1. Infections urinaires
nosocomiales de l’adulte
Docteur L. Aaron
Service de médecine interne
Hôpital de Bourges

2. Cas clinique I
 MrH., 67 ans
 ATCD :
– adénocarcinome prostatique
=> sonde à demeure
 fièvre 39° avec frissons
 Constipation, douleur fosse iliaque gauche
 urine « sale » : BU : leuco +++, nitrite +++

3. Cas clinique II
 NFS : GB 15.000, Hb 11 g
 CRP : 320 mg/l
 Hémoc : positive à E. Coli
 ECBU : leucocyturie : > 106 , E Coli : 10 3
 Conclusion : septicémie sur sonde ?

4. Cas clinique III
 Antibiogramme :
– hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S
– ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R
 TDM abdo : abcès péricolique gauche,
diverticulite, péritoine inflammatoire
 Conclusion :?

5. Cas clinique III
 Antibiogramme :
– hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S
– ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R
 TDM abdo : abcès péricolique gauche,
diverticulite, péritoine inflammatoire
 Conclusion : sigmoidïte et colonisation SU

6. Introduction
« les infections urinaires nosocomiales IUN »
 L’arbre urinaire est normalement stérile.
– sauf derniers cm. de l ’urètre distal.
 IUN : 40% des infections nosocomiales.
 1° rang des infections acquises à l’hôpital
 Enorme problème financier.
 1° cause : sonde urinaire à demeure
 Souvent sans gravité clinique.
 Prévention le plus souvent facile, mais peu
respectée...

7. Définitions
 Mauvais intitulés du terme « infections urinaires » :
 Regroupe abusivement :
– Colonisation urinaire : présence de bactérie sans
réaction inflammatoire :
 Communautaire
 Nosocomiale
– Infection : de la paroi de l’arbre urinaire, du parenchyme
rénal et des glandes (prostate…) :
 Communautaire
 Nosocomiale

8. Colonisation urinaire
Bactériurie asymptomatique
 Présence d’un (ou de plusieurs) micro-
organisme(s) dans l’arbre urinaire sans qu’il ne
génère par lui-même d’inflammation et de
manifestation clinique.
 Non rattaché à une notion de seuil (ufc/ml).

9. Infection urinaire
 Agressiondu tissu par un (ou plusieurs) micro-
organisme ⇒ réponse inflammatoire et symptômes :
– Au moins un des signes suivants :
 Fièvre (> 38°C)
 Impériosités mictionnelles, pollakiurie
 Brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en
l’absence d’autre cause infectieuse
+ Uro-culture positive.

10. Nosocomiale
 Acquise dans une structure de soins ou d’une
manière plus générale reliée à la prise en charge
du patient.
 Origine endogène dans les 2/3 des cas :
– Flore intestinale, génitale ou cutanée du patient

11. Mode de contamination :
sonde urinaire
 Lors de la mise en place de la sonde urinaire
 Par voie endoluminale (+)
 Jadis dominante avec les « systèmes ouverts », possible si violation
du système clos.
 Par voie extraluminale ou périuréthrale (+++)
 Par capillarité dans le fin film muqueux contigu à la surface externe
de la sonde.
⇒ Rôle du Manuportage (par le personnel, patient, famille) :
 Facteur certain de diffusion de bactéries nosocomomiales, parfois
multirésistantes.
 Par voie lymphatique ou hématogène (+/-)

12. Facteurs favorisants :
sonde urinaire
 Altérations des moyens de défense vésicale :
 Par action mécanique sur l’endothélium et la couche de
mucopolysaccharides acides.
 Perturbation du flux urinaire :
 Avec présence quasi constante d’un résidu.
 Production d’un biofilm bactérien extra-luminal :
 Soustrait les bactéries de l’action des défenses immunitaires et
des antibiotiques.
⇒ Colonisation de la sonde et des urines.

13. Autres mode de contamination
nosoconiale
 Plus rare, mais de mécanisme similaire :
– Après cystoscopie et autres manœuvres intra-vésicales.
– Sur cathéter sus-pubien.
– Sur étui pénien.
– Après lithotritie extra-corporelle.
– Post biopsie de prostate.
– …

14. Bactériurie et sonde urinaire
 En diminution avec les systèmes clos.
 Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %.
 Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par jour
de sondage => Risque cumulé de 100 % après 30 jours de
sondage.
⇒ INELUCTABLE

15. Bactériurie et sonde urinaire
 En diminution avec les systèmes clos.
 Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %.
 Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par jour de
sondage => Risque cumulé de 100 % après 30 jours de
sondage.
⇒ INELUCTABLE
 Mais > 75 % bactériurie asymptomatique.

16. Selon les centres :
 Centresde Long Séjour et de rééducation
neurologique :
– Taux d’IUN élevé et réservoir de BMR.
 En chirurgie,
– Après chirurgie urologique surtout.
– En diminution avec contrôle de la stérilité pré-
opératoire et antibioprophylaxie raisonnée.

17. Diagnostic bactériologique : BU
 Intérêt :
– Possible au lit du patient.
– Valeur prédictive négative forte.
 Inutile pour le dépistage d’une bactériurie chez un
patient porteur de sonde (+++).

18. Diagnostic bactériologique : ECBU
 Leucocyturie :
– Pas d’intérêt chez le patient sondé.
 Bactériurie:
– Bactériurie/candidurie significative si > 103 ufc/ml
 Sous respect strict des conditions de prélèvement, de
transport et d’analyse des urines.
 ↑↑↑ disparité : E. coli (+++), Staphylococcus ,
Pseudomonas , Entérocoques, Levures …
 Plus souvent porteuse de résistance, voire multiR.

19. Qui traiter ?
Colonisation urinaire
 NON
 ∀ sondage, diabétique, âgé ou vessie neurologique...
 Oui (peut être)...si facteur de risque de morbi- mortalité
– Neutropéniques ou immunodéprimés (+++)
– Femmes enceintes (+++)
– En situation pré-opératoire : CHV et explorations uro. (+++)
– Mise en place de prothèses (+/-)
– Epidémie à bactérie multi- résistante dans une unité
hospitalière, en concertation avec le CLIN (+).
– Patient porteur d’une prothèse articulaire, vasculaire ou
cardiaque lors de manœuvres invasives (?)

20. Qui traiter ?
Infection urinaire
 Toutes les infections urinaires justifient d’un
traitement.
– Que les sujets soient porteurs ou non d’une sonde
urinaire.

21. Mesures urologiques
 Lever l’obstacle urinaire.
 Lutter contre le résidu vésical.
 Diurèse quotidienne d’1,5 litre (sans plus).

22. Que faire de la sonde urinaire ?
 La retirer (+++) ou la changer lorsque le drainage
est indispensable.
 Le moment du retrait ou du changement de la
sonde / au début des ATB : ???
 Dans le cas des vessies neurologiques et/ou
distendues :
– Préférer le sondage intermittent.
 Interdire les irrigations - lavages sur sonde.

23. Choix raisonné de l’antibiothérapie
 ATBdifférée, adaptée et reposant sur les données de
l’ATBgramme (sauf urgence) :
 Nature du microorganisme(s) et sa sensibilité aux ATB.
 Spectre le plus étroit possible.
 Eviter l’induction de résistante.
 Adapté aux patients, ATCD, allergie…
 Bonne diffusion urinaire.
 Associations si :
– Signes de gravité (choc septique).
– Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens ou
Acinetobacter baumanii), en limitant à la période initiale.

24. Durée du traitement
 Fonction du site de l’infection.
– Les infections urinaires sans atteinte parenchymateuse,
avec ou sans sonde urinaire : ≤ 7 jours.
– Pyélonéphrite, orchi-épididymite : 10-14 jours.
– Prostatite aiguë : > 3 semaines.

25. Candiduries nosocomiales
 Pas de traitement antifongique systématique des
colonisations à Candida sp.
– Sauf situations à risque de morta/morbidité.
 Préférer :
– Remplacement ou l’ablation de la sonde.
– Interrompre les antibiothérapies inutiles.
 Attention: candidurie peut refléter une candidose
disséminée (réanimation, autre(s) site(s) positif(s).

26. Prévention (pour tous)
 Limitée les indications et durée du sondage vésical à
demeure.
 Désinfection des mains par friction hydroalcoolique.
 Proscrire le port permanent de gants non stériles sans
changement entre les malades.

27. Prévention (sonde urinaire)
 Système clos.
 Pose asepsique des sondes à demeure.
 Toilette quotidienne avec savon doux médical.
 Sac de recueil des urines en position déclive.
 Changement programmé non préconisé.
 Préférer les alternatives aux sondages à demeure :
– Sondage intermittent.
– Etui pénien…

28. Conclusion
 Souvent asymptomatique : colonisation (> 75 %).
 Sur-mortalité reflète seulement les co-morbidités
associées.
 ATB différée, adaptée et reposant sur les données
de l’ATBgramme (sauf urgence).
 Gravité médical :
– Réservoir microbien (souvent résistant) qu’elle constitue.
– Participation au développement des résistantes.