http://www.aoico.it XIII Congresso Nazionale AOICO - Cava de’Tirreni (SA) Relazione tenuta dal dott. Giuseppe Romano sule indicazioni alla timpanocentesi con e senza DTT

1. 13 Congresso Nazionale A.O.I.C.O. “Attuali indicazioni chirurgiche in ORL”
20 e 21 Gennaio 2012 Palazzo di città, Sala Consiliare Cava de’ Tirreni (Sa)
Presidente del Congresso Remo Palladino
UOC di ORL e Chirurgia Cervico-Facciale
Ospedale “Madonna delle Grazie” Matera
Direttore Gennaro Larotonda
Struttura Semplice di Chirurgia dell’Orecchio
Dirigente Responsabile Giuseppe Romano
Indicazioni alla timpanocentesi
con e senza DTT
Giuseppe Romano

2. Timpanocentesi con o senza DDT
Procedure otochirurgiche minori
•Timpanotomia circolare con spot laser
•Timpanocentesi
•Paracentesi timpanica
•Drenaggio transtimpanico
•Drenaggio sub-anulare a lunga permanenza
mediante fresatura della cornice ossea

3. Timpanocentesi
Procedura otochirurgica minore
Diagnostica e terapeutica
Descritta nel 1768
Utilizzata per il trattamento dell’OMA
Puntura MT con ago sottile
• Aspirare fluido dall’OM
• Iniettare farmaci
• Medicazioni intratimpaniche
Laser CO2 opzione chirurgica alternativa in adulti selezionati
Prokopakis EP 2005

4. Inserimento tubo di ventilazione (DDT)
Procedura chirurgica semplice
inserimento presidio MT
finalità equalizzare pressione
c.u.est. cassa timpanica
(non drena nulla!)
Dispositivo adottato per primo da
Politzer alla fine del 1800
Solo negli anni 30 tale metodica ha
cominciato ad affermarsi

5. Indicazioni alla timpanocentesi
con o senza DDT
• OMA e OMAR
• OME
• Insufficienza tubarica cronica
• Tuba beante
• Chirurgia OM
• M di Ménière
• Somministrazione intratimpanica di farmaci
• S di Lloyd Minor
• Impianto cocleare
• A o AT

7. OMA
Patologia più frequente in età pediatrica
(Rovers 2004, Pelton 2005)
In italia 30.000 casi/100.000 per anno in bambini
da 6 mesi a 5 anni (Angeloni 2001)
Impatto socio-economico rilevante
Diagnosi di OMA sovrastimata dal pediatra rispetto
allo specialista ORL (Pichichero 2002)
Attenzione alle forme ricorrenti o croniche
(competenza ORL)

8. OMA e timpanocentesi
• Raccomandazione 11.
La timpanocentesi è l’indagine gold-
standard per la diagnosi eziologica di OMA
ma, considerata la sua invasività, va
riservata a casi selezionati (V/B)
Linee Guida Società Italiana di Pediatria
• Timpanocentesi è procedura indicata dalle
linee guida in pazienti selezionati che non
rispondono al trattamento antibiotico
Pichichero ME 2006

9. OMA e timpanocentesi
•Otalgia importante
bambino < 4 aa OMA ed estroflessione MT
allevia immediatamente il dolore
•OMA bambino febbrile stato tossico
•OMA bambino o adulto immunocompromesso
•OMA neonati NICU
•OMA persisitente dopo due cicli di terapia antibiotica
esame colturale e antibiogramma
MJ Friedman 2007, PJ Jones 2003, Pichichero ME 2001,
Slovik Y 2008, Potsic W 1997

10. OMA e timpanocentesi
OMA complicata
mastoidite, meningite batterica, altra complicanza intracranica
MJ Friedman 2007, PJ Jones 2003, Pichichero ME 2001,
Slovik Y 2008, Potsic W 1997
OMA con paralisi VII
cortisone e miringotomia e/o DDT
Gaio 2004, Popovtzer 2005, Hyden 2006
DDT OMAR (3 o più episodi in 6 mesi oppure 4 o più in 12 mesi)
Vicini C 2006
DDT può essere indicato già al primo episodio di OMA se si verifica nel
primo mese di vita, perché maggiore è il rischio di otite ricorrente.
Higgins TS 2008

12. Otite media effusiva (OME)
Fluido nell’orecchio medio
senza sintomi o segni di
infiammazione acuta
Passali D 2009

13. OME
• Accuratezza diagnostica
otoscopia otomicroscopia timpanometria
• Quando vi è scarsa correlazione fra questi
elementi può essere usata la miringotomia
per confermare la diagnosi di OME
Lee DH, 2004 Oct

14. Epidemiologia
• 10 % 1 OME primi 2 mesi
• 78 % 1 OME primi 12 mesi
• 92% 1 OME primi 24 mesi
Casselbrant ML Mandel EM Kurs-Lasky M 1995

15. Eziologia
Metaplasia mucosa dell’epitelio
timpanico conseguente a flogosi
• virale
• batterica
• allergica locale
• GERD.
Tran Ba Huy P Sauvaget E Portier F 2007

16. Forme Cliniche
• Acuta 3 settimane
• Subacuta 3-12 settimane
• Cronica >12 settimane
• Ricorrente 3 episodi in sei mesi
4 episodi in 12 mesi

17. OME fenomeno “naturale” nei primi
3 anni per l’alto tasso di risoluzione
spontanea
Non necessita di trattamento
De Ru JA Grote JJ 2004, Lous J 2005

18. OME
Bambino< 3 anni
Sorveglianza e stretto follow-up se OME è
asintomatica e senza ipoacusia o grave
retrazione timpanica
Laudadio P-Vicini C 2006
Bambino >3 anni
Terapia medica
DDT
Adenoidectomia e miringotomia +/- DDT
Rosenfeld RM: Clinical Practice Guidline
American Academy of Otolaringology 2004

19. DDT indicazioni
secreto orecchio medio refrattario a
trattamento medico
secreto orecchio medio con ipoacusia di
trasmissione persistente
Sanna M 2003
OME con possibilità invalidanti
Memmini G 1994
OME forma subacuta, cronica o ricorrente
Handler SA 1994

20. discriminante
trattamento chirurgico
ipoacusia di
trasmissione

21. OME DDT
Indicazione più frequente
in età pediatrica
Impiego non sufficientemente condiviso
Rischio di anomalie timpaniche e
di probabile peggioramento uditivo
Handler SD 1994
Schraff SA 2008
Laudadio P- Vicini C 2006
Paparella MM 1994
L’alta incidenza di apposizione di DTT nei
bambini in età prescolare non riduce
comunque il consumo di antibiotici
Arason VA 2002

22. La qualità di vita dei bambini con
OMA e/o OME con appropriate
indicazioni migliora
significativamente dopo terapia
chirurgica.
La maggior parte dei genitori
apprezza il miglioramento del
problemi relativi all’orecchio dopo
DTT e opterebbe nuovamente per la
stessa scelta.
Richards M 2002 Jul

23. DDT e OME: contributi scientifici
• Strachan D 1996: 90 pz.
Conclusione: rischio di perforazione correlato al tempo di
permanenza.
• Kim DS 2004: follow-up 5 anni.
Conclusione: Grommet (Paparella II) non più di 36 mesi
(dopo aumento infezioni e perforazioni)
• Van Heerbeek N 2002: 726 bambini
Conclusioni: vantaggio di tubi long-term (36 mesi); otorrea
complicanza più comune; perforazione 19%
• de Beer BA 2004: 358 pz
Conclusione: può peggiorare l’udito se aumenta il tempo di
permanenza
• Valtonen H 2005: 237 bambini folow-up 14aa.
Conclusioni: DDT raccomandato migliora i risultati uditivi
• McIsaac WJ 2000: disaccordo timpanocentesi con DTT in
bambini con OME; necessità di rivedere le linee guida per
questa procedura.
• Schraff SA 2008: necessità di ulteriori conferme nelle
indicazioni al DDT

25. DDT e insufficienza tubarica cronica
DDT (a lunga permanenza) presidio
importante nelle forme che non si
risolvono con cure mediche o insufflazioni
(Laudadio P-Vicini C 2006)
Razionale: blocco del circolo vizioso ridotta ventilazione OM-flogosi
primi tre gradi di atelettasia (Sadè)
retrazione senza contatto
contatto con incudine e staffa
contatto con promontorio
Retrazione della MT: non è dimostrata l’utilità della timpanocentesi
con o senza DTT rispetto al trattamento non chirurgico
Nankivell PC 2010

26. DTT e tuba beante
tuba rigida (tuba stiff)
non si chiude per pressioni
negative o positive anche elevate
Sanna M 2003

27. DDT e tuba beante
• associazione frequente con chirurgia
funzionale del naso
• razionale: miglioramento della
sintomatologia per la funzione di
“equalizzazione di pressione” del
DDT attraverso la riduzione delle
oscillazioni della MT dovute alle
fluttuazioni respiratorie
Laudadio P- Vicini C 2006

28. DDT e chirurgia OM
MPL OPL TPL
con disfunzione tubarica cronica
Applicazione con indubbi vantaggi ma limitata a
numero selezionato di casi per le varianti
anatomiche e le alterazioni flogistiche OM
DDT a lunga permanenza
previa timpanotomia in sede sub-anulare
Ellure RG 2001, O’Hare T 1999, Cloutier JF 2005

29. DDT e M. di Menière
Dispositivo Meniett (terapia conservativa)
Eroga pressione modulata in cassa
riduzione pressione nel compartimento
endolinfatico (massaggio-drenaggio)
DDT funziona da equalizzatore di
pressione tra condotto e cassa
Gates GA 2005, Sugawara K 2003, Thomsen J 2005

30. DDT e somministrazione
intratimpanica di farmaci
DDT canale di introduzione transtimpanica dei farmaci
(tecnica emergente per il trattamento delle malattie dell’OI)
• Gentamicina (M. di Ménière)
• Corticosteroidi (ipoacusia improvvisa e c-v autoimmune)
Vantaggio: possibilità di autosomministrazione
Secondo foro MT per far uscire l’aria e favorire
l’ingresso del farmaco (se si utilizza la miringocentesi)
Light JP 2004, Laudadio P-Vicini C 2006

31. DDT e S. di Lloyd Minor
• deiscenza CSS con esposizione anomala dei
liquidi del CSS al liquor
• (deiscenza equivale a una terza finestra
dell’OI con sintomi uditivi e vestibolari)
• Trattamento: chirurgico via FCM
razionale: favorisce lo scarico pressorio dell’OI
all’OM annullando la resistenza pressoria
dovuta alla mancata apertura della tuba
Minor LB 2000 e 2005
Minor LB 2005

32. DDT e impianto cocleare
OME e IC
Comportamento incerto
IC si: DDT già inserito se OME risolta
OME: prima DDT e/o A poi IC
IC: se OME DDT si
Fayad JN 2003, Papsin BC 1996, Kennedy RJ 2005

33. DDT e A o AT
• ruolo “infettivologico” della ipertrofia adenoidea
che favorisce OME e OMAR attraverso la
disventilazione nasale e il ristagno secretivo
peritubarico Sadè J
• ruolo patogenetico meccanico della ipertrofia
adenoidea sulla funzione tubarica Nguyen LH
• DDT associato sempre alla A o AT se
presente ipertrofia adenoidea
Rosenfeld RM 2004
Coyte PC otitis study group 2001: 37.000 casi

35. DDT: nostra esperienza
• tecnica utilizzata è quella standard
• lasciamo il DDT in situ fino ad
espulsione spontanea
• valutiamo caso per caso l’eventuale
rimozione anticipata
• utilizziamo tubi di ventilazione in
silicone o fluoroplastic

36. OME e DDT : nostra esperienza attuale
2003-2007 518 pz OME 3-10 anni 3 anni follow-up
Pazienti Trattamento Risoluzione OME
518 medico creno es. tubarici 388 74,9%
15 miringocentesi 12
20 DDT 17 5,6%
46 A 42
11 A + miringocentesi 9
38 A + DDT 30 15,6%
TOTALE RISOLUZIONE OME 96,1%
• Maggiore efficacia terapia medica
• Utilità esercizi tubarici
• Complicanze rare: otorrea, ostruzione, atrofia focale MT

37. OME
quando e quale terapia chirurgica ?
Ipoacusia di trasmissione
bilaterale di grado medio
da almeno 4-6 mesi
• Iper A A
• No Glue Miringo + Aspir
• Glue Miringo + DDT

38. DDT: altre indicazioni
• Disfunzione tubarica
ragazzo cheilopalatoschisi con ipoacusia di
trasmissione bilaterale che risolve con DDT.
Applicazioni ripetute per espulsione spontanea.
• Stenosi tubarica
recidiva cordoma clivus con esiti cicatriziali
rinofaringe. Inserzione aereatore due volte con
ottimi risultati uditivi. Fouriuscita di liquor durante
l’ultima applicazione per fistola cerebro-spinale.
No DDT
• Tuba beante: più volte FESS. DDT più volte.
Scarsi risultati ed espulsione.

39. Conclusioni
• OME indicazione più frequente
attualmente indicazioni più limitate
rispetto a 20-30 anni fa
• DDT nelle altre indicazioni
non sempre risolutiva
• procedura chirurgica semplice
• considerare rischi e complicanze immediate e tardive

40. Grazie per l’attenzione