- O documento discute anomalias mullerianas, sua prevalência, diagnóstico, efeito na fertilidade e tratamento. - Anomalias como útero septado podem ser diagnosticadas por ultrassom 3D ou ressonância magnética e tratadas cirurgicamente por histeroscopia. - A correção cirúrgica do útero septado pode melhorar os resultados reprodutivos, como taxas mais altas de gravidezes levadas a termo.

1. XVII Congresso Brasileiro de
Reprodução Assistida Bonito – MS
Anomalias Mullerianas: Quando
tratar ?
Mario Approbato - Doutor USP – LabRep
Univ. Federal Goiás – www.hc.ufg.br/labrep

2. Conflitos de interesse
Não há

3. Níveis de evidência

4. Anomalias Mullerianas Uterinas
•
•
•
•
I – Prevalência
II – Diagnóstico
III – Efeito na fertilidade
IV - Tratamento
Anomalias müllerianas congênitas incluem
1. Útero unicorno,
2. Didelfo,
3. Bicorno,
4. Septade,
5. Arcuate.

5. I - Prevalência
• 4.3% (2.7% a 16.7%) população
mulheres inférteis
• 12.6% 167 (1.8% a 37.6%) população
perdas recorrentes de gravidez (>=2)
Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine 469 malformations and
hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 7:161-174, 2001.

6. Prevalência Malformações Congênitas Mullerianas
•
•
•
•
Septado: 35 %
Bi-Corno: 25 %
Arcuado: 20 %
Dietilestilbestrol anormalidades:
– Útero em forma T
– Bandas constrictivas
– 2/3 inferior do útero alargado
Septado
Lebovic, D. Controversies in Recurrent Pregnancy Loss. Congenital and Acquired. Course 23 ASRM, 2007.

7. Anomalias Mullerianas II - Diagnóstico
Stadtmauer, L. Congenital and Acquired Uterine anomalies. What is the best imaging ?. ASRM, San Diego, 2012

8. Anomalias Mullerianas II - Diagnóstico
US Sagital e transverso !
• US bidimensional: Acurácia 92 % em avaliar
anomalias uterinas.
• US tridimensional:
– Menos caro que ressonância,
– Melhor diferenciação entre algumas anomalias
– 93 % sensibilidade 100 % especificidade
Tur-Kaspa I. ASRM San Diego, 2012

9. Anomalias Mullerianas - Diagnóstico
3D x HSG – 101 pacientes
Anomalia
% Detec. 3D US
% Detec. HSG
Útero arcuado
100
75
n.s.
Unicorno
100
100
n.s.
Bi corno
100
100
n.s.
Didelpho
100
50
*
Septado
100
35
< 0,001
Pólipo
97
83
n.s.
Mioma
100
80
n.s.
Sinéquia
100
52
0,023
Adenomiose
50
25
**
* Só 2 pacientes. ** Só 4 pacientes
p
3D US Septo completo
Stadtmauer, L ASRM San Diego, 2012
Nível evidência: IV (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

10. HSG x Dor - Lembrete !
• Seja ginecologista ou radiologista, se usar um
cateter flexível com balão, há melhora da
técnica. Inflando gentilmente e usando meio
aquecido o procedimento é praticamente
indolor !
Tur-Kaspa, Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 39: 247

11. Histerossalpingografia virtual
• Desvantagem: uso radiação ionizante
Pólipo
> 2 cm aumento perda gravidez (27 % x
10 % em controles). Lass et al. J Assist
Reprod Genetics, 1999

12. SIS – Saline Infusion Sonography (SHG- Histerossonografia)
Sonografia por infusão de Gel
Comparação com Histeroscopia
• Comparável acurácia (sensibilidade,
especificidade) *
• Não invasiva
• Histeroscopia U$ 1281 x Histerossonografia
U$ 645
• Não é necessário antibióticos prévio
profilático (ACOG, 2006 practice bulletin # 6)
• Deveria ser feita rotineiramente como
ferramenta diagnóstica de consultório de 1ª
linha em casos de falha recorrente de
implantação (Shokeir & Abdelshaheed, Fertil
Steril, 2009)
* Evidencia nível I. RCTs, Revisão sistemática, meta-analises.

13. Prevalência de anomalias uterinas diagnosticadas pela
Histerossonografia (SHG)
Tipo de útero
Infértil (%) n = 600
Não infértil (%) n = 409
Arcuado
16
6
Septado
3
3
Outros
<1
<1
% Anomalias *
17,6 %
9,5 %
P < 0,001. Tur-Kaspa , Hartman et al, 2006
Conclusões
• Anomalias uterinas foram mais prevalentes em mulheres inférteis
• SHG é um excelente método para avaliar patologias uterinas
Tur-Kaspa et al Fertil Steril, 2006
Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

14. SGH 3D US adiciona valor à 2D SGH ?
• SIM: Melhora a visualização do fundo uterino
(Ghata et al, AJR, 2008 n = 80; Hartman et al, Fertil Steril, 2008 n = 600)
• NÃO: Quando realizada por examinador com
experiência (Opolskiene et al, US Obstet Gynecol, 2009, n = 170)

15. Anomalias congênitas uterinas: III - Efeito na fertilidade
Prevalência de aborto e parto pré-termo
Normais (983)
Anormalidade uterina (106)
Arcuado
Subseptado
Bi-corno
Z (p) Aborto
5,76 (< 0,01)
4,68 (<0,01)
n.s
Z (p) parto premat.
4,1 (<0,01)
n.s.
n.s.
Total
72
29
5
Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional
ultrasound screening. Woelfer, B et al, Obstet Gynecol 98:1099; 2001
Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

16. Anomalias congênitas uterinas: III - Efeito na fertilidade
Prevalência de aborto e parto pré-termo
Anomalia
Pré termo (%)
Abo espontâneo
Controle histórico
9 - 12 %
10 – 15 %
Unicorno
43,3 (170/393)
34.4 (135/393)
Didelfo
24,4 (21/86)
20,9 (18/86)
Bicorno
25,0 (14/56)
25,0 (14/56)
Septado
10,0 (146/1459)
75,7 (1105/1459)
Arcuado
5,1 (10/195)
20,1 (57/283)
J Womens Health, Mary Ann Liebert, Inc ©
Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

17. Útero Unicorno
Revisão de 20 estudos com varios tamanhos e desenhos. De
1953 a 2006, amostra de 1 a 55 pacientes, total 290.
•
•
•
•
•
•
•
•
Mais comum na mulher infértil
Mais comum em falhas de gravidez
2,7 % de ectópica
24,3 % de aborto 1º trimestre
9,7 % de aborto 2º trimestre
20,1 % de parto prematuro
10,5 % de morte fetal intra-útero
49,9 % de nascidos vivos
Reichman, D et al. Pregnancy outcomes in unicornuate uteri: a review. Fertil Steril 81:86-94, 2009.

18. Anomalias congênitas uterinas: III - Efeito na fertilidade
Fatores etiológicos potenciais na etiologia da perda recorrente de gravidez (MBE)
FATOR
ASSOCIAÇÃO COM RPL
CAUSA DE RPL
Genética parental
Definida
Definida
Anormalidades uterina
Definida
Provável
Doença tiroide não controlada
Provável
Provável
Diabetes não controlado
Provável
Provável
SOP
Definida
Provável
Anticorpos anti-tiroideanos
Duvidoso
Duvidoso
Anticorpos anti-fosfolípedes
Definida
Provável
Mutação Fator V de Leiden
Definida
Provável
Bias em citocina Th1
Provável
Provável
Citotoxidade aumentada células NK
Provável
Provável
Alenos maternos HLA
Provável
Provável
Compartilhamento Parental HLA
Duvidoso
Duvidoso
Th1 T helper 1; NK natural killer;
HLA human leukocyte antigen.
Christiansen. Management of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2005. Wallach, E Evidencebased investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 83: 821, 2005.

19. Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento
• 72 mulheres com útero septado e ESCA
• Pós operatório: valerato estradiol e acetato
medroxiprogesterone acetate, 2 meses).
• Histeroscopia (second-look) após dois meses.
• 21 % totalmente normal, 55 % septo fúndico
remanescente < 1 cm e 24 % > 1 cm (estas
refeito cirurgia).
• Seguimento por 12 meses p/ gravidez
espontanea.
Pai, HD et al. J Gynecol Endosc Surg. 2009 Jan-Jun; 1(1): 17–20.

20. Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento
72 mulheres com útero septado e ESCA.
Total Casos
64 (8 perda folow up)
Gravidez
33
51,4 %
Ectópica
0
0,0 %
Abortamento espontâneo
4
6,2 %
Incompetência cervical
7
10,9 %
Parto prematuro
5
7,8 %
Parto a termo
24
37,5 %
Pai, HD et al. J Gynecol Endosc Surg. 2009 Jan-Jun; 1(1): 17–20.
Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

21. Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento
44 mulheres com útero septado e ESCA (grupo A), e 132 mulheres com ESCA
serviram como controles (group B)
Resultados Reprodutivos
Grupo A (ressecção)
Grupo B (controles)
p
Pacientes, n
44
132
Gravidezes, n (%)
17 (38,6)
27 (20,4)
< 0,05
Abortos, n (%)
2 (11,8)
2 (7,4)
n.s.
Parto Premat, n (%)
3 (17,6)
1 (3,7)
n.s.
Parto Termo, n (%)
12 (70,6)
24 (88,9)
n.s.
Nascidos vivos (%)
34,1
18,9
< 0,05
Taxa Fecund. (%)
4,27
1,92
Mollo. Metroplasty in unexplained infertility. Fertil Steril 2009
Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

22. Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento
Útero septado
• Com antecedentes de perda recorrente de gravidez, se um
septo é diagnosticado pode-se esperar 85% a 90% de
abortamento se o septo não é removido 1.
• Não há consenso se o septo é descoberto durante
investigação rotineira de infertilidade, sem antecedentes 1.
• A Retirada o septo aumenta a taxa de gravidez, reduz a de
abortamento e de prematuridade 2,3
1 - Donnez J. Resection of a uterine septum of IVF – which comes first? Presented at the 7th
World Congress on Controversies in Obstetrics and Gynecology and Infertility; April 14-17, 2005;
Athens, Greece.
2 - Fedele, L. and Bianchi, S. (1995) Hysteroscopic metroplasty for the septate uterus. Obstet
Gynecol Clin North Am, 22, 473-489.
3 - Marabini, A., Gubbini, G., Stagnozzi, R., Stefanetti, M., Filoni, M. and Bovicelli, A. (1994)
Hysteroscopic metroplasty. Ann N Y Acad Sci, 734, 488-492.
Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

23. Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento
Útero hipoplasico. Performance reprodutiva após metroplastia histeroscópica. Estudo de
29 casos com história de infertilidade, aborto recorrente ou parto prematuro.
•
•
•
•
Follow up: 40 meses
21 mulheres (72,4 %) tiveram 30 gravidezes
13 mulheres (44,8 %) tiveram 16 partos
Frequência partos aumentaram de 3,8 % para
63,2 %)
Barranger et al. BJOG. 2002 Dec;109(12):1331-4.
Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

24. Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento
Útero bi-corno. Reproductive outcome after strassman metroplasty. 22 casos. Aborto
espontâneo e parto prematuro
• 88% conseguiram engravidar com nascimento de nascituro
viável.
Lolis et al. Reproductive outcome after strassman metroplasty in women with a bicornuate uterus.
J Reprod Med. 2005 May;50(5):297-301.
Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)

25. Anomalias uterinas congênitas: IV - Tratamento
• Correção do útero septado pode melhorar o
prognóstico em perdas repetidas da gestação:
n = 366, taxa nascidos vivos 171 83.2%, (77.4%
a 90.9%)* . Trabalho limitado por falta de
randomização. Nível de evidência IV.
• Em anomalias uterinas irreparáveis, FIV com
transferência dos embriões para um útero de
substituição deve ser considerado.
* ACOG Practice Bulletin, Management of recurrent early pregnancy loss, No. 24,
February 2001.

26. Sumário
• As anomalias mullerianas são detectadas
primariamente pela histerosalpingografia,
• Detalhadas tanto pela MRI ou 3-D ultrassom.
• É possível tratar o útero septado por
histeroscopia cirúrgica;
• Não há opções cirúrgicas corretivas para o
útero unicorno ou didelfo.
ASRM Committee Opinion, 2013

27. LabRep – UFG
www.hc.ufg.br/labrep
Mestrado e Doutorado
• Seleção Dezembro / Janeiro
• Provas: Inglês, Currículo,
Projeto de pesquisa
• Secretária – Valdecina
• (62) 3209 5161
• vquirino@medicina.ufg.br
Nova Sede