concedido en rotación cardiovascular UPAO 2015 Trujillo Peru

1. Insuficiencia Venosa
Oswaldo Silva Rodríguez
Cirujano de tórax y cardiovascular
Hospital EsSalud Víctor Lazarte E.
Docente Cirugía I, U.P.A.O. – Trujillo, Perú

2. Sistema Venoso del M. Inferior
Superficial: Gran vena
safena, safena pequeña,
¿sistema venoso lateral?
Profundo: pares de arterias
Perforantes: Hunter, Dodd,
Boyd, Cockett
Comunicantes: S-S, P-P.

3. Perforantes directas
más conocidas

4. Sistema Venoso Lateral

5. ¿Sistema venoso lateral?
Venas de pequeño calibre encima y debajo de la rodilla. Flujo
venoso paradójicamente anormal hacia abajo, desde venas colectoras
del muslo proximal hacia perforantes del muslo y rodilla. Supuesto
defecto del desarrollo embriológico, fallan de involucionar. Persisten
como fuente de presión alta desde el momento del nacimiento.

6. Macrocirculación venosa
Destrucción o disfunción valvular
REFLUJO
VENOSO
« Presión venosa ambulatoria»
Várices Edema Dolor Prurito Hiperpigmentación Ulcera venosa
TRASTORNOS VENOSOS
CRÓNICOS I.V.C.

7. INSUFICIENCIA
VENOSA CRONICA
PRIMARIA SECUNDARIA
Secuela Post Trombótica
TROMBOSIS VENOSA
OBSTRUCCION DRENAJE
VENOSO
INSUFICIENCIA VALVULAR
RESOLUCION CREACION CANALES COLATERALES
TOTAL PARCIAL ( por fibrinólisis
fisiológica)
DESTRUCCION VALVULAR

8. Incompetencia valvular
• PRIMARIA.- Puede involucrar todas las venas:
sistema superficial, profundo, perforantes; solas o
en combinación.
• SECUNDARIA.- Hay destrucción valvular por
Síndrome post- trombótico, TVP previa, ¿venas
perforantes?

9. Microcirculación venosa
• Mastocitos y macrófagos pueden regular la
remodelación tisular que resulta en fibrosis
dérmica.
• Mastocitos y macrófagos aumentan 2 a 4 veces
alrededor de arteriolas y vénulas post capilares en
pacientes CEAP 4 y 5.
• La enzima quimasa de los mastocitos es un
potente activador de las MMP1 y 3. Esta quimasa
también libera TGF- Beta1, recluta macrófagos.
• Fibroblastos fueron las células más comunes. No
se encontraron linfocitos ni neutrófilos.

10. Microcirculación venosa
• Migración de macrófagos corrobora el concepto
de reclutamiento de citoquinas inflamatorias.
• Alteraciones en matriz EC, migración de
leucocitos, localización alrededor de capilares,
formación del «cuff» perivascular.
• Hay alteraciones en MMP y actividad
fibrinolítica ( inhibidores tisulares: TIMMP´S) que
son los causantes de venas varicosas.

11. Etiología de venas varicosas
• Edad Sexo
• Embarazo Peso corporal
• Raza Dieta
• Hábitos intestinales Ocupación
• TVP previa Genética.
Excepto los dos últimos, hay pobre evidencia de relación
causal entre esos factores predisponentes y la formación de
várices.
La etiología de venas varicosas primarias continúa siendo
un misterio. Para cada persona con venas varicosas, hay
otra con incompetencia y/o reflujo venoso que no tiene
várices.

12. Patofisiología de la
Insuficiencia Venosa
• Falla de la bomba de músculos de la pantorrilla.
Desgaste muscular
Enfermedad neuromuscular
Bipedestación prolongada
• Falla de válvulas: Distensión venosa
Deformación valvular
• Obstrucción profunda Trombótica, no trombótica
• Incompetencia profunda: Agenesia primaria
Daño valvular previo
Trauma directo
Dilatación con falla valvular 2ria.
• Incompetencia de perforantes
• Incompetencia de superficiales: Causa más común

13. Perforante incompetente
Perforator

14. ¿Los cuadrúpedos
NO tienen várices?

15. A. Cuando los músculos de la pantorrilla y la pierna se contraen,
comprimen venas profundas dentro de los músculos, forzando que la sangre
vaya hacia arriba pasando las válvulas. B. Cuando los músculos se relajan,
las venas profundas se expanden y llenan de sangre desde las venas
proximales.
EL CORAZÓN PERIFÉRICO,
«BOMBA MUSCULO APONEUROTICA»

16. Cambios valvulares en
posición de pie
A. Inmediatamente después
de pararse, venas son
vaciadas y válvulas son
cerradas. Presión
hidrostática está limitada a
la distancia entre las
válvulas.
B. Luego de mucho rato de
pie, las venas se llenan y
las válvulas se abren, la
presión hidrostática
aumenta a la altura total de
la columna de sangre.

17. Cambios valvulares

18. Cambios valvulares
Fenómeno de Recirculación

19. Reflujo Venoso
• LONGITUDINAL: Largo, vertical. Determinante para el
desarrollo y mantenimiento de tributarias varicosas.
Ubicados en la unión safena femoral y en la unión safena
poplítea.
• TRANSVERSAL: De venas perforantes o de comunicantes.
• Se considera insuficiencia venosa si:
la duración del reflujo es mayor de 1 segundo y
la velocidad del reflujo es mayor de 30 cm/segundo

20. Secuelas de la
Insuficiencia Venosa
• Dolor crónico
• Edema
• Celulitis recurrente
• Úlcera que no cicatriza
• Varicorragia, EMERGENCIA MEDICA, puede ser fatal.
• Trombosis venosa superficial
• Trombosis venosa profunda
• Embolia pulmonar

21. ¿Cómo definimos
VARICES?

23. ¿ Serán várices ?
NO, son arañas,
telangiectasias
MUY RESISTENTES
AL TRATAMIENTO
C1

24. Síntomas de dolor de arañas
telangiectásicas
• Fatiga
• Pesadez
• Quemazón localizada
• Picazón localizado
• Dolor intermitente agudo
• Quemazón difusa
• Calambres nocturnos
• Piernas inquietas

25. ¿ Serán várices ?
NO, son venas reticulares. Podría estar asociado al SVL,
o a las venas gemelares.
C1

26. Venas reticulares y
telangiectasias
• Forman el sistema venoso subdérmico lateral. Diámetro
de 1 a 3 mm. Se extienden encima y abajo del área
poplítea.
• Pueden conectar a telangiectasias en casi cerca del 90%
de pacientes
• Pueden hacerse incompetentes bajo presión alta y a su vez
afectar a las telangiectasias conectadas.
• Las telangiectasias generalmente aparecen en los muslos,
cerca al SVSL.

27. ¿Serán várices?
NO, son venas
reticulares
C1

28. ¿ Serán várices ?
SI, son várices
C2

29. SI, son várices

30. Definición de várices
• Várices son venas superficiales, dilatadas y
tortuosas.
• Si la vena está dilatada y no es tortuosa, no
son várices.
• Si la vena es tortuosa y no está muy dilatada,
tampoco son várices. Son venas reticulares.
• No existen «várices internas» en miembros
inferiores. Venas de la pantorrilla tienen abundante
colágeno por lo que hay resistencia para formar
várices.

31. Várices «internas, ocultas»
«A pesar que «venas internas» es técnicamente
incorrecto, deja la idea que hay un problema
venoso que no es visible en la superficie y ayuda a
la gente a relacionar a las enfermedades venosas, a
pesar de sus diferentes apariencias clínicas.»
Whiteley, Mark (2011): Understanding Venous Reflux. The cause of
varicose veins and venous leg ulcers.

32. « De forma muy resumida, las várices forman parte
del «top 10» en la lista de enfermedades más
prevalentes de la humanidad, de las cirugías
programadas más practicadas en los hospitales y de
las listas de espera quirúrgicas de todos los
sistemas públicos de salud occidentales».
Bellmunt, Miguel, Reina y Lozano: La insuficiencia venosa crónica en el
Sistema Nacional de Salud. Documento de la SEACV. Angiología. 2013;
65(2):61-71.

33. «La enfermedad venosa ha recibido poca
atención en los programas de entrenamiento
vascular, a pesar que es más prevalente que
las coronariopatías, enfermedad arterial
periférica, ICC e ictus combinado».
Rutherford’s Vascular Surgery (2014) page 869.

34. Lipodermatoesclerosis
C4

35. ¿Tributaria de safena?

36. Várices de tributarias
• Safenas pueden ser competentes pero sus tributarias están
dilatadas y con reflujo.
• Venas no safenas con reflujo superficial es más común en
mujeres con múltiples embarazos. Reflujo profundo es más
común en hombres.
• Venas varicosas no safenas no tiene relación con reflujo de
perforantes al sistema venoso profundo, en ¾ de los
pacientes.
• Tributarias de la gran vena safena tienen poca media y son
propensas a formar várices

37. Várices muslo posterior
Vena de Giacomini?

38. Várices de tributaria del muslo
anteromedial

39. Várices pélvicas

40. Estadios de daño tisular progresivo
debido a insuficiencia venosa
• Edema
• Hiperpigmentación
• Dermatitis venosa
• Celulitis crónica
• Infarto cutáneo (atrofia blanca)
• Ulcera venosa
• Degeneración maligna

41. Evaluación Eco Doppler
adecuada, en mesa inclinada
El reflujo a menudo no es
detectable con el
paciente en d.d., por lo
que mapeo del reflujo
requiere que el paciente
esté de pie en partes del
examen.
Weiss (2012): Sclerotherapy and Vein
Treatment, pp. 68, Mc Graw Hill.

42. Diagnóstico
• El diagnóstico debe incluir, de forma sistemática
e inexcusable, la realización de un Eco Doppler.
• El Eco Doppler se ha convertido un elemento
rutinario para la evaluación adecuada y
orientación terapéutica, desplazando a la
pletismografía, Doppler continuo y flebografía.
Documento de la SEACV. Angiología. 2013;65(2): 61-71.

43. La enfermedad venosa es
INCURABLE,
aunque es
TRATABLE

44. Tto. no operatorio de la I.V.C.
• Modificación estilo de vida: Ejercicio moderado, elevar piernas
• Terapia compresiva: vendas, medias de compresión, botas Unna,
CircAid, dispositivos de compresión neumática (I.P.C.).
• Terapia farmacológica
Flebotrópicos: Fracción flavonoide purificada micronizada
(MPFF), Hidroxirutósidos, dobesilato de calcio, troxerutina.
Hemoreológicos: Pentoxifilina, Aspirina, AINE.
Recogedores ROL: alopurinol
Prostaglandinas: E1, F (castaño de Indias)
Zinc
• Terapias tópicas: ¿Antibióticos?, ketanserina (Antagonista selectivo de los
receptores S2 de serotonina.), ¿dressings oclusivos (hidrocoloides)?, cadexómero
iodina, amnios humano.
• Substitutos de piel: Apligraf

46. Terapia compresiva
• Es el standard de tratamiento no operatorio. Correctamente
promueve cicatrización; incorrectamente puede retardar
cicatrización, causar dolor y aún pérdida del miembro.
• Continúa ofreciendo la mejor combinación de simplicidad
y eficacia. Provee alivio sintomático.
• Medias de compresión elástica constituye el tratamiento
primario de la IVC.
• En la práctica, pocos pacientes pueden adecuadamente
colocarse las vendas
• Botas Unna ( 1896) provee compresión y terapia tópica.
• Otras formas de compresión: Ortesis Circ-Aid,
dispositivos de compresión neumática externa, con IPC.

48. Criterios de cirugía de várices
• Várices primarias con sintomatología de IVC, con
compromiso de safenas y/o perforantes (indicación
absoluta)
• Várices poco sintomáticas, pero muy evidentes, con
riesgo potencial de complicaciones (indicación relativa)
• Ulcera venosa, lipodermatoesclerosis, varicorragia, dos o
más episodios de tromboflebitis superficial.
• Pruebas con vendaje sin alivio de síntomas
pero . . . .

49. La CIRUGIA es
una pequeña parte del tratamiento
de la enfermedad venosa.
Es la parte que el cirujano
cardiovascular hace.
El resto - la gran parte - lo hace
el paciente

50. « A pesar que Escleroterapia y Ablación
Térmica Endovenosa ocupa roles
importantes en el manejo actual de várices,
el tratamiento quirúrgico permanece
relevante cuando es aplicado
apropiadamente y ejecutado por expertos »
Rutherford’s Vascular Surgery (2014) page 869.

51. Tipos de cirugía
• Ligadura unión de la gran safena a la vena
femoral, con o sin crosectomía
• Mini incisiones de tributarias, respetando
safena. CHIVA (Franceschi),
ASVAL (Pittaluga)
• Utilización del fleboextractor (Stripping)
• Ligadura de venas perforantes

52. Objetivos de la cirugía
• Remoción permanente de las varicosidades
• Lo más cosmético posible
• Mínimo número de complicaciones

53. Intraoperatorio
• Paciente con anestesia epidural (o raquídea) ¿local?
• Rasurado de pubis
• Lavado desde ombligo hasta el pie, todas las caras.
• Sábana estéril por debajo del miembro a operar
• Campo estéril para envolver el pie.
• Probar si ya se puede hacer la incisión.
• Generalmente sin electrocauterio, ni aspiradores, ni
dressings.
• ¿ Cirugía ambulatoria? CHIVA, ASVAL

54. Material quirúrgico
• 1 mango bisturí
• 2 Separadores de Farabeuf
• 2 pinzas Kelly
• 2 pinzas mosquitos
• 1 tijera Metzenbaum
• 1 tijera de Mayo
• 1 porta aguja
• Suturas: Seda 0, 3-0; Vicryl 2-0, Nylon 4-0
• Gasas medianas, Vendas elásticas 4 o 6 ”.

55. Instrumental quirúrgico

56. Válvula ostial insuficiente

57. Ligadura unión safena femoral

58. Pasaje de fleboextractor de Oesch

59. Ligadura de vena al fleboextractor

60. Stripping de safena del muslo

62. Riesgos y Complicaciones
de la Cirugía de Ligadura o Stripping
• Trauma de vasos
• Lesión de linfáticos
• Injuria de nervio safeno y sural
• Infección
• Hematomas
Por principio, el cirujano debe realizar técnicas cuyas
complicaciones es capaz de manejar.

63. Contraindicaciones
para cirugía de Ligadura o Stripping
• Oclusión trombótica del S.V.P.
• Linfedema
• Várices secundarias a fístulas AV adquiridas
• Cuadro clínico puede corresponder a otra patología
• Obesidad mórbida
• Insuficiencia arterial periférica severa asociada
• Baja expectativa de vida
• Embarazo y/o lactancia en momento de tratamiento.
• R.Q. ASA IV

64. FístulaAV post trauma

65. FístulaAV post trauma

66. Linfedema

67. Diagnóstico diferencial de
úlcera venosa crónica
• Insuficiencia arterial periférica (sola o combinada con IVC)
• Shunt arteriovenoso (congénito o adquirido)
• Neuropatías periféricas: Sensoriales primarias, DM.
• Neoplasias: Ca células basales, escamoso
• Discrasias sanguíneas: Cél. Falsiformes, leucemias, talasemias
• Ulceras infecciosas
• Mordedura de insectos
• Enfermedades infecciosas: osteomielitis, TBC, lepra, sífilis
• Vasculitis: LES, Esclerodermia, A.R.
• Enfermedades metabólicas: gota, mixedema

68. Ulcera venosa activa
C6

69. Ulceras venosas ambas piernas
«50% de pacientes con úlcera, requieren periodos de
tratamiento de más de un año»
Rutherford’s Vascular Surgery (2014) p. 858

70. Cirugía de venas perforantes
• Contribución de perforantes incompetentes a la IVC
continúa siendo tópico de debate.
• Robert Linton (1938) atribuyó un rol clave a las
perforantes en la úlcera venosa, y propone ligadura
subaponeurótica. En los 80’s se abandonó la técnica de
Linton.
• Hauer (1985) desarrolla SEPS, técnica mínimamente
invasiva. Gloviczki (1995) lo hace con dos puertos y
«balón disector».
• Otras técnicas: TRLOP (Whiteley 2000): ablación por RF
y E.E.E. (Masuda, 2006).

71. Cirugía de venas perforantes
• Contraindicaciones absolutas:
ulcera infectada,
insuficiencia arterial asociada,
obesidad mórbida,
paciente postrado, de alto riesgo.
• Contraindicaciones relativas:
Diabetes,
Falla renal,
Artritis Reumatoidea,
Esclerodermia.

72. ULCERAS
INFECTADAS

73. Úlcera venosa en obesa

74. Ligadura Subfascial Endoscópica de
Perforantes (SEPS)
Hauer (1985)

75. Oclusión Transluminal de Perforantes,
(TRLOP) por RF. Whiteley (2000)

76. ESCLEROTERAPIA LÍQUIDA
Las arañas, telangiectasias, spider
legs; dependen generalmente de un
tronco que las drena, el cual debemos
saber buscar y encontrar, ya que con
frecuencia no es evidente

77. Escleroterapia de venas
reticulares y arañas
• El tamaño de las venas no pronostica la presencia de
síntomas.
• Escleroterapia no sólo ofrece la posibilidad de buenos
resultados cosméticos, ya que se ha reportado reducción
del 85% de síntomas.
• Es importante educar al paciente que las telangiectasias
puede ser un problema para toda su vida.
• Desarrollo de nuevas venas dentro de pocos meses o años
luego de tratamiento exitoso no constituye falla del
tratamiento; mas bien demuestra la cronicidad de la
insuficiencia venosa.

78. Tratamiento de «Spider legs»
• Escleroterapia permanece como el Gold
Standard de tratamiento de las «spider legs».
• Sin embargo, mucha gente CREE que el laser es
más efectivo, menos doloroso y menos invasivo
que la escleroterapia.
• Laser es terapia adyuvante y no terapia de
reemplazo.
• Mayoría de láseres no tratan venas reticulares
asociadas a presión alta
Weiss, Robert: Sclerotherapy and Vein Treatment (2012) , page 148.

79. CLASES DE ESCLEROSANTES
SEGÚN SU MECANISMO DE ACCION
1. AGENTES OSMOTICOS HIPERTONICOS
• Solución salina hipertónica 23.4%
• Solución salina 10% + Glucosa hipertónica 25%
2. AGENTES IRRITANTES
Glicerina cromada 72% y no cromada
Iones de yodo – poliyoduro de sodio
3. AGENTES DETERGENTES
Polidocanol
Sulfato Tetradecilo Sódico (S.T.S.)
Morruato sódico
Oleato de monoetanolamina
Clorhidrato de lapidium.

80. Esclerosantes
y sus concentraciones
según el uso propuesto
Arañas y telangiectasias de menos
de 3 mm. de diámetro
• Polidocanol de 0.15 a 0.4%
• Glicerina cromada al 50%
• Tetradecilsulfato de sodio 0.1 a 0.25%
• Clorhidrato de lapidium 0.25 a 0.5%

81. Principios técnicos
• De mayor a menor, de arriba abajo (Técnica francesa); o
de distal a proximal (técnica suiza).
• NUNCA intentar tratar en una sola sesión un área
circunscrita.
• SIEMPRE introducir la aguja superficialmente y
tangencial a la piel.
• SIEMPRE inyectar dentro de la luz de la vena.
• POCA cantidad, poca concentración, poca velocidad.
• MUCHAS venopunciones.
• SIN EXCEPCIÓN, la escleroterapia debe combinarse
con la compresión por medias elásticas.

82. Efectos adversos de
escleroterapia
• Anafilaxis
• Reacciones alérgicas
• Tromboflebitis
• Necrosis cutánea
• Pigmentación
• Neoangiogénesis (mapeo telangiectásico)

83. ESCLEROESPUMA
Técnica de Orbach (1944), redescubierta por Cabrera (1995)
Popularizada por Lorenzo Tessari (2000): dos jeringas y llave de tres vías.

84. Técnica híbrida
ESCLEROESPUMA + CIRUGIA

85. Comparación entre
Laser y Escleroterapia
LASER ESCLEROTERAPIA
Mecanismo de acción Calentamiento de sangre
Injuria térmica.
Injuria química al
endotelio
Dolor Calor intenso por
fracción de segundos
Pequeños pinchazos
Área tratada por sesión Pequeña Grandes
Riesgos de injuria 1- 10% Menos de 1%
Tratamiento de piernas
bronceadas
NO (excepto 1064nm) Si
Riesgos de cambios de
pigmentación
>50% con longitud de
onda inferior
Hiperpigmentación en 8
a 25%
Costo Más del triple que
escleroterapia
Variable dependiendo del
tiempo de tratamiento.
N° de tratamientos 2 – 10 veces 1 - 5
Necesidad repetir Ttos. Frecuente Menos frecuente.

86. Tratamiento de várices,
según NICE* Julio 2013
1. ABLACIÓN ENDOTÉRMICA
(RADIOFRECUENCIA o LASER)
2. Si es inconveniente la ablación endotérmica,
ESCLEROTERAPIA EN ESPUMA
GUIADA POR ULTRASONIDO.
3. Si no se puede opción 2, ofrecer CIRUGÍA
(Stripping). Tratar tributarias incompetentes
al mismo tiempo.
• National Institute for Health and Care Excellence, UK.
• www.nice.org.uk/nicemedia

87. Oclusión EV con Radio Frecuencia
• Primer método de ablación endovenosa que reemplazó a la
ligadura y el stripping. Utiliza energía electromagnética.
• Ayudó al éxito de RF Closure, aplicación de anestesia
tumescente. Sin embargo, poca superficie de contacto.
• Causa contracción del colágeno de la pared venosa, elimina el
reflujo, sin sobrecalentamiento (Oclusión fibrótica).
• Electrodos mantienen contacto directo con pared y minimizan
coagulación de sangre.
• Actualmente se utiliza Closure Fast (no utiliza resistencia
óhmica). «Ablación segmentaria». Mejor contacto entre
electrodo y pared del vaso. Reduce el tiempo de ablación.
• Hay menos dolor, equímosis y hematomas que con laser. Mejor
calidad de vida a corto plazo.

88. RF Closure

89. RF Closure Fast
Punta de metal de 7 cm. de largo

90. Ablación Laser Endovenosa
• Si hay reflujo en la vena safena, tratarlo. Caso contrario,
habrá recurrencia.
• Diseñados para producir contracción de la pared venosa y
endotelio, calentamiento de la hemoglobina dentro de los G.R.
y creando burbujas de vapor. Hay ebullición y carbonización.
• Fototermolisis selectiva: Actuando como un cromóforo, la
Hemoglobina dentro de los G.R. de la vena «target» absorbe y
convierte la luz en energía térmica, genera calor y burbujas de
vapor; lo cual causa destrucción del vaso
• Hay sobrecalentamiento. Causa oclusión trombótica.
• Dos tipos: absorción de hemoglobina y absorción de agua. Los
últimos son mejores, longitud de onda > 1100 n.

91. Ablación Laser Endovenosa
• El éxito depende de la correcta colocación de la anestesia local
tumescente (protección nervios y músculos).
• No requiere incisiones, internamiento, sala de operaciones.
• Debe colocarse correctamente la fibra laser a 2 cm. distal a la
USF. Usar medias de compresión por un mes.
• Mayor incidencia de trombosis que con RF.
• Se recomienda entre 50 a 80 J/cm como el promedio de
energía más a menudo usada. Se debe considerar color de piel
del paciente
• Cierre de vena es visualizado con DUS.
• Menos dolor y moretones a mayor longitud de onda.
• Se recomienda DUS 72 horas después para examinar venas
tratadas.

92. Indicaciones primarias para
Laser /IPL* en venas de piernas
• Malformaciones AV.- Rojo brillantes, fuente central
• Telangiectasias de tobillo ( en inyectores sin experiencia)
• Resistencia a escleroterapia
• Mapeo fino post escleroterapia
• Hemangiomas en cereza, lagos venosos
• Fobia a las agujas
• Pacientes propensos a pigmentación por escleroterapia
(escoger meticulosamente la longitud de onda)
* Luz Pulsada Intensa

93. Ablación Endotérmica
Son técnica más caras que la cirugía convencional,
y que no están disponibles en muchos sistemas de
salud por el momento.
Score de Dolor Post – Intervención*
RF LASER ESCLERO CIRUGIA
1.21 2.58 1.6 2.25
* Rutherford’s Vascular Surgery
(2014) 8th Edition, page 898.

94. «Hay hermanos,
mucho que
hacer . . »
Y no hemos hecho . . .

95. Oswaldo Silva Rodríguez
http://pievasculartrujillo.site90.net
Cirujano de tórax y cardiovascular
Pie diabético: Doppler, Arteriografías, Baypas
Várices: cirugía, escleroterapia,
Ulceras crónicas : Terapia neural, Mesoterapia
Fístulas para diálisis, trombosis, aneurismas,
pleuresías, pericarditis, tumores pulmonares.
Centro Médico Peruano Americano III
Los Rubíes 193 – of. 104, Urb. Sta. Inés
Celular 995450251 - Trujillo