGHGRUGH PJGO/DGL¿FXOWDGPHWRGROyJLFDSDUDODGHWHFFLyQGH Apo B alteradas en laboratorios convencionales y la pobre UHODFLyQFRVWREHQH¿FLRTXHUHVXOWDUtDGHOHVWXGLRJHQpWLFR de sus posibles portadores hacen que la incidencia en las diferentes poblaciones sea incierta. La enfermedad de TangierVHSURGXFHSRUGp¿FLWGHO WUDQVSRUWDGRU$%$/DDFXPXODFLyQGHFROHVWHUROHQ WHMLGROLQIRLGHQRVHUtDDWHURJpQLFDSHURORVSDFLHQWHV SUHVHQWDQGLVPLQXFLyQHQFROHVWHURO+'/(QXQHVWXGLR UHDOL]DGRHQ'LQDPDUFDORVUDURVSDFLHQWHVKHWHURFLJRWRV SDUDODPXWDFLyQ..1SUHVHQWDURQGHOGREOHDOWULSOH GHULHVJRGHLVTXHPLDGHOPLRFDUGLRTXHORVQHJDWLYRVXQD YH]FRUUHJLGRVORVGDWRVSRUFROHVWHURO+'/WDEDTXLVPR GLDEHWHVHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO7 Los aumentos en el número de partículas de HDL pueden VHUEHQH¿FLRVRVFRPRHQODhiperalfalipoproteinemia que FRQ¿HUHORQJHYLGDGDODIDPLOLDSRUWDGRUD7DPELpQH[LVWH Tejidos extrahepáticos Endocitosis de lipoproteínas típicas IDL, LDL, HDL c/ Apo E (Apo B100 y E) E / LRP Hígado Músculo Tejido adiposo Macrófago Endocitosis de lipoproteínas típicas Quilomicrón remanente, IDL, HDL c/ Apo E (ApoE) SCAVENGER Macrófago Endocitosis de lipoproteínas modificadas IDL, LDL modificada, Lp(a), ȕ-VLDL ABCA1 Tejidos extrahepáticos Eflujo de colesterol libre HDL (Apo A-I) SRB-I Hígado Gónadas Glándula adrenal Captación aelectiva de colesterol esterificado HDL (Apo A-I) ABCA1, ATP Binding Cassette clase B tipo 1; SRB-I. Scavenger Receptor clase B tipo I; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad; IDL, lipoproteínas de densidad intermedia; LRP, receptores específicos hepáticos; LDL, lipoproteínas de baja densidad; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LP(a), lipoproteína a
  61. 61. $3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias 23 XQDPXWDFLyQFRQGLVPLQXFLyQHQODFDQWLGDGGHSDUWtFXODV GH+'/TXHVLQHPEDUJRHVEHQH¿FLRVD6HWUDWDGHODPX- WDFLyQJHQpWLFDQDWXUDOFRQRFLGDFRPRA-I Milano. Apo A-I Milano ocurre en la secuencia de aminoácidos de Apo A-I por UHHPSOD]RGHFLVWHtQDSRUDUJLQLQD/RVSRUWDGRUHVSUHVHQWDQ concentraciones plasmáticas muy bajas de HDL, pero lejos GHDXPHQWDUHOULHVJRGLVPLQXH(QWUDEDMRVUHFLHQWHVVH SURSRQHODLQIXVLyQGH+'/FRQ$SR$,0LODQRSDUDGLV- minuir la reestenosis. Apo A-I Milano humana recombinante mejora el transporte inverso de colesterol, aumenta la capaci- GDGDQWLR[LGDQWHGHOD+'/PHMRUDODGLVIXQFLyQHQGRWHOLDO WRGRORFXDOLQGXFHODUHJUHVLyQGHODSODFD(VWRVKDOOD]JRV VXJLHUHQXQDLQWHUHVDQWHYtDWHUDSpXWLFD8 /DGLVPLQXFLyQHQHOQ~PHURGHSDUWtFXODVGH+'/ GHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHFROHVWHURO+'/HQOD hipoalfalipoproteinemia familiar disminuyen su efecto SURWHFWRUDQWLDWHURJpQLFR(VWHGHVFHQVRREHGHFHDGLIH- UHQWHVHUURUHVPHWDEyOLFRV/DIDOWDGHDFWLYLGDGGHODOH- FLWLQDFROHVWHURODFLOWUDQVIHUDVDLPSLGHODHVWHUL¿FDFLyQ de la mayor parte del colesterol plasmático y por ende, el WUDQVSRUWHLQYHUVRGHOFROHVWHUROGHVGHORVWHMLGRVDOKtJD- do. Las partículas de HDL permanecen detenidas en su IRUPDQDFLHQWHGLVFRLGDOVHLPSLGHVXIXQFLyQGHUHFHS- FLyQGHOFROHVWHUROHVWHUL¿FDGRVXHYROXFLyQKDFLDIRUPDV JOREXODUHVPiVHVWDEOHV/DHQIHUPHGDGGHOojo de pesca-do DOXGHDODDSDULFLyQGHFDWDUDWDVHQHVWRVSDFLHQWHVTXH presentan concentraciones muy bajas de colesterol-HDL, DXPHQWRGHWULJOLFpULGRVFRQGH¿FLHQFLDWRWDORSDUFLDOHQ la actividad de lecitina colesterol aciltransferasa. 9-10 Dislipoproteinemias secundarias Cada una de las dislipoproteinemias primarias es un mo-delo que ayuda a dilucidar los mecanismos responsables GHODVDOWHUDFLRQHVHQHOSHU¿OOLSRSURWHLFRHQQXPHURVDV HQIHUPHGDGHVVtQGURPHV6LQHPEDUJRODYDULDELOLGDG GHODVFRQGLFLRQHVPHWDEyOLFDVGHORVSDFLHQWHVFRQGL- FLRQDORVSHU¿OHVSRUORWDQWRORVHQIHUPRVSUHVHQWDQ alteraciones diversas, aunque la enfermedad de base sea ODPLVPD(VGHQRWDUTXHSXHGHQH[LVWLUDXPHQWRVHQOD FRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHOLSRSURWHtQDVDWHURJpQLFDV FRPR/'/,'/R9/'/VLQTXHVHDOWHUHODFRPSRVLFLyQ GHFDGDSDUWtFXODDVtFRPRGLVPLQXFLyQHQODFRQFHQWUD- FLyQGH+'/6LQHPEDUJRODVPRGL¿FDFLRQHVFXDOLWDWLYDV HQODFRPSRVLFLyQHQOtSLGRVDSRSURWHtQDVFRQVWLWXHQ PiVODUHJODTXHODH[FHSFLyQ Modificaciones cualitativas de las lipoproteínas (QFDGDIDPLOLDGHOLSRSURWHtQDVH[LVWHQVXEWLSRVTXHVH caracterizan por un menor intervalo de densidades, por VXFRPSRVLFLyQOLStGLFDDSRSURWHLFDVXHVWUXFWXUDVX GLIHUHQWHD¿QLGDGSRUORVUHFHSWRUHV¿VLROyJLFRVTXHHV- tán asociados a alteraciones en la actividad de las enzi-mas lipoproteína lipasa, lipasa hepática, lecitina colesterol aciltransferasa y las proteínas transportadoras de coleste- UROHVWHUL¿FDGRWULJOLFpULGRVIRVIROtSLGRVXDQGRODV lipoproteínas presentan alteraciones cualitativas, predo- PLQDQORVVXEWLSRVDQyPDORVTXHSDUWLFLSDQHQSURFHVRV DWHURJpQLFRVSRUTXHGLVPLQXHVXFDSWDFLyQHQUHFHSWRUHV KRPHRVWiWLFRVDXPHQWDODLQWHUQDOL]DFLyQHQPDFUyIDJRV a través de receptores barredores que permiten la entrada de ODVOLSRSURWHtQDVTXHFRQWLHQHQ$SR%/RViFLGRVJUDVRV libres son transportados por albúmina y pueden injuriar el endotelio vascular. Subtipos de VLDL: Cuando aumenta la insulina y la JOXFRVDVHSURGXFHQ9/'/JUDQGHVFDUJDGDVGHWULJOL- FpULGRVTXHVHOLJDQDODOLSRSURWHtQDOLSDVDXQLGDDORV HQGRWHOLRVYDVFXODUHV(OGRPLQLRFHQWUDOKLGURIyELFRGH 9/'/VHGHJUDGDODOLSRSURWHtQDOLSDVDVHGHVSUHQGH SDUDXQLUVHD9/'/FLUFXODQWH(ODXPHQWRGHiFLGRVJUD- sos libres abre una brecha en el endotelio que permite el SDVDMHGHOSURGXFWRGHGHJUDGDFLyQTXHHV,'/ (OLQFUHPHQWRHQiFLGRVJUDVRVDXPHQWDODVtQWHVLVKH- SiWLFDGH$SR%'DGRTXHFDGDSDUWtFXODGH9/'/FRQWLH- ne una sola copia de Apo B, cuando se produce más Apo B, se vierte al plasma un número mayor que el normal de SDUWtFXODVPiVSHTXHxDVGH9/'/6LHODSRUWHGLHWDULR de colesterol es alto, estas partículas también pueden te- QHUXQDPDRUFDUJDGHFROHVWHURO'HPDQHUDTXHODUHOD- FLyQFROHVWHURO9/'/WULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVHVPDRU TXH/DV9/'/FDUJDGDVGHWULJOLFpULGRVWLHQHQPDRU D¿QLGDGSRUODOLSRSURWHtQDOLSDVDTXHODV9/'/ULFDVHQ colesterol.113RUORWDQWRODV9/'/ULFDVHQWULJOLFpULGRV LQMXULDQHOHQGRWHOLRYDVFXODUSRUTXHOLEHUDQiFLGRVJUD- VRVPLHQWUDVTXHODV9/'/ULFDVHQFROHVWHUROVHXQHQD FpOXODVVXEHQGRWHOLDOHV$PEDVVRQDWHURJpQLFDV Subtipos de IDL: Los diferentes subtipos dependen de OD9/'/SUHFXUVRUDGHODDFWLYLGDGGHODOLSRSURWHtQDOLSDVD y de la lipasa hepática. Estas características se comprueban FXDQGRVHSHUIXQGHP~VFXORHVTXHOpWLFRGHUDWDFRQ9/'/ XQPRGHORTXHSHUPLWHFDUDFWHUL]DU,'/JHQHUDGDVSRUHO solo efecto de la lipoproteína lipasa muscular. 12 Cuando la ,'/VHJHQHUDHQFRQGLFLRQHVJHQpWLFDVXKRUPRQDOHVTXH inhiben parcial o totalmente la lipasa hepática, las partículas QRVHGHJUDGDQD/'/WtSLFDVFRQVHUYDQPDRUFDQWLGDG GHWULJOLFpULGRVGH$SR,,,(QFRQGLFLRQHVQRUPDOHV ODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGHFROHVWHURO,'/HQDXQDVHV GHDOUHGHGRUGHPJGOSHURDXPHQWDVLUHWLHQH$SR,,, TXHLPSLGHVXLQWHUDFFLyQFRQORVUHFHSWRUHV/'/KHSiWLFRV RH[WUDKHSiWLFRVSRUTXHHVWiQDOWHUDGRVODIRUPDHOWDPDxR de la partícula. También inhibe la lipoproteína lipasa, pero QRLPSLGHVXFDSWDFLyQSRUFpOXODVHQHOVXEHQGRWHOLR6X FRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDDXPHQWDHQFRQGLFLRQHVSRVSUDQ- diales13, en diabéticos de ambos tipos 13-14HQODLQVX¿FLHQFLD renal, sobre todo en enfermos hemodializados 15, en mujeres posmenopáusicas16 y en el hipotiroidismo. 17-18
  62. 62. Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular Subtipos de LDL:/DKHWHURJHQHLGDGHQHOWDPDxR FRQWHQLGRHQFROHVWHUROWULJOLFpULGRVHQWUHODVSDUWtFXODV GH/'/HVXQIDFWRULPSRUWDQWHHQHOSURFHVRDWHURJpQLFR 19 /DV/'/DWtSLFDVSRUVHUGHPHQRUWDPDxRODVJOLFRVLOD- das en los diabéticos20ODV/'/FDUJDGDVFRQWULJOLFpULGRV HQORVSDFLHQWHVFRQGp¿FLWJHQpWLFRRDGTXLULGRGHOLSDVD hepática 21, las LDL carbamiladas en los pacientes urémi- FRVODV/'/SHTXHxDVGHQVDVIUHFXHQWHVHQORVSDFLHQWHV KLSHUWULJOLFHULGpPLFRVWLHQHQHQFRP~QTXHVRQPDOUHFR- QRFLGDVSRUVXVUHFHSWRUHV¿VLROyJLFRVVHLQWHUQDOL]DQHQ PRQRFLWRVPDFUyIDJRVHQHOVXEHQGRWHOLRYDVFXODUVRQ PiVR[LGDEOHV(VWDVSDUWtFXODVFRQWULEXHQDODJHQHUD- FLyQGHVXVWDQFLDVFLWRWy[LFDVVHXQHQDSURWHRJOLFDQRV GHSRVLWDQFROHVWHUROHQPDFUyIDJRV LDL pequeñas y densas:/DKHWHURJHQHLGDGGH/'/ ODSUHVHQFLDGHVXEIUDFFLRQHVGHGLiPHWURSHTXHxR GHQVLGDGJPOVHDVRFLDQDODXPHQWRHQVX DWHURJHQLFLGDG/'/GHHVWDVFDUDFWHUtVWLFDVVHSUHVHQ- WDQHQPDRUSRUFHQWDMHDOFDQ]DQGRHOGHOWRWDOGH LDL y triplicando los valores normales en los pacientes FRQUHVLVWHQFLDDODLQVXOLQDKLSHUWULJOLFHULGHPLDGHVFHQ- VRGH+'/KLSHUWHQVLyQDUWHULDOREHVLGDGDEGRPLQDO (QQXHVWURODERUDWRULRVHGHVDUUROOyYDOLGyXQPpWRGR TXHSHUPLWHGHWHUPLQDUODSURSRUFLyQGH/'/SHTXHxDV GHQVDVHQUHODFLyQD/'/WRWDOHVHVWDEOHFLpQGRVHORV puntos de corte mediante curvas ROC. /DFLWRWR[LFLGDGDWHURJHQLFLGDGGH/'/VHLQFUH- PHQWDQFXDQGRHVR[LGDGDHQODSDUHGDUWHULDOSURFHVR que requiere del pasaje de LDL a través del endotelio PDUFDGRSRUVXXQLyQDIRVIROLSDVD$/DXQLyQDSUR- WHRJOLFDQRVODVWRUQDPiVVXVFHSWLEOHVDOHVWUpVR[LGD- WLYRSRUH[SRVLFLyQDUDGLFDOHVOLEUHVSURYHQLHQWHVGH ODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVPRQRFLWRVPDFUyIDJRVFpOXODV musculares lisas. 23 /'/WDPELpQHVVXVFHSWLEOHDODR[L- GDFLyQGHDFXHUGRDODGLVWULEXFLyQGHiFLGRVJUDVRVQ SROLLQVDWXUDGRVHQORVWULJOLFpULGRVIRVIROtSLGRVpVWH- UHVGHFROHVWHURO6XFRQWHQLGRHQYLWDPLQD(OHFRQ¿HUH resistencia. En el plasma, la vitamina C, los beta-carote-nos, 24 el ácido úrico, el selenio, entre otros, actúan como DQWLR[LGDQWHVODKHPRJORELQDOLEUHVHUtDSURR[LGDQWH (QSODVPDWHMLGRVGLIHUHQWHVLVRIRUPDVGHVXSHUy[LGR GLVPXWDVDLQKLEHQVXR[LGDFLyQ24-27 Hay que tomar en FXHQWDTXHHOiFLGR~ULFRWLHQHXQDDFFLyQGXDOHQEDMDV concentraciones que podrían presentarse en el escenario VXEHQGRWHOLDOHVSURR[LGDQWHPLHQWUDVTXHVXHOHYDFLyQ HQSODVPDWLHQHHIHFWRDQWLR[LGDQWH28 'DGRTXHODR[LGDFLyQVHSURGXFHHQODSDUHGDUWHULDO TXHHOUHWRUQRGHODV/'/R[LGDGDVDOSODVPDHVHVFDVR KHPRVSUREDGRODVXVFHSWLELOLGDGGH/'/DODR[LGDFLyQ SRULQFXEDFLyQin vitro con Cu, desarrollando una técnica TXHPLPHWL]DODR[LGDFLyQSRULQFXEDFLyQFRQFpOXODV permite establecer puntos de corte mediante curvas ROC para diversos marcadores. En pacientes con enfermedad FDUGLRYDVFXODUDWHURVFOHUyWLFDKHPRVHQFRQWUDGR/'/PR- GL¿FDGDVULFDVHQWULJOLFpULGRVPiVVXVFHSWLEOHVDODR[L- GDFLyQSRUVXPDRUSURGXFFLyQGHVXVWDQFLDVUHDFWLYDVDO iFLGRWLREDUELW~ULFRPDORQGLDOGHKLGRHKLGUR[LQRQHODO
  63. 63. PDRUSURGXFFLyQGHGLHQRVFRQMXJDGRVPHQRUUHVLV- WHQFLDDODR[LGDFLyQPHGLGDFRPRHOWLHPSRTXHWDUGDHQ GLVSDUDUVHODFXUYDGHGLHQRVFRQMXJDGRV29 LP(a):(VXQDOLSRSURWHtQDSROLPyU¿FDULFDHQKLGUD- WRVGHFDUERQRVHPHMDQWHDOD/'/SRUVXFRPSRVLFLyQ lipídica y por la presencia de Apo B100, pero también FRQWLHQH$SRD
  64. 64. XQLGDGHPDQHUDFRYDOHQWHFRQ$SR %/D$SRD
  65. 65. SUHVHQWDKRPRORJtDFRQHOSODVPLQyJHQR GHELGRDTXHFRQWLHQHNULQJOHVHVWUXFWXUDVSURWHLFDV HQWULSOHHVSLUDO
  66. 66. SURWHDVD+DWLSRVGLIHUHQWHV GHONULQJOH(ONULQJOHGHWLSRVHUHSLWHGHD YHFHVHQXQDPROpFXODGH$SRD
  67. 67. ORTXHGHWHUPLQDORV GLIHUHQWHVWDPDxRVGHODVLVRIRUPDVGH/3D
  68. 68. VXFRQ- FHQWUDFLyQSODVPiWLFD$PEDVFDUDFWHUtVWLFDVHVWiQJH- néticamente determinadas, por lo que se pueden realizar estudios trasversales que incluyan estos parámetros, ya que se supone que no habrá cambios debidos a la edad RDODPELHQWHTXHH[LMDQSODQWHRVGHWLSRSURVSHFWLYR (OSDSHO¿VLROyJLFRGH/3D
  69. 69. HVGHVFRQRFLGRSHURUHSH- WLGRVHVWXGLRVFOtQLFRVHSLGHPLROyJLFRVVXJLHUHQTXH HVXQIDFWRUGHULHVJRSDUDHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFX- ODUHVDXQTXHVHGLVFXWHVLVHWUDWDGHXQIDFWRUGHULHVJR LQGHSHQGLHQWH6HODSRVWXODFRPRXQSXHQWHHQWUHORV IHQyPHQRVDWHURJpQLFRVWURPEyWLFRVSRUTXHVXKRPR- ORJtDFRQHOSODVPLQyJHQRDSRDUtDXQSRVLEOHHIHFWR LQKLELGRUFRPSHWLWLYRSUR¿EULQROtWLFR30-31 /DKHWHURJHQHLGDGGHODVPROpFXODVGH/3D
  70. 70. SRQHD prueba los estudios realizados con métodos inmunoenzi-máticos o nefelométricos, ya que los hace dependientes del tipo de anticuerpos utilizados. Por lo tanto, es necesario eva-luarlos con cuidado porque no dan resultados comparables. 6LQHPEDUJRODPDRUSDUWHGHORVHVWXGLRVFDVRFRQ- WUROPXHVWUDQTXHQLYHOHVHOHYDGRVGH/3D
  71. 71. HQSODVPD HVWiQDVRFLDGRVFRQVtQGURPHVDWHURHVFOHUyWLFRV3DUDGH¿- nir el punto de corte se debe tener en cuenta que las pobla- FLRQHVFDXFiVLFDVSUHVHQWDQXQDGLVWULEXFLyQQRJDXVVLDQD VHVJDGDDODL]TXLHUGDHQWDQWRTXHHQDIURDPHULFDQRVSRU HMHPSORODGLVWULEXFLyQHVJDXVVLDQD(QQXHVWUDSREOD- FLyQKHPRVHQFRQWUDGRGLVWULEXFLyQVHVJDGDDODL]TXLHU- da. Las diferencias entre poblaciones hacen necesarios los estudios locales y muestran también que los valores altos HQODSREODFLyQJHQHUDOVRQHVFDVRV/RVYDORUHVVXJHUL- GRVFRPRSDWROyJLFRVVRQORVVXSHULRUHVDPJGO3RU RWURODGRVHKDSUREDGRVLQGXGDVTXH/3D
  72. 72. !PJGO es un marcador de enfermedad cardiovascular precoz en KRPEUHVPHQRUHVGHDxRVSHURQRHQPXMHUHV1RKD WUDWDPLHQWRDFHSWDGRSDUDODHOHYDFLyQGH/3D
  73. 73. SHURVH KDSURSXHVWRODQLDFLQD6HSUREyDGHPiVTXHVHHOHYDHQ ODPXMHUSRVPHQRSiXVLFDTXHGHVFLHQGHFRQHVWUyJHQRV Subtipos de HDL:/DDFFLyQDQWLDWHURJpQLFDGH+'/ VHDWULEXHDVXHIHFWRSURPRWRUGHOHÀXMRGHFROHVWHURO GHVGHORVWHMLGRVDOKtJDGR32 También puede deberse a su HIHFWRDQWLR[LGDQWHDWULEXLGRD$SR$,SDUDR[RQDVDSHUR
  74. 74. $3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias 25 no a Apo A-II. 33(VWHVHJXQGRPHFDQLVPRSXHGHPHGLUVH LQFOXHQGR+'/HQHOVLVWHPDGHLQFXEDFLyQGH/'/FRQ Cu. En nuestro laboratorio, encontramos que HDL en FRQGLFLRQHVQRUPDOHVWLHQHHIHFWRLQKLELGRUVREUHODR[L- GDFLyQGH/'/TXHODYLWDPLQD(TXHFRQWLHQHSDUWLFLSD HQHVWHIHQyPHQR1RREVWDQWHODVSDUWtFXODVDWtSLFDVGH +'/QRVRQWDQH¿FDFHVFRPRDQWLR[LGDQWHV34-35 El pool de HDL se enriquece con productos de la super- ¿FLHGH9/'/ROHVWHUROOLEUH$SR,,$SR,,,$SR( SHURQR$SR%VHWUDQV¿HUHQD+'/SURPRYLHQGRODWUDQV- IRUPDFLyQGHODV+'/GLVFRLGDOHVKHSiWLFDVQDFLHQWHVD+'/ HVIpULFDV(QHVWHSURFHVRLQWHUYLHQHQ/$7TXHHVWHUL¿FD el colesterol y la proteína transportadora de colesterol este- UL¿FDGR(73
  75. 75. TXHFLUFXODQHQHOSODVPDHQHOFRPSOHMR SRROGH+'/6LQHPEDUJRVLHOSRROGH9/'/HVWiH[SDQ- GLGRVLODDFWLYLGDGGH/3/HVEDMDSRUGp¿FLWGHLQVXOLQD o resistencia insulínica, el proceso de enriquecimiento del pool de HDL será menor y el colesterol-HDL se encontrará bajo. Por estas razones, la mayor parte de los pacientes hi- SHUWULJOLFHULGpPLFRVSUHVHQWDFRQFHQWUDFLRQHVSODVPiWLFDV de colesterol-HDL inferiores a las deseables. En estas con-diciones el transporte de colesterol desde las membranas FHOXODUHVDOKtJDGRVHHQFXHQWUDGLVPLQXLGR6RQIDFWRUHV LPSRUWDQWHVHQHVWDIDOODHOGp¿FLWHQODDFWLYLGDGGH/$7 TXHGLVPLQXHODHVWHUL¿FDFLyQGHOFROHVWHUROOD(73TXH WUDQV¿HUHWULJOLFpULGRVDODV+'/FXDQGRHOSRROGH9/'/ HVWiH[SDQGLGRODDOWHUDFLyQJHQpWLFDGH$SR$,TXHHVOD apoproteína estructural de HDL. 36 Apo A-I es responsable de ODDFFLyQDQWLR[LGDQWHGH+'/GHVXSDSHOHQHOWUDQVSRUWH inverso del colesterol. En cambio, Apo A-II no es efectiva, SRUORWDQWRODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,GHEHUtDVHUDOWD SDUDTXHODVOLSRSDUWtFXODVGH+'/VHDQDQWLDWHURJpQLFDV /DV+'/R[LGDGDVQRSRVHHQHQLJXDOPHGLGDTXHODV QRUPDOHVHOHIHFWRDQWLDWHURJpQLFRTXHIDFLOLWDODFDS- WDFLyQGHFROHVWHUROHVWHUL¿FDGRHQORVUHFHSWRUHV65%, (VWHVHJXQGRPHFDQLVPRSXHGHPHGLUVHLQFOXHQGR+'/ HQHOVLVWHPDGHLQFXEDFLyQGH/'/FRQX. En nuestro laboratorio, encontramos que HDL tiene efecto inhibidor VREUHODR[LGDFLyQGH/'/TXHODYLWDPLQD(TXHFRQ- WLHQHSDUWLFLSDHQHVWHIHQyPHQR2WURVIDFWRUHVDQWLR[L- GDQWHVVRQODSDUDR[RQDVDODDFHWLOKLGURODVDGHOIDFWRU activador de plaquetas. 37-39 Por otro lado, la HDL se une al heparansulfato de la membrana de la célula endotelial, a manera de un escu- GRTXHLQKLEHODXQLyQGH/'/ORTXHVXJLHUHTXHSXHGH impedir su pasaje al subendotelio donde se realizan los IHQyPHQRVGHR[LGDFLyQ Fisiopatología de las dislipemias secundarias más frecuentes Diabetes mellitus tipo 2 (OGp¿FLWHQODVHFUHFLyQGHLQVXOLQDODUHVLVWHQFLDDOD LQVXOLQDFDUDFWHUL]DQHOFXDGURPHWDEyOLFRGHHVWRVSDFLHQ- WHVTXHSUHVHQWDQDXPHQWRHQODJOXFHPLDHQDXQDVSRU HQFLPDGHPJGO(OGp¿FLWHQODDFFLyQDQWLOLSROtWLFD de la insulina libera la actividad de la lipasa sensible a hormonas que se encuentra en los adipocitos, por lo que ORVWULJOLFpULGRVVHGHJUDGDQVHOLEHUDQiFLGRVJUDVRV TXHVHWUDQVSRUWDQHQODVDQJUHXQLGRVDDOE~PLQD(O KtJDGRUHFLEHPDRUFDQWLGDGGHiFLGRVJUDVRVOLEUHVSRU ORTXHDXPHQWDODVtQWHVLVGH$SR%GHWULJOLFpULGRV HQGyJHQRV/DKLSHUJOXFHPLDFRQWULEXHDODVtQWHVLVGH WULJOLFpULGRVFRQSURGXFFLyQKHSiWLFDGHPDRUQ~PHUR GHSDUWtFXODVGH9/'/JUDQGHVFDGDXQDFRQXQDFRSLD GH$SR%/DOLSRSURWHtQDOLSDVDTXHGHEHUtDGHJUDGDUODV está disminuida en el tejido adiposo porque en ese tejido es dependiente de insulina pero la enzima muscular está DFWLYD/DD¿QLGDGGHHVWDV9/'/SRUODOLSRSURWHtQD lipasa no está disminuida, pero hay un disbalance entre ODSURGXFFLyQODGHJUDGDFLyQGH9/'/6HSURGXFH XQDGHJUDGDFLyQLQFRPSOHWDFRQKLSHUWULJOLFHULGHPLD aumento de IDL, sobre todo en condiciones posprandiales. /DGHJUDGDFLyQGH,'/HVWiDIHFWDGDSRUPHQRUDFWLYLGDG de lipasa hepática, que también es dependiente de insulina, VHSURGXFHQPROpFXODVGH/'/FDUJDGDVHQWULJOLFpULGRV (OSURFHVRGHGHJUDGDFLyQGH/'/HQSUHVHQFLDGH(73 YDSURGXFLHQGRFLFORVGHVREUHFDUJDGHWULJOLFpULGRV GHJUDGDFLyQD/'/SHTXHxDVGHQVDVTXHVHYDQDFXPX- ODQGRXDQGRORVWULJOLFpULGRVHQ9/'/VREUHSDVDQORV PJGODXPHQWDHOSRUFHQWDMHGHODV/'/SHTXHxDV y densas con respecto a las LDL totales. 40-41 (OGp¿FLWHQODGHJUDGDFLyQGH9/'/DIHFWDODIRU- PDFLyQGH+'/TXHVHJHQHUDDOGHVSUHQGHUVHORVFRP- SRQHQWHVGHVXSHU¿FLHGHHVDVOLSRSURWHtQDVGHPDQHUD TXHODFRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO+'/HVPHQRUTXHOD GHVHDEOH(ODXPHQWRGH(73GH9/'/HQULTXHFHDODV +'/HQWULJOLFpULGRVODVDIHFWDIXQFLRQDOPHQWH/RVSD- FLHQWHVTXHSUHVHQWDQFRQFHQWUDFLRQHVVDQJXtQHDVHOHYDGDV GH+HPRJORELQD$FVXIUHQXQIHQyPHQRJHQHUDOL]DGRGH JOLFDFLyQGHSURWHtQDV20, afectando LDL y HDL. 42 En estas condiciones, LDL no es bien reconocida por sus receptores KRPHRVWiWLFRVVHLQWHUQDOL]DHQPDFUyIDJRVDWUDYpVGHORV receptores barredores, acumulándose en células espumosas, VHR[LGDPiVIiFLOPHQWHQRHVSURWHJLGDSRUOD+'/TXH en la diabetes es menos funcional. En resumen, las con- VHFXHQFLDVGHOSREUHFRQWUROPHWDEyOLFRGHORVSDFLHQWHV GLDEpWLFRVGHWLSRFRQUHVSHFWRDORVOtSLGRVVRQDXPHQWR GHWULJOLFpULGRVH,'/GLVPLQXFLyQGHFROHVWHURO+'/OD /'/QRHVWiPXDXPHQWDGDSHURHVPiVR[LGDEOHODYtD de transporte de colesterol desde los tejidos periféricos al KtJDGRHVSRFRH¿FLHQWHVREUHWRGRHQFRQGLFLRQHVSRV- SUDQGLDOHV(VWHFXDGURMXVWL¿FDHOFRQFHSWRGHORQVHQVR ATP III 43 que considera a los pacientes diabéticos como FRURQDULRVHQFXDQWRDOULHVJRDWHURJpQLFR Síndrome metabólico La alta prevalencia de obesidad abdominal, que varía en GLYHUVDVSREODFLRQHVOOHJDQGRDPiVGHOHQGLYHUVDV
  76. 76. Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular partes del mundo, lleva a considerar a este síndrome como un cuadro que puede evolucionar hacia Diabetes melli- WXVGHWLSRRSHUPDQHFHUVLQPDQLIHVWDUKLSHUJOXFHPLD 6LQHPEDUJRODVGLVJOXFHPLDVGH¿QLGDVFRPRJOXFHPLDV PDRUHVGHPJGOVRQIUHFXHQWHV0XFKRVGHORV pacientes presentan resistencia a la insulina y una carac- WHUtVWLFDTXHORVLGHQWL¿FDHVODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOOD GLVOLSHPLDFRQWULJOLFpULGRVDXPHQWDGRVFROHVWHURO+'/ GLVPLQXLGR(VWDVFDUDFWHUtVWLFDVVXJLHUHQHODXPHQWRGH /'/SHTXHxDVGHQVDVDSHVDUGHTXHHOLQFUHPHQWR en el colesterol-LDL no sea frecuente. Las causas de la GLVOLSHPLDVRQODOLEHUDFLyQGHiFLGRVJUDVRVGHOWHMLGR DGLSRVRDEGRPLQDOTXHOOHJDQDOKtJDGRSRUYtDSRUWD FRQDXPHQWRHQODVtQWHVLVGHWULJOLFpULGRV/DKLSHUWUL- JOLFHULGHPLDVHDVRFLDDPHQXGRFRQXQGHVSOD]DPLHQWR GHOFROHVWHUROSRUWULJOLFpULGRVHQ+'/(OSURGXFWRQR OLStGLFRGHOWHMLGRDGLSRVRTXHDFW~DFRPRyUJDQRHQ- docrino es la adiponectina, que está disminuida, por lo que hay un incremento en la resistencia a la insulina. La OHSWLQDODUHVLVWLQDVRQPDUFDGRUHVPHQRVFRQ¿DEOHV Debido a las alteraciones lipoproteicas, se puede prede- FLUDXPHQWRGHSURWHtQDUHDFWLYD35
  77. 77. H,/GLVPL- QXFLyQGHGLYHUVDVPROpFXODVGHDGKHVLyQHQPRQRFLWRV leucocitos y células endoteliales. El conjunto mencionado FRQ¿JXUDXQFXDGURGHLQMXULDHQGRWHOLDO 44-46 Hipotiroidismo /DDFWLYLGDGGHODVKRUPRQDVWLURLGHDVHQODUHJXODFLyQ enzimática, sobre todo de la lipasa hepática, se asocia con XQGp¿FLWHQODVtQWHVLVGHUHFHSWRUHVGH/'//DPDRU consecuencia es el aumento de colesterol-IDL por las dos IDOODVPHQFLRQDGDVODIDOWDGHGHJUDGDFLyQSRUODOLSDVD su menor catabolismo en receptores. También se observa menor incremento de colesterol-LDL porque la IDL, que HVVXSUHFXUVRUDVHGHJUDGDPHQRV3RUORWDQWROD/'/ TXHVHSURGXFHQRVHFDWDEROL]DH¿FD]PHQWHRWUDYH]SRU GLVPLQXFLyQHQHOQ~PHURGHUHFHSWRUHV(QORVSDFLHQWHV WUDWDGRVHVWRVGHIHFWRVVHFRUULJHQ'HEHWHQHUVHSUHVHQWH que el hipotiroidismo subclínico se detecta con menor frecuencia que lo deseable, y que se debe estudiar la fun- FLyQWLURLGHDFXDQGRVHHQFXHQWUDKLSHUFROHVWHUROHPLD17-18 Dislipemia en la posmenopausia A consecuencia del aumento en la morbimortalidad de las mujeres por causas cardiovasculares en la posmenopausia, se han realizado numerosos estudios básicos, clínicos y HSLGHPLROyJLFRVTXHYLQFXODQHOKLSRHVWURJHQLVPRFRQ HODXPHQWRGHIDFWRUHVGHULHVJRFRQODPRGL¿FDFLyQ HQHOSHU¿OOLStGLFROLSRSURWHLFR/RVKDOOD]JRVPiVIUH- FXHQWHVVRQHODXPHQWRGHWULJOLFpULGRVSODVPiWLFRVGH FROHVWHURO/'/VLQPRGL¿FDFLRQHVHQODFRQFHQWUDFLyQ GHFROHVWHURO+'/6HLQIRUPDUHSHWLGDPHQWHTXHD~Q en mujeres en apariencia sanas, hay mayor incidencia de VtQGURPHPHWDEyOLFRGHDFXPXODFLyQGHJUDVDDEGRPLQDO HQFRQVHFXHQFLDGHKLSHUWULJOLFHULGHPLD(VWXGLRVPiV 26 especializados informaron el aumento de colesterol IDL, de lipasa hepática y la presencia de partículas de HDL que, VLELHQFRQVHUYDQVXFRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO+'/ WLHQHQGLVPLQXLGDODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,PD- RUFDUJDGHWULJOLFpULGRVTXHODV+'/WtSLFDVMXVWL¿FDGD por aumento de CETP. 47-16/DHQ]LPDSDUDR[RQDVDHVWi parcialmente desplazada por Apo A-II. (QOD¿VLRSDWRORJtDGHODVdislipemias en la posmeno- SDXVLDMXHJDXQSDSHOFHQWUDOODUHJXODFLyQKRUPRQDOGHOD OLSDVDKHSiWLFDTXHHVLQKLELGDSRUHVWUyJHQRVHQGyJHQRV DFWLYDGDSRUDQGUyJHQRV(OGHVFHQVRGHHVWUDGLROHVWL- PXODODOLSDVDKHSiWLFDDIHFWDQGRODGHJUDGDFLyQGH,'/ D/'/ULFDVHQWULJOLFpULGRVTXHVHSURGXFHQFRPRSULPHU paso en el catabolismo de IDL, así como el pasaje de estas partículas a LDL típicas. En esas condiciones, no debería aumentar IDL, pero las alteraciones se ven incrementadas porque la síntesis de los receptores de IDL y LDL también GHSHQGHGHKRUPRQDVFRPRORVHVWUyJHQRVODLQVXOLQD las hormonas tiroideas. En este caso, se acumulan IDL y LDL atípicas. La partícula de LDL se encuentra en un am- ELHQWHSODVPiWLFRFRQDXPHQWRGHWULJOLFpULGRV(73 HQWUDQGRHQFLFORVVXFHVLYRVGHFDUJDGHWULJOLFpULGRVGH- JUDGDFLyQGHHVWRVSRUDFFLyQGHODOLSDVDKHSiWLFD(VWRV FLFORVUHSHWLGRVOOHYDQDOLQFUHPHQWRGH/'/SHTXHxDV GHQVDVTXHFRPRVHPHQFLRQyVRQPiVR[LGDEOHV/DGLV- PLQXFLyQGHHVWUyJHQRVVHDVRFLDFRQHOLQFUHPHQWRHQHO HVWUpVR[LGDWLYRDWUDYpVGHODIDOODHQODVYtDVSURWHFWRUDV TXHGHSHQGHQGHOy[LGRQtWULFR12
  78. 78. 48 6HKDFRPSUREDGRTXHOD+'/HVWiIXQFLRQDOPHQWH DOWHUDGDSRUTXHHVPiVULFDHQWULJOLFpULGRVPHQRVUH- VLVWHQWHDODR[LGDFLyQ3RURWURODGRQRFXPSOHVXSDSHO SURWHFWRUIUHQWHDODR[LGDFLyQGH/'/GHELGRDOGp¿FLWHQ ODDFWLYLGDGGHSDUDR[RQDVDTXHDIHFWDDOIHQRWLSR45 DOGHVFHQVRHQODUHODFLyQ$SR$,$SR$,,7DPSRFR HVH¿FD]HQHOFLFORGHWUDQVSRUWHLQYHUVRGHOFROHVWHURO por las alteraciones ya mencionadas. En las condiciones H[SUHVDGDVODVGLVOLSHPLDVVHKDFHQQRWRULDVHQORVSHU- ¿OHVFRQYHQFLRQDOHVSHURDGTXLHUHQPDRULPSRUWDQFLD cuando se caracterizan las lipoproteínas y se observa que ODVTXHFRQWLHQHQ$SR%VRQPiVDWHURJpQLFDVODV+'/ son menos protectoras. 49 2WUDIXQFLyQSURWHFWRUDGH+'/TXHIDOODHQODSRV- PHQRSDXVLDHVODLQKLELFLyQGHODVPROpFXODVGHDGKHVLyQ 9$0,$0VHOHFWLQDVHLQWHJULQDV(VWHGHIHFWRID- cilita el pasaje de monocitos al subendotelio, donde las li- SRSURWHtQDVDWHURJpQLFDVFRPRODV/'/SHTXHxDVGHQVDV VHDFXPXODQHQORVPRQRFLWRVPDFUyIDJRVVHSURGXFHQ citoquinas y radicales libres. En este escenario, las HDL QRFXPSOHQDGHFXDGDPHQWHVXSDSHODQWLDWHURJpQLFRVH facilita el inicio de la placa ateromatosa. 50 3RUODVUD]RQHVH[SXHVWDVVHKDHYDOXDGRODDGPLQLV- WUDFLyQGHHVWUyJHQRVGHHVWUyJHQRVPiVDQGUyJHQRVFRQ GLYHUVDVGRVLVYtDVGHDGPLQLVWUDFLyQ/DWHUDSLDKRUPRQDO VXVWLWXWLYDHVREMHWRGHFRQWURYHUVLDVSRUTXHJHQHUDOPHQWH VHDGPLQLVWUDQHVWUyJHQRVSHURVHDJUHJDQDQGUyJHQRVSDUD
  79. 79. $3Ë78/2 ‡Fisiopatologia de las dislipemias 27 HYLWDUHOULHVJRGHFiQFHUGHHQGRPHWULR/RVUHVXOWDGRV observacionales de estudios clínicos parecen favorables 51, SHURORVHQVDRVHSLGHPLROyJLFRVHQSUHYHQFLyQSULPDULDQR SURYHHQHYLGHQFLDVFRQFOXHQWHVSRUTXHDXPHQWyODPRUEL- lidad por otras causas, como trombosis y cáncer de mama, aunque disminuyeron el cáncer de colon y las fracturas. 52 1RVHKDFRPSUREDGRTXHODDGPLQLVWUDFLyQGHYLWD- PLQDVDQWLR[LGDQWHVFRPRαWRFRIHURORiFLGRDVFyUELFR VHDQH¿FDFHV'HEHSUREDUVHODXWLOLGDGGHQXHYRVEODQ- FRVIDUPDFROyJLFRVFRPR$SR$,RLQKLELGRUHVGH(73 Lipoproteínas e injuria endotelial Las lipoproteínas circulantes, el endotelio vascular y el espacio subendotelial se relacionan entre sí en una trama FRPSOHMDTXHVHSRQHHQMXHJRHQORVSURFHVRVDWHURJpQLFRV TXHVHYLQFXODQDFWXDOPHQWHFRQSURFHVRVLQÀDPDWRULRV53 6LODVOLSRSURWHtQDVVHHQFXHQWUDQHQQLYHOHVGHVHDEOHV FRQHVWUXFWXUDVWtSLFDVODUHPRGHODFLyQHQSODVPDVHUH- JXODPHGLDQWHVLVWHPDVHQ]LPiWLFRVHQFRQGLFLRQHVQRUPD- les, las lipoproteínas no injurian al endotelio y este preserva al espacio subendotelial. En estas condiciones el endotelio participa en el mantenimiento del tono vascular, y resiste ORVFDPELRVWXUEXOHQFLDVTXHDIHFWDUtDQODSUHVLyQKLGURV- tática. Dicha funcionalidad preserva la capacidad de vaso- UUHODMDFLyQSURPRYLGDSRULQIXVLyQGHDFHWLOFROLQDKDXQ HTXLOLEULRHQWUHODSURGXFFLyQGH12GHRWURVUDGLFDOHV GHR[tJHQRGRQGHLQWHUYLHQHODVXSHUy[LGRGLVPXWDVD48 Cuando el endotelio no está injuriado, su permeabi-lidad está limitada a las lipoproteínas de menor diáme-tro como las HDL y las demás tienen acceso reducido al subendotelio. (VHQHOHQGRWHOLRGRQGHVHSURGXFHHOIHQyPHQRGH DGKHVLyQGHGLYHUVRVWLSRVGHPROpFXODVFRPR,$0 9$0VHOHFWLQDVTXHHYHQWXDOPHQWHSXHGHQGHVSUHQ- GHUVHSDVDQGRDODFLUFXODFLyQ/D126HQGRWHOLDOSURGXFH NO que posee un efecto vasodilatador y hay un equilibrio HQODSURGXFFLyQGHGLYHUVDVFLWRTXLQDV (QGLIHUHQWHVFRQGLFLRQHVSDWROyJLFDVHOHQGRWHOLRVX- IUHLQMXULDVTXHGHVHQFDGHQDQHOVtQGURPHGHGLVIXQFLyQ endotelial. La resistencia a la insulina, el aumento de lipo- SURWHtQDVFRPR/'/ȕ9/'/,'/HOGHVFHQVRGH+'/ ODVDOWHUDFLRQHVHQODKHPRVWDVLDODLQVX¿FLHQFLDUHQDOOD SDQFUHDWLWLVDJXGDSURGXFHQGDxRHQGRWHOLDO8QDGHVXV consecuencias es que aumenta el pasaje de ida y vuelta GH/'/HVSHFLDOPHQWH/'/SHTXHxDVGHQVDV,'/ ȕ9/'/(OSDVDMHGHOLSRSURWHtQDVDOVXEHQGRWHOLRVH FRPSUREyHQGLDEpWLFRVGHWLSRFRQ/'/DOE~PLQD ambas marcadas con I6HGHVFDUWDURQODFDSWDFLyQSRU UHFHSWRUHVGH/'/DVtFRPRODLQÀXHQFLDGHODJOLFDFLyQ GH/'/HLQFOXVRVXWDPDxR(OHVFDSHGH/'/KDFLDOD pared vascular fue semejante al de albúmina, lo que elimi- QDXQSURFHVRHVSHFt¿FRUHD¿UPDHOFRQFHSWRGHTXHHO pasaje en diabéticos está asociado con injuria endotelial. 54 XDQGRODV/'/DWUDYLHVDQHOHQGRWHOLRXQD3/$SUR- cedente en parte de monocitos se incorpora a la partícula que ahora posee en sí misma la capacidad de hidrolizar los IRVIROtSLGRVJHQHUDUOLVRIRVIROtSLGRVFLWRWy[LFRV /DV/'/TXHLQJUHVDURQDOVXEHQGRWHOLRSXHGHQXQLUVH DSURWHRJOLFDQRVH[WUDFHOXODUHVFRPRYHUVLFDQRGHFRULQ Cuando se desprenden de esa macromolécula, resultan ser PiVVXVFHSWLEOHVDODWDTXHGHIRUPDVUHDFWLYDVGHOR[tJH- QRTXHR[LGDQVXViFLGRVJUDVRVSROLQRVDWXUDGRVOD$SR B-100. Especialmente los residuos que contienen lisina se DIHFWDQSURGXFLHQGRXQDXPHQWRHQODHOHFWURQHJDWLYLGDG XQDPRGL¿FDFLyQHQODVXSHU¿FLHTXHODVWRUQDLUUHFR- QRFLEOHVSDUDVXVUHFHSWRUHVHVSHFt¿FRV'LFKRVUHFHSWR- res, situados en células del subendotelio, ya no ejercen su papel homeostático. A diferencia de las lipoproteínas nativas que son capta- GDVSRUVXVUHFHSWRUHVODV/'/R[LGDGDVVHXQHQDUHFHS- WRUHVEDUUHGRUHV65%SHQHWUDQHQORVPRQRFLWRVTXHVH han inmovilizado por efecto de citoquinas. Los monocitos VHKDQWUDQVIRUPDGRHQPDFUyIDJRVHVWRVHQFpOXODVHV- SXPRVDVFDUJDGDVGHpVWHUHVGHFROHVWHURO /D/'/R[LGDGD/'/R[
  80. 80. WDPELpQSXHGHYROYHUDO plasma, donde será detectada por su contenido en sustan- FLDVUHDFWLYDVDOiFLGRWLREDUELW~ULFRHQGLHQRVFRQMXJDGRV SRUVXHOHFWURQHJDWLYLGDG Estos procesos se perpetúan porque la injuria endote- OLDOSHUPLWHHOSDVDMHGHOLSRSURWHtQDVPiVJUDQGHVFRPR ȕ9/'/ /Dȕ9/'/TXHSDVDDOVXEHQGRWHOLRVHFDWDEROL]DHQ SDUWHDWUDYpVGHOUHFHSWRUGH/'/HQORVPDFUyIDJRVSHUR HQDXVHQFLDGHHVHUHFHSWRUȕ9/'/VHXQHDOUHFHSWRU 65%DFXPXODQGRpVWHUHVGHFROHVWHUROSDUDIRUPDUFpOXODV HVSXPRVDVFRPSLWLHQGRFRQ/'/R[LGDGDV7DPELpQ/'/ SHQHWUDHQHOVXEHQGRWHOLRVHXQHD65%HQPDFUyIDJRV /DR[LGDFLyQGH/'/FRPRSDUWHGHOSURFHVRDWHUR- JpQLFRVHUHDOL]DHQHOVXEHQGRWHOLRSHUR¢SRUTXpVH HQFXHQWUD/'/R[HQSODVPD6HSXHGHLQWHUSUHWDUTXH XQDSDUWHGHODV/'/TXHVHR[LGDURQIXHFDSWDGDSRUORV PDFUyIDJRVTXH/'/PtQLPDPHQWHR[LGDGD/'/R[ YROYLHURQDOSODVPDIDYRUHFLGDVSRUHOGDxRHQHOHQGR- WHOLR(VWRSRGUtDVLJQL¿FDUTXHODSUHVHQFLDGH/'/R[ HQSODVPDPDUFDHOGDxRDXQTXHVXFRQFHQWUDFLyQQRVH FRUUHODFLRQHFRQODPDJQLWXGGHOHVWUpVR[LGDWLYRGH¿QL- GRFRPRHOEDODQFHHQWUHORVHIHFWRUHVGHR[LGDFLyQODV GHIHQVDVDQWLR[LGDQWHV7DPSRFRSRGUtDHQFRQWUDUVHXQD FRUUHODFLyQFDXVDOHQWUHFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGH/'/ DWHURJpQHVLVGDGRTXHODFRQFHQWUDFLyQSODVPiWLFDGH- SHQGHGHOUHJUHVRGH/'/DOFRPSDUWLPLHQWRSODVPiWLFR QRHQWHUDPHQWHGHODPDJQLWXGGHOSURFHVRVXEHQGRWHOLDO 6HSXHGHLQIHULUVLQHPEDUJRTXH/'/R[HVXQPDUFDGRU GHLQMXULDTXHSRUORWDQWRVHUtDXQDH[SUHVLyQGHOSUR- FHVRR[LGDWLYRSRUXQODGRGHODLQMXULDSRURWUR(QHVH VHQWLGRVHUtDVHPHMDQWHDOD¿EURQHFWLQDVXEHQGRWHOLDO a las metaloproteasas que pasan al plasma. 55 RQODLQWHQFLyQGHHYDOXDUOD/'/R[FRPRPDUFD- GRUDGHDWHURVFOHURVLVVXEFOtQLFDXQVXEJUXSRGH KRPEUHVVXHFRVWRGRVGHDxRVSDUDHOLPLQDUODYD-
  81. 81. Gelpi - Donato ‡Fisiopatología cardiovascular ULDEOHHGDGVHLQFRUSRUDURQHQHO$LU6WXG6HPL- GLyOD/'/R[FLUFXODQWHVXVYDORUHVVHGLYLGLHURQHQ tercilos. Cuando se buscaron placas en arterias carotí-deas 28 y femorales por ultrasonido se detectaron dos o PiVSODFDVHQORVWHUFLORVPHGLRVXSHULRUGH/'/R[ Dado que los marcadores de injuria endotelial PCR y 71)ĮHUDQFUHFLHQWHVVHLQWHUSUHWyTXH/'/R[YLHQH del subendotelio. 56 Por su lado, la propia molécula de LDL incuba- GDHQXQPHGLRR[LGDQWHTXHFRQWHQJDPHWDOHVFRPR Cu, o células productoras de radicales libres, como los leucocitos activados, puede ser más o menos sus- FHSWLEOHDODR[LGDFLyQ6XFRQWHQLGRHQiFLGRVJUDVRV SROLLQVDWXUDGRVIDYRUHFHODSHUR[LGDFLyQHQWDQWRTXH ĮWRFRIHUROODLQKLEH(QHOPHGLRDFXRVRFDQWLGDGHV GHiFLGR~ULFRPHQRUHVDPROHVVRQSURR[LGDQWHV y concentraciones mayores son inhibitorias. 28'HLJXDO manera, la vitamina C y el selenio son inhibidores. Es- WDVFRQGLFLRQHVGH/'/SHUPLWHQTXHVXLQFXEDFLyQFRQ CuDWLHPSRVILMRVODPHGLGDGH7%$56ODFLQp- WLFDGHSURGXFFLyQGHGLHQRVFRQMXJDGRVLQFOXHQGR el tiempo lag que es el que tarda en dispararse la reac- FLyQVHSXHGDQFRQVLGHUDUPDUFDGRUHVGHODVXVFHSWL- ELOLGDGGH/'/DODR[LGDFLyQWDOFRPRVHPHQFLRQy HQHOtWHP³6XEWLSRVGH/'/´(QHVDVFRQGLFLRQHVOD SDUWtFXODVHKDFHPiVQHJDWLYDSRUTXHVHDOWHUDOD$SR B y su movilidad electroforética aumenta. (QHOVXEHQGRWHOLR/'/VHHQFXHQWUDEDMRHVWUpVR[LGD- WLYRSHURWDPELpQ+'/VXIUHLJXDOHVDJUHVLRQHVFRPR VHGLMR+'/DFW~DFRPRLQKLELGRUDGHODR[LGDFLyQ (OPHFDQLVPRDWHURJpQLFRTXHLQYROXFUDD/'/R[HVWi UHODFLRQDGRFRQODDSRSWRVLVFHOXODU3RULQFXEDFLyQGH /'/R[FRQGLYHUVDVOtQHDVFHOXODUHVVHKDREVHUYDGRTXH /'/R[LQGXFHDSRSWRVLVHQODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVSURGX- FLHQGRLQMXULDHQORVPDFUyIDJRVPHGLDQWHODDOWHUDFLyQ GHORVJHQHVDSRSWyWLFRVEFO)$6/DDFWLYDFLyQGHO IDFWRUGHWUDQVFULSFLyQ1)N%GHSHQGHGHODGHJUDGDFLyQ GHODSURWHtQD,N%SURPRYLGDSRU/'/R[/DYLWDPLQD( GLVPLQXHODDFWLYDFLyQGHO1)N%TXHUHGXFHODDSRSWR- VLV(OSRUFHQWDMHGHFpOXODVTXHLQJUHVDQHQHOSURFHVRGH DSRSWRVLVHVGLUHFWDPHQWHGHSHQGLHQWHGHODFRQFHQWUDFLyQ GH/'/R[HQHOPHGLRGHLQFXEDFLyQ57 Entre las moléculas que más se han estudiado se en- FXHQWUDHO12TXHSRVHHXQSDSHOLPSRUWDQWHHQODR[L- GDFLyQGH/'/(QODVFpOXODVHQGRWHOLDOHVVHHQFXHQWUD ODHQ]LPDy[LGRQtWULFRVLQWDVDHQGRWHOLDOTXHVHHQFXHQ- WUDHQHOFDPLQRPHWDEyOLFRGHOD/DUJLQLQDSURYHQLHQWH GHODVDQJUHODFRQYLHUWHHQ127DPELpQHQODFpOXOD HQGRWHOLDOVHSURGXFHDQLyQVXSHUy[LGRXDQGRH[LVWH HTXLOLEULRHQWUHDPERVUDGLFDOHVODR[LGDFLyQGH/'/HVWi UHJXODGDSHURVLSUHGRPLQDHODQLyQVXSHUy[LGRVHJHQHUD SHUR[LQLWULWRTXHHVFLWRWy[LFR Ante la necesidad de proveer marcadores solubles de GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOVHFRQVLGHUDQ,$0FRPRODPR- OpFXODGHDGKHVLyQTXHSULPHURDSDUHFHOD35$P- ERVHVWiQEDVDGRVHQODHYLGHQFLDVXUJLGDGHO3KLVLFLDQ¶V +HDOWK6WXG. 58 6LELHQ35HVXQDSURWHtQDGHIDVHDJXGDQRHVWiFODUR VLVXHOHYDFLyQWLHQHYDORUSUHGLFWLYRHQDWHURVFOHURVLVR VLDXPHQWDFRPRH[SUHVLyQGHOFRPSRQHQWHLQÀDPDWRULR del proceso ya instalado. En el síndrome de resistencia a la insulina con obe- VLGDGODVREUHQXWULFLyQDXPHQWDODVtQWHVLVGH,/VR- OXEOHVHO71)ĮTXHHVWLPXODQODVtQWHVLVGH 35IDYRUHFLGDSRUODGLVPLQXFLyQHQODVHQVLELOLGDG a la insulina. 1RFDEHGXGDGHTXH35HVXQPDUFDGRUSHUR¢HV XQPDUFDGRUGHULHVJRRGHHQIHUPHGDG35VHHQFXHQ- tra en lesiones ateromatosas tempranas, se une a LDL y 9/'/SURPRYLHQGRVXDJUHJDFLyQDFWLYDHOVLVWHPDGH complemento in vivo. Ridker et al. 59 realizaron un traba- MRHQPXMHUHVVDQDVPLGLHURQ35EDVDO/DV VLJXLHURQGXUDQWHDxRVHQFRQWUDURQTXH35HUDXQ SUHGLFWRULQGHSHQGLHQWHGHORVIDFWRUHVGHULHVJRPDR- UHVGH)UDPLQJKDPSDUDHYHQWRVFDUGLRYDVFXODUHVFRP- binados. Cuneo et al. 60 encuentran inconsistencias meto- GROyJLFDVHQHVHWUDEDMRVHxDODQTXHVHUHDOL]yVyORHQ mujeres donde la prevalencia de aterosclerosis es mucho menor que en hombres y que la calidad de reactante de IDVHDJXGDGH35KDFHGXGRVRVXSDSHOFRPRPDUFDGRU GHULHVJRLQGHSHQGLHQWH Otros marcadores de fases previas en aterosclerosis son HOIDFWRUQXFOHDU%9$0TXHHVODPROpFXODGHDGKH- VLyQDFpOXODVYDVFXODUHV03RSURWHtQDTXLPLRDWUDF- tante de monocitos que transforma monocitos circulantes HQUHVLGHQWHV7DPELpQVHVHxDODQHOIDFWRUHVWLPXODQWHGH FRORQLDVGHPDFUyIDJRVHQVXIRUPDVROXEOHLQWHUOHXTXL- QDVVROXEOHVFLWRTXLQDVLQÀDPDWRULDVHOIDFWRUGH QHFURVLVWXPRUDO71)Į (QORV~OWLPRVDxRVVHDSOLFDQHVWRVFRQRFLPLHQWRVDO WUDWDPLHQWRIDUPDFROyJLFRGHSDFLHQWHVFRQFXDGURVGH GLVOLSHPLDDWHURJpQHVLV6HKDFRPSUREDGRTXHODVHVWD- WLQDVSRVHHQDFFLyQKLSROLSHPLDQWHDQWLLQÀDPDWRULDHVWR VLJQL¿FDTXHDFW~DQVREUHODVOLSRSURWHtQDVFLUFXODQWHVOD GLVIXQFLyQHQGRWHOLDOSRUYtDVVHSDUDGDV(VWRVFRQFHSWRV DEUHQFDPSRVHQODSUHYHQFLyQWUDWDPLHQWRGHODDWHURV- clerosis primaria y secundaria. En ese sentido, es necesario tener en cuenta que la aterosclerosis es la primera causa de muerte en el mundo occidental. 0DVD~QHQHOLQIRUPHGHOD206GHODxR VREUHIDFWRUHVGHULHVJRHVWLORGHYLGDVX'LUHFWRUD *HQHUDOOD'UD*R+DUOHP%UXQWWODQGH[SUHVyVXJUDQ SUHRFXSDFLyQSRUTXHDGHPiVGHORVIDFWRUHVSURSLRV GHORVSDtVHVSREUHVFRPRODGHVQXWULFLyQODIDOWDGH VDQLGDGGHODJXDHO+,96LGDHOKXPRSURFHGHQWHGH FRPEXVWLEOHVIyVLOHVHQOXJDUHVFHUUDGRVORVSDtVHVHQ GHVDUUROORVXIUtDQIDFWRUHVGHULHVJRFRPRODREHVLGDG ODKLSHUFROHVWHUROHPLDHOFRQVXPRGHWDEDFRHOH[FHVR de alcohol que antes eran prevalentes en los países de LQJUHVRVDOWRVPHGLDQRV
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