Administración de la Salud. Herramientas para la gestión

1. Administración de la Salud
7. Herramientas de gerencia de
servicios de salud
Prof. Lic. Ariel Goldman

2. Temas a desarrollar
7.1 Calidad en salud
7.2 Historia clínica
7.3 Costos en salud
Bibliografía
 Historia clínica informatizada
Normativa
Decreto 1424/97; Resolución 555/99; Resolución 54/03; Ley 26529

3. Calidad en salud
La calidad se mide en función del objetivo de mantener,
restaurar y promover la salud, con la finalidad de lograr la
satisfacción total del paciente y su familia.
Proceso – Estructura - Resultado
Calidad objetiva VS. Calidad Subjetiva
Objetivos: Salvar la vida; Promover la Objetivos: Atención correcta;
salud; Muerte digna
Eliminar tiempos perdidos; Escuchar
Evaluación: Auditoria In Situ; Auditoría al paciente
de H.C.; Indicadores; Estandares
Evaluación: Encuestas; Entrevistas
Los Pacientes y/o Usuarios no pueden medir la calidad
Objetiva, por lo tanto, interviene el Estado como garante

4. Calidad en salud
Programa Nacional de Garantía de Calidad en la Atención Médica
Decreto 1424/97
Aplicación obligatoria:
 Establecimientos nacionales de salud
 SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD
 SISTEMA NACIONAL DE OBRAS SOCIALES
 INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA
JUBILADOS Y PENSIONADOS (INSSJP),
 REGISTRO NACIONAL DE HOSPITALES PUBLICOS DE
AUTOGESTION (de gestión descentralizada)
 Establecimientos dependientes de las distintas Jurisdicciones
provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y las entidades
del Sector Salud que adhieran al mismo.

5. Calidad en salud
Programa Nacional de Garantía de Calidad en la Atención Médica
Decreto 1424/97
Funciones del Programa:
a) La categorización con criterio de riesgo y la habilitación según
categoría de los establecimientos de salud.
b) La Certificación y Recertificación de los distintos integrantes del
Equipo Salud.
c) La elaboración de normas de organización y funcionamiento y de
manuales de procedimientos de los Servicios de Salud.
d) La elaboración de algoritmos diagnósticos y terapéuticos de los
problemas sanitarios mas frecuentes, basados en criterios de
especificidad, sensibilidad y costo beneficio.
e) La elaboración de estándares de producción y rendimiento de los
Servicios de Salud.

6. Calidad en salud
Programa Nacional de Garantía de Calidad en la Atención Médica
Decreto 1424/97
Funciones del Programa:
f) El asesoramiento y cooperación técnica a las jurisdicciones, a los
establecimientos asistenciales y a las entidades que colaboren en el
diseño de las normas y en los distintos aspectos relacionados con la
implementación y desarrollo del Programa.
g) La elaboración de normas de fiscalización y control del
cumplimiento del Programa.
h) La evaluación de calidad de las prestaciones de atención médica y
la acreditación de los servicios de salud.
i) El análisis del impacto de los resultados alcanzados y del grado de
satisfacción del usuario.

7. Calidad en salud
Programa Nacional de Garantía de Calidad en la Atención Médica
Estructura del Programa
Participan 356 entidades
MINISTERIO DE representativas de todos los
SALUD actores del sector salud en
conjunto: jurisdicciones
provinciales, instituciones
formadoras del recurso
DIRECCION DE humano, entidades científicas,
CALIDAD DE LOS gremiales, deontológica,
SERVICIOS DE
prestadoras y financiadoras
SALUD
del sector.
COMISION NACIONAL COMISION NACIONAL
DE CERTIFICACION Y CONSEJO ASESOR DE ACREDITACION DE
RECERTIFICACION PERMANENTE ESTABLECIMIENTOS DE
PROFESIONAL SALUD

8. Calidad en salud
Programa Nacional de Garantía de Calidad en la Atención Médica
Marco Normativo General de Acreditación de Establecimientos de
Salud – Res. 555/99
Habilitación: Autorización previa al funcionamiento de efectores públicos,
privados y de la Seguridad Social. Garantizar a la población que los
establecimientos dispongan de las condiciones mínimas estructurales de
seguridad
Categorización: clasificación de los efectores por nivel de riesgo
Acreditación: proceso que evalúa el cumplimiento de las normas de
organización y funcionamiento del establecimiento de acuerdo a:
estándares previamente aceptados, al uso racional de los recursos, a los
resultados obtenidos y al grado de satisfacción del usuario
APROBACION POR COFESA Y EL MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION
GRILLAS DE HABILITACION CATEGORIZANTE DE ESTABLECIMIENTOS
CON Y SIN INTERNACION ( Res. 1262/06 Y Res. 1414/07)

9. Calidad en salud
Programa Nacional de Garantía de Calidad en la Atención Médica
Marco Normativo General de la Certificación y Recertificación Profesional
- Profesional Res. 555/99
Matriculación: inscripción en un Registro oficial que habilita al profesional
para ejercer cada jurisdicción. Es obligatoria.
Certificación: Evaluación que asegura que un profesional posee
conocimientos, hábitos, habilidades, destrezas y actitudes propias de una
especialidad, además de adecuadas condiciones éticas y morales.
Recertifición: Asegura a través de un proceso de evaluación transparente,
que un profesional mantiene actualizados sus conocimientos y habilidades, y
ha desarrollado sus actitudes dentro del marco ético adecuado, de forma
acorde con el progreso del saber y del hacer propio de la especialidad en un
período determinado.

10. Calidad en salud
Programa Nacional de Garantía de Calidad en la Atención Médica
Guía de Indicadores Básicos de Calidad para Establecimientos de Salud
Res. 54/03
Los indicadores son parámetros que sirven como referencia tanto para
evaluar la calidad de la gestión administrativa como el desempeño
clínico y están relacionados con los medios (estructura), con los
procesos (clínicos y administrativos) y los resultados (producto).
Forma de los indicadores
Razones: Cuando los hechos incluidos en los dos términos del
cociente son de diferente naturaleza.
Proporción: Cuando el numerador está incluido en el denominador
Tasa: Cuando el numerador contabiliza hechos de riesgo (muerte,
enfermedad, accidentes, etc.) en relación a un denominador
conformado por la población expuesta a ese riesgo durante un período
especificado (generalmente un año).

11. Calidad en salud
Programa Nacional de Garantía de Calidad en la Atención Médica
Guía de Indicadores Básicos de Calidad para Establecimientos de Salud
Res. 54/03
INDICADORES BASICOS
■ Razón de prácticas ambulatorias de laboratorio por consulta.
■ Razón de ecografías ambulatorias cada mil consultas.
■ Porcentaje de consultas de guardia o de urgencia.
■ Promedio días de estada de los egresos.
■ Porcentaje de cesáreas.
■Tasa de mortalidad neonatal ajustada por peso.

12. Calidad en salud
Programa Nacional de Garantía de Calidad en la Atención Médica
Guía de Indicadores Básicos de Calidad para Establecimientos de Salud
Res. 54/03
INDICADORES BASICOS
■ Índice de mortalidad / mortalidad esperada en UTI adultos
■ Porcentaje Historias Clínicas sin epicrisis a las 72 horas del alta.
■ Porcentaje de cirugías suspendidas o postergadas por más de 24 hs.
■ Tasa anual de accidentes de trabajo del personal.
■ Porcentaje de egresos voluntarios y por fugas.
■Porcentaje de reingresos no programados por la misma patología dentro
de las 72 horas de alta.

13. Calidad en salud
Programa Nacional de Garantía de Calidad en la Atención Médica
Dirección de Calidad de los Servicios de Salud
Documentación Generada
 50 normas de Organización y Funcionamiento
 3 Resoluciones Habilitación Categorizante
(establecimientos con y sin internación)
 30 grillas Habilitación Categorizante
 1 Herramienta Gestión
 26 Guías Diagnóstico y Tratamiento
 32 Guías de Procedimientos
 1 Sistema Nacional Evaluación Externa
 4 Publicaciones Investigación en Servicios

14. Historia Clínica
Definición Ley 26529
“…documento obligatorio cronológico, foliado y completo
en el que conste toda actuación realizada al paciente por
profesionales y auxiliares de la salud”.
Comprende el conjunto de documentos relativos a los
procesos asistenciales de cada paciente, con la
identificación de los médicos y de los demás profesionales
que han intervenido en ellos
 Manifestación del pensamiento del médico
 Documento informativo
 Documento meramente probatorio – Judicial
 Documento económico

15. Historia Clínica
Características
 Obligatoria
 Clara
 Autosuficiente
 Cronológica
 Atribuible
 Foliada
 Unicidad
 Inviolabilidad

16. Historia Clínica
Se debe asentar
a) La fecha de inicio de su confección;
b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar;
c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;
d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los
profesionales y auxiliares intervinientes;
e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere;
f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de
prescripción y suministro de medicamentos, realización de
tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines
con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de
intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento,
evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas
médicas.

17. Historia Clínica
Valor probatorio
“teoría de las cargas probatorias dinámicas” - Deber de
cooperación
Obligación de medios Vs. Obligación de resultados
Titularidad
“titularidad del paciente”
“establecimiento como depositario”.
■ El derecho del “titular” se limita a la obtención de copias, las que
deberán ser entregadas en 48hs. o antes en caso de urgencia.
■ Conservación al “mínimo de diez (10) años desde la última
actuación registrada
■ Evitar el acceso a la información contenida en ella por personas
no autorizadas
Ante la negativa: Habeas Data

18. Historia Clínica
El Consentimiento Informado
La declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente,
emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente,
información clara, precisa y adecuada con respecto a:
a) Su estado de salud;
b) El procedimiento propuesto, con especificación de los
objetivos perseguidos;
c) Los beneficios esperados del procedimiento;
d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;
e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus
riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento
propuesto;
f) Las consecuencias previsibles de la no realización del
procedimiento propuesto o de los alternativos especificados.

19. Historia Clínica
El Consentimiento Informado
Es obligatorio y verbal
Excepciones (será por escrito y debidamente suscrito):
a) Internación;
b) Intervención quirúrgica;
c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos;
d) Procedimientos que implican riesgos según lo determine la
reglamentación de la presente ley;
e) Revocación.
Autonomía y decisión del paciente
Debe ser con intención, discernimiento y libertad
Intervención coactiva: prenupcial y prelaboral
Intervención imperativa: demencia y dosaje de alcohol

20. Historia Clínica
El Consentimiento Informado
Excepciones al consentimiento informado
a) Cuando mediare grave peligro para la salud pública;
b) Cuando mediare una situación de emergencia, con
grave peligro para la salud o vida del paciente, y no
pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus
representantes legales.
Directivas anticipadas
Toda persona (capaz mayor de edad) puede consentir o
rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos
o paliativos, y decisiones relativas a su salud.
Prácticas eutanasicas se tendrán como inexistentes.

21. Historia Clínica
Puede llevarse en forma informatizada
“siempre que se arbitren todos los medios
que aseguren la preservación de su
integridad, autenticidad, inalterabilidad,
perdurabilidad y recuperabilidad de los
datos contenidos en la misma en tiempo y
forma.”

22. Historia Clínica
Historia Clínica Informatizada
Historia Clínica en papel
Utilizable en todo momento, lugar Utilizable en un solo lugar y una sola
y tiempo (uso en interconsultas) persona
Siempre disponible Frecuentemente extraviada
Unicidad Usualmente separada
Legible Algunas veces legibles
Cronológica con fecha y hora A veces con fecha y hora
Siempre firmada A veces firmada
Menor número de errores A veces inexacta
Potenciales tratamientos reducidos. Incompleta y a la vez plagada de
Evita duplicación y es clara información o innecesaria
Ingreso estandarizado de datos Organizada de varias maneras según la necesidad de
cada servicio.

23. Historia Clínica
Ley 26529 – Algunas Críticas
Técnica declamativa: en sus primeros artículos enuncia
derechos sin fijar sus límites, esa imprecisión deja muchas
zonas grises.
Fervor legislativo: norma sobre aspectos ya establecidos
por otras leyes.
No es claro que sea aplicable en todas las jurisdicciones
Entró en vigencia el 21 de Febrero 2010 – 90 días para
reglamentar – Aun no esta reglamentada.

24. Costos en Salud
Analizar internamente los costos de las organizaciones
de salud nos permite:
Medir desviaciones entre periodos
Tener información para decidir acerca de la modalidad
de contratación y el valor de capita, modulo o practica.
Facilita la presupuestación
COSTOS
Representa el valor monetario del material, mano de
obra y gastos generales empleados durante el proceso
de producción de bienes o servicios. Relación entre
gasto y producción.

25. Costos en Salud
CLASIFICACION DE LOS COSTOS
En cuanto a la forma en que se cargan a la prestación o
al centro de costos.
 DIRECTO
 INDIRECTO
En cuanto a su variabilidad.
FIJOS
VARIABLES
SEMIFIJOS

26. Costos en Salud
SISTEMA DE COSTOS
Proceso de determinación del costo de los procesos,
productos o servicios.
Se utiliza una metodología mediante la cual se
imputan, a los centros de costos que
correspondan, los costos necesarios para la
producción de los respectivos bienes o servicios.
Luego se los redistribuirá y determinara un costo
total por centro y se lo relacionará con la
producción

27. Costos en Salud
CENTRO DE COSTOS
Segmento de la empresa, perfectamente delimitado,
que permite identificar los costos de una o más
operaciones, realizadas bajo la responsabilidad
específica de un mando. Unidad acumuladora de costos.
■ Unidad mínima de gestión
■ Un responsable de su funcionamiento
■ Objetivos propios
■ Recursos humanos y económicos asignados
■ Localización física

28. Costos en Salud
CENTRO DE COSTOS
Categorías
■ Centros generales: No generan un producto definido.
Brindan soporte a los centros de costos finales e
intermedios.
■ Centros intermedios: Realizan una función logística y
asistencial. Tienen un producto definido y medible. Trabajan
a petición de los centros de costos finales.
■ Centros finales: Realizan la actividad principal del Centro.

29. Costos en Salud
CENTRO DE COSTOS
Ejemplos
■ Centros generales: dirección, administración,
estadística, personal, facturación, jurídico, sistemas,
limpieza, seguridad, mantenimiento, auditoria,
contrataciones, etc.
■ Centros intermedios: laboratorio, diagnostico por
imágenes, alimentación, farmacia, enfermería,
anestesia, esterilización, etc.
■ Centros finales: clínica, alergia, dermatología, cirugía,
ginecología, traumatología, odontología, psicología,
otorrino, obstetricia, docencia, etc.

30. Costos en Salud
PRODUCTOS
Es necesario determinar los productos únicos de cada
centro. Esto nos permiten medir el costo unitario, facilitando
la asignación y distribución. Cuando los sectores no tengan
una unidad diferenciada es necesario utilizar bases de
prorrateo.
Productos
Rayos placas
Hemoterapia Litros de sangre
Bases de prorrateo
Enfermería Horas utilizadas en cada centro
Mantenimiento Mts2 del centro

31. Costos en Salud
SISTEMA DE COSTOS
■ Definición centros de costos: generales, Intermedios y Finales.
■ Definición productos: Definir los productos para los centros
intermedios y finales.
■ Obtención gastos Totales: variables, fijos, y semifijos
■ Imputación primaria: distribución gastos directos en centros de
costos.
■ Imputación secundaria: distribución de costos de centros
generales a centros intermedios y finales.
■ Imputación terciaria distribución de costos de centros intermedios
a finales.
■ Costeo de productos: Costo medio de los productos de los
centros finales.
■ Costo por producto final

32. Costos en Salud
ASIGNACIÓN PRIMARIA
GENERALES INTERMEDIOS FINALES
Costos Directos Costos Directos Costos Directos
•Sueldos •Sueldos •Sueldos
administrativos profesionales profesionales
•Sueldos director •Insumos y •Insumos y
reactivos reactivos
•Electricidad
administración •Sueldo •Sueldos
secretarias secretarias
•Etc.
•Etc. •Etc.

33. Costos en Salud
ASIGNACIÓN SECUNDARIA
INTERMEDIOS FINALES
Costos Directos Costos Directos
+ . +
Costos indirectos Costos indirectos
GENERALES de centros de centros
Generales Generales
Costos Directos
Se distribuyen en cada centro de costo

34. Costos en Salud
ASIGNACIÓN TERCIARIA
FINALES
Costos Directos
INTERMEDIOS +
Costos Directos Costos indirectos de centros
Generales
+
+
Costos indirectos
de centros Costos Indirectos de centros
Generales intermedios
Se distribuyen en cada centro de costo

35. Costos en Salud
COSTEO POR PRODUCTOS
Una vez obtenido el costo por centro, podemos obtener el
costo medio de los productos.
Clínica: Costo por consulta o día de internación
Cirugía: costo por operación
Son productos que falsean la realidad, ya que no
precisan el contenido tan diferente que pueden expresar
dos consultas o días de internación y, sin embargo, se
utilizan como equivalentes.

36. Costos en Salud
COSTO POR PRODUCTO FINAL
El hospital genera tantos productos finales como pacientes
diagnostica y trata.
Dificultad: Se complica las mediciones ya que se dificulta
medir la salud
Se establece una tipología de casos que se atienden,
generando necesidad de hallar unidades de medida que
expresen el proceso de producción de un hospital.
Se trata de agrupar a los pacientes en función de
características homogéneas desde el punto de vista de sus
aspectos más significativos o relevantes. Así nacieron distintos
sistemas de medición de la diversidad de pacientes (case-mix).

37. Costos en Salud
COSTO POR PRODUCTO FINAL
Los Grupos Relacionados de Diagnóstico constituyen
un método de clasificación de pacientes que se basa en
la agrupación de los diagnósticos emitidos al dar de alta
al paciente. Estos pacientes presentan una serie de
características significativas que permiten predecir el
nivel de recursos que consumen; algunas de estas
características son propias del paciente y otras
corresponden a la enfermedad que padece.

38. Costos en Salud
COSTO POR PRODUCTO FINAL
Los GRD´s se forman a partir de:
■ Diagnóstico principal
■ Procedimiento quirúrgico principal.
■ Otros procedimientos.
■ Edad.
■ Complicaciones y/o comorbilidades.
Complicaciones: procesos patológicos que surgen
durante la permanencia del paciente en el hospital.
Comorbilidad: problemas de salud o enfermedades que
presenta el paciente antes de su ingreso en el hospital.

39. Costos en Salud
COSTO POR PRODUCTO FINAL
■ EXHAUSTIVIDAD: Todos los pacientes deben ser
clasificados.
■ EXCLUSIVIDAD: Cada paciente debe ser clasificado
sólo en una clase.
■ LENGUAJE: Común entre médicos y gerentes.
■ HOMOGENEIDAD: similar consumo de recursos por
cada clase.
■ CONCENTRACIÓN: los 25 GRD’s más frecuentes
abarcan entre el 40 y el 60 % de las altas.

40. Costos en Salud
COSTOS OCULTOS
Algunos costos son intangibles y, por ende, muy difíciles de
detectar. Al incurrir en los mismos podemos enfrentarnos a la
insatisfacción del usuario, la merma en los ingresos o el
aumento de los costos.
■ Día prequirúrgico injustificado.
■ Demora diagnóstica
■ Estudios repetidos por pérdida o mala calidad
■ Altas demoradas
■ Subutilización tecnológica y de estructura física
■ Inadecuada programación en consultorios y quirófanos
■ Historias clínicas y estudios mal archivados o perdidos