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www.medicinafetal.org.ar
www.medicinafetal.org.ar Bicorial Monocorial Anastomosis vasculares
Bicorial Monocorial SV Bicorial 6 sem Bicorial 7 sem Bicorial 10 sem Monocorial biamniótico SV 7-8 sem 8-9 sem
BC complicados: HIBA 2003-2009 <ul><li>BC: 1 higroma + onfalocele + megavejiga  1 </li></ul><ul><li>BC: 1 onfalocele 1 </l...
MC complicados: HIBA 2003-2009 <ul><li>MC BA: STT 15 </li></ul><ul><li>MC BA: STT + 1 gastrosquisis 1 </li></ul><ul><li>MC...
Embarazos monocoriales  <ul><li>Sindrome Transfundido-Transfusor (STT) </li></ul><ul><li>TRAP ( Sindrome de gemelo acárdic...
Introducción Complicaciones Embarazo Unico Embarazo Doble Dicorial Monocorial Aborto S10-24 2 % 2 % 12 % Mortalidad Fetal ...
Introducción  Complicaciones exclusivas de los MC <ul><li>RCIUs </li></ul><ul><li>Sindrome Transfundido-Transfusor (STT)  ...
Impacto de la muerte de un gemelo sobre el otro Anastomosis vasculares placentarias TA Recuperación Muerte Parálisis cereb...
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Ejemplo de RCIU s 22 sem F1 416 gr F2 625 gr (  33 %)
Ejemplo de RCIU s
Ejemplo de RCIU s PFE Feto 1 Feto 2 (RCIUs)
Caso clínico <ul><li>Paciente referida por embarazo gemelar monocorial con diagnóstico de STT (20 sem) </li></ul><ul><li>D...
Caso clínico F1:  416 gr F2:  625 gr (  33 %)
Síndrome transfundido – transfusor (Estadíos de Quinteros) <ul><li>I. polihidramnios/oligoamnios </li></ul><ul><li>II. vej...
Caso clínico <ul><li>Cesárea a las 30 semanas por alteración ductus venoso a las 30 sem </li></ul><ul><li>2 RN sexo femeni...
Tiempo de latencia Vanderheyden et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:44-49 Flujo de fin de diástole Ausente
Definiciones  <ul><li>Polihidramnios + Vejiga replecionada </li></ul><ul><li>Oligoamnios + Vejiga pequeña o ausente </li><...
Embarazos Monocoriales n=10 TTS n=8 TTS n=8 RCIUs n=2 Pérdida n=1 N=7 <ul><li>1 Leve </li></ul><ul><li>6 Severos </li></ul...
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RCIU s Dra. Mariángeles Gómez Diagnóstico por Imágenes Hospital Británico de Buenos Aires
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Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 Tipo <ul><li>I   Doppler AU con flujo diastólico...
Clasificación
Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
 
 
 
Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 EG al nacimiento   35,5   35,4  30,7  31,6  % di...
Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 Deterioro del RCIU (%)   -    0  90  10
Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 <ul><li>IP arteria cerebral media  </li></ul><ul...
Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 Daño parénq cerebral (%)   Grande  -  0  3  20  ...
Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 PT: Placental Territory Territorio placent. (rad...
Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 PT: Placental Territory Anastomosis A-A (%)   80...
Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 Conclusiones Tipo I Extremo  inferior  del espec...
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Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 Conclusiones Anastomosis AA grandes Episodios  a...
Riesgo de parálisis cerebral Embarazo Unico Embarazo Doble Dicorial MC no complicado MC  RCIUs   SIN  FFD A/R  (1) MC  RCI...
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Conducta ?
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Conducta
 
 
 
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Complicaciones Gratacós E. et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:159-163
Complicaciones Gratacós E. et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:159-163
Complicaciones Gemelar vs Unico Malformaciones <ul><li>Dicigóticos  1,17  (1,04-1,3) </li></ul><ul><li>Monocigóticos  1,25...
Complicaciones  Exclusivas de los MC 10-15 %  (1) 12-25 %  (1), (2) (1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194  (2) Ultra...
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RCIU s Fisiopatogenia <ul><li>Distribución desigual de la torta placentaria </li></ul><ul><li>Inserción velamentosa del co...
RCIU s Fisiopatogenia <ul><li>Distribución desigual de la torta placentaria </li></ul><ul><li>Inserción velamentosa del co...
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RCIU s Fisiopatogenia <ul><li>Distribución desigual de la torta placentaria </li></ul><ul><li>Inserción velamentosa del co...
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RCIU s Fisiopatogenia (1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194  Inserción Velamentosa/normal 18 % MC  vs  6 % DC 50 %  ...
TTTS <ul><li>Muerte intrútero de un gemelar </li></ul><ul><li>25% de muerte del otro gemelar </li></ul><ul><li>25% de secu...
Estadificación TTTS (Quinteros) <ul><li>I. polihidramnios/oligoamnios </li></ul><ul><li>II. vejiga ausente en el feto dona...
Tratamiento del TTTS <ul><li>septostomía amniótica </li></ul><ul><li>amnio-reducción </li></ul><ul><li>ablación con laser ...
 
 
Feto transfusor  (sobreviviente): posmortem del transfundido
 
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Algoritmo de tratamiento en el Síndrome de tansfundido-transfusor entre gemelos (STT) Embarazo múltiple monocorial con dia...
<ul><li>Roberts D, et al. Interventions for twin-twin transfusión syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD...
Terapia fetal invasiva Síndrome transfundido transfusor <ul><li>Tratamientos </li></ul><ul><li>Amnioreducción </li></ul><u...
 
Terapia fetal invasiva Síndrome transfundido transfusor <ul><li>Conclusión: </li></ul><ul><li>El laser es más efectivo que...
Terapia fetal invasiva Síndrome transfundido transfusor <ul><li>Comentario editorial: </li></ul><ul><li>El laser parece la...
<ul><li>Transfusor </li></ul><ul><li>Oligo/anihdramnios </li></ul><ul><li>Menor crecimiento </li></ul><ul><li>Hipovolemia ...
 
 
Unidad de Medicina Fetal, HIBA, Marzo 2009 I I III II ¿? II III II Tipo RCIUs  IV RNV RNV 27 20 47 940 490 5 <ul><li>PAEG ...
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Rci Us Vs Tts Agobb 2009

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  • Pero no es proporcional: Peso fetal/peso placenta es mayor en el RCIU s que en el normal. OJO: Hubo 1 caso en el cual el Feto más chico tenía la torta más grande…
  • Rci Us Vs Tts Agobb 2009

    1. 1. Monocoriales complicados: RCIU selectivo vs. Transfundido-transfusor Lucas Otaño Servicio de Obstetricia Unidad de Medicina Fetal Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal Córdoba, 8 de agosto de 2009
    2. 2. www.medicinafetal.org.ar
    3. 3. www.medicinafetal.org.ar Bicorial Monocorial Anastomosis vasculares
    4. 4. Bicorial Monocorial SV Bicorial 6 sem Bicorial 7 sem Bicorial 10 sem Monocorial biamniótico SV 7-8 sem 8-9 sem
    5. 5. BC complicados: HIBA 2003-2009 <ul><li>BC: 1 higroma + onfalocele + megavejiga 1 </li></ul><ul><li>BC: 1 onfalocele 1 </li></ul><ul><li>BC: 1 artrogriposis 1 </li></ul><ul><li>BC: 1 mola completa 1 </li></ul><ul><li>BC: 1 hidrops 2 </li></ul><ul><li>BC: 1 pseudo T13 1 </li></ul><ul><li>BC: 1 iniencefalia´+ agenesia renal 1 </li></ul><ul><li>BC: 1 hernia diafragmática 1 </li></ul><ul><li>BC: 1 con MAQ 1 </li></ul><ul><li>BC: 1 triplode 1 </li></ul><ul><li>BC: 1 con TN aumentada 2 </li></ul><ul><li>BC: 1 con hipoplasia de VI 1 </li></ul><ul><li>BC: 1 RCIU 2 </li></ul><ul><li>BC: 1 RCIU (triploide) 1 </li></ul><ul><li>TC: triple 1 RCIU 2 </li></ul><ul><li>TC: 1 con displasia renal multiquística 1 </li></ul><ul><li>TOTAL 20 </li></ul>
    6. 6. MC complicados: HIBA 2003-2009 <ul><li>MC BA: STT 15 </li></ul><ul><li>MC BA: STT + 1 gastrosquisis 1 </li></ul><ul><li>MC BA: STT 1 MIU poslaser 1 </li></ul><ul><li>MC BA: RCIUs 8 </li></ul><ul><li>BC TA: 1 RCIUs del set MC 1 </li></ul><ul><li>MC BA: TRAP 4 </li></ul><ul><li>MC BA: TRAP + 1 T21 1 </li></ul><ul><li>MC BA: 1 hidrops 22 s 1 </li></ul><ul><li>MC BA: 1 tumor suprarrenal 1 </li></ul><ul><li>MC BA: 1 con ascitis + 1 cardiopatía 1 </li></ul><ul><li>MC BA: 1 con hidronefrosis 1 </li></ul><ul><li>MC BA: 1 megavejiga (T21) 1 </li></ul><ul><li>MC BA: 1 hidrops y onfalocele 1 </li></ul><ul><li>MC BA: 1 MMC 1 </li></ul><ul><li>MC BA: 1 con anencefalia 1 </li></ul><ul><li>MC MA: 1 con anencefalia 1 </li></ul><ul><li>MC MA 1 </li></ul><ul><li>MC MA: STT 1 </li></ul><ul><li>MC MA: 1 con body stalk 1 </li></ul><ul><li>MC MA en emb triple 1 </li></ul><ul><li>TOTAL 44 </li></ul>
    7. 7. Embarazos monocoriales <ul><li>Sindrome Transfundido-Transfusor (STT) </li></ul><ul><li>TRAP ( Sindrome de gemelo acárdico-acéfalo ) </li></ul><ul><li>Siameses </li></ul><ul><li>Monoamnióticos </li></ul><ul><li>RCIU selectivo </li></ul><ul><li>Muerte del gemelo </li></ul><ul><li>Muerte fetal tardía </li></ul><ul><li>TAPS ( Twin Anaemia Polycythaemia Sequence ) </li></ul>Complicaciones propias
    8. 8. Introducción Complicaciones Embarazo Unico Embarazo Doble Dicorial Monocorial Aborto S10-24 2 % 2 % 12 % Mortalidad Fetal 0,5 % 1,1 % 3,6 % Mortalidad Perinatal 0,5-1 % 1-2 % 3-4 % Parálisis Cerebral 1-2 x mil 12 x mil RCIU (menor P3) 3 % 10 % 15 % Prematurez menor 32 semanas 1 % 5 % 10 % Malformaciones 2,2 % 4,4 %
    9. 9. Introducción Complicaciones exclusivas de los MC <ul><li>RCIUs </li></ul><ul><li>Sindrome Transfundido-Transfusor (STT) </li></ul><ul><li>TRAP ( Sindrome de gemelo acárdico-acéfalo ) </li></ul><ul><li>Siameses </li></ul><ul><li>Monoamnióticos </li></ul><ul><li>Muerte fetal tardía </li></ul><ul><li>Muerte del gemelo ( Co-twin death ) </li></ul><ul><li>TAPS ( Twin Anaemia Polycythaemia Sequence ) </li></ul>10-15 % (1) 12-25 % (1), (2) (1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194 (2) Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
    10. 10. Impacto de la muerte de un gemelo sobre el otro Anastomosis vasculares placentarias TA Recuperación Muerte Parálisis cerebral 15 – 20 % Muerte del gemelo pequeño (donante) Bajoria R Hum Reprod 1999;14:2124
    11. 11. Impacto de la muerte de un gemelo sobre el otro Anastomosis vasculares placentarias Recuperación Muerte Parálisis cerebral 94 % Muerte del gemelo grande (receptor) Bajoria R Hum Reprod 1999;14:2124 TA
    12. 12. Ejemplo de RCIU s 22 sem F1 416 gr F2 625 gr ( 33 %)
    13. 13. Ejemplo de RCIU s
    14. 14. Ejemplo de RCIU s PFE Feto 1 Feto 2 (RCIUs)
    15. 15. Caso clínico <ul><li>Paciente referida por embarazo gemelar monocorial con diagnóstico de STT (20 sem) </li></ul><ul><li>Discordancia de tamaño entre gemelos, oligoamnios y ausencia de flujo diastólico en el más pequeño (transfusor) desde las 20 sem. </li></ul>
    16. 16. Caso clínico F1: 416 gr F2: 625 gr ( 33 %)
    17. 17. Síndrome transfundido – transfusor (Estadíos de Quinteros) <ul><li>I. polihidramnios/oligoamnios </li></ul><ul><li>II. vejiga ausente en el feto donante </li></ul><ul><li>III. doppler anormal en arteria umb. </li></ul><ul><li>IV. hidrops </li></ul><ul><li>V. muerte de un gemelar </li></ul>
    18. 18. Caso clínico <ul><li>Cesárea a las 30 semanas por alteración ductus venoso a las 30 sem </li></ul><ul><li>2 RN sexo femenino: 970 grs y 1700 grs </li></ul><ul><li>AUU e insereción velamentosa del gemelo “afectado” </li></ul><ul><li>Muerte neonatal al 5to día del gemelo “normal” </li></ul><ul><li>Evolución favorable del gemelo con RCIU </li></ul>
    19. 19. Tiempo de latencia Vanderheyden et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:44-49 Flujo de fin de diástole Ausente
    20. 20. Definiciones <ul><li>Polihidramnios + Vejiga replecionada </li></ul><ul><li>Oligoamnios + Vejiga pequeña o ausente </li></ul>Sindrome Transfundido Transfusor + Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:456-460 RCIUs <ul><li>PFE menor al percentilo 5? 10? </li></ul><ul><li>Discordancia entre los pesos fetales mayor al 25 % con respecto al feto mayor </li></ul><ul><li>¿Doppler de la arteria umbilical alterado? </li></ul>
    21. 21. Embarazos Monocoriales n=10 TTS n=8 TTS n=8 RCIUs n=2 Pérdida n=1 N=7 <ul><li>1 Leve </li></ul><ul><li>6 Severos </li></ul>1 2 3 4 5 6 Septostomía Amnioreducción Muerte IU Muerte Neonatal RN vivos n=5 n=4 n=5 Muerte perinatal n=9/14 (64 %) Sobrevida n=5/14 (36 %) Muerte IU (sem 26) n=2 RN vivos n=2 “ Embarazo gemelar monocorial complicado: retardo de crecimiento intrauterino selectivo como diagnóstico difererncial de sindrome de transfundido transfusor” . Voget J; Elias D; Wojakowsky A; Saadi J; Vampa G; Otaño L. “ XXIV Jornadas de Obstetricia y Ginecología, SOGIBA 2006” . www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal.
    22. 22. Unidad de Medicina Fetal, HIBA, 2009 Casos Tipo RCIUs EG parto Peso (gr) Resultados Comentarios RCIUs PAEG RCIUs PAEG 1 II 26 550 1010 MIU MIU 2 III 30 1000 1500 RNV RNV PAEG edema cerebral 3 II 30 970 1700 RNV RNV 1. RCIU coartación aorta 2. PAEG muerte neonatal 4 ? 26 550 850 MIU MIU 5 II 27 490 940 RNV RNV RCIU hipoacusia 6 III 28 1098 1660 RNV RNV PAEG edema cerebral 7 I 34 1460 2300 RNV RNV 8 I 33 1355 2075 RNV RNV 9 I 36 1915 2859 RNV RNV PAEG mielomeningocele
    23. 24. Definiciones Otaño y col. Boletín de Medicina Fetal 2008;3:1 (www.medicinafetal.org.ar) Normal Pequeño Normal o aumentado Normal o pequeño Tamaño fetal Normal Normal Replecionada Pequeña o ausente Vejiga fetal Normal Disminuido o normal Polihidramnios Oligoamnios Volumen LA Gemelo normal Gemelo RCIU Transfundido Transfusor RCIUs STT
    24. 25. RCIU s Fisiopatogenia <ul><li>Distribución desigual de la torta placentaria </li></ul><ul><li>Inserción velamentosa del cordón umbilical </li></ul><ul><li>Angioarquitectura placentaria </li></ul>(1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194
    25. 26. RCIU s Dra. Mariángeles Gómez Diagnóstico por Imágenes Hospital Británico de Buenos Aires
    26. 27. RCIU s Dra. Mariángeles Gómez Diagnóstico por Imágenes Hospital Británico de Buenos Aires
    27. 28. Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 Tipo <ul><li>I Doppler AU con flujo diastólico positivo </li></ul><ul><li>II Doppler AU con flujo diastólico ausente o reverso </li></ul><ul><li>III Doppler AU con flujo diastólico ausente o reverso </li></ul><ul><ul><li>en forma intermitente </li></ul></ul>
    28. 29. Clasificación
    29. 30. Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
    30. 34. Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 EG al nacimiento 35,5 35,4 30,7 31,6 % discordancia peso 10 29 38 36
    31. 35. Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 Deterioro del RCIU (%) - 0 90 10
    32. 36. Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 <ul><li>IP arteria cerebral media </li></ul><ul><li>IP ductus </li></ul>Normal dentro de la última semana Promedio 5 días MIU inesperada Grande - 2,6 0 6 Pequeño - 2,6 0 16
    33. 37. Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 Daño parénq cerebral (%) Grande - 0 3 20 Pequeño - 0 14 2
    34. 38. Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 PT: Placental Territory Territorio placent. (radio) 1,3 1,8 2,6 4,4
    35. 39. Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 PT: Placental Territory Anastomosis A-A (%) 80 78 73 100 Anastomosis A-A >2mm (%) 55 70 18 98
    36. 40. Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 Conclusiones Tipo I Extremo inferior del espectro de severidad Tipo II Extremo superior del espectro de severidad Deterioro progresivo
    37. 41. Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 Conclusiones Tipo I Extremo inferior del espectro de severidad Tipo II Extremo superior del espectro de severidad Tipo III Evolución clínica atípica <ul><li>RCIUs Muerte ínesperada </li></ul><ul><li>Feto normal con daño cerebral </li></ul>
    38. 42. Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 Conclusiones Tipo I Extremo inferior del espectro de severidad Anastomosis vasculares “ Transfusión de rescate” Tipo II Extremo superior del espectro de severidad Anastomosis vasculares “ Transfusión de rescate” Tipo III Evolución clínica atípica Anastomosis vasculares <ul><li>RCIUs Muerte ínesperada </li></ul><ul><li>Feto normal con daño cerebral </li></ul>Inestabilidad hemodinámica
    39. 43. Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 Conclusiones Anastomosis AA grandes Episodios agudos de transfusión feto-fetal <ul><li>Sobrecarga vascular del Feto RCIUs </li></ul>Muerte inesperada <ul><li>Hipovolemia severa del Feto mayor </li></ul>Daño cerebral
    40. 44. Riesgo de parálisis cerebral Embarazo Unico Embarazo Doble Dicorial MC no complicado MC RCIUs SIN FFD A/R (1) MC RCIU s CON FFD A/R (1) RIESGO (1) Flujo de Fin de Diástole Ausente/Reverso en arteria Umbilical Gratacós E. et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:159-163 0,1% 20% x 200
    41. 45. Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 Tipo I II III “ Buen” pronóstico Riesgo hipoxia Muerte IU Evolución Atípica RCIUs muerte IU súbita Feto normal daño cerebral
    42. 46. Conducta ?
    43. 47. Conducta (1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194 RCIUs <ul><li>Conducta expectante </li></ul>Interpretación del doppler dificultosa <ul><li>Feticidio selectivo </li></ul><ul><li>Coagulación selectiva de las anastomosis </li></ul>Dicorionización Oclusión del cordón
    44. 48. Conducta NO flujo FD A/R intermitente Flujo FD A/R Intermitente Deterioro progresivo del doppler Cesarea electiva por alteración en el doppler o en el NST Sin deterioro progresivo del doppler Cesarea electiva por stress del obstetra + MPF
    45. 49. Conducta Coagulación selectiva de las anastomosis Gratacós et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:669-75 La coagulación con laser en los casos de flujo ausente o reverso intermitente <ul><li>Técnicamente dificultosa (a veces imposible) </li></ul><ul><li>significativamente la muerte del RCIUs </li></ul><ul><li>Protege al feto normal contra una eventual muerte del RCIUs </li></ul>
    46. 50. INCLUSION CRITERIA: -Gestational age of 16-24 weeks. -Sonographic evidence of monochorionic-diamniotic twin pregnancy. -Diagnosis of IUGR in one twin (estimated fetal weight at or below the 10th percentile for gestational age). -Persistent absent or reverse end- diastolic velocity in the umbilical artery in the IUGR twin.
    47. 51. Otaño y col. Boletín de Medicina Fetal 2008;3:1 (www.medicinafetal.org.ar)
    48. 52. Muchas gracias www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal Unidad de Medicina Fetal Horacio Aiello Ma Eugenia Carcano María Cohen Laura Giménez Gustavo Izbizky Pablo Marantz Lucas Otaño Marcelo Pietrani Raquel Sod Adriana Wojakowsky
    49. 53. Clasificación Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 Conclusiones Tipo I Extremo inferior del espectro de severidad Anastomosis vasculares “ Transfusión de rescate” Tipo II Extremo superior del espectro de severidad Anastomosis vasculares “ Transfusión de rescate” Compensa parcialmente la insuficiencia placentaria
    50. 54. Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal: cohorte prospectiva desde 1er trim. <ul><li>Estudio prospectivo observacional de 202 pares de MC-BA. </li></ul><ul><li>172 (85%) resultaron en 2 sobrevivientes </li></ul><ul><li>15 (7,5%) resultaron en 1 sobrevivientes </li></ul><ul><li>15 (7,5%) resultaron en ningún sobreviviente </li></ul><ul><li>La mortalidad fue 45 de 404 (11%) </li></ul><ul><li>36 de las 45 (80%) fueron antes de las 24 semanas </li></ul><ul><li>Riesgo de muerte fetal luego de las 32 sem: 2 de 161 emb (1,2% IC95% 0,3 – 4,6) </li></ul>Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub.
    51. 55. Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal: cohorte prospectiva desde 1er trim. Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub. 202 pares MC-BA 172 (85%) 2 sobrevivientes 15 (7,5%) 1 sobreviviente 15 (7,5%) Ningún sobreviviente 36 de 45 (80%) muertes < 24 sem 5 de 45 (11%) muertes entre 24 sem y el parto 4 de 45 (9%) muertes neonatales
    52. 56. Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal: cohorte prospectiva desde 1er trim. Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub. 202 pares MC-BA 9% STT 14% RCIUs 6% Malform. mayores discordantes 1,2% MIU luego de 32 s 30% (61/ 202) Complicaciones severas 25 de las 45 muertes fueron por STT y RCIUs
    53. 57. Muchas gracias
    54. 58. Clasificación Huber A. et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:48-52 <ul><li>Grupo 1 Doppler AU flujo diastólico positivo </li></ul><ul><li>Grupo 2 Doppler AU flujo ausente o reverso </li></ul>
    55. 59. RCIU s Huber A. et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:48-52 El grupo de MC con RCIUs y doppler de la AU con flujo ausente o reverso presenta un riesgo extremadamente alto dentro de la constelación de posibles resultados adversos gestacionales
    56. 60. Tiempo de latencia Vanderheyden et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:44-49 Flujo de fin de diástole Ausente En más de ¼ de los casos la latencia fue mayor a 12 semanas
    57. 61. Tiempo de latencia Vanderheyden et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:44-49 Flujo de fin de diástole Ausente Aparición más temprana Mayor latencia
    58. 62. Tiempo de latencia Vanderheyden et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:44-49 Flujo de fin de diástole Ausente Latencia en MC no STT <ul><li>5 veces mayor a la del embarazo único </li></ul><ul><li>2 veces mayor a la del DC </li></ul>
    59. 63. Conducta
    60. 67. Tratamiento del TTTS <ul><li>septostomía amniótica </li></ul><ul><li>amnio-reducción </li></ul><ul><li>ablación con laser </li></ul><ul><li>otras </li></ul>
    61. 70. Fertilización de dos ovocitos diferentes Dicorial Diamniótico Dicorial fusionado Diamniótico Dicigotas Bajoria & Kingdon, 1997 Introducción
    62. 71. Monocigotas División de un solo ovocito fertilizado < 4 días 5 a 8 días > 8 días Dicorial Diamniótico Dicorial fusionado Diamniótico Monocorial Diamniótico Monocorial Monoamniótico Siameses Introducción Bajoria & Kingdon, 1997
    63. 73. www.medicinafetal.org.ar Monocorial Monocorial 8-9-sem Monocorial biamniótico Vitelino Monocorial 7-8 sem
    64. 74. Complicaciones Gratacós E. et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:159-163
    65. 75. Complicaciones Gratacós E. et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:159-163
    66. 76. Complicaciones Gemelar vs Unico Malformaciones <ul><li>Dicigóticos 1,17 (1,04-1,3) </li></ul><ul><li>Monocigóticos 1,25 (1,21-1,28) </li></ul>RR IC (95 %) Monocigótico vs Dicigótico 1,4-2,7 Sperling L. USOG 2007; 29:517-26
    67. 77. Complicaciones Exclusivas de los MC 10-15 % (1) 12-25 % (1), (2) (1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194 (2) Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34 <ul><li>Sindrome Transfundido-Transfusor (STT) </li></ul><ul><li>RCIU selectivo </li></ul><ul><li>TRAP ( Sindrome de gemelo acárdico-acéfalo ) </li></ul><ul><li>Siameses </li></ul><ul><li>Monoamnióticos </li></ul><ul><li>Muerte fetal tardía </li></ul><ul><li>Muerte del gemelo ( Co-twin death ) </li></ul><ul><li>TAPS ( Twin Anaemia Polycythaemia Sequence ) </li></ul>
    68. 78. RCIU s Fisiopatogenia <ul><li>Distribución desigual de la torta placentaria </li></ul><ul><li>Inserción velamentosa del cordón umbilical </li></ul><ul><li>Angioarquitectura placentaria </li></ul>Anastomosis vasculares Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
    69. 79. RCIU s Fisiopatogenia <ul><li>Distribución desigual de la torta placentaria </li></ul><ul><li>Inserción velamentosa del cordón umbilical </li></ul><ul><li>Angioarquitectura placentaria </li></ul>Arteria umbilical única Gratacós E et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34
    70. 80. RCIU s Fisiopatogenia <ul><li>Distribución desigual de la torta placentaria </li></ul><ul><li>Inserción velamentosa del cordón umbilical </li></ul><ul><li>Angioarquitectura placentaria </li></ul>
    71. 81. RCIU s Fisiopatogenia Yao-Lung Chang et al. Prenat Diagn 2008;28:217-221
    72. 82. RCIU s Fisiopatogenia <ul><li>Distribución desigual de la torta placentaria </li></ul><ul><li>Inserción velamentosa del cordón umbilical </li></ul><ul><li>Angioarquitectura placentaria </li></ul>(1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194
    73. 83. Complicaciones ECLAMC Monocorial Dicorial 4,4 % 2,2 % Malformaciones 10 % 5 % 1 % Prematurez menor 32 semanas 15 % 10 % 3 % RCIU (menor P3) 12 x mil 1-2 x mil Parálisis Cerebral 3-4 % 1-2 % 0,5-1 % Mortalidad Perinatal 3,6 % 1,1 % 0,5 % Mortalidad Fetal 12 % 2 % 2 % Aborto S10-24 Embarazo Doble Embarazo Unico Complicaciones
    74. 84. RCIU s Fisiopatogenia (1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194 Inserción Velamentosa/normal 18 % MC vs 6 % DC 50 % Discordancia del peso del RN mayor al 20 % No hubo discordancia significativa
    75. 85. TTTS <ul><li>Muerte intrútero de un gemelar </li></ul><ul><li>25% de muerte del otro gemelar </li></ul><ul><li>25% de secuelas neurológicas </li></ul>
    76. 86. Estadificación TTTS (Quinteros) <ul><li>I. polihidramnios/oligoamnios </li></ul><ul><li>II. vejiga ausente en el feto donante </li></ul><ul><li>III. doppler anormal en arteria umb. </li></ul><ul><li>IV. hidrops </li></ul><ul><li>V. muerte de un gemelar </li></ul>
    77. 87. Tratamiento del TTTS <ul><li>septostomía amniótica </li></ul><ul><li>amnio-reducción </li></ul><ul><li>ablación con laser </li></ul><ul><li>otras </li></ul>
    78. 90. Feto transfusor (sobreviviente): posmortem del transfundido
    79. 92. Feto transfusor Muerte neonatal
    80. 93. Feto transfundido Muerte intraútero
    81. 94. Algoritmo de tratamiento en el Síndrome de tansfundido-transfusor entre gemelos (STT) Embarazo múltiple monocorial con diagnóstico de STT Estadificación con ecografía + Doppler fetal + ecocardiograma fetal Menos de 27 semanas 27 semanas o más Estadío V Estadíos II, III y IV Ecocardio normal Estadío I Ecocardio anormal Seguimiento con eco + doppler +ecocardio Fotocoagulación láser por fetoscopía Asesoramiento y seguimiento Seguimiento, eventual amniorreducción o finalización del embarazo Unidad de Medicina Fetal, HIBA
    82. 95. <ul><li>Roberts D, et al. Interventions for twin-twin transfusión syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD002073. Review. </li></ul><ul><li>AC Rossi y V D’Addario: Laser therapy and amnioreduction as treatment for twin-twin transfusión syndrome: a metanálisis and review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2008;198:147-52. </li></ul><ul><li>Laser mejora sobrevida OR: 2,04 (IC 95%: 1,52-2,56) </li></ul><ul><li>Laser disminuye muerte neonatal OR: 0,24 (IC95%: 0,15-0,40) </li></ul><ul><li>Laser disminuye la morbilidad neurológica OR: 0,20 (IC95%: 0,12-0,33) </li></ul>Tratamiento de STT: Revisión sistemática y meta-análisis 52 % 31 % 6 meses de vida sin secuelas neurológicas 8 % 26 % Mortalidad neonatal 26 % 44 % Mortalidad perinatal 48 % 59 % Mortalidad global Laser por fetoscopía Amniorreducción
    83. 96. Terapia fetal invasiva Síndrome transfundido transfusor <ul><li>Tratamientos </li></ul><ul><li>Amnioreducción </li></ul><ul><li>Septostomía </li></ul><ul><li>Ablación de anastomosis vasculares con laser </li></ul><ul><li>Oclusión del cordón umblical </li></ul>Lucas Otaño
    84. 98. Terapia fetal invasiva Síndrome transfundido transfusor <ul><li>Conclusión: </li></ul><ul><li>El laser es más efectivo que la amniorreducción como tratamiento de primera línea en el STT severo antes de las 26 semanas. (Senat 2004) </li></ul>Senat et al. N Engl J Med 2004;351:136
    85. 99. Terapia fetal invasiva Síndrome transfundido transfusor <ul><li>Comentario editorial: </li></ul><ul><li>El laser parece la estrategia más razonable </li></ul><ul><li>Los resultados distan de ser óptimos. Solo 1/3 finalizaron en 2 niños sanos </li></ul><ul><li>Es necesario más experiencia, mejorar la técnica y la selección de casos. </li></ul><ul><li>Con resultados algo inferiores, la amnioreducción es sencilla, no requiere infraestructura especial, gran disponibilidad y menos riesgos maternos. </li></ul>Fisk & Galea N Engl J Med 2004,351:182
    86. 100. <ul><li>Transfusor </li></ul><ul><li>Oligo/anihdramnios </li></ul><ul><li>Menor crecimiento </li></ul><ul><li>Hipovolemia </li></ul><ul><li>Vejiga vacia </li></ul><ul><li>Transfundido </li></ul><ul><li>Polihidramnios </li></ul><ul><li>Mayor crecimiento </li></ul><ul><li>Hipervolemia </li></ul><ul><li>Disfuncion cardiaca </li></ul><ul><li>Repleción vesical </li></ul>
    87. 103. Unidad de Medicina Fetal, HIBA, Marzo 2009 I I III II ¿? II III II Tipo RCIUs IV RNV RNV 27 20 47 940 490 5 <ul><li>PAEG </li></ul><ul><li>APEG edema cerebral </li></ul>RNV RNV 29 19 33 1660 1098 6 30 en curso 20 28 1670 1200 7 29 en curso 22 31 1300 900 8 ? MIU MIU 26 22? 35 850 550 4 RCIUs IV y AUU PAEG MNeonat RNV RNV 30 22 43 1700 970 3 RCIUs IV, AUU,iAD PAEG edema cerebral RNV RNV 30 20 33 1500 1000 2 RCIUs IV MIU MIU 26 22 45 1010 550 1 PAEG RCIUs PAEG RCIUs Comentarios Resultados EG parto EG consulta DPRN (%) Peso (gr)
    88. 113. Introducción Complicaciones exclusivas de los MC <ul><li>RCIUs </li></ul><ul><li>Sindrome Transfundido-Transfusor (STT) </li></ul><ul><li>TRAP ( Sindrome de gemelo acárdico-acéfalo ) </li></ul><ul><li>Siameses </li></ul><ul><li>Monoamnióticos </li></ul><ul><li>Muerte fetal tardía </li></ul><ul><li>Muerte del gemelo ( Co-twin death ) </li></ul><ul><li>TAPS ( Twin Anaemia Polycythaemia Sequence ) </li></ul>10-15 % (1) 12-25 % (1), (2) (1)Curr Opin Obstet Gynecol 2003,15:177-194 (2) Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34

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