TRATAMIENTO
ANTIDEPRESIVO
en Atención Primaria
Rosa María Belda Moreno
MIR 4º Medicina Familiar y Comunitaria
Sesión 23 de...
¿DE QUÉ ESTAMOS
HABLANDO?
Depresión
El paciente deprimido
Martín Zurro, A. Cano Pérez, J. F.
Atención Primaria
 Situación penosa.
 Enfermedad crónica.
 Tra...
Tener en cuenta que…
 Lenguaje no verbal.
 Alexitimia.
 Irritabilidad excesiva.
 Ante el mínimo señalamiento… se ponen...
Enmarque biográfico
Martín Zurro, A. Cano Pérez, J. F. Atención Primaria
 La tristeza es un reacción normal ante los
prob...
 ¿Se trata de un episodio reactivo?...
Pensar en un trastorno adaptativo.
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pacient...
Gráfico del estado de ánimo
FUNDAMENTALES
Tristeza
Irritabilidad
AnhedoniaSOMÁTICOS
Alteraciones del Sueño
Alt. Apetito / peso
Fatigabildad, astenia
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¿CUÁL ES LA
EXPLORACIÓN BÁSICA?
ANAMNESIS BÁSICA
 Antecedentes familiares: depresiones en
familiares de 1º grado, suicidios,
drogodependencias, ingresos ...
ANAMNESIS BÁSICA
 Exploración psicopatológica:
◦ Síntomas citados y cronología.
◦ Contextualizar en la biografía. ¿Proble...
Trastornos orgánicos que con más
frecuencia presentan síntomas
depresivos
Neurológicos Tumorales
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Psicoterapia breve
 Todos los médicos de Atención Primaria.
 Es valiosa para cualquier entrevista
clínica.
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FÁRMACOS
Fármacos antidepresivos
 La teoría clásica acerca de la etiología
biológica de la depresión hipotiza que se
debe a una de...
 Actualmente se
piensa que el sistema
de neurotransmisión
trimonoaminérgico
(también dopamina)
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FARMACOS ANTIDEPRESIVOS
 IMAO: inhiben la enzima
monoaminooxidasa.
 ANTIDEPRESIVOS
TRICÍCLICOS: inhiben la
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en la amígdala y el córtex prefrontal ventromedial, estando
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Se cree que la apatía se relaciona con un procesamiento
ineficiente de la información en el córtex prefrontal, hipotálamo
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Se cree que las alteraciones del sueño están asociadas a un
procesamiento deficiente de la información en hipotálamo,
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La fatiga mental se asocia a un
deficiente funcionamiento
noradrenérgico en las proyecciones
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La disfunción ejecutiva se asocia a
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El apetito y peso
están regulados
en parte por el
hipotálamo que
recibe proyecciones
serotoninérgicas.
La ideación suicida se cree
que es regulada por un
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la información en áreas
cerebrales asociad...
Los sentimientos de
culpa o de incapacidad
son regulados por áreas
cerebrales emocionales,
igual que las ideas
suicidas, c...
¿Qué antidepresivo utilizo?
 Todos los antidepresivos conocidos logran que
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Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina
 Fluoxetina (Prozac©).
 Sertralina (Besitran©).
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Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina
Inhibidores de la recaptación de
serotonina y noradrenalina
 Venlafaxina (Vandral © y Dobupal ©)
 Desvenlafaxina (ya en ...
Inhibidor de la recaptación de
noradrenalina y dopamina
 Bupropión
Tiene acciones débiles
Sobre el bloqueo de la
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Inhibidores selectivos de la
recaptación de noradrenalina
Antagonistas alfa 2: acción dual
serotoninérgica y noradrenérgica
El bloqueo de los receptores alfa 2
por los antagonistas alfa 2 puede
producir un incremento tanto de la
neurotransmisión ...
La mirtazapina bloquea los receptores histaminérgicos H1,
mejorando la ansiedad y el insomnio, pero produce aumento
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Antidepresivos de acción dual: antagonistas
de serotonina-2 e inhibidores de la
recaptación de serotonina
Trazodona, tiene...
FARMACOS
PARA LA
DEPRESIÓN
EN
PERSONAS
MAYORES
Medicine, vol 10. Octubre 2011. Enfermedades
psiquiátricas
 El antidepresivo ideal debe ser no
cardiotóxico, carecer de e...
ISRS en personas mayores
 Fluoxetina tiene una larga vida media.
Ventajas / inconvenientes.
 Paroxetina: potente efecto ...
La segunda línea de tratamiento
 Los IRSN (inhibidores de la recaptación de
noradrenalina y serotonina): venlafaxina
y du...
La tercera línea de tratamiento
 Los antidepresivos tricíclicos:
clomipramina, imipramina, amitrptilina,
nortriptilina. T...
En depresión resistente
 Venlafaxina siempre se usa en forma
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Peculiaridades
 Mirtazapina puede emplearse en pacientes con
insomnio y disminución del apetito.
 Si hay síntomas psicót...
Peculiaridades
 En la demencia vascular la depresión
responde peor al tto. estándar.
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Recomendaciones en pacientes
con trastornos asociados
 ACV: Escitalopram.
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 Cardiopatía: Escit...
¡CUIDADO!
 ¡Cuidado con la hiponatremia!: más
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Generalidades
 En general, en las personas mayores, hay que dar dosis más bajas,
titulación lenta.
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ELECCIÓN DE
ANTIDEPRESIVOS EN
GENERAL
Es recomendable
 Psicoterapia, de tipo Cognitivo-conductual
en trastornos adaptativos, y como coadyuvante
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DEPRESIÓN dosis fármacos
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 Escitalopram 10-20 mg.
 Sertralina 25-300 mg.
 Fluvoxamina 50-300 mg.
 Venlafa...
ISRS (inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina)
 Carecen de efectos anticolinérgicos directos.
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PRINCIPALES EFECTOS
SECUNDARIOS
 Citalopram: sequedad de boca.
 Escitalopram: nauseas, somnolencia,
temblor.
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PRINCIPALES EFECTOS
SECUNDARIOS
 Venlafaxina: HTA, dosis dependiente.
 Duloxetina: sequedad de boca, nauseas,
diarrea.
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Elegir un fármaco…
 INFANCIA y ADOLESCENCIA: ISRS aumento del riesgo suicida. Fluoxetina
y sertralina, escitalopram.
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FÁRMACOS DE ELECCIÓN
 Que no empeore las patologías orgánicas.
 Los ISRS son la mejor opción para
comenzar (grado de rec...
¿QUÉ HACER SI NO MEJORA?
 Si no mejora a las 3 semanas, subir las
dosis.
 Si en otras 2 semanas no mejora, cambiar
fárma...
En conclusión
 Las depresiones hay que tratarlas. Riesgo de deterioro
cognitivo si se prolonga no tto.
 Aprender psicote...
Bibliografía
 S. M. Stahl, Psicofarmacología esencial, 3º ed. Grupo Aula Médica, 2011,
capítulo 11: Trastornos del ánimo,...
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  1. 1. TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO en Atención Primaria Rosa María Belda Moreno MIR 4º Medicina Familiar y Comunitaria Sesión 23 de abril de 2015 Centro de Salud Nº 3
  2. 2. ¿DE QUÉ ESTAMOS HABLANDO? Depresión
  3. 3. El paciente deprimido Martín Zurro, A. Cano Pérez, J. F. Atención Primaria  Situación penosa.  Enfermedad crónica.  Trastorno primario del ánimo.
  4. 4. Tener en cuenta que…  Lenguaje no verbal.  Alexitimia.  Irritabilidad excesiva.  Ante el mínimo señalamiento… se ponen a llorar.
  5. 5. Enmarque biográfico Martín Zurro, A. Cano Pérez, J. F. Atención Primaria  La tristeza es un reacción normal ante los problemas vitales.  Si la tristeza o la incapacidad para encontrar placer en algún tipo de actividad dura más de dos semanas, y protagoniza la vida afectiva del paciente, hablamos de trastorno del ánimo.
  6. 6.  ¿Se trata de un episodio reactivo?... Pensar en un trastorno adaptativo.  ¿Los síntomas irrumpen en la vida del paciente como una fractura biográfica?... Pensar en trastorno del ánimo. Enmarque biográfico Martín Zurro, A. Cano Pérez, J. F. Atención Primaria
  7. 7. Gráfico del estado de ánimo
  8. 8. FUNDAMENTALES Tristeza Irritabilidad AnhedoniaSOMÁTICOS Alteraciones del Sueño Alt. Apetito / peso Fatigabildad, astenia Alt. Sexuales Quejas somáticas CONDUCTUALES Alt. Cognitivas: - Atención / concentración - Memoria Alt. Psicomotoras -Agitación / inhibición Abandono autocuidado PENSAMIENTOS Ideas de fracaso o culpa Desesperanza, ruina Inutilidad, enfermedad Muerte, suidicio SINTOMAS DE LA DEPRESIÓN
  9. 9. ¿CUÁL ES LA EXPLORACIÓN BÁSICA?
  10. 10. ANAMNESIS BÁSICA  Antecedentes familiares: depresiones en familiares de 1º grado, suicidios, drogodependencias, ingresos o ttos, psiquiátricos.  Antecedentes personales: consumo de fármacos, personalidad de base (obsesivos, narcisistas, evitativos, histriónicos, dependientes, límite).
  11. 11. ANAMNESIS BÁSICA  Exploración psicopatológica: ◦ Síntomas citados y cronología. ◦ Contextualizar en la biografía. ¿Problemas en casa o en el trabajo? ◦ Síntomas de organicidad (cefalea persistente, temblor de reposo, episodios de nistagmo, visión borrosa o parestesias). ◦ ¿Periodos de manía? ¿Ciclotimia?  Exploración física completa.  ECG y Rx tórax.  Analítica completa con hemograma y VSG, vitaminas, TSH, función hepática y renal, calcio e iones. Serología luética y VIH.
  12. 12. Trastornos orgánicos que con más frecuencia presentan síntomas depresivos Neurológicos Tumorales Enfermedad de Alzheimer Carcinoma de páncreas Enfermedad de Parkinson Todos los tumores ACV (hemisferio derecho) Infecciosos Endocrinopatías VIH Hipotiroidismo Encefalitis Hiperparatiroidismo TBC Enfermedad de Cushing Mononucleosis Enfermedad de Addison Diabetes mellitus
  13. 13. Psicoterapia breve  Todos los médicos de Atención Primaria.  Es valiosa para cualquier entrevista clínica.  Ayuda a que el paciente se sienta comprendido y aceptado.  Colabora en el proceso terapéutico.  Psicología humanista: Empatía, aceptación incondicional, autenticidad.
  14. 14. FÁRMACOS
  15. 15. Fármacos antidepresivos  La teoría clásica acerca de la etiología biológica de la depresión hipotiza que se debe a una deficiencia de neurotransmisores monoaminérgicos.  Inicialmente se produjo una gran discusión sobre si la deficiencia más importante era de norepinefrina (NE) o de serotonina (5HT).
  16. 16.  Actualmente se piensa que el sistema de neurotransmisión trimonoaminérgico (también dopamina) es el disfuncional en varios circuitos cerebrales, con el predominio de diferentes neurotransmisores según el perfil de síntomas que presente el paciente.
  17. 17. FARMACOS ANTIDEPRESIVOS  IMAO: inhiben la enzima monoaminooxidasa.  ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: inhiben la recaptación de serotonina, de noradrenalina, anticolinérgicos (M1), adrenérgicos (alfa 1), antihistamínico (H1).  ISRS: inhiben selectivamente la recaptación de serotonina.  ISRN: inhiben selectivamente la recapatación de noradrenalina.  IRSN: inhiben la recaptación de serotonina, noradrenalina y a dosis alta de dopamina.  IRND: inhiben la recaptación de noradrenalina y dopamina.  NaSSA: acción dual serotoninérgica y noradrenérgica a través del antagonismo alfa 2.  ASIR: acción dual antagonista de serotonina 2 e inhibición de la recaptación de serotonina.
  18. 18. Ánimo depresivo: procesamiento deficiente de la información en la amígdala y el córtex prefrontal ventromedial, estando ambos inervados por proyecciones serotoninérgica, noradrenérgicas y dopaminérgicas de los núcleos del tronco cerebral.
  19. 19. Se cree que la apatía se relaciona con un procesamiento ineficiente de la información en el córtex prefrontal, hipotálamo y núcleo accumbens. Neuronas noradrenérgicas y dopaminérgicas intervienen aquí.
  20. 20. Se cree que las alteraciones del sueño están asociadas a un procesamiento deficiente de la información en hipotálamo, tálamo, prosencéfalo basal y córtex prefrontral, todo ello regulado por proyecciones serotoninérgicas, noradrenérgica y dopaminérgicas desde los núcleos del tronco cerebral.
  21. 21. La fatiga mental se asocia a un deficiente funcionamiento noradrenérgico en las proyecciones descendentes de la médula espinal. La dopamina desempeña también un papel relacionado con la fatiga mental.
  22. 22. La disfunción ejecutiva se asocia a un procesamiento ineficiente de la información en el córtex prefrontal dorsolateral que recibe importantes proyecciones reguladoras noradrenér- gicas y dopaminérgicas.
  23. 23. El apetito y peso están regulados en parte por el hipotálamo que recibe proyecciones serotoninérgicas.
  24. 24. La ideación suicida se cree que es regulada por un procesamiento ineficiente de la información en áreas cerebrales asociadas a las emociones como la amígdala, el córtex prefrontal ventromedial y el córtex orbitofrontal. Estas áreas reciben un importante control regulador desde las proyecciones serotóninérgicas.
  25. 25. Los sentimientos de culpa o de incapacidad son regulados por áreas cerebrales emocionales, igual que las ideas suicidas, con inervación serotoninérgica. El procesamiento ineficiente de la información en estas áreas puede provocar estos síntomas.
  26. 26. ¿Qué antidepresivo utilizo?  Todos los antidepresivos conocidos logran que dos tercios de los pacientes respondan dentro de las primeras 8 semanas del tratamiento, mientras que sólo un tercio responden en el mismo período al placebo.  Además, los pacientes que responden a un antidepresivo y siguen el tratamiento tienen tasas de recaída mucho más bajas que aquellos que siguen con el placebo.
  27. 27. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina  Fluoxetina (Prozac©).  Sertralina (Besitran©).  Paroxetina (Seroxat© ).  Fluvoxamina (Dumirox©).  Citalopram (Prisdal©).  Escitalopram (Esertia, Cipralex©).
  28. 28. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
  29. 29. Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina  Venlafaxina (Vandral © y Dobupal ©)  Desvenlafaxina (ya en España).  Duloxetina (Cymbalta © y Xeristar ©).  Milnacipran (no comercializado en España).
  30. 30. Inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina  Bupropión Tiene acciones débiles Sobre el bloqueo de la recaptación de NA y DA, pero es un antidepresivo eficaz, lo que puede ser explicado en parte por la acción inhibitoria más potente de sus metabolitos activos.
  31. 31. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina
  32. 32. Antagonistas alfa 2: acción dual serotoninérgica y noradrenérgica
  33. 33. El bloqueo de los receptores alfa 2 por los antagonistas alfa 2 puede producir un incremento tanto de la neurotransmisión serotoninérgica como de la noradrenérgica dado que el antagonismo alfa 2 genera desinhibición serotoninérgica y noradrenérgica. Mirtazapina (Rexer©) Mianserina (Lantanon©)
  34. 34. La mirtazapina bloquea los receptores histaminérgicos H1, mejorando la ansiedad y el insomnio, pero produce aumento de peso y mareo durante el día.
  35. 35. Antidepresivos de acción dual: antagonistas de serotonina-2 e inhibidores de la recaptación de serotonina Trazodona, tiene una acción mixta: bloqueadores potentes de los receptores serotoninérgicos y del transportador de serotonina, bloqueador alfa 1, antagonismo histaminérgico
  36. 36. FARMACOS PARA LA DEPRESIÓN EN PERSONAS MAYORES
  37. 37. Medicine, vol 10. Octubre 2011. Enfermedades psiquiátricas  El antidepresivo ideal debe ser no cardiotóxico, carecer de efectos ortostáticos y tener bajo poder sedativo.  Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), constituyen en tto. de primera línea en la depresión del anciano: citalopram, escitalopram, sertralina, fluvoxamina, paroxetina, fluoxetina.
  38. 38. ISRS en personas mayores  Fluoxetina tiene una larga vida media. Ventajas / inconvenientes.  Paroxetina: potente efecto anticolinérgico: sequedad de boca, sequedad ocular, retención urinaria, globo vesical.  Fluoxetina y paroxetina inhiben la isoenzima CYP2D6, del citocromo P450 hepático, por lo que hay que reducir la dosis. Interfieren con metabolismo de otros fármacos.
  39. 39. La segunda línea de tratamiento  Los IRSN (inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina): venlafaxina y duloxetina; los antagonistas alfa2: mirtazapina, y mianserina, los ISRN (inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina): reboxetina; y los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalida y dopamina: bupropión.
  40. 40. La tercera línea de tratamiento  Los antidepresivos tricíclicos: clomipramina, imipramina, amitrptilina, nortriptilina. Tiene efectos sobre el ortostatismo, afectan a la conducción cardiaca si hay bloqueos, tiene efectos anticolinérgicos. De ellos los más recomendados son nortriptilina y desipramina, por tener menos efectos anticolinérgicos.
  41. 41. En depresión resistente  Venlafaxina siempre se usa en forma retard y es eficaz en pacientes deprimidos hospitalizados, y en pacientes con depresión resistente. ◦ Tener en cuenta que aumenta la TA en el 3-5% de los pacientes. ◦ Es el que ofrece mayor tasa de remisión en depresión grave. ◦ Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales. ◦ Reducción muy paulatina.
  42. 42. Peculiaridades  Mirtazapina puede emplearse en pacientes con insomnio y disminución del apetito.  Si hay síntomas psicóticos, añadir un neuroléptico atípico (quetiapina).  En pacientes con demencia tipo Alzheimer deben evitarse los fármacos con efectos anticolinérgicos, porque aumentan el deterioro cognitivo. ISRS.  En pacientes ancianos que han sufrido un ictus, los estudios demuestran que el escitalopram mejora el rendimiento en memoria verbal y visual, pero el efecto es independiente de su efecto antidepresivo.
  43. 43. Peculiaridades  En la demencia vascular la depresión responde peor al tto. estándar.  En la depresión asociada a la enfermedad de Parkinson, ISRS empeoran el parkinsonismo. Mirtazapina.  Depresión más dolor crónico: Duloxetina.
  44. 44. Recomendaciones en pacientes con trastornos asociados  ACV: Escitalopram.  Alzheimer: Escitalopram.  Cardiopatía: Escitalopram . Evitar tricíclicos. Riesgo aumentado de hipotensión en pacientes con IC ttados con mirtazapina.  Anticoagulación: controlar con más frecuencia el INR por más riesgo de hemorragia. Menor riesgo con mirtazapina.  Hipotensión ortostática: evitar tricíclicos.  HTA: evitar venlafaxina.  Insomnio inicial: mirtazapina, trazodona.  Epilepsia: evitar tricíclicos y bupropión.
  45. 45. ¡CUIDADO!  ¡Cuidado con la hiponatremia!: más frecuente en mujeres mayores con otros ttos. como AINE, diuréticos, carbamacepina.  ¡Riesgo aumentado de sangrado gastrointestinal!: conveniente poner protector con los ISRS.  ¡Cuidado con la cardiotoxicidad!: Realizar ECG antes de empezar el tto. Alargamiento de QTc.
  46. 46. Generalidades  En general, en las personas mayores, hay que dar dosis más bajas, titulación lenta.  Medición de la respuesta a las 3-6 semanas. Si no responden en ese tiempo, no responderán por prolongarlo.  Escala de Hamilton. El 50% de los síntomas se ha de reducir en las 2- 3 primeras semanas.  El primer efecto es sobre la inhibición y la anehedonia, citar pronto, riesgo de suicidio, hay que avisar al paciente de que esto puede ocurrir.  Tratamiento de mantenimiento prolongado al menos a un año, y en general tres años.  TEC: depresión mayor refractaria, trastornos psicóticos, riesgo de suicidio, malnutrición.
  47. 47. ELECCIÓN DE ANTIDEPRESIVOS EN GENERAL
  48. 48. Es recomendable  Psicoterapia, de tipo Cognitivo-conductual en trastornos adaptativos, y como coadyuvante en depresión: ◦ Ayuda a enfrentarse a las pérdidas. ◦ Ayuda a asumir nuevos roles. ◦ Mejora las relaciones interpersonales. ◦ Aumenta la autoestima y la confianza en sí mismo.  Modificación del estilo de vida: ejercicio físico, higiene del sueño, cuidado de la alimentación, fomentar aficiones.
  49. 49. DEPRESIÓN dosis fármacos ◦ ISRS o IRSN  Escitalopram 10-20 mg.  Sertralina 25-300 mg.  Fluvoxamina 50-300 mg.  Venlafaxina 37.5-300 mg. (Retard).  Duloxetina 30-120 mg. Se pueden asociar a: mirtazapina (15-45 mg) o mianserina (30mg) o trazodona (50-300 mg) o agomelatina (25-50 mg) o reboxetina (4-6 mg) o bupropión (150-400 mg).  Con síntomas psicóticos: añadir quetiapina 25 mg.
  50. 50. ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)  Carecen de efectos anticolinérgicos directos.  La complicación más grave es el síndrome de irritación serotoninérgica: náusea, diarea, ansiedad, inquietud motora, irritabilidad, insomnio, mioclonías nocturnas.  No potencian los efectos del alcohol, los sedantes o los antihistamínicos.  Interaccionan con los IMAO (grave síndrome confusional).  La discontinuidad en el tto. puede provocar reacción de abstinencia, que no síndrome: vértigo, cefalea, náusea, confusión, debilidad. Raro con fluoxetina.
  51. 51. PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS  Citalopram: sequedad de boca.  Escitalopram: nauseas, somnolencia, temblor.  Sertralina: diarrea, molestias gástricas, aplanamiento emocional, agitación.  Fluoxetina: disfunción sexual, sedación, agitación, temblor, anorexia, exantema.  Paroxetina: disfunción sexual, sedación, estreñimiento, sequedad de boca, cefalea.  Fluvoxamina: molestias gástricas, sedación y fatiga, disf. sexual.
  52. 52. PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS  Venlafaxina: HTA, dosis dependiente.  Duloxetina: sequedad de boca, nauseas, diarrea.  Mirtazapina: aumento de apetito y peso, sedación y somnolencia, sueños vívidos.  Trazodona: sedación.  Reboxetina: hipotensión, sequedad de boca.  Agomelatina: somnolencia, insomnio, cefaleas, molestias gastrointestinales. Aumento transaminasas.  Tricíclicos: arritmias cardiacas, efectos anticolinérgicos.
  53. 53. Elegir un fármaco…  INFANCIA y ADOLESCENCIA: ISRS aumento del riesgo suicida. Fluoxetina y sertralina, escitalopram.  EMBARAZO: valorar balance riesgos/beneficios, tener en cuenta que hay que tratar si es necesario, y lo haremos con fluoxetina, sertralina, maprotilina.  LACTANCIA: paroxetina o escitalopram. Se desaconseja sertralina, fluoxetina.  Disfunción sexual es causa de abandono especialmente en mujeres y con paroxetina. Mirtazapina, trazodona, bupropión , agomelatina y reboxetina, los menos problemáticos.  Diabetes y obesidad: Fluoxetina es anorexígena.  Depresión y cardiopatía: En pacientes con dosis de antidepresivos en límite alto, realizar ECG más frecuente. En todos los pacientes antes de iniciar tto. y una semana después de aumentar la dosis de venlafaxina, bupropión, escitalopram. En pacientes con infarto y con riesgo de arritmia, emplear sertralina. Evitar completamente los ATC si arritmia.  Si antecedentes de hemorragia digestiva, ISRS necesitan protector gástrico.
  54. 54. FÁRMACOS DE ELECCIÓN  Que no empeore las patologías orgánicas.  Los ISRS son la mejor opción para comenzar (grado de recomendación A): buena tolerancia, relación coste/eficacia, amplia experiencia.  La venlafaxina, en depresión resistente, como segunda línea.
  55. 55. ¿QUÉ HACER SI NO MEJORA?  Si no mejora a las 3 semanas, subir las dosis.  Si en otras 2 semanas no mejora, cambiar fármaco.  Si no mejora, realizar asociaciones: ◦ ISRS con bupropión. ◦ ISRS o venlafaxina con mianserina o mirtazapina. ◦ Coadyuvar el tto con neurolépticos atípicos. ◦ Coadyuvar el tto con litio. Consultar las guías del Ministerio Sanidad
  56. 56. En conclusión  Las depresiones hay que tratarlas. Riesgo de deterioro cognitivo si se prolonga no tto.  Aprender psicoterapia breve muy útil en trastornos adaptativos.  Hay que tratar farmacológicamente hasta remisión de los síntomas en depresión.  Prevenir recaídas y recurrencias: Mantener el tto hasta 6 meses después de la desaparición de los síntomas. Si hay antecedentes, 2 años. Retirada gradual (4 semanas). Menor con fluoxetina.  A veces, tto de mantenimiento de por vida.  Derivar si sospechamos trastorno bipolar o en depresión resistente que no ha respondido a las pautas citadas.
  57. 57. Bibliografía  S. M. Stahl, Psicofarmacología esencial, 3º ed. Grupo Aula Médica, 2011, capítulo 11: Trastornos del ánimo, y Capítulo 12: Antidepresivos.  L.M. Martín-López, S. Oller, L. Duñó, L. San Emeterio, M. Fernández y A. Bulbena: Guías y algoritmos clínicos de tratamiento de la depresión en atención primaria: ¿son todos iguales? Semergen. 2011;37(2):54—60.  J. Adán-Manes, y J. L. Ayuso-Mateos: Sobrediagnóstico y sobretratamiento del trastorno depresivo mayor en atención primaria: un fenómeno en auge. Aten Primaria.2010;42(1):47–49.  F. Acosta, L. Rodríguez y B. Cabrera: Creencias sobre la depresión y sus tratamientos: variables asociadas e influencia de las creencias en la adherencia. Rev. Psiquiatría Salud Mental, Barcelona 2013; 6(2): 80-92.  J. M. Rodao García, A. Cebollada Gracia: Tratamiento farmacológico de la depresión. GHContinuada. 2008;7:91-4  P. Molero Santos, S. Yurrita Montesinos, G. Cózar Santiago, J. Pla Vidal: Protocolo terapéutico del paciente deprimido. Medicine. 2011; 10:5709-11. P.  P. Molero Santos, S. Yurrita Montesinos, G. Cózar Santiago, J. Pla Vidal: Trastornos del humor (II). Medicine. 2011; 10: 5676-83.  S. Fuentes Cuenca, E. Merida Casado: Protocolo terapéutico de la depresión en el anciano. Medicine. 2011;10(86):5851-4.  J. Medina, M. Gracia García de León: Efectos secundarios de los antidepresivos. Vigilia-Sueño. 2004; 16 (supl 1): 48-57.  M. E. Portilla Franco, P. Gregorio Gil: Protocolo diagnóstico y terapéutico de la depresión en el anciano. Medicine. 2014; 11:3714-9.

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