ELABORÓ: RICARDO MORALES VILLALOBOS R 2 MI
•   Lesión única de tipo nodular detectada en    una Radiografía o Tomografía de tórax•   Opacificación radiológica de men...
   Incidencia de cáncer de 10 – 70%   Prevalencia de malignidad 33 a 60%            en    nódulos de 11 a 20 mm, y de 64...
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Benigno                                        MalignoGranuloma no específico (15-25%)               Adenocarcinoma (47%)H...
Historia clínica•   Antecedente de tabaquismo•   Antecedente de cáncer extratorácico                    Valoración radiogr...
   Valoración subjetiva de las características del    paciente y los hallazgos radiográficos   Cálculo cuantitativo     ...
Modelo validado por la clínica MayoPredictores de malignidad independientes:• Edad OR 1.04 por cada año• Tiempo de fumador...
•   Probabilidad de malignidad = ex/(1+ ex)    – e = base de logaritmo natural    – x = -6.8272 + (0.0391 x edad + (0.7917...
Variable                                Riesgo de malignidad                    Bajo                        Intermedio    ...
Diagnóstico                                                     diferencial                     Neoplasias                ...
Diagnóstico diferencial                                                                                        Malformacio...
Tamaño   Crecimiento                                       LocalizaciónDensidad                                  Calcifica...
   Cuanto mayor es un nódulo pulmonar, mas    probabilidad de malignidad tiene.   Más del 90% de los NPS menos de 2 cm s...
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El cáncer de pulmón se   localiza con mayor                         70% más prevalentefrecuencia en el pulmón             ...
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   Con la TC como norma de referencia, la    radiografía de tórax tiene una sensibilidad del    50%, especificidad 87%, y...
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
   Harmatoma   Tomográficamente se    demuestra cartílago en    la mitad de los casos                  N Engl J Med 2003...
Un valor de 200 U H y margen liso es sugerente de benignidad               N Engl J Med 2003;348:2535-2542
   Patrón punteado o    excéntricos Ha sido    asociado con el cáncer                  N Engl J Med 2003;348:2535-2542
• Densitometría Tomografía  computarizada para  Calcificaciones microscópicas                   N Engl J Med 2003;348:2535...
• Lisos• Espiculados• Irregulares• Signo de la corona radiada• filamentos lineales que se  extienden hacia afuera de  4-5 ...
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
   Bordes festoneado con    Probabilidad    intermedia de cáncer                 N Engl J Med 2003;348:2535-2542
Neumonía                                  lipoidea                                  espiculadaN Engl J Med 2003;348:2535-2...
N Engl J Med 2003;348:2535-2542
   Se aprecia en lesiones    pulmonares de mayor    tamaño   Grosor de las paredes    mayor de 15 mm tienen    malignida...
• La tomografía  computarizada permite  detectar la presencia de  tejido adiposo• Valores de atenuación entre  -40 a -120 ...
•   Lesión estable durante dos años    – Sensibilidad de 40% y especificidad de 72%•   Se ha usado como criterio de malign...
   El volumen de una esfera equivale 4∏r³/3   Td = (Ti x log2)/{3 X log (Di /Do)}     Ti: tiempo de intervalo     Di: ...
   En pacientes con Nódulo pulmonar solitario    que son estables por lo menor durante 2    años, no requiere evaluación ...
Soda H et al. Lung Cancer 2007- in pressClin Chest Med 2008;29:15-38
Seis meses después              Clin Chest Med 2008;29:15-38
Un año después             Clin Chest Med 2008;29:15-38
Tres años después              Clin Chest Med 2008;29:15-38
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4.5 años después           N Engl J Med 2003;348:2535-2542
Fibrosis intersticial                           focal Hiperplasia                                    Adenocarcinomaadenoma...
   La TC permite evaluar el patrón de captación    de contraste intravenoso en nódulos de al    menos 1 cm de diámetro  ...
1. Disminución de volumen                    3. Engrosamiento pleural2. Localización yuxtapleural                 4. Cola ...
   Entre el 20 y 40% se comprueban que son    malignos posterior a la resección quirúrgica.   18-fluorodeoxiglucosa es u...
•   Sensibilidad para indentificar una malignidad    de 87% y especificidad de 83%     Falsos positivos                   ...
Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8
Nódulo pulmonar                                                         solitario                                         ...
• Poco útil para nódulos  periféricos• Sensibilidad 20-40%•   El rendimiento aumenta si la    lesión mide mas de 2 cm, se ...
   Hallazgos    endoscópicos     Signos directos e      indirectos de      crecimiento tumoral 8-      25%     Lesiones...
 Puede analizarse por  punción transbronquial  adenopatías  hiliomediastínicas  presentes en la  Tomografía Neumotórax 2...
   Complicaciones de la broncoscopía 35%     Sangrado     Depresión respiratoria     Paro cardiorrespiratorio     Arr...
Broncoscopía                          guiada por TC                          estándar, o TC                           Fluo...
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CHEST 2008;133(1):264-70.
CHEST 2007;131(5);1526-31.
•   Es de elección en                         •   Contraindicaciones    nódulos muy periféricos                       – Fa...
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Chest 2007;132;94S-107S
Nuevo nódulo                                                        identificado en TC                                    ...
•   Es la prueba de elección    ante paciente con alta    sospecha de malignidad    cuando otras técnicas no    han llegad...
 Estándar de oro Lobectomía mas  resección de  ganglios  mediastinales(ACC  P grado 1C) Segmentectomía  (recurrencia lo...
Sarcoma                                     45%Cáncer de colon                             14%  Sarcoma 45%Cáncer de mama...
Supervivencia a 5 años posterior a la metastectomíaSarcoma                                                34%  Sarcoma 45...
•   Para pacientes con nódulo pulmonar solitario    con cáncer pulmonar de células pequeñas.    – si se excluye metástasis...
   Pacientes con nódulo pulmonar solitario    dominante, mas uno o más nódulos    pequeños     Evaluar cada uno de los n...
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Nodulo pulmonar solitario [autoguardado]

  1. 1. ELABORÓ: RICARDO MORALES VILLALOBOS R 2 MI
  2. 2. • Lesión única de tipo nodular detectada en una Radiografía o Tomografía de tórax• Opacificación radiológica de menos de 3 cm rodeada de parénquima pulmonar sano con bordes bien delimitados, no asociada a atelectasias ni adenopatías. N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  3. 3.  Incidencia de cáncer de 10 – 70% Prevalencia de malignidad 33 a 60% en nódulos de 11 a 20 mm, y de 64 a 82% en nódulos mayores de 20 mm Hallazgo radiográfico del 0.09 a 0.20 % (aproximadamente 1 en 500) Incrementa con hallazgo incidental en estudio Tomográfico a 51% N Engl J Med 2003;348:2535-2542 Chest 2007;132;94S-107S
  4. 4.  Pacientes con el mejor pronóstico están en el estadio IA (T1N0M0) 61 – 75% es la sobrevivencia a 5-años de seguimiento de resección quirúrgica Aproximadamente la mitad de los cánceres pulmonares tienen propagación extrapulmonar al momento del diagnóstico. 10 – 15% de superviviencia a los 5 años N Engl J Med 2003;348:2535-2542 Chest 2007;132;94S-107S
  5. 5. Benigno MalignoGranuloma no específico (15-25%) Adenocarcinoma (47%)Harmatoma (15 %) Carcinoma de células escamosas (22 %)Granuloma infeccioso (15%) Metástasis (8 %)• Tuberculosis Carcinoma de células no pequeñas (7%)• Aspergilosis Carcinoma de células pequeñas (4%)• Coccidiodomicosis• Criptococosis• Histoplasmosis Chest 2007;132;94S-107S
  6. 6. Historia clínica• Antecedente de tabaquismo• Antecedente de cáncer extratorácico Valoración radiográfica Tomografía de tórax Fibrobroncoscopía Punción por aspiración por Aguja fina (PAAF) Tomografía por emisión de Positrones Toracotomía N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  7. 7.  Valoración subjetiva de las características del paciente y los hallazgos radiográficos Cálculo cuantitativo utilizando fórmulas validadas N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  8. 8. Modelo validado por la clínica MayoPredictores de malignidad independientes:• Edad OR 1.04 por cada año• Tiempo de fumador OR 2.2• Historia de cáncer extratorácico >5 años OR3.8• Diámetro del nódulo OR 1.14• Espiculación OR 2.8• Localización en lóbulo superior OR 2.2 Chest 2007;132;94S-107S
  9. 9. • Probabilidad de malignidad = ex/(1+ ex) – e = base de logaritmo natural – x = -6.8272 + (0.0391 x edad + (0.7917 x tabaquismo) + (1.3388 x historia de cáncer) + (0.1274 x diametro) + (1.0407 x espiculación) + (0.7838 x localización) • edad = años de edad • tabaquismo = 1 si el paciente actualmente fuma y 0 si el paciente no fuma • Historia de cáncer extratorácico = 1 si el paciente tiene historia de cáncer extratorácico mas de 5 años, o 0 sino hay antecedente. • diámetro = diámetro del nódulo en milimetros • espiculaciones = 1 si hay espiculaciones o 0 si no hay espiculaciones • localización = 1 si el nódulo esta en lóbulo superior o 0 sino lo esta. Chest 2007;132;94S-107S
  10. 10. Variable Riesgo de malignidad Bajo Intermedio AltoTamaño del nódulo < 1.5 1.5 – 2.2 > 2.3(cm)Edad < 45 45-60 > 60Historia de Nunca fumador Fumador de menos Fumador de más detabaquismo de 20 cigarrillos al 20 cigarrillos al día díaAnos de abandono Nunca fumador o Abandono hace Fumador activodel tabaquismo abandono hace menos de 7 años más de 7 añosBordes Lisos Lobulados Espiculados N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  11. 11. Diagnóstico diferencial Neoplasias Neoplasias Malignas BenignasCarcinoma Linfoma Tumor Metástasisprimario de Harmatoma Condroma pulmonar carcinoide solitaria pulmón N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  12. 12. Diagnóstico diferencial Malformaciones Inflamatorios Vasculares congénitas Infecciosos No Infeccioso Malformaciones arteriovenosas Quiste broncogénico Granulomas Artritis reumatoide Infarto pulmonar Atresia bronquial con Nocardiosis Granulomatosis de impacto mucosoNeumonía redondeada Wegener Hematoma N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  13. 13. Tamaño Crecimiento LocalizaciónDensidad Calcificación Presencia de Bordes grasa Cavitación N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  14. 14.  Cuanto mayor es un nódulo pulmonar, mas probabilidad de malignidad tiene. Más del 90% de los NPS menos de 2 cm son benignos. La tomografía computarizada permite detectar nódulos mas pequeños 6-10 mm = 24% cáncer 3-5 mm = 1% cáncer Chest 2007;132;94S-107S N Engl J Med 2003;348:2535-2542 Neumosur 2007; 19, 4: 207-217
  15. 15. Tamaño Pacientes de bajo riesgo Pacientes de alto riesgo≤ 4mm No precisan seguimiento TC en 1 año, si no hay crecimiento no precisan más seguimiento> 4-6 mm TC en 1 año , si no hay crecimiento TC en 6- 12 meses y si no hay no precisan seguimiento cambios después en 18 -24 meses> 6-8 mm TC en 3, 9 y 24 meses, con TC en 3, 9 y 24 meses, con evaluación de captación de evaluación de captación de contraste, PET y/o biopsia contraste, PET y/o biopsiaLa evaluación del riesgo depende fundamental de la edad e historia de tabaquismo N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  16. 16. El cáncer de pulmón se localiza con mayor 70% más prevalentefrecuencia en el pulmón en lóbulo superior derecho (1.5 veces) Más del 50% de losNódulos benignos tienen adenocarcinomas aparecen una distribución sin como lesiones periféricas,preferencia entre ambos mientras que el carcinoma epidermoide es con mas hemitórax, y lóbulos frecuencia central N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  17. 17. • Benignidad – Patrón difuso – Nido central – Patrón laminar – Patrón en palomitas de maíz• 13 % de los cánceres muestran algún tipo de calcificación, solo 2% de los de diámetro inferior a 3 cm la presentan N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  18. 18.  Con la TC como norma de referencia, la radiografía de tórax tiene una sensibilidad del 50%, especificidad 87%, y el 93% de VPP para la identificación de la calcificación Laminado o patrón central típico de granuloma N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  19. 19. N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  20. 20.  Harmatoma Tomográficamente se demuestra cartílago en la mitad de los casos N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  21. 21. Un valor de 200 U H y margen liso es sugerente de benignidad N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  22. 22.  Patrón punteado o excéntricos Ha sido asociado con el cáncer N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  23. 23. • Densitometría Tomografía computarizada para Calcificaciones microscópicas N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  24. 24. • Lisos• Espiculados• Irregulares• Signo de la corona radiada• filamentos lineales que se extienden hacia afuera de 4-5 mm• 84 – 90% son malignos N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  25. 25. N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  26. 26.  Bordes festoneado con Probabilidad intermedia de cáncer N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  27. 27. Neumonía lipoidea espiculadaN Engl J Med 2003;348:2535-2542
  28. 28. N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  29. 29.  Se aprecia en lesiones pulmonares de mayor tamaño Grosor de las paredes mayor de 15 mm tienen malignidad de 85% Y menor de 5 mm son malignos Chest 2007;132;94S-107S
  30. 30. • La tomografía computarizada permite detectar la presencia de tejido adiposo• Valores de atenuación entre -40 a -120 UH• Muy alta benignidad • 60% de los harmatomas• Excepciones: – Liposarcoma – Metástasis del carcinoma renal N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  31. 31. • Lesión estable durante dos años – Sensibilidad de 40% y especificidad de 72%• Se ha usado como criterio de malignidad el hecho de que el nódulo doble su masa en un periodo mayor de 30 días y menor de dos años• Si se considera esférica, 26% de aumento en el diámetro representa una duplicación del volumen (ACCP grado 1C) N Engl J Med 2003;348:2535-2542 Neumosur 2007; 19, 4: 207-217
  32. 32.  El volumen de una esfera equivale 4∏r³/3 Td = (Ti x log2)/{3 X log (Di /Do)}  Ti: tiempo de intervalo  Di: diámetro inicial  Do: diámetro final El tiempo de doblaje de un nódulo maligno varía entre 20 a 300 días Chest 2007;132;94S-107S
  33. 33.  En pacientes con Nódulo pulmonar solitario que son estables por lo menor durante 2 años, no requiere evaluación posterior.• Excepto en pacientes con presencia de opacidad en vidrio despulido en la Tomografía (ACCP grado 1C) Chest 2007;132;94S-107S Clin Chest Med 2008;29:15-38
  34. 34. Soda H et al. Lung Cancer 2007- in pressClin Chest Med 2008;29:15-38
  35. 35. Seis meses después Clin Chest Med 2008;29:15-38
  36. 36. Un año después Clin Chest Med 2008;29:15-38
  37. 37. Tres años después Clin Chest Med 2008;29:15-38
  38. 38. 4 años despúesSólido y vidrio despulido Clin Chest Med 2008;29:15-38
  39. 39. 4.5 años después N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  40. 40. Fibrosis intersticial focal Hiperplasia Adenocarcinomaadenomatosa bronquioalveolar atípicaChest 2007;132;94S-107SClin Chest Med 2008;29:15-38
  41. 41.  La TC permite evaluar el patrón de captación de contraste intravenoso en nódulos de al menos 1 cm de diámetro Punto de corte de 15 UH  Inferior: valor predictivo de benignidad de 99%  Superior: malignidad de 58% N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  42. 42. 1. Disminución de volumen 3. Engrosamiento pleural2. Localización yuxtapleural 4. Cola de cometa N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  43. 43.  Entre el 20 y 40% se comprueban que son malignos posterior a la resección quirúrgica. 18-fluorodeoxiglucosa es un análogo de la glucosa captadas por las células, en mayor proporción malignas Posteriormente emite radiación en forma de positrones Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8
  44. 44. • Sensibilidad para indentificar una malignidad de 87% y especificidad de 83% Falsos positivos Falsos negativos Tuberculosis Nódulos subcéntricos Sarcoidosis Adenocarcinoma Bronquioalveolar Histoplasmosis Tumor carcinoide Antracosilicosis Metástasis de cáncer de tiroides Neumonía Metástasis de carcinoma renal Abscesos Harmatomas Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8
  45. 45. Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8
  46. 46. Nódulo pulmonar solitario Edad, tabaquismo, cáncer previo, tamaño,espiculación, Predictores clinicorradiológicos de localización en lóbulos superiores, ausencia de malignidad calcificaciones, aumento de tamaño < 2 años Nódulo benigno Nódulo indeterminado Nódulo malignos PET FibrobroncospíaSeguimiento radiológico Sin captación SUV < 2,5 Captación SUV > 2,5 Punción aspirativa Toracotomía Mediastinoscopía Precaución con el Precaución con lesiones adenocarcinoma bronquioalveolar inflamatorias y tumor carcinoide “valor estándar de captación” (SUV, de standardized uptake value) Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8
  47. 47. • Poco útil para nódulos periféricos• Sensibilidad 20-40%• El rendimiento aumenta si la lesión mide mas de 2 cm, se encuentra en campo pulmonar medio o interno, o tiene “signo de bronquio” por Tomografía Chest 2007;132;94S-107S
  48. 48.  Hallazgos endoscópicos  Signos directos e indirectos de crecimiento tumoral 8- 25%  Lesiones en laringe y contralaterales N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  49. 49.  Puede analizarse por punción transbronquial adenopatías hiliomediastínicas presentes en la Tomografía Neumotórax 25-30% Diseminación del tumor N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  50. 50.  Complicaciones de la broncoscopía 35%  Sangrado  Depresión respiratoria  Paro cardiorrespiratorio  Arritmia  Neumotórax N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  51. 51. Broncoscopía guiada por TC estándar, o TC Fluoroscopía Localización de las Navegación lesiones no Endobroncoscopíaelectromagnética visibles sondas radiales de 20 MHz N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  52. 52. • Endosonografía • Navegación endobronquial con electromagnética minisonda – Sensibilidad de 74% – Menor de 3 cm – Localiza lesiones sensibilidad de 60-80% radiológicamente – Mayor con control ocultas por la silueta fluoroscopio cardiaca, derrame pleural, o diafragma – Adenopatías mediastínicas – Ausencia de irradiación – Neumotórax 1-3 N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  53. 53. CHEST 2008;133(1):264-70.
  54. 54. CHEST 2007;131(5);1526-31.
  55. 55. • Es de elección en • Contraindicaciones nódulos muy periféricos – Falta de cooperación del o cuando la paciente broncoscopía no ha sido – Neumostoma previa eficaz. – Trastornos de la• Guiada por fluoroscopía coagulación o Tomografía – Enfisema pulmonar extenso• En general no se indica a – Insuficiencia respiratoria pacientes con baja grave sospecha de malignidad. – Hipertensión pulmonar Chest 2007;132;94S-107S
  56. 56.  La rentabilidad  Complicaciones depende de:  Neumotórax 25%  El médico ▪ 7% requiere de drenaje torácico  El diámetro  Hemorragia  Número de biopsias autolimitada Prevalencia de  Embolismo gaseoso, malignidad de 36 a muy raro 43% Sensibilidad del 86% Especificidad 98% N Engl J Med 2003;348:2535-2542 Chest 2007;132;94S-107S
  57. 57. Chest 2007;132;94S-107S
  58. 58. Nuevo nódulo identificado en TC Patrón Calcificación Si benigna en Tc o No más estudios estabilidad por 2 años Factores de riesgo para cirugía FEV1 < 0.8 litros No VO1 max < 10-15 ml/kg/min ¿La probabilidad de Si cáncer garantiza la cirugía? NoBaja probabilidad de cáncer(<10%) Moderada probabilidad de cáncer (10-60%)Tomografías seriadas de Estudios adicionales Negativo Positivo Toracoscopía videoasistidaalta resolución en 3,6,9, PET si el nódulo > 1cm de diámetro12 y 24 meses TC contrastada Biopsia por aspiración con aguja fina Broncoscopía si existe signo del bronquio N Engl J Med 2003;348:2535-2542
  59. 59. • Es la prueba de elección ante paciente con alta sospecha de malignidad cuando otras técnicas no han llegado al diagnostico• Menor tamaño de la incisión• Posibilita análisis histológico intraoperatorio y proceder a cirugía oncológica (12%)• Mortalidad 0-6% Surg Endosc 2011; 25:1723–1729
  60. 60.  Estándar de oro Lobectomía mas resección de ganglios mediastinales(ACC P grado 1C) Segmentectomía (recurrencia local 23%) Mortalidad de 4% Chest 2007;132;94S-107S
  61. 61. Sarcoma 45%Cáncer de colon 14%  Sarcoma 45%Cáncer de mama colon 14%  Cáncer de 9%Carcinoma dede mama 9%  Cáncer células renales 8%  Carcinoma de células renales 8%Tumor de células células germinales 7%  Tumor de germinales 7%  Melanoma 6%Melanoma 6%  Tumores de cabeza y cuello 5%Tumores de cabeza y cuello 5% Chest 2007;132;94S-107S
  62. 62. Supervivencia a 5 años posterior a la metastectomíaSarcoma 34%  Sarcoma 45%Cáncer de colon colon 14%  Cáncer de 38%Cáncer de mama mama 9%  Cáncer de 53%  Carcinoma de células renales 8%Carcinoma de células renales 43%  Tumor de células germinales 7%Tumor de células germinales 80%  Melanoma 6%Melanoma  Tumores de cabeza y cuello 5% 16%Tumores de cabeza y cuello 44% Chest 2007;132;94S-107S
  63. 63. • Para pacientes con nódulo pulmonar solitario con cáncer pulmonar de células pequeñas. – si se excluye metástasis regional o distante, la resección quirúrgica y quimioterapia adyuvante se recomienda si el paciente es candidato a cirugía (ACCP grado 1C) – Si el diagnóstico de carcinoma de células pequeñas es intraoperatoria (ACCP grado 1C) • realizar la resección anatómica con muestreo sistemático ganglios linfáticos del mediastino o la disección durante la misma cirugía, siempre y cuando no hay evidencia de afectación ganglionar y el paciente puede tolerar la resección • Seguimiento quirúrgico con quimioterapia adyuvante Chest 2007;132;94S-107S
  64. 64.  Pacientes con nódulo pulmonar solitario dominante, mas uno o más nódulos pequeños  Evaluar cada uno de los nódulos individualmente (ACCP grado 1C)  no negar el tratamiento curativo a menos que exista la confirmación histopatológica de la metástasis (ACCP grado 1C) N Engl J Med 2003;348:2535-2542

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