1. STEATOSE HEPATIQUE AIGUE
GRAVIDIQUE
Dr W. KADDOUR
Dr F. DIB
Pr B. ARBAOUI
Service
d’hépato-gastro-entérologie
CHU Tlemcen
XVI Séminaire
atelier national de formation en
Hépato-gastro-entérologie
Oran 26-27 Avril 2012

2. Plan de la question
I. Introduction
– Définition
– Intérêts de la question
II. Epidémiologie
III. Grossesse et foie normal
IV. Physiopathologie
V. Diagnostic positif
VI. Diagnotic différentiel
Choléstase intrahépatique gravidique
HELLP syndrome
Autres
I. Prise en charge
Obstétricale
Réanimation
I. Pronostic
II. Conclusion

3. Introduction
Hépathopathies gravidiques
Hépatopathies
Hépatopathies Hépatopathies
aiguës gravidiques chroniques connues
spécifiques de la
de découverte avant la grossesse grossesse
fortuite
ou non
2008 Elsevier Masson SAS.

5. Les hépatopathies spécifiques
de la grossesse
Hyperémésis gravidarum
Non association 1er trimestre
5pathologiess Choléstase gravidique
2ème-3ème trimestre
HELLP syndrome
3ème trimestre
Association
Stéatose hépatique aiguë
Stéatose hépatique
gravidique
Pré éclampsie aiguë gravidique
3ème trimestre

6. Définition SHAG
• La stéatose aiguë gravidique se caractérise par une
infiltration graisseuse du foie (3 éme trimestre)
• Décrite depuis 1857
• En 1940: SHEEHAN a mieux précisé cette pathologie
International Journal of Gynecology & àObstetrics 73 2001 215-220
Journal of Hepatology 1996; 25:20-27
NEJM: 1996; 335:569-576

7. Intérêts de la question
• C’est une pathologie méconnue.
• Le diagnostic est posé sur un faisceau
d’arguments:cliniques,biologiques et
morphologiques
• La prise en charge est multidisciplinaire
• L e pronostic dépend de la précocité de
diagnostic.

8. Epidémiologie
• Entité Rare: 1/13000
• Toutes les races sont également touchées
• Plus fréquente au cours des grossesses gémellaires (6-25%)
• Plus fréquente si BB de sexe masculin (2/1-3/1)
• Mère: 16_48 ans
• parité: prédominance pour les primipares.
• Mortalité de 85% avant l’année 1980
International Journal of Gynecology & Obstetrics 73 2001 215-220
Journal of Hepatology 1996; 25:20-27
NEJM: 1996; 335:569-576
Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

9. Grossesse et foie normale(1)
• Clinique:
• Erythrose palmaire (60-65%)
(hyperoestrogénie)
• Télangiectasies dans 60%des cas
• Jamais d’ictère
• Jamais d’HSMG
Alphafoetoprotéine, produite par le foie foetal,
•Biologie est élevé (maximum au 8ème mois)
Jamais d’insuffisance hépatique

10. Grossesse et foie normale(2)
• Morphologie
•Aspect échographique: normal
•Aspect échographique: normal
•Aspect Scannographique: normal
•Aspect Histologique:
* MO: normal
* ME: prolifération du RE+ modification légère
des mitochondries
Stigmates d’hyperoestrogénie
•NEJM: 1996; 335:569-576

11. Physiopathologie SHAG
Peu clair....
• Déficit longue chaîne 3-hydroxyacétyle coenzyme-A dehydrogenase
(LCHAD).
• Enzyme mitochondriale d’oxydation des AG / mutation G1528C gène
codant LCHAD
• Fœtus homoZ/mère hétéroZ
• D’où accumulation hépatique des métabolites lipidiques
Jamal A. Ibdah, Zi Yang, Michael J.Bennett. Liver disease in pregnancy and fetal fatty acid
oxidation defects. Mol Genet Metab. 2000 Sep-Oct;71(1-2):182-9. Review.

12. F Peu clair.... H

13. Déficit de la β oxydation mitochondriale
Altération de la fonction
mitochondriale
Anomalie du métabolisme Anomalie du métabolisme
des lipides des protides
Anomalie du métabolisme
des Glucides

14. Diagnostic positif

15. Début de la maladie
• 3éme trimestre: 36 semaines mais il y a des
cas décrits à la 22 et la 26 semaines
• Parfois mais exceptionnel, que les premiers
signes apparaissent en post partum
1: Obstetrics and Gynecology1999, vol93
2: Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998
3: NEJM: 1996; 335:569-576

16. Phase pré ictérique
Signes cliniques: Signes généraux:
• polymorphisme clinique • Asthénie, Anorexie.
• Prédominance des signes • Fébricule sans foyer infectieux
digestifs: •céphalées, Tachycardie
• Nausées, vomissements •Prurit très rare+++
(70à 100%)
• Douleurs abdominales: Autres signes:
50 à 80% des cas •Œdème des MI
•HTA
Siège:
•Protéinurie
épigastrique, HCDT, Diffuse •Syndrome polyuropolydipsique
Types: crampe, brûlure,
pesanteur
1: Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998
2: The journal of emergency medicine, 1999
3: NEJM: 1996; 335:569-576

17. Phase ictérique
•Persistance et aggravation de la
•Début: 2 à 15 jours après les symptomatologie initiale:
premiers symptômes - Digestive
- AEG
•Ictère: - Neurologique
- Cutanéomuqueux
- Intensité Variable •Association fréquente avec une
- Aggravation rapide néphropathie gravidique:
- Précède l’accouchement - HTA: 70% des cas
le plus souvent - OMI: 60 à 75% des cas
- rarement associé a un - protéinurie positive dans 60%
prurit des cas
1: Obstetrics and Gynecology1999,vol93
2: Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998
3: NEJM: 1996; 335:569-576

18. TABLE 1
Common signs and symptoms of acute fatty liver of pregnancy
•Jaundice >70%
•Abdominal pain (usually right upper quadrant,
midepigastric or radiating to back) 50-60%
•Central nervous system (altered sensorium,
confusion, disorientation, psychosis, restlessness,
seizures or even coma) 60-80%
•Disseminated intravascular coagulation 55%
•Nausea and vomiting 50–60%
•Gastrointestinal bleeding 20–60%
•Acute renal failure 50%
•Oliguria 40–60%
•Tachycardia 50%
Ko, Can J Gastroenterol Vol 20 No 1 January 2006

19. Formes cliniques
Formes Formes sans phase Formes
anictériques pré-ictérique choléstatiques
Formes modérées:
Formes suraiguës diagnostic post- Formes associées
partums s
Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 2001
Fesenmeier MF, Am J Obstet Gynecol 2005

20. Formes graves
•IRA: - Hypo volémie •ComplicationsHémorragique
- CIVD - Atteinte du - Hémorragie digestive
parenchyme rénal - Hémorragie Génitale
•Troubles neurologiques •Ascite (HTP)
- Hyperammoniémie •Atteinte pancréatique
- Hypoglycémie •Complications iatrogènes
- CIVD (thromboembolique,
Infectieuses)
Troubles de
la conscience
Pronostic
Maternel

21. Biologie
Fonction Hépatique: Troubles de l’hémostase: CIVD+ IHC
•Insuffisance HC (75%)
* Hypoglycémie (constante+ sévère) - Thrombopénie
* Hypoalbuminémie
* Chute des facteurs (I, II, V, VII, X) - PDF augmentés
* Hyperammoniemie - Fibrinogène bas
•Hyper bilirubinémie: - ATIII diminuée+++
- Constante La Fonction rénale:
- Prédominance conjugué - Insuffisance rénale
(80% des cas) - Hyper uricémie (80% des cas)
- 3 à 5 fois la normale Hématologie:
•Cytolyse hépatique: - Hyperleucocytose à PNN
- ASAT - Thrombopénie
- ALAT - Anémie
Prim care Update Ob/Gyns, vol5,1998
NEJM: 1996; 335:569-576

23. Morphologie
• Echographie abdominale:
- hyper-echogénicité hépatique d’apparition variable dans le
temps 20%
- retour à la normale en 5 à 15 jours
- Examen peu sensible
• Scanner abdominal:
- baisse de la densité du parenchyme hépatique par rapport à
la rate.
• IRM abdominale:Se<10%
Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

24. Echographie abdominale:
hyper-éhogénicité hépatique d’apparition variable dans le temps20%
- retour à la normale en 5 à 15 jours
- Examen peu sensible

25. Scanner abdominal:
- baisse de la densité du parenchyme hépatique par
rapport à la rate.

26. Histologie(1)
• Seule l’histologie permet de confirmer le diagnostic
• Gold Standard
Techniques de prélèvement
* Biopsie trans-jugulaire le + svt
* Biopsie lors d’une césarienne
* Autopsie
* transpariétale
Svt en POST-PARTUM
Envoyer le prélèvement en anapath dans un
tube sec sans fixateur
Mais histo difficile à obtenir : risques
De plus : régression lésions histo et radiologique en 15J post partum,
Intérêt répétition examens
Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

27. Histologie(2)
• Résultats:
• Architecture hépatique toujours conservée
• Topographie: centro et / ou médio lobulaire
• Anomalies: - ballonisation
- petites vésicules
- grandes vésicules (rare)
- jamais de nécrose
- infiltration cellulaire modérée
Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998
NEJM: 1996; 335:569-576

28. NY centrolobulaire
Stéatose microvésiculaire
Vacuoles de graisses

29. Stéatose aiguë gravidique. À fort
grossissement, on remarque l’aspect
finement vésiculaire des cytoplasmes
hépatocytaires et le noyau en position
centrale.
Stéatose aiguë gravidique. La coloration par
l’Oil Red O (huile rouge) est positive dans les
cytoplasmes hépatocytaires.

30. Lésions complètement réversibles au bout de 30 Jours

31. Diagnostic différentiel(1)
• Cholestase Gravidique:
* apparition 2 ou 3 trimestre
* Sa cause est inconnue
* Il existe une prédisposition génétique
* prurit suivie d’ictère+++
* pas de nausée, de vomissement ni de
douleur abdominale
* pas d’insuffisance hépatique
Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

32. HELLP Syndrome:
évocateur
HTA et protéinurie peuvent manquer(20% cas).
(Significative 1 -3 N)

33. Diagnostic différentiel SHAG/HELLP
100
90
80
70
60
HELLP
50
SHAG
40
30
20
10
0
HTA PROT FIEVRE ICTERE VOMISS DLR ABD ATT NEURO
• SHAG + rare
•Ictère
•Fèvre
• Hypoglycémie
• Ammoniémie
• Coagulopathie

34. SHAG/HELLP/CIHG

35. Prise en charge est
multidisciplinaire

36. Obstétricale : interruption précoce
de la grossesse
Pourquoi?
1) La grossesse est le seul facteur étiologique de la SHAG
2) Aucune guérison ou amélioration clinique ou histologique
n’a été prouvée avant l’interruption de la grossesse
3) La précocité de l’interruption de la grossesse évite
l’apparition de complications maternelles et fœtales
urgence thérapeutique obstétricale

37. 3CAS DE FIGURES
Accouchement par
Patiente en travail voie basse
Pas de SFA Surveillance M/F
le travail n’a pas débuté
maladie peu sévère déclenchement
absence de peut être tenté
coagulopathie
signes de gravité
mort in utero césarienne en urgence
le travail n’a pas débuté
Shiff’s Diseases 2007 Mabie WC. Acute fatty liver of pregnancy.
Gastroenterol Clin North Am ;21:951–960.

38. Mode d’accouchement:Dépend de:
1- de la précocité du diagnostic
2- des conditions maternelles
3- du bien être foetal
Le pronostic Maternel et Fœtal
ne dépend pas du mode d’accouchement
* Importance de la vacuité et la rétraction utérine:
- Révision utérine systématique
- les ocytociques sont systématiques :syntocinon®, nalador®
Anésthésie et insuffisance hépatocellulaire:
Anesthésié PD serait préférable mais contre indiquée devant les
troubles d’hémostase+++

39. Réanimation(1)
Encadre l’interruption de la grossesse
•Hypovolémie:remplissage •Hypoglycémie
* Albumine 20-60g/24H - perfusion de glucose
* Macromolécules - surveillance de la glycémie
* cristalloïdes - Glucagon n’est pas efficace+++
• Troubles de la Coagulation •IRA:
- Plasma frais congelé (PFC): - Correction de la volémie
20ml/kg si TP<50% - les diurétiques
- Anti-fibrinolytique: si Fibrinogène - EER
<1g/l •l’insuffisance hépatique:
- Plaquettes si plaquettes < 50000 - lutter contrel’hyperammoniémie
- Culots globulaire si Hb basse ( Lactulose, régime
hypo protidique)
XXII ème conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence
sur les Coagulations Intra-Vasculaires Disséminées (CIVD) en réanimation

40. Réanimation(2)
• Coma:
- Ventilation efficace
- Surveillance clinique, radiologique et gazométrique
- prévenir les complications de décubitus
•Prévenir les complications thromboemboliques
•Rechercher et traiter les infections nosocomiales

41. Transplantation hépatique
Indications:
Encéphalopathie hépatique
Acidose métaboloque
Coagulopathie sévère
– Ne pas décider trop tard d’une transplantation hépatique
– Ne pas transplanter une malade dont le foie peut régénérer
• Cas de transplantation hépatique dans la SHAG très rare
et très controversée
Obstetrics and Gynecology 2002

42. Pronostic
•Maternel:
*Mortalité: 20%
*25% récidive, surveillance++++
•Foetal:
* Mortalité de 15 à 23%
Obstetrics and Gynecology 1999, 93: 811_812
Obstetrics and Gynecology 2002, 76: 27_31
Trois paramètres essentiels pour juger le risque de
morbidité fœtale et néonatale :
1. l’âge gestationnel,
2. l’hypotrophie
3. la maturité pulmonaire.

43. Follow-up
•Rassurer les femmes indemnes de mutation
• Aucun cas familial survenant à la fois chez une mère et sa
fille, n’a été rapporté.
•Conseiller des contraceptifs microdosés
•Surveillance étroite des prochaines Gss.
• ( 6 CAS RAPPORTES DEPUIS 1990)
• Surveillance Clinique et Biologique:
–F(x) hépatique
–Uricémie 02 X par mois =>3em T3
–plaquette
Dépistage précoce d’un déficit en activité
LCHACD :risque d’hypoglycémie et
encéphalopahie hépatique.

44. Conclusion
• Pathologie grave,peut survenir chez une femme ayant des
grossesses antérieures normales.
• Diagnostic précoce et extraction rapide : mortalité<10%
• PEC en collaboration étroite :
• obstétricien/ réanimateur /hépatologue/pédiatre
• Récupération au post-partum +++, récidive peu fréquente
• Un message : nausées et vomissements au 3ème
trimestre = pathologique
a doser les transaminases en urgence!!!!

45. MERCI