1. Service d’hépatogastroenterologie, CHU HassanII de Fès
Année 2012 1

2. Les objectifs
 Reconnaître l’ictère à l’examen clinique
 Différencier entre l’ictère à bilirubine conjugué
et l’ictère à bilirubine non conjugué
 Reconnaître le syndrome de choléstase
 Orienter le diagnostic étiologique en fonction de
type de l’ictère
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3. Plan
I- Définition :
II-Rappels anatomique et physiologique
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Démarche diagnostique
VI-Diagnostic étiologique
VII-conclusion
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4. I- Définition :
L’ictère est défini par une coloration jaune de la peau et
des conjonctives, consécutive à une accumulation dans le
sang d’un pigment physiologique qui est la bilirubine.
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5. Plan
I- Définition :
II-Rappels anatomique et physiologique
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Démarche diagnostique
VI-Diagnostic étologique
VII-conclusion
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6. Foie
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7. Métabolisme de la bilirubine
Hème
Transportée Bilirubine non conjuguée (sérum)
sur albumine
Captée par hépatocytes
Glucuronyl transférase hépatocytaire
Bilirubine conjuguée (foie)
Excrétion biliaire
Bilirubine conjuguée (bile) rein
Bactéries intestinales
Urobilinogène
Réabsorption
Urobilinogène fécaux
urobiline
Stercobilines (couleur fécès) 7

8. - Physiopathologie de l’ictère:
Il existe deux types d’ictère :
 Ictère à bilirubine non conjuguée (BNC): la production de la
bilirubine dépasse le pouvoir de conjugaison de la cellule
hépatique.
 Ictère à bilirubine conjuguée (BC), dû soit à :
 Un déficit héréditaire du transport de la bilirubine
par l’hépatocyte dans le bile (syndrome de
DUBBIN-JOHNSON, syndrome de ROTOR)
 choléstase
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9. Choléstase :diminution ou à un arrêt de la sécrétion biliaire
Obstruction des voies biliaires extra-hépatiques:
choléstase extrahépatique
Arrêt ou diminution de la formation de bile, du fait d’une atteinte des
hépatocytes ou de petits canaux biliaires:
choléstase intrahépatique
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10. Plan
I- Définition :
II-Rappels anatomiques et physiologiques
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Démarche diagnostique
VI-Diagnostic étiologique
VII-conclusion
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11. III- Diagnostic positif :
A) Clinique ++
1- Coloration jaune des téguments :
son intensité est variable :
 Légère ou subictère.
 Ictère franc.
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12. 2- Coloration des urines : l’examen des urines a une valeur
d’orientation :
 Les urines sont claires
dans les ictères à BNC,
sauf en cas d’hémolyse
intravasculaire
(hémoglobinurie.)
 Les urines sont très
foncées dans les ictères
à BC.
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13. 3- Coloration des selles :
 Très foncées dans les ictères à BNC.
 Blanches mastic dans les ictères à BC.
4- Syndrome de choléstase :
 Prurit : accompagné parfois de lésions cutanées de grattage.
 Stéatorrhée accompagnée d’amaigrissement ( malabsorption
des graisses)
 Troubles en rapport avec la malabsorption des vitamines
liposolubles : A,D,E,K
 Xanthome sous cutanés: hypercholestérolémie
5- Signes en rapport avec la maladie causale : douleur
biliaire, fièvre, arthralgies,….
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14. Lésions de grattage
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15. Xanthomes sous cutanés
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16. B) Biologique
Les données biologiques confirment le diagnostic de l’ictère :
 Augmentation du taux de la bilirubine totale > 17mg/l.
Cette augmentation peut porter sur la BNC, la BC, ou les
deux.
 En cas d’ictère choléstatique (BC) :
 Augmentation du taux des phosphatases alcalines, de
la 5’ nucléotidase et de la gamma glutamyl
transférase
 Augmentation du cholestérol total.
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17. Plan
I- Définition :
II-Rappels anatomiques et physiologiques
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Démarche diagnostique
VI-Diagnostic étologique
VII-conclusion
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18. IV-Diagnostic différentiel
 Hypothyroidie: aspect jaune cireux
 Mélanodermie
 Prise de carotène: coloration orangée
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19. Plan
I- Définition :
II-Rappels anatomiques et physiologiques
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Démarche diagnostique
VI-Diagnostic étiologique
VII-conclusion
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20. V-Démarche diagnostique
 Arguments cliniques
ils permettent de préciser l’origine de l’ictère.
1- L’interrogatoire précise :
 L’âge, le sexe
 Mode d’installation de l’ictère : nu ou accompagné
d’autres signes à type de douleurs, prurit ou de fièvre.
 Mode de vie et facteurs de risque: profession à risque,
toxicomanie, alcool, homosexualité, tatouage, soins
dentaires, acupuncture,, consommation de fèves,
 Les antécédents: d’ intervention chirurgicale, prise
médicamenteuse, transfusion, hémodialysées, notion
d’épidémie, d’ictère ou de cas similaire dans la famille
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21. 2- Examen clinique :
 Inspection : intensité de l’ictère, circulation veineuse collatérale,
angiomes stellaires, lésions de grattage, tatouage, distension
abdominale, pâleur cutanéo-muqueuse.
 Percussion et palpation :
- Etat du foie :
- Une splénomégalie: hémolyse ou hypertension portale
- Une ascite oriente vers une cirrhose.
- État de la vésicule biliaire : loi de COURVOISIER-TERRIER :
la palpation d’une grosse vésicule signifie un obstacle à
l’écoulement de la bile au niveau du cholédoque (cancer de la
tête du pancréas ++).
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22.  Examen général : Il est nécessaire à la recherche
d’une masse abdominale,
d’adénopathie (TROISIER),
de signes de choc orientant vers une hémolyse aiguë ou un
saignement digestif important
de signes d’angiocholite,
des signes de retentissement de la choléstase.
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23.  Examens biologiques :
o NFS : Anémie (hémolyse); hyperleucocytose (lithiase de la
VBP); Hyperéosinophilie (hépatite médicamenteuse);
Leucopénie (hépatite virale).
o Transaminases: (ALAT, ASAT) très dans les hépatites
virales aiguë.
o Phosphatases alcalines, gamma glutamyl transférase :
dans les ictères choléstatiques.
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24. o Fer sérique et taux de réticulocytes : dans les hémolyses.
o Electrophorèse des protides : albumine dans les
insuffisances hépato-cellulaire, gamma globulines dans
les hépatopathies chroniques.
o Autres : sérologie virale, A, B et C, marqueurs d’auto-
immunité, dosage d’ α-foeto-protéine sérique.
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25.  Examens morphologique :
Échographie abdominale +++ permet l’étude :
- Des voies biliaires intra et extra-hépatiques : dilatées
ou non
- Du foie : présence d’images nodulaires,……
- De la vésicule biliaire
- Du pancréas
- Présence ou non d’une ascite, des adénopathies
profondes, splénomégalie.
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26. o Autres : en fonction des orientations cliniques :
- Echo-endoscopie
- Bili-IRM
- Tomodensitométrie abdominale
- Cathétérisme rétrograde de la papille
- Cholangiographie transhépatique.
- Ponction biopsie hépatique….
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27. Plan
I- Définition :
II-Rappels anatomiques et physiologiques
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Démarche diagnostique
VI-Diagnostic étiologique
VII-conclusion
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28. VI-Diagnostic étiologique:
Ictère:comment raisonner?
 Si bilirubine non conjuguée:
HEMOLYSE ou défaut constitutionnel de conjugaison de la
bilirubine (Syndrome de GILBERT)
 Si bilirubine conjuguée: Ictère CHOLESTATIQUE
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29. VI-Diagnostic étiologique:
1- Ictère à BNC
• Ictères hémolytiques : les anémies hémolytiques (voir
hémato).
• Ictères non hémolytique :
 maladie de GILBERT : Fréquente, souvent latente
caractérisée par un déficit partiel de la glucuronyl
transférase.
 Maladie de CRIGGLER-NAJJAR : très rare,
caractérisée par un déficit total de la glucuronyl
transférase.
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30. 2- Ictère à BC
 Ictères par choléstase extra hépatique
 Ictères par cholèstase intrahépatique
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31. 2- Ictère à BC
• Ictères par choléstase extra hépatique :
Ils sont liés à l’obstruction de la voie biliaire.
Les techniques d’imagerie (échographie ++) retrouvent une
dilatation des voies biliaires intra et /ou extra-hépatiques, et
précisent le siège de l’obstacle.
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32. Étiologie des Ictères par choléstase extra hépatique :
• Lithiase de la voie biliaire principale: tableau d’ictère douloureux
et fébrile(triade de Willard) d’intensité variable, fluctuant
• Cancer de la tête du pancréas : survient dans un contexte
d’altération de l’état général, l’ictère est progressif, souvent
associé à un prurit, l’examen clinique peut montrer une grosse
vésicule.
• Ampullome vatérien : il réalise une choléstase fluctuante,
parfois associée à une angiocholite et à un syndrome
hémorragique digestif.
• Cancer des voies biliaires.
• Autres : pancréatites, compression extrinsèque, complications
de la chirurgie biliaire.
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33. •Ictères par choléstase intra hépatique :
Diminution de la sécrétion biliaire :
Obstruction des voies biliaires intra hépatiques :
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34. •Ictères par choléstase intra hépatique :
- Diminution de la sécrétion biliaire :
 Hépatite virale aiguë A, B, C, B-D, E…
 Hépatite médicamenteuse
 Hépatite alcoolique aiguë
 Hépatite chronique active et cirrhose
 Maladie de Dubin-Johnson, syndrome de
Rotor : troubles de l’excrétion biliaire.
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35. •Ictères par choléstase intra hépatique :
- Obstruction des voies biliaires intra hépatiques :
 Cancer primitif ou secondaire du foie
 Cirrhose biliaire primitive
 Cholangite sclérosante
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36. •Ictères par choléstase intra hépatique :
- Cas particuliers selon le contexte
 La grossesse:
 Choléstase gravidique
 Stéatose aigue gravidique
 L’infection par le VIH:
 Infections opportunistes: virale, mycosique
 Tumeurs: lymphome, sarcome de Kaposi
 Cholangite sclérosante secondaire…
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37. Plan
I- Définition :
II-Rappels anatomiques et physiologiques
III-Diagnostic positif
IV-Diagnostic différentiel
V-Démarche diagnostique
VI-Diagnostic étiologique
VII-conclusion
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38. VII-conclusion
Le diagnostic d’ictère est avant tout clinique.
La démarche diagnostique doit rester pragmatique.
Il faut distinguer l’ictère à BNC de l’ictère à BC
L’examen clinique et l’échographie abdominale permettent de
préciser le mécanisme de cet ictère.
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39. Algorithme des ictères
Interrogatoire
+
Examen clinique
+
Tests biologiques hépatiques
BNC augmentée BC augmentée
Fer sérique et Transaminases Transaminases
réticulocytes très augmentées N ou peu augmentées
N Hépatite Cholestase
= Maladie Augmentés
= Hémolyse aigue
de Gilbert
Échographie
Pas de dilatation
Dilatation
=
Foie N : PBF, biologie, Lésion Obstacle
répéter l’écho hépatique 39