Orthèses d’avancée mandibulaire dans le traitement des SAHOS

* ORTHESES D’AVANCEE
MANDIBULAIRE dans le
traitement des SAHOS

Dr B.NAVAILLES
CH VALENCE

Marrakech avril 2012

Engendre avec
EREBE (Les ténèbres primordiales:

 HYPNOS, le Sommeil

 THANATOS, la Mort (naturelle)


° Perséphone
° (épouse
d’Hadès)

°° La flamme
°° éteinte de la vie


Nymphe donc immortelle ,
amoureuse d'un chevalier -mortel-,
Ondine accepte qu'il soit condamné
- s'il lui est infidèle –

William WATERHOUSE
à mourir en oubliant de respirer 1849-1917
pendant son
sommeil
Le syndrome d’Ondine


*Prévalence du SAHOS
dans la population générale
Pathologie méconnue et sous estimée
affectant une grande partie de la
population :
4% chez l’homme
2% chez la femme
5 à 10% Entre 35 et 60 ans
(25%->H ,12%->F certaines cohortes: Sleep Heart Health
Study)
8 patients apnéiques sur 10 sont des patients qui
s'ignorent


*Age de début très précoce
* Enfant souvent avant 3 ans
* Respiration et déglutition
orientent la croissance
faciale
* SAS et ronflements dans la
petite enfance
* Obstruction pharyngée et
nasale?
* Facteur familial (ronfleur
parce que papa l’était)


*Syndrôme
d’obstruction des VAS
* À minima: * Au maximum:
*Ronchopathie plus ou *SAS modéré ou
moins sonore due à moyen (IAH entre 5
l’accélération du flux et et 30 avec
désaturations et
à la vibration muqueuse microéveils)
*Syndrôme de haute *SAS sévère (IAH sup
résistance des VAS avec à 30, évènements
nombreux microéveils prolongés, désaturat
mais peu d’apnées et ion profonde et
d’hypopnées sup à 10 risque vital
sec important)


*apnées et retentissement
sur le sommeil
* phases I, II, III, IV, REM sur 2 à 3 h avec environ 3 cycles/nuit
* SAS sommeil désarchitecturé (yoyo):sommeil non réparateur
avec micro-éveils nombreux
* Quantifier le SAS:polygraphie ou polysomnographie
* Index d’apnées-hypopnées (évènements sup à 10 secondes) = apnées
totales + hypopnées totales / nombre d’heures de sommeil
* Saturation moyenne, minimale
* % de temps en dessous de 90% de saturation
* Longueur des apnées et des hypopnées
* Critères ECG ( tachycardie, arythmie, asystolie)
* Longueur des épisodes
* Désaturation maximale

*Mécanisme des désordres
*Collapsus pharyngé entrainant un blocage
respiratoire
*Hypoxie et hypercapnie
*Secrétion de catécholamines par les surrénales et
activation du système sympathique par les
chémorécepteurs
*Réveil +/- complet pour récupérer le tonus
musculaire de la langue
*Augmentation fréquence cardiaque et de la
tension artérielle (à coup tensionnel )
*Régulation rénale: miction à différencier des
problèmes prostatiques
*Augmentation des résistances des récepteurs à
l’insuline et du taux d’insuline

*Motifs de consultation:
Signes d’appel variés
*ORL: ronflements,bouche sèche, pharyngite,
douleurs frontales…
*Cardio-vasculaire: HTA, arythmie, coronaropathie
*Neurologique: AVC, hypersomnie, somnolence
diurne, problèmes de concentration
*Endocrinologique: diabète, obésité (cause et
conséquence)
*Pneumologique: insuffisance respiratoire
restrictive majorée par l’obstruction, hypoxie
*Psychiatrique: dépression majorée par sommeil de
mauvaise qualité


*Facteurs influant sur le SAS
*Facteurs favorisant les *Facteurs aggravant le SAS:
apnées: *Antécédents de
*Obésité-hypoventilation coronaropathie, d’AVC…
*Prise de somnifères, de *Tabagisme
myorelaxants… *HTA
*Prise d’alcool le soir *Hypercholestérolémie
*Prise d’anti-épileptiques familiale
*Dette de sommeil *Diabète I ou II


*Evaluation de la somnolence
* Réveils difficiles ?
* Céphalées matinales ?
* Fatigabilité anormale pendant la
journée ? (score d’Epworth)
* Coup de pompe ?
* Accidents de voiture ou du
travail dans les mois passés ?
* Problèmes de concentration ?


*Bilan clinique ORL d’un
ronchopathe
*Obstruction nasale (cornets, septum, cavum) et
valve narinaire
*Classe dentaire I, II ou III
*Macroglossie anatomique, relative ou induite
*Amygdales + voile (Malampati, Friedman)
*Base de langue , vestibule laryngé
*Efficacité de l’avancée mandibulaire
*Fibroscopie nasopharyngée, manœuvre de Muller
*Siège de l’obstruction et importance du
rétrécissement: risque et thérapeutique
envisageable

*Avancée mandibulaire
* (et basilinguale)


*Recherche des obstacles


*Analyse du profil


*Classe dentaire


*Moyens thérapeutiques
* Médicaux:
* conseils hygiéno-diététiques (régime, sommeil régulier, éviter
décalage de phase, éviction alcool et dépresseurs du SNC,
position…)
* Écarteurs narinaires
* OAM
* Stimulateurs basilinguaux
* PPC ( et autres non Invasive positive pressure ventilation NIPPV)


*Moyens thérapeutiques
* Chirurgicaux:
* Trachéotomie
* amygdalectomie
* Chirurgie orthognatique mandibulaire ou bimaxillaire
* Expansion d’os hyoïde
* Traction de tubercule génien
* Réduction basilinguale
* UVPP chirurgicale
* Laser vélaire, radiofréquences, implants vélaires
* Septoplastie, turbinoplastie et/ou plastie de la valve nasale


*
Pré-requis anatomiques
* Recommandation 58 :
Il est recommandé, pour le confort du patient et l’amélioration de
l’observance, de réaliser une orthèse sur mesure (grade B)
Il est recommandé de rechercher l’avancée mandibulaire efficace par
une avancée progressive (grade B)
Il est recommandé de contrôler l’efficacité du traitement par OAM au
moyen d’une polygraphie ventilatoire à 3 mois ou d’une
polysomnographie (accord professionnel)
Il est recommandé un suivi régulier, tous les 6 mois, par un
odontologiste formé au traitement par OAM (grade C)

diminution de la somnolence diurne et de l’IAH

bilan thérapeutique non
couvert chez les non tolérants ou non observants à la
ventilation par PPC


1.2.2 Indications
Les indications sont les suivantes:
-SAHOS sévère (index d’IAH>30/h ou 5/h<IAH< 30/h
associé à une somnolence diurne sévère), en 2eme intention
après refus ou intolérance d’un traitement par PPC
-SAHOS léger à modéré(5/h<IAH<30/h associé à une
somnolence diurne légère à modérée) sans comorbidité
cardiovasculaire grave associée ( HTA réfractaire, FA
récidivante, IVG sévère ou maladie coronaire mal contrôlée,
antécédent d’AVC) en première intention (en alternative à
la PPC)

1.2.3 modalité de prescription et d’utilisation
-le diagnostic de SAS doit être documenté par examen clinique et PSG ou PG
-la prescription doit être précédé d’un examen dentaire

-l’efficacité doit être contrôlée dans un délai max de 3 mois par PG ou PSG
-la prise en charge par AMO exclu la possibilité de prise en charge par PPC
sauf si AMO inefficace
-le renouvellement est conditionné par
-la démonstration de l’efficacité (dim de 50% de l’IAH sous AMO)
-le respect du suivi odontologique tous les 6 mois

*OAM : Principe et mécanisme
 Avancée mandibulaire et basilinguale
 Modification de l’axe du plan vélolingual


*But des orthèses
*Réduire la vitesse et
le gradient de
pression afin de
supprimer Ronflement
et évènements
obstructifs en agissant
sur le siège obstructif
rétrobasilingual


*But des orthèses d’avancée
mandibulaires
*Adapter la prothese
aux arcades dentaires
*Ancrage solide afin de
déplacer la mandibule
*Éviter les
déplacements
dentaires et les
problemes d’ATM


Taxonomie des OAM

Universel Sur-Mesure
Thermoformarble

Monobloc Bi Bloc Monobloc Bi Bloc
(ex. TheraSnore) (ex. Snorflex Somnofit) (ex. OPAM)

Poussée / Charnières Retenue /
Compression (ex. T.A.P.) Traction
(ex. Herbst, A.M.C.) (ex. O.R.M.)

*Différents types d’orthèses

 MONOBLOC  BIBLOC

*Différents types d’ortheses
Ortheses thermoformables
Vente en pharmacie ou sur * Gros volume de résine en
internet bouche (hypersalivation)
* Pas de prise d’empreinte * Durée de vie des gouttiéres
* Résines molles peu faible
compressives et modifiables * Titration impossible car
* Procédés en monobloc ou en avancée non contrôlée et
rétention par élastiques instable dans le temps
* Tolérance, efficacité et coût
à long terme mauvais
* Risque de luxation nocturne


*Différents types d’ortheses
Ortheses thermoformables
* SNORFLEX (ou SOMNOFIT)
* Thermoformable
* Bonne tolérance
-Efficacité difficile à contrôler
-Rétention non contrôlée ( par
élastiques)
* Bibloc
* Modulable si modification de
l’arcade dentaire
-luxations fréquentes
-durée de vie courte


*Ortheses customisées
monobloc
*Avec ou sans piégeur de langue
*Avancée prédéfinie, pas de
titration possible
*Pas de possibilité de
machonnement ou de
baillement et risque de
luxation nocturne
*Risque de déplacement
dentaire


*Orthèses biblocs:
propulsion

 HERBST  AMC

*Ortheses biblocs:
propulsion
KLEARWAY


*Orthèses bibloc en
rétention: SNORTEC


*Indications (HAS)
* Rhonchopathie
* Syndrome de haute résistance des VAS
* SAHOS modéré ( IAH entre 5 et 30 avec somnolence diurne
Epworth sup à 10

* En deuxième intention sur SAHOS sévère après abandon ou
refus de PPC


*Indications
* Siège obstruction rétrobasilingual
* Dents multiracines (molaires et prémolaires pour ancrage
solide) en quantité suffisantes surtout en bas
* Rétrusion maxillo-mandibulaire
* Implants dentaires
* Avancée mandibulaire volontaire sup à 5 mm
* Ouverture buccale max sup à 3 cm


*Bilan radiographique


*Limites des orthèses
* Problème d’ATM * Bilan:
* SADAM * Examen dentaire et ATM (
* Antécédent de fracture ATM bruxisme, mobilité
anormale, craquement,
* Parodontopathie subluxation…)
* Perte d’os alvéolaire * Panoramique dentaire (dents
* Mobilité dentaire incluses, tumeur ou kyste…)
* Mauvaise hygiène dentaire
* Pertes dentaires et
prothèses mobiles


*parodontopathie


*CI sur panoramique


*Dent incluse et kyste
mandibule


*Efficacité des orthèses
* Efficacité proportionnelle à l’avancée
* Trouver le meilleur compromis tolérance et efficacité (
avancée minimale efficace lors de la titration)
* Vérification objective par test polygraphique ou
polysomnographique
* Amélioration de l’Epworth de 50% en moyenne
* Disparition de la rhonchopathie dans 95% des cas
* Diminution de l’IAH entre 50 et 80%


*Titration

* Changement de bielles avec avancée progressive de 1mm
par semaine
* Jusqu’à disparition du ronflement ( entourage)
* Jusqu’à amélioration de la vigilance diurne
* Toujours rester à l’avancée minimum efficace puis vérifier
les résultats sur Epworth et IAH
* Avancer d’un ou deux millimètres supplémentaires si
efficacité insuffisante (loi du tout ou rien)
* Évaluer le bénéfice efficacité tolérance

RESULTATS: PROPULSION/TRACTION

114N bielle 50N
70N Post. Temporal. 2N

41N ATM 37N

C
R
R
G G
C


Comparaison biomécanique des prothèses Herbst
et ORM
• Forces exercées par une avancée
mandibulaire de 10mm:
– Sur les masséters 12,6N (H)
contre 1N (O)
– Sur le temporal postérieur 69,7N
(H) contre 1,7N (O)
– Pression sur les ménisques des Herbst
ATM (R0) 10% plus faible avec
prothèse ORM

• Diminution des résistances
musculaires et des pressions
méniscales par prothèses ORM
explique leur meilleure tolérance
ORM

*
* Correction des rhonchopathies dans 95 % des cas
* Correction des IAH de 60 % environ, inférieure à efficacité de
la PPC mais temps de port plus prolongé (Cistulli)
* Traitement non invasif
* Traitement principal ou traitement d’appoint des sas sévères


*FACTEURS PREDICTIFS

* Facteurs de Succès (1)
* Apnée positionnelle pour les hommes
* Sexe (Femmes meilleure réponse que les hommes)

* Facteurs d’Échec
* Mauvais état dentaire
* Mauvaise hygiène dentaire ( source de complication secondaire)
* Avancée mandibulaire volontaire inférieure à 5 mm
* Obésité (IMC > 30kg/m2)


*

*Pression dentaire et difficulté de mastication
pendant 10 mns le matin
*Tension des muscles masticateurs (propulsion
plus génante que rétention)
*Déplacements dentaires (articulation dent-
parodonte) provisoires pendant utilisation
*Déplacements dentaires à long terme ?


*
* Utilisation d’un logiciel de scanning
dentaire en 3 D sur moulage platre et
comparatif des arcades dentaires à
12 mois avec logiciel de comparaison
* Définition des déplacements et des
directions par codes de couleur
* Analyse des déplacements sur
l’arcade (mésialisation M et
distalisation D) et bascules
latérales(vestibulo V ou
Linguoversion)
* Rotations difficiles à apprécier


*
* Examen de 5 blocs dentaires
sup et inf:
* Molaires D et G
* Prémolo-canins D et G
* Incisifs
* Analyse des déplacements
visuels puis numériques
* Étude statistique
et significativité


*
* Blocs inf prémolaires et molaires se mésialisent et se
décalent en vest
* Bloc incisif inf se lingualise (0,08mm)
* Blocs prémolaire et molaire sup se distalisent et se
décalent en palatin
* Bloc incisif sup verse vers l’avant (0,1mm)

* L’ ensemble des déplacements est inf à 0,2 mm en 12
mois


*
* Les autres thérapeutiques bougent
également les dents:
*Chirurgie orthognatique
avec des déplacements post
opératoires déjà connus
*CPAP avec lingualisation des
incisives sup par pression du
masque ( congres Québec
sept 2011 Almeida &al,
Vancouver)
*Hypoplasie centrofaciale
chez les enfants porteurs de
CPAP

Prise en Charge du Patient pour Orthèse
1ère et 2ème Consultations 3ème Consultation 4ème Consultation Consultation(s)
Diagnostic Relevés et Empreintes Pose de l’Orthèse Suivi du Patient

1. Prédiagnostic Si confirmation indication  Pose de l’orthèse  Evaluation symptômes
orthèse ( bilan dentaire)  Retouches et réglages (ronflement, somnolence)
Interrogatoire clinique  Prise d’empreintes dentaires éventuels  Ajustement éventuel de
 Score d’Epworth avec silicone  Conseils sur utilisation l’avancée
 Examen des V.A.S.  Relevés de la propulsion et entretien
 Polygraphie (ou PSG) mandibulaire

2. Si orthèse envisageable
Rx Panoramique dentaire
 Demande avis du dentiste
traitant
Entente préalable si SAOS

t1 t2 t3 t4 t’5
[ 21 J ] [ 21 – 30 J ] [ 30 J ]
Examen du Envoi Examen du
Sommeil - Bon de commande Sommeil de Contrôle
- Empreintes dentaires
(PV ou PSG) (si SAOS)
Spécialiste sommeil Spécialiste sommeil

Bilan dentaire
et prothétique
Spécialiste dentaire
DESC ORL Saint Etienne 13 mai 2011

Analyse des Effets Secondaires

Gênes et Douleurs aux Réveil?

100

80
66
60 53

40 27
22 20
20 12

0
ATM DENTS

OUI PARFOIS NON

Ces Gênes et Douleurs sont Transitoires
et Disparaissent en Moyenne en 20 minutes
DESC ORL Saint Etienne 13 mai 2011

Appréciation Globale du Traitement
par les Patients
EVA Satisfaction par Rapport à l’Orthèse
100 = Complètement Satisfait(e); 0 = Extrêmement Déçu(e)

Score
100 Moyen
74
80

60

40

20

0
IMC sup

IMC inf 25

7J/7

Pas 7J/7
Hommes

Femmes

25


Merci de votre
attention


*CONGRES ORL
DONNEES AVAD
MAROC

2012

* VOTRE PARTENAIRE DE SANTE A DOMICILE
AVAD MAROC

* Population explorée chez les ORL

100%
88%
90%

80% 76%

70%
61%
60%
HOMME
50%
39% FEMME
40%

30% 24%
20%
12%
10%

0%Marrakech avril 2012

2009 2010 2011


40% 37% 37%

35%

30% 28%

25%

20%
IMC >30
15%

10%

5%

0%
2009
Marrakech avril 2012 2010 2011

* Aspects Quantitatifs Explorations chez les
ORL
80%
72%
70%
61%
60%
55%

50% 45%
39%
40%
PSG PV
30%
28%

20%

10%

0% Marrakech avril 2012

2009 2010 2011

* Résultats des explorations chez les ORL
38%
35% 34%
32% 32%
33% 32% 32%

30%
28% 26%
25% 24%
22%
23% 21%
IAH > 30
20% 18% 15 <IAH<30
18% 16%
5 <IAH<15
15% IAH<5
12%
13%
10%
8%
5%
3%
0% Marrakech avril 2012
2009 2010 2011

* Résultats des explorations chez les ORL
120%

98% 95%
100% 93%

80%

60%
58% Index de desaturation >15
46% 46% Ronchopathie

40%

20%

0%
2009 2010 2011

* Résultats des explorations PSG chez les
ORL
(40% du total des enregistrements )
Index de micro eveils liés à des evenements respiratoires > à 10 / heures

100% 93%
88%
90%
80%
69%
70%
60%

50% Index de micro eveils liés à des
evenements respiratoires (Exp PSG
40% Seulement )

30%
20%
10%
0%Marrakech avril 2012
2009 2010 2011

*

25%
23%
23%

20%

18%
16%

15%
12%
13% Traitement PPC
Désappareillage PPC
10%

8%

5% 4%
4%

3%
1%

0%
2009 2010 2011

*
*50% des patients enregistrés présentent des
évènements obstructifs entrant dans le cadre
d’une maladie des apnées du sommeil sévère ou
modérée.
*La moitié seulement de ces patients sont
appareillés par PPC avec un taux d’échec
identique aux données de la littérature
internationale.
*30% des patients enregistrés pourraient relever
d’un traitement par OAM.

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