1. Hemorragia
Uterina Anormal
MARÍA CAMILA ARANGO GRANADOS
UNIVERSIDAD ICESI – FVL
CÓD 08201079

2. DEFINICIÓN
Sangrado procedente del aparato genital
femenino que irrumpe en los parámetros
normales del ciclo menstrual ya sea
cronológicamente, en cantidad o en duración.
Hemorragia uterina disfuncional: alteración en el eje hipotálamo-
hipófisis-ovario-útero. No hay causa orgánica o sistémica
demostrable.

3. SEMIOLOGÍA
Berek, Jonathan S., and Emil Novak.Berek & Novak's gynecology.
14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.

4. INTRODUCCIÓN
Las causas de sangrado anormal varían según la edad:
 Prepubertad
 Adolescencia
 Vida reproductiva
 Post menopausia

5. PREPUPERTAD
ANTES DE LA
MENARQUIA,
CUALQUIER
SANGRADO
REQUIERE
EVALUACIÓN

6. PREPUBERTAD
 Puede ocurrir un leve
sangrado vaginal durante
los primeros días de vida
 Cese de circulación de
estrógenos maternos
 Después del periodo
neonatal, muchas causas
de sangrado deber ser
consideradas.

7. PREPUBERTAD
 Irritación vulvar puede causar
prurito y excoriación o fisuras
 Pubertad precoz
 Sangrado vaginal en
ausencia de caracteres
sexuales secundarios
 Guías de la Sociedad de
Endocrinología Pedíatrica
sugieren 7 años para la
raza blanca y 6 años para
la niñas afro-americanas
 Tumores: rabdomiosarcoma
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gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2007. Print.

8. PREPUBERTAD

9. PREPUBERTAD

10. PREPUBERTAD

11. PREPUBERTAD
 Diagnóstico:
 Examen físico
 Imágenes: ecografía
 El útero en la prepubertad tiene el fondo uterino y cérvix en iguales
proporciones, y mide 2 - 3.5 cm x 0.5 – 1 cm aproximadamente.
 Manejo:
 Orientado a la causa
 Irritación crónica /
liquen escleroso: esteroides tópicos

12. ADOLESCENCIA

13. ADOLESCENCIA
 Menstruación normal
 Menarquia: 9-12 años
 Durante los 2 primeros años después de la
menarquia, los ciclos sueles ser anovulatorios
 Ciclos: 21 – 42 días
 Duración: 4.7 días
 Pérdida de sangre: 35 mL
 3-5 toallas / tampones al día es típico
 Sangrado > 80 mL causa anemia

14. ADOLESCENCIA
 Todos los ciclos de más de 42 días, menores de 21 días o de más de
7 días de duración se consideran anormales.
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15. ADOLESCENCIA
Anovulación
 El sangrado anovulatorio
puede ser muy
frecuente, irregular, prolong
ado y
abundante, especialmente
después de un periodo largo
de amenorrea.
 Fisiopatología: falla en el
mecanismo de feedback en
el que el aumento de
estrógeno causa una caída
de FSH, con consecuente
disminución de del
estrógeno.

16. ADOLESCENCIA
Embarazo
 Aborto espontáneo
 Embarazo ectópico
 Complicaciones propias del
embarazo (Ej: embarazo molar)
Hormonas exógenas: todas las formas
de anticoncepción con hormonas
pueden ser causa de sangrado
 30-40% de mujeres durante el primer
ciclo de anticonceptivos orales
 Irregularidades en las tomas
 Causa: ¿endometrio atrófico?
¿angiogénesis?

17. ADOLESCENCIA
Anormalidades hematológicas
 Adolescentes con sangrados
muy abundantes, principalmente
en la menarquia
 PTI
 Enfermedad de Von Willebrand
Infecciones
 Las adolescentes tienen las tasas
más altas de cervicitis por
Chlamydia
 Primer signo: menorragia
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18. ADOLESCENCIA
Síndrome de ovario
poliquístico
(hiperandrogenismo)
 Acné
 Hirsutismo
 Irregularidades en
el ciclo

19. ADOLESCENCIA
Causas anatómicas
 Patologías obstructivas o parcialmente obstructivas
 Anormalidades mullerianas: septo vaginal longitudinal, útero bicorne

20. ADOLESCENCIA
 Diagnóstico:
 Historia Clínica y Examen físico
 Laboratorios:
 Prueba de embarazo
 Cuadro hemático / plaquetas /
pruebas de coagulación
 Pruebas tiroideas
 Pruebas para ITS
 Imágenes: ecografía
 Abdominal en niñas sin relación
sexual previa

21. ADOLESCENCIA
Manejo: dirigido a la causa
 Anticonceptivos orales para hiperandrogenismo
 AINES: disminuyen el sangrado menstrual comparados con placebo
 Sangrado leve: hemoglobina normal e interrupción mínima de
actividades diarias
 Anticonceptivos orales dosis bajas
 Medroxiprogesterona acetato 5-0 mg/día por 10-13 días cada 1 o 2 meses
 Suplemento hierro

22. ADOLESCENCIA
 Sangrado agudo:
 Moderado: signos vitales estables
 No requiere hospitalización
 Anticonceptivos orales monofásicos combinados cada 6 horas por 4-7 días

23. ADOLESCENCIA
 Severo: alteración de Hb o signos vitales
 La causas son casi siempre problemas de coagulación
 Transfusión: manejo cuidadoso
 Si la causa se define como sangrado disfuncional, el manejo hormonal
usualmente controla el sangrado
 Estrógenos conjugados: 25-40 mg IV cada 6 horas o 2.5 mg orales cada 6 horas
 Si el sangrado no se controla, debe reevaluarse el diagnóstico: ecografía
 Si se controla el sangrado: progestina oral / anticonceptivo oral combinado por
algunos días

24. VIDA
REPRODUCTIVA

25. VIDA REPRODUCTIVA
 Menstruación normal:
 Ciclos: 21 a 35 días
 Duración: < 7 días
 Sangrado anormal:
 Sangrado uterino disfuncional
 Sangrado anormal sin causa conocida
 Generalmente es por anovulación
 “Estrogen breakthrough”: en ausencia de ovulación y
producción de progesterona, el endometrio prolifera en
respuesta a los estrógenos
 Es un diagnóstico de exclusión

26. VIDA REPRODUCTIVA
 Sangrado relacionado con el embarazo
 Aborto espontáneo
 Embarazo ectópico
 Hormonas exógenas: cualquier método
anticonceptivo puede ser causa de
sangrado
 30-40% de las mujeres que usan
anticonceptivos orales sangran en los
primeros 1-3 meses
 Irregularidad en las tomas
 El manejo es expectante vs cambio de
anticonceptivo
 AINES mejoran sangrado en comparación al
placebo

27. VIDA REPRODUCTIVA
 Causas endocrinas
 Disfunción tiroidea
 Pre menopausia: Enfermedad de
Graves
 Disfunción hipotalámica
 Hiperprolactinemia
 Diabetes mellitus
 Anovulación, obesidad, resistencia
a la insulina e hiperandrogenismo
 Síndrome de ovario poliquístico
(5-8% de adultas)

28. VIDA REPRODUCTIVA
 Causas anatómicas
 Más frecuente en este grupo de edad
 Leiomiomas (50% de mujeres > 35 años)
 Tumor más común del tracto genital
 Sangran principalmente los submucosos
 Fisiopatología: disregulación de factores
de crecimiento que generan
angiogénesis
 Pólipos endometriales
 Causa de sangrado
intermenstrual, sangrado irregular y
menorragia/metrorragia
 Pueden revertirse espontáneamente
 Lesiones cervicales
 Pólipos endocervicales
 Lesiones infecciosas (Ej condilomas)

29. VIDA REPRODUCTIVA
 Causas hematológicas
 Leucemia
 Trombocitopenia
 Disfunción hepática
 Enfermedad de Von Willebrand
 ACO aumentan niveles de factor VIII
 Causas infecciosas
 Cervicitis por Chlamydia
 Endometritis
 Mujeres que consultan por menorragia, dismenorrea y flujo vaginal
 Neoplasias
 CA invasivo de cérvix
 Síntoma más frecuente: sangrado anormal

30. VIDA REPRODUCTIVA
 Drogas:
 Anticoagulantes
 Herbales (ginseng, ginko)
 Agentes psicotrópicos
 Digitálicos
 Tamoxifen
 Agentes tiroideos

31. VIDA REPRODUCTIVA
 Diagnóstico
 Historia clínica
 Exclusión de embarazo
 Laboratorios:
 Cuadro hemático: anemia / trombocitopenia
 Pruebas de coagulación
 Función plaquetaria: enfermedad de Von Willebrand
 Imágenes:
 Ecografía
 El grosor del endometrio no es una medida muy útil por su variación durante el ciclo
 Sonohisterografía
 Especialmente útil para visualizar pólipos o leiomiomas
 Muestra de tejido endometrial
 Obligatoria en la evaluación de mujeres mayores a 35-40 años con sangrado
anovulatorio, en mujeres jóvenes con obesidad y en aquellas con historia prolongada de
anovulación

32. VIDA REPRODUCTIVA
 Manejo
 Dirigido a la causa
 Médico
 AINES
 Antifibrinolíticos (ácido tranexámico)
 DIU´s con levonorgestrel
 Anticonceptivos orales
 Progestinas (en contraindicación a los estrógenos)
 Administrados en días 5 – 26 del ciclo
 Análogos de GnRH

33. VIDA REPRODUCTIVA
 Quirúrgico: solo para falla o contraindicación al manejo médico
 Histerectomía
 Ablación endometrial
 Histeroscopia con resección de leiomiomas submucosos
 Miomectomía
 Embolización de arteria uterina

34. POST
MENOPAUSIA

35. POST MENOPAUSIA
Berek, Jonathan S., and Emil Novak.Berek & Novak's gynecology.
14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.

36. POST MENOPAUSIA
 Desórdenes Benignos
 Hormonas exógenas (estrógeno)
 Adición de progestinas
 Cualquier cambio en el proceso de detención del sangrado, o los
resangrados, requieren toma de muestra de tejido endometrial.
 En la ausencia de terapia hormonal, cualquier sangrado después de
la menopausia requiere toma de muestra de tejido endometrial.
 Vaginitis atrófica
 Pólipos endometriales y cervicales
 Mayor tendencia a malignidad en este grupo de edad
 La HTA se ha asociado con un mayor riesgo de malignidad

37. POST MENOPAUSIA
 Neoplasias
 Malignidad
endometrial, cervical, ovárica
 Test de Pap
 Falso negativo en CA invasivo
de cérvix
 Biopsia en caso de Pap
positivo

38. POST MENOPAUSIA
 Diagnóstico
 Examen físico
 Test de Pap
 Ecografía / histerosonografía
 Muestra de tejido endometrial
 Biopsia / histeroscopia / D & C
 Estrategias de tamización
 Ecografía TV: grosor endometrial < 6-10 mm es poco
indicativo de CA endometrial

39. POST MENOPAUSIA
 Manejo
 Desórdenes benignos:
 Vaginitis atrófica: estrógenos locales o sistémicos
 Pólipos cervicales: removidos en consulta
 Hiperplasia endometrial:
 Seguimiento con biopsia endometrial
 2% sin atipia progresan a CA
 D & C / progestina
 23% con atipia progresan a CA
 Histerectomía recomendada

40. RESUMEN
Berek, Jonathan S., and Emil Novak.Berek & Novak's gynecology.
14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.

41. BIBLIOGRAFÍA
• BEREK, JONATHAN S., AND EMIL
NOVAK.BEREK & NOVAK'S
GYNECOLOGY. 14TH ED.
PHILADELPHIA: LIPPINCOTT WILLIAMS
& WILKINS, 2007. PRINT.
• FIGO CLASSIfiCATION SYSTEM (PALM-
COEIN) FOR CAUSES OF ABNORMAL
UTERINE BLEEDING IN NONGRAVID
WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE