Formulir pengkajian gerontik

1. FORMULIR PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
FIKES UNMER SURABAYA
I. PENGKAJIAN
A. Data Biografi
1. Nama : .............................................................................................
2. Jenis kelamin : L / P
3. Golongan darah : O / A / B / AB
4. Tempat & tanggal lahir : .............................................................................................
5. Pendidikan terakhir : SD / SLTP / SLTA / D I / D II / D III / D IV / S1 / S2 / S3
6. Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Koghucu/LL
7. Status perkawinan : Kawin / Belum / Janda / Duda (Cerai : hidup / mati)
8. Tinggi badan/berat badan : .......... cm .......... kg
9. Penampilan : ....................................... Ciri-ciri tubuh : ...........................
10. Alamat : .............................................................................................
11. Orang yang mudah dihubungi : .............................................................................................
12. Alamat & telepon : .............................................................................................
B. Riwayat Keluarga
Genogram :
Keterangan :
C. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini : ......................................................................................................
2. Alamat pekerjaan : ...................................................... jarak dari rumah ............. km
3. Alat transportasi : ......................................................................................................
4. Pekerjaan sebelumnya : ...................................................... jarak dari rumah ............. km
5. Alat transportasi : ......................................................................................................
6. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : .........................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

2. D. Riwayat Lingkungan Hidup
1. Type tempat tinggal : .........................................................................................................
2. Jumlah kamar : ............... Jumlah tongkat : ...............
3. Kondisi tempat tinggal : .........................................................................................................
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki = .......... orang / Perempuan = ........... orang
5. Derajat privasi : .........................................................................................................
6. Tetangga terdekat : .........................................................................................................
7. Alamat dan telepon : .........................................................................................................
E. Riwayat Rekreasi
1. Hobby/minat : .............................................................................................
2. Keanggotaan dalam organisasi : .............................................................................................
3. Liburan/perjalanan : .............................................................................................
F. Sistem Pendukung
1. Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : .................................................. jaraknya .................. km
2. Rumah sakit : .................................................. jaraknya .................. km
3. Klinik : .................................................. jaraknya .................. km
4. Pelayanan kesehatan di rumah : ..........................................................................................
5. Makanan yang dihantarkan : ..........................................................................................
6. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : .....................................................................
7. Lain-lain : ..........................................................................................
G. Deskripsi Kekhususan
1. Kebiasaan ritual : .....................................................................................................................
2. Yang lainnya : .....................................................................................................................
H. Status Kesehatan
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Keluhan utama :
a. Provokative/paliative : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
b. Quality/quantity : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
c. Region : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
d. Severity Scale : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
4. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

3. 5. Obat-obatan
No. Nama obat Dosis Ket
6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru)
a. Tetaus, difteri : ..................................................................................................................
b. Influensa : ..................................................................................................................
c. Pneumovaks : ..................................................................................................................
d. Lain-lain : ..................................................................................................................
7. Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)
a. Obat-obatan : .........................................................................................................
b. Makanan : .........................................................................................................
c. Faktor lingkungan : .........................................................................................................
8. Penyakit yang diderita
( ) Hipertensi ( ) Rheumatoid ( ) Asthma ( ) Dimensia
Lain-lain : sebutkan ..................................................................................................................
I. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)
1. Indeks Katz : A / B / C / D / E / F / G
2. Oksigenasi : ...............................................................................................................
3. Cairan & elektrolit : ...............................................................................................................
4. Nutrisi : ...............................................................................................................
5. Eliminasi : ...............................................................................................................
6. Aktivitas : ...............................................................................................................
7. Istirahat & tidur : ...............................................................................................................
8. Personal hygiene : ...............................................................................................................
9. Seksual : ...............................................................................................................
10. Rekreasi : ...............................................................................................................
11. Psikologis
a. Persepsi klien : .............................................................................................
b. Konsep diri : .............................................................................................
c. Emosi : .............................................................................................
d. Adaptasi : .............................................................................................
e. Mekanisme pertahanan diri : .............................................................................................
J. Tinjauan Sistem
Keadaan umum : ...............................................................................................................
Tingkat kesadaran : Compos mentis / Apatis / Somnolen / Suporus / Coma
Skala Koma Glasgow : Verbal = .......... Psikomotor = .......... Mata = .......... Total = ..........
Tanda-tanda vital : Pulse = .......... Temp = .......... RR = .......... Tensi = .......... mmHg
1. Kepala
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

4. 2. Mata, telinga, hidung
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Leher
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. Dada & punggung
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
5. Abdomen & pinggang
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
6. Ekstremitas atas dan bawah
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
7. Sistem immune
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
8. Genetalia
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
9. Sistem reproduksi
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
10. Sistem persyarafan
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
11. Sistem pengecapan
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
12. Sistem penciuman
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
13. Tactil respon
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

5. ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
K. Status Kognitif / Afektif / Sosial
1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Inventaris Depresi Beck
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. APGAR keluarga
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
L. Data Penunjang
1. Laboratorium
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Radiologi
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. ECG
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. USG
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
5. CT-Scan
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
6. Obat-obatan
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

6. II. ANALISA DATA
III. PRIORITAS MASALAH
1. ......................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................................
5. ......................................................................................................................................................
6. ......................................................................................................................................................
7. ......................................................................................................................................................
No.
Data
(Sign / Symptom)
Interprestasi
(Etiologi)
Masalah
(Problem)

7. PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

8. PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
No.
Waktu
Tgl/jam
Tindakan TT
Waktu
Tgl/jam
Catatan Perkembangan
(SOAP)
TT

9. INVENTARIS DEPRESI BECK
Untuk Mengetahui tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)
Nama klien : ................................................................................ Tanggal : ................................
Jenis kelamin : L / P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : .................................................................................................................................
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih / tidak bhagia dimana saya tak dapat menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri).
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.

10. 0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial
3
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
semuanya.
2
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan
pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yan gbaik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan
ini membuat saya tampak tua atau tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anorekisa
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya.
Penilaian
0 - 4 Depresi tidak ada atau minimal.
5 -7 Depresi ringan.
8 - 15 Depresi sedang.
16 + Depresi berat.
Dari Beck AT, Beck RW : screening depressed patients in family practice (1972)

11. MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Menguji Aspek-Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental
Nilai
Pasien Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang) ?
5 Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah sakit) (lantai)
Registrasi
3
Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin
untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajarii
ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan :
Perhatian dan kalkulasi
5
Seri 7's. 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang.
Mengingat
3
Minta untuk mengulang ketiga objek diatas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.
Bahasa
9
Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : "tak ada jika, dan, atau tetapi" (1 poin)
Nilai total
Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum :
Compos mentis Apatis Somnolen Soporus Coma
Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan
penyelidikan lanjut.

12. APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia
Nama klien : ................................................................................ Tanggal : ................................
Jenis kelamin : L / P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : .................................................................................................................................
No. Uraian Fungsi Skor
1
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
Adaption
2
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya.
Partnership
3
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru.
Growth
4
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan
afek dan berespons terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
Affection
5
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan watu
bersama-sama.
Resolve
Penilaian :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab;
1. Selalu : skor 2
2. Kadang-kadang : skor 1
3. Hampir tidak pernah : skor 0

13. INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama klien : ................................................................................ Tanggal : ................................
Jenis kelamin : L / P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : .................................................................................................................................
Skor Kriteria
A
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.
C
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
D
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan.
E
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
F
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai, C, D,
E atau F.

14. SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian Ini Untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia
Nama klien : ................................................................................ Tanggal : ................................
Jenis kelamin : L / P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : .................................................................................................................................
Pewawancara : .................................................................................................................................
Skor
No. Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini? Hari Tanggal Tahun
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4
Berapa nomor telepon anda?
Dimana alamat anda?
(Tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil Ibu anda?
10
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun?
Jumlah kesalahan total
Keterangan:
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual berat
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila < 1 kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah atas.
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan
yang sama.

15. FIKES UNMER SURABAYA
PRODI S1 KEPERAWATAN
Departemen Keperawatan Gerontik
Jalan Ketintang Madya VIII/2 Surabaya
Format Pengkajian Kelompok Usia Lanjut
Panti Wreda
A. IDENTITAS PANTI
1. Nama Panti : ..............................................................................................................................
2. Alamat Panti : ..............................................................................................................................
3. Type Panti : ..............................................................................................................................
B. LATAR BELAKANG PENDIRIAN PANTI
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
C. VISI, MISI DAN MOTTO PANTI
1. Visi :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Misi :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Motto :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
D. TUJUAN PANTI
1. Tujuan Umum :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Tujuan Khusus:
a. ...................................................................................................................................................
b. ...................................................................................................................................................
c. ...................................................................................................................................................
d. ...................................................................................................................................................
e. ...................................................................................................................................................
f. ...................................................................................................................................................
g. ...................................................................................................................................................
h. ...................................................................................................................................................
i. ...................................................................................................................................................
j. ...................................................................................................................................................

16. E. STRUKTUR ORGANISASI
F. KAPASITAS PANTI
Jumlah Usia Lanjut berdasarkan Kriteria WHO
1. Usia 55-59 : .......... jiwa
2. Usia 60-64 : .......... jiwa
3. Usia 65 keatas : .......... jiwa
G. SARANA DAN PRA-SARANA PANTI
1. Bangunan Perumahan
2. Sarana Air Bersih
3. Jamban Keluarga
4. Sarana Pembuangan Air Limbah
5. Sarana Ibadah
H. KEGIATAN DALAM PANTI
1. Jadwal kegiatan usia lanjut
a. Dalam per hari : ...............................................................................................................
b. Dalam per minggu : ...............................................................................................................
c. Dalam per bulan : ...............................................................................................................
2. Jadwal kegiatan pengurus panti
a. Dalam per hari : ...............................................................................................................
b. Dalam per minggu : ...............................................................................................................
c. Dalam per bulan : ...............................................................................................................
d. Dalam per tahun : ...............................................................................................................
I. HUBUNGAN LINTAS PROGRAM DAN SEKTORAL
1. Lintas program : ...........................................................................................................................
2. Lintas sektoral : ...........................................................................................................................
J. DISTRIBUSI PENDANAAN
1. Swadana : .................................................................................................................................
2. Donatur : .................................................................................................................................
3. Dinas sosial : .................................................................................................................................
K. DATA KESEHATAN PER TAHUN
1. Jumlah kematian :
2. Jumlah kesakitan :
3. Urutan (5) lima penyakit terbanyak pada usia lanjut :
a. ...................................................................................................................................................
b. ...................................................................................................................................................
c. ...................................................................................................................................................
d. ...................................................................................................................................................
e. ...................................................................................................................................................

17. 4. Tempat pelayanan kesehatan & keperawatan
a. Rumah sakit : .....................................................................................................................
b. Pukesmas : .....................................................................................................................
c. Dokter praktik : .....................................................................................................................
d. Perawat/badan : .....................................................................................................................
e. Posyandu : .....................................................................................................................
f. Lain-lain : .....................................................................................................................

18. No
Diagnosa
keperawatan
Tujuan/
Intervensi
Intervensi Implementasi Evaluasi