Conférence de la 8ème édition du Cours international « Atelier Paludisme »

1. Elimination du paludisme
sous les tropiques:
qu’entend-on par échec?
Atelier Paludisme 2011
8ème édition
Muriel Nirina MAEDER, PhD (Suisse)
et Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, PhD, HDR (Madagascar)

2. Médecins, acteurs pour l’élimination du paludisme

3. Nouvelle vision à Madagascar : Elimination du
paludisme (depuis Mai 2008)
Missions :
Moustiquaire imprégnée
d’insecticide
Artesunate + amodiaquine
TPI par SP (femmes enceintes)
PECADOM
…

4. Lutte contre le paludisme à Madagascar
depuis 2006
• Promotion de mesures préventives
sélectives (aspersion intradomiciliaire
d’insecticide, utilisation de moustiquaires
imprégnées d’insecticides)
• Lutte contre le paludisme chez la
femme enceinte
• Surveillance et la lutte contre les
épidémies
• Prise en charge précoce des cas avec
des antipaludiques efficaces

5. Indicateurs de réussite de lutte contre le
paludisme
Réduction de la mortalité et de morbidité
dues au paludisme stricto sensu

6. Lumière du passé (1940 – 1960) :
succès antérieurs dans la lutte antipaludique
Contrôle du paludisme déployé incontestablement avec
succès entre 1940 et 1960 à Madagascar
Interventions à base communautaire focalisées sur la
« nivaquinisation » dans les centres de la Croix Rouge
et dans les écoles, et sur l’aspersion intradomiciliaire
du DDT insecticide actif sur les anophèles adultes.
Activités menées avec une implication de
l’administration française et une mobilisation de la
population malgache – techniciens compris.

7. Mais la route est longue

8. Définitions
Echec: [eʃεk] nom masculin
Insuccès. Revers, défaite.
Hachette
Echec: nom masculin (du jeu des échecs)
Résultat négatif d'une tentative, d'une entreprise.
Manque de réussite ; défaite, insuccès, revers.
Le Petit Larousse
L’échec revêt plusieurs définitions. Il traduit en
général un objectif fixé mais non atteint. […] Il peut
être provisoire ou définitif mais quel que soit le type
d’échec, c’est toujours un moment durant lequel il faut
re-cibler les actions à entreprendre.
Université de Genève

9. Situation du paludisme, en bref…
Maladie infectieuse tropicale et subtropicale
40% de la population mondiale concernée
106 pays d’endémie
Parasite: protozoaire Apicomplexa genre Plasmodium
Transmission active par un vecteur, genre Anopheles
Problème de santé prioritaire selon l’OMS
225 millions de cas cliniques par an / 781 000 décès par an
http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2010/fr/index.html

10. Situation du paludisme, en bref…
Progrès dans le suivi des objectifs fixés par les programmes
nationaux (OMD)
Renforcement des surveillances et TPI chez la femme enceinte
Utilisation des TDR et distribution de moustiquaires (MID) en
expansion
Augmentation du nombre de pays utilisant les ACT
Disponibilité financière pour la lutte contre le paludisme en
augmentation chiffrée à 1.8 milliard USD
http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2010/fr/index.html

11. Répartition géographique
Poids du paludisme dans le monde
Estimation de la pauvreté dans le monde

12. Cycle de développement
Chez l’Homme
Stade Hôte intermédiaire
hépatique
Stade
érythrocytaire
Chez le
moustique
Hôte définitif

13. Transmission des Plasmodium
Anopheles sp.
Position caractéristique de repos
Femelles hématophages uniquement
Hôte définitif

14. Complexe pathogène du Paludisme
Parasites
Paludisme
Vecteurs
Homme
Environnement

15. Composante « Parasites »
Médicaments
Qualité
Quantité
Approvisionnement
Accès palustre simple
Accessibilité ACT
TPI femmes enceintes
Sulfadoxine-pyriméthamine
Accès palustre grave
Quinine / ACT en relais

16. Composante « Vecteurs »
Renforcement
CARACTERISTIQUES de la lutte anti-vectorielle
PERMANET ® OLYSET ®
-Fil de polyester multifilament -Fil monofilament de polyéthylène (HD)
Aspersion intra-domiciliaire
-Traitement: deltaméthrine 55 mg m.a/m2 -Traitement: perméthrine 1000 mg m.a./m2
-Enrobage des fibres avec une résine pyréthrinoïdes
-Incorporation de l’insecticide dans la fibre
mélangée à un insecticide (type 1) avant extrusion du fil (type 2)
Moustiquaire
SPECIFICITES imprégnée d’insecticide
-Solides et non inflammables -Solides, résistantes aux lavages
-Résistantes à l’usure -Bien aérer
-Efficacité biologique → 20 lavages -Migration de l’insecticide en surface après
chaque lavage
-Efficacité biologique durable (4 à 5 ans)
→72
- Recommandation provisoire de l’OMS districts identifiés l’OMS
- Recommandation de ont
OBSERVATIONS - Ne pas sécher au soleil
bénéficié de la distribution
Source: MinSan Madagascar
des moustiquaires
(65% de la population)

17. Composante « Vecteurs »
Distribution de moustiquaires imprégnées longue durée
en progression
→ 1.6 millions de moustiquaires distribuées en 2009
→ 5.5 millions de moustiquaires distribuées en 2010
Source: MinSan Madagascar

18. Composante « Vecteurs »
Lumière du passé et d’actualité :
L’achat d’une moustiquaire n’entraîne pas
nécessairement son utilisation!
o 30% des moustiquaires achetées à un prix
promotionnel ne sont pas retrouvées.
o Entre 7% et 47% des moustiquaires ne
sont pas installées,
selon les régions.
Van Bortel W et al. (1996)
Trop Med Int Health
Force de frappe du pays pour remplacer les MILD en
cas de cyclone ?

19. Composante « Homme »
Etroitement lié aux parasites (localisation)
Action de lutte The motivation for the use of bednets
decreased after less than a year. Inhabitants’
Comportement conception of malaria and the inconvenience
of using bednets in small houses were the
Adhésion major reasons.
Toé et al. (2009) Malaria Journal
Mobilisation
The majority of the health workers perceived
Capacité RDTs to be more effective for malaria
diagnosis than microscopy and clinical
Economie diagnosis. […] ACTs were prescribed in 74%
of RDT-negative results.
Politique
Uzochukwu et al. (2011) PLoS ONE
Gouvernance

20. Composante « Environnement »
Environnement physique naturel
Impacts suite aux actions humaines
Déforestation
Changements climatiques
Culture rizicole
Système de santé

21. Diagnostics
Diagnostic clinique
Diagnostic parasitologique
Microscopie
Diagnostic immunologique
TDR (caractéristiques, performance, qualité, contrôle
de qualité, tentative de modification d’interprétation
des résultats)
Diagnostic moléculaire
PCR

22. Mais…
Diminution du nombre de cas enregistrés entre 2005 et
2009 de 8% (244 millions et 225 millions de cas respectivement)
However, despite enthusiasm regarding the potential for the
elimination of malaria in other areas, there is no convincing evidence
that the burden of malaria has decreased in Uganda in recent years.
Yeka et al. (2011), Acta Tropica
http://www.mmv.org/sites/default/files/uploads/docs/artemisinin/2010_Madagascar/Lessons_learnt.pdf

23. Mais…
Décès 985 000 à 781 000 cas (-21% par rapport à 2005)
Répartition budgétaire (+20%)
http://portfolio:theglobalfund.org/Country/Index/MDG

24. Mais…
Décès 985 000 à 781 000 cas (-21% par rapport à 2005)
Répartition budgétaire (+20%)
→Budget prévisionnel 2007-2012 pour le PNLP à Madagascar:
162 millions USD
http://portfolio:theglobalfund.org/Country/Index/MDG

25. Mais…
Couverture de 76% en MIID
Résistances
Conflit
Migration et paludisme d’importation
Lutte anti-vectorielle renforcée
Vaccin
Le trouble politique a retardé l’acquisition et la distribution
des moustiquaires, à l’origine de la poussée épidémique à
Taolognaro avec cas de décès (2010)
Source PNLP/MinSan

26. En guise de conclusion

27. Mountain
Equatorial pattern
Tropical pattern
Highland pattern
South pattern (dry)
Madagascar a les atouts
3-6
pour réussir dans la lutte
contre le paludisme
12
3
<4 16
32
0.24
Annual EIR in Madagascar 35
(from different studies prior to 2000)

28. Rêve réaliste !

29. « Osons rêver »

30. Echec : cas particulier dans le global
La notion d’échec est dépendante du référentiel
(contrôle versus élimination)
Echec dans quel secteur ?
conception des programmes ?
mise en place et conduite des activité ?
prise en charge des malades ?
Gestion et maintien des activités des laboratoires de
références des ministères ?
affectation des fonctionnaires
performance des fonctionnaires
formation et encadrement des relèves pour demain
etc.

31. «Ce que je veux savoir avant tout, ce n'est pas si vous
avez échoué, mais si vous avez su accepter votre échec.»
(Abraham Lincoln – président des USA 1860 - 1865)
Merci de votre aimable attention

32. Elimination du paludisme
sous les tropiques:
qu’entend-on par échec?
Atelier Paludisme 2011
8ème édition
Muriel Nirina MAEDER, PhD (Suisse)
et Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, PhD, HDR (Madagascar)