ANORMALIDADES PERIFERICAS DE RETINA Juan Carlos Rivera CH. Residente de Oftalmologia  Universidad del Valle
TOPICOS <ul><ul><li>Desgarros Retinales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desprendimiento de Vítreo posterior </li></ul></ul><ul...
DESGARROS RETINALES <ul><ul><li>En Herradura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarro retinal Gigante. </li></ul></ul><ul><ul>...
 
 
DESGARROS RETINALES <ul><ul><li>En Herradura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarro retinal Gigante. </li></ul></ul><ul><ul>...
DESGARROS RETINALES <ul><ul><li>En Herradura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarro retinal Gigante. </li></ul></ul><ul><ul>...
 
DESGARROS RETINALES <ul><ul><li>En Herradura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarro retinal Gigante. </li></ul></ul><ul><ul>...
 
 
DESGARROS RETINALES <ul><ul><li>En Herradura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarro retinal Gigante. </li></ul></ul><ul><ul>...
DESGARROS RETINALES <ul><ul><li>En Herradura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarro retinal Gigante. </li></ul></ul><ul><ul>...
Retinal Detachment, principles and practice, third edition
DESGARROS RETINALES <ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Perforación directa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma Contuso </li></...
DESGARROS RETINALES <ul><ul><li>Mas comun Dialisis </li></ul></ul><ul><ul><li>1 Bahía  </li></ul></ul><ul><ul><li>90 Grado...
DESPRENDIMIENTO DE VÍTREO POSTERIOR <ul><li>Agua 98%               ácido hyalurónico.       Glicosaminoglicanos </li></ul>...
DESPRENDIMIENTO DE VÍTREO POSTERIOR <ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>2 mm anterior </li></ul></ul><ul><ul><li>4 mm posterio...
DESPRENDIMIENTO DE VÍTREO POSTERIOR <ul><li>ESTRUCTURA DEL VITREO   </li></ul><ul><li>Corteza: </li></ul><ul><ul><li>ácido...
DESPRENDIMIENTO DE VÍTREO POSTERIOR <ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Proceso de envejecimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>S...
DESPRENDIMIENTO DE VÍTREO POSTERIOR <ul><li>Afaquia 66%-100% </li></ul><ul><li>EICC     84% </li></ul><ul><li>EECC    76% ...
LESIONES PREDISPONENTES DE DR <ul><ul><li>6 AL 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>Bilateral 1 de cada 3 o cada 2 </li></ul></u...
LESIONES PREDISPONENTES DE DR <ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Membrana limitante interna discontinua. </li></ul></ul><ul><...
LESIONES PREDISPONENTES DE DR <ul><li>  </li></ul><ul><li>DEGENERACION LATICE </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>1 ...
 
LESIONES PREDISPONENTES DE DR <ul><li>Son pequeñas elevaciones retinales causadas por areas focales de tracción vitrea o z...
LESIONES PREDISPONENTES DE DR <ul><li>PLIEGUES MERIDIONALES   </li></ul><ul><ul><li>26% de la poblacion, se dan por retina...
LESIONES PREDISPONENTES DE DR <ul><li>BAHIAS DE ORA CERCADAS   </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Presentes en el 4...
LESIONES NO PREDISPONENTES DE DR <ul><li>DEGENERACION EN  ADOQUIN   </li></ul><ul><ul><li>Pequeñas areas de atrofia  en la...
LESIONES NO PREDISPONENTES DE DR <ul><li>DEGENERACION EN  ADOQUIN   </li></ul><ul><ul><li>Atenuacion o ausencia de corioca...
LESIONES NO PREDISPONENTES DE DR <ul><li>HIPERPLASIA EPITELIAL PIGMENTARIOA RETINAL </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul>...
LESIONES NO PREDISPONENTES DE DR <ul><li>HIPERTROFIA DEL EPR </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>celulas grandes con...
LESIONES NO PREDISPONENTES DE DR <ul><li>HIPERTROFIA DEL EPR </li></ul>
LESIONES NO PREDISPONENTES DE DR <ul><li>HIPERTROFIA DEL EPR    </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>La forma congeni...
LESIONES NO PREDISPONENTES DE DR <ul><li>DEGENERACION CISTOIDE PERIFERICA </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Microq...
Preferred Practice Patterns Committee. Posterior vitreous detachment, retinal breaks, and lattice degeneration. San Franci...
Preferred Practice Patterns Committee. Posterior vitreous detachment, retinal breaks, and lattice degeneration. San Franci...
Desgarro Retinal gigante Barrera Laser de un desgarro Desgarro en Herradura Agujero atrófico   Las Alteraciones Periférica...
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

DEGENERACIONES PERIFERICAS DE LA RETINA

6.413 visualizaciones

Publicado el

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
1 recomendación
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
6.413
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
6
Acciones
Compartido
0
Descargas
84
Comentarios
0
Recomendaciones
1
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.
  • Desgarros sintomáticos (en herradura) :       En este caso no existe controversia, ya que todos los expertos recomiendan tratamiento. El riesgo de progresión a un desprendimiento de retina oscila entre 80-90% sin tratamiento, mientras que se reduce a menos del 5% con el tratamiento adecuado. Desgarros asintomáticos (en herradura) : Aquí empieza la controversia ya que el porcentaje de progresión de estas lesiones a un desprendimiento de retina es muy bajo en la población general. Sin embargo, la cifra es más alta en los pacientes con factores de riesgo asociados al desprendimiento de retina. Algunos expertos recomiendan observar estos casos, particularmente aquellos donde hay otros factores de riesgos, mientras que otros autores recomiendan tratamiento en todos los desgarros asintomáticos.       La presencia de un desprendimiento de vítreo posterior debe proteger a los desgarros asintomáticos de un desprendimiento de retina, pero en mi experiencia, no elimina totalmente esa posibilidad. Retinólogos Asociados considera prudente tratar la mayoría de los pacientes con desgarros asintomáticos sobretodo aquellos que presentan factores de riesgo común: cirugía preventiva de catarata, historia familiar desprendimiento de retina en el ojo contrario, miopía alta (más de 6 dioptrías), participación en deportes rudos como boxeo, etc. Otros datos que confirman esta postura es la frecuencia de desprendimiento (20-30%) en los pacientes afáquicos y en ojos contrarios.
  • En Reunión de Retina de la Universidad del Valle , en la Clinica Oftalmológica de Cali el 30 de Julio del 2009, presidida por el Dr Alberto Castro se plantea  cuando un desgarro se puede considerar se ha transformado en un Desprendimiento de Retina y se llega al siguiente consenso: cuando el desprendimiento alrededor del desgarro es mayor que la mitad del mismo
  • A giant retinal tear is a full-thickness retinal break that extends circumferentially around the retina for 90 degrees or more in the presence of a posteriorly detached vitreous. It causes significant visual morbidity from retinal detachment and proliferative vitreoretinopathy. The fellow eye of patients who have had a spontaneous giant retinal tear has an increased risk of developing a giant retinal tear, a retinal detachment or both. Interventions such as 360-degree encircling scleral buckling, 360-degree cryotherapy and 360-degree laser photocoagulation have been advocated by some ophthalmologists as prophylaxis for the fellow eye against the development of a giant retinal tear and/or a retinal detachment, or to prevent its extension. http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD006909/frame.html
  • Dialisis con adherencia del Vítreo en el borde anterior de la dialisis
  • Dialisis con adherencia del Vítreo en el borde posterior de la dialisis
  • Inserciones y límites del vítreo. La superficie anterior del vítreo es cóncava, formando la fosa patelar a lo largo de la superficie convexa posterior del cristalino. La superficie anterior del vítreo (membrana hialoides anterior) no es una verdadera membrana anatómica. Más bien se trata de una superficie compuesta de fibrillas de colágeno de densidad creciente. La superficie anterior del vítreo se inserta en la cápsula posterior del cristalino a lo largo de una zona circular, de 1-2 mm de anchura y de 8-9 mm de diámetro, que se conoce como ligamento de haloideocapsular de Wieger. Esta zona de inserción es firme en los jóvenes y escasamente adherente o ausente en las personas mayores. El ligamento de Weiger señala la unión entre la membrana hialoidea anterior y la porción anterior expandida del conducto de Cloquet. Una exagerada adhesión vitreopapilar señala la unión de la membrana hialoide posterior y el límite posterior ligeramente expandido del conducto de Cloquet alrededor del margen de la papila óptica. El espacio potencial que queda entre cápsula posterior del cristalino y el vítreo central al ligamento hialoideocapsular se denomina espacio de Berger y representa la extensión anterior del canal de Cloquet. Está última estructura consiste en restos del vítreo primario y se extiende desde la papila del nervio óptico hasta un punto ligeramente nasal e inferior al polo posterior del cristalino. El canal de Cloquet surge del disco óptico en forma de embudo, el espacio de Martegiani,  y se estrecha en la parte central de la cavidad vítrea.
  • Puede haber hiperplasia del  EPR alrededor los quísticos y los  de tracccion zonular pueden predisponer a desprendimiento de retina
  • Puede haber hiperplasia del  EPR alrededor los quísticos y los  de tracccion zonular pueden predisponer a desprendimiento de retina
  • la forma congenita se describe caracteristicamente por su morfologia en la oftalmoscopia como huellas de Oso
  • DEGENERACIONES PERIFERICAS DE LA RETINA

    1. 1. ANORMALIDADES PERIFERICAS DE RETINA Juan Carlos Rivera CH. Residente de Oftalmologia  Universidad del Valle
    2. 2. TOPICOS <ul><ul><li>Desgarros Retinales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desprendimiento de Vítreo posterior </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones predisponentes a Desprendimiento de Retina. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Degeneracion Latice </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Penachos vitreo-retinales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pliegues meridionales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bahías de ora cercadas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Excavaciones retinales periféricas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones No Predisponentes a Desprendimiento de Retina . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Degeneracion en adoquin. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperplasia del EPR. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipertrofia del EPR. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Degeneración Quística Periférica. </li></ul></ul></ul>
    3. 3. DESGARROS RETINALES <ul><ul><li>En Herradura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarro retinal Gigante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujero operculado </li></ul></ul><ul><ul><li>Dialisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujeros Retinales Atróficos </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujero macular </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul>
    4. 6. DESGARROS RETINALES <ul><ul><li>En Herradura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarro retinal Gigante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujero operculado </li></ul></ul><ul><ul><li>Dialisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujeros Retinales Atróficos </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujero macular </li></ul></ul>    90 grados o mas     Morbilidad visual y PVR     Ojo contralateral.     Profilaxis 360-360-360
    5. 7. DESGARROS RETINALES <ul><ul><li>En Herradura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarro retinal Gigante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujero operculado </li></ul></ul><ul><ul><li>Dialisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujeros Retinales Atróficos </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujero macular </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul>
    6. 9. DESGARROS RETINALES <ul><ul><li>En Herradura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarro retinal Gigante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujero operculado </li></ul></ul><ul><ul><li>Dialisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujeros Retinales Atróficos </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujero macular </li></ul></ul><ul><li>  </li></ul>
    7. 12. DESGARROS RETINALES <ul><ul><li>En Herradura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarro retinal Gigante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujero operculado </li></ul></ul><ul><ul><li>Dialisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujeros Retinales Atróficos </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujero macular </li></ul></ul>
    8. 13. DESGARROS RETINALES <ul><ul><li>En Herradura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarro retinal Gigante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujero operculado </li></ul></ul><ul><ul><li>Dialisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujeros Retinales Atróficos </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujero macular </li></ul></ul>
    9. 14. Retinal Detachment, principles and practice, third edition
    10. 15. DESGARROS RETINALES <ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Perforación directa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma Contuso </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>lugar adyacente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>lugar opuesto. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tracción Vítrea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarros ecuatoriales </li></ul></ul><ul><ul><li>Dialisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujeros maculares </li></ul></ul><ul><li>TRAUMA </li></ul>
    11. 16. DESGARROS RETINALES <ul><ul><li>Mas comun Dialisis </li></ul></ul><ul><ul><li>1 Bahía  </li></ul></ul><ul><ul><li>90 Grados o más. </li></ul></ul><ul><ul><li>Avulsión de la Base del Vítreo asociada con Dialisis: (patognomónico)  </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociación con DR </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>12% inmediátamente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>30% 1 mes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>50% 8 meses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>80% 24 meses </li></ul></ul></ul><ul><li>TRAUMA </li></ul>
    12. 17. DESPRENDIMIENTO DE VÍTREO POSTERIOR <ul><li>Agua 98%               ácido hyalurónico.       Glicosaminoglicanos </li></ul><ul><li>Proteinglicanos        Microfibras de Colágeno </li></ul><ul><ul><li>adherencia del Vítreo a la ora serrata : base de vítreo de Salzmann. </li></ul></ul><ul><ul><li>adherencia  del Vítreo al disco: área de Martegiani: </li></ul></ul><ul><ul><li>Ligamento hialoideo-capsular de W ieger: línea de Egger </li></ul></ul><ul><ul><li>adherencia a la Mácula. </li></ul></ul>link a la fuente
    13. 18. DESPRENDIMIENTO DE VÍTREO POSTERIOR <ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>2 mm anterior </li></ul></ul><ul><ul><li>4 mm posterior </li></ul></ul><ul><ul><li>5mm del limbo </li></ul></ul>
    14. 19. DESPRENDIMIENTO DE VÍTREO POSTERIOR <ul><li>ESTRUCTURA DEL VITREO </li></ul><ul><li>Corteza: </li></ul><ul><ul><li>ácido hialurónico y colágeno tipo II </li></ul></ul><ul><ul><li>espacio virtual de adhesión: fibronectin, laminina y colágeno tipo IV </li></ul></ul>http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912007000800001&nrm=iso&tlng=pt
    15. 20. DESPRENDIMIENTO DE VÍTREO POSTERIOR <ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Proceso de envejecimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Sineresis (liquefacción) </li></ul></ul><ul><ul><li>< 10% en menores 50años </li></ul></ul><ul><ul><li>>70 años   63% </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingesta aumentada vit B6 y menopausia. </li></ul></ul><ul><ul><li>  Ojo contralateral:  25% primer año y 90%  tercer año. </li></ul></ul>http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912007000800001&nrm=iso&tlng=pt
    16. 21. DESPRENDIMIENTO DE VÍTREO POSTERIOR <ul><li>Afaquia 66%-100% </li></ul><ul><li>EICC     84% </li></ul><ul><li>EECC    76%  CP rota  </li></ul><ul><li>EECC    40% CP intacta </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>SINTOMAS </li></ul><ul><ul><li>Fotopsias </li></ul></ul><ul><ul><li>Flotadores. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia vitrea </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>50-70% tienen desgarros. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>10% sin HV tienen desgarros. </li></ul></ul></ul><ul><li>  </li></ul>Afaquia, Miopia, Uveitis, Trauma AAO 2007-2008
    17. 22. LESIONES PREDISPONENTES DE DR <ul><ul><li>6 AL 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>Bilateral 1 de cada 3 o cada 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>ojos miópicos </li></ul></ul><ul><ul><li>predileccion familiar </li></ul></ul><ul><li>DEGENERACION LATICE </li></ul>
    18. 23. LESIONES PREDISPONENTES DE DR <ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Membrana limitante interna discontinua. </li></ul></ul><ul><ul><li>Condensación y adherencia del vítreo al margen de la lesión. </li></ul></ul><ul><ul><li>atrofia de las capas internas de la retina. </li></ul></ul><ul><li>DEGENERACION LATICE </li></ul>
    19. 24. LESIONES PREDISPONENTES DE DR <ul><li>  </li></ul><ul><li>DEGENERACION LATICE </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>1 % con DL presentan DR </li></ul></ul><ul><ul><li>20% - 30% con DR presentan DL </li></ul></ul><ul><ul><li>25 % de DL presentan agujeros atróficos. </li></ul></ul>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2780007?ordinalpos=1& 
    20. 26. LESIONES PREDISPONENTES DE DR <ul><li>Son pequeñas elevaciones retinales causadas por areas focales de tracción vitrea o zonular se clasifican en: ·   </li></ul><ul><ul><li>  No quísticos ·   </li></ul></ul><ul><ul><li>  Quísticos ·    </li></ul></ul><ul><ul><li>  Con tracción zonular </li></ul></ul><ul><li>PENACHOS VITREORETINALES </li></ul>
    21. 27. LESIONES PREDISPONENTES DE DR <ul><li>PLIEGUES MERIDIONALES </li></ul><ul><ul><li>26% de la poblacion, se dan por retina redundante. </li></ul></ul><ul><ul><li>  Usualmente supero-nasales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos del 1%  progresan a DR. </li></ul></ul><ul><ul><li>pequeños desgarros posteriores mas comunes. </li></ul></ul>
    22. 28. LESIONES PREDISPONENTES DE DR <ul><li>BAHIAS DE ORA CERCADAS </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Presentes en el 4% de la poblacion. </li></ul></ul><ul><ul><li>Isla de pars plana. </li></ul></ul><ul><ul><li>  Pseudo agujero. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarros en borde posterior de isla. </li></ul></ul>
    23. 29. LESIONES NO PREDISPONENTES DE DR <ul><li>DEGENERACION EN  ADOQUIN </li></ul><ul><ul><li>Pequeñas areas de atrofia  en la retina externa  </li></ul></ul><ul><ul><li>22% de las personas . </li></ul></ul><ul><ul><li>> 20 años.  </li></ul></ul><ul><ul><li>Mas común en cuadrantes inferiores </li></ul></ul>
    24. 30. LESIONES NO PREDISPONENTES DE DR <ul><li>DEGENERACION EN  ADOQUIN </li></ul><ul><ul><li>Atenuacion o ausencia de coriocapilaris, peridida del EPR y capas externas de la Retina,adhesion entre capas internas y membrana de Bruch´s. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nunca es el sitio primario de un desgarro retinal .  </li></ul></ul><ul><ul><li>zonas de protección. </li></ul></ul>
    25. 31. LESIONES NO PREDISPONENTES DE DR <ul><li>HIPERPLASIA EPITELIAL PIGMENTARIOA RETINAL </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Es una proliferacion anormal del EPR. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tension Baja y sostendida . </li></ul></ul><ul><ul><li>Areas de trauma o inflamación  y en la base del vítreo. </li></ul></ul>
    26. 32. LESIONES NO PREDISPONENTES DE DR <ul><li>HIPERTROFIA DEL EPR </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>celulas grandes con grandes granulos de melanina </li></ul></ul><ul><ul><li>Adquirido o congenito </li></ul></ul><ul><ul><li>Asintomático. </li></ul></ul>
    27. 33. LESIONES NO PREDISPONENTES DE DR <ul><li>HIPERTROFIA DEL EPR </li></ul>
    28. 34. LESIONES NO PREDISPONENTES DE DR <ul><li>HIPERTROFIA DEL EPR  </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>La forma congenita se ha asociado a Sx Garner. </li></ul></ul><ul><ul><li>La forma adquirida se encuentra en etapas tardias. </li></ul></ul><ul><ul><li>las  celulas del EPR son hipofluorecentes mientras  que los vasos coroideos presentan escape y forman  áreas de hiperfluorecencia                                    </li></ul></ul>
    29. 35. LESIONES NO PREDISPONENTES DE DR <ul><li>DEGENERACION CISTOIDE PERIFERICA </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Microquistes en retina periférica </li></ul></ul><ul><ul><li>Presente en casi todos los adultos mayores de 20 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Raramente asociada a DR </li></ul></ul><ul><ul><li>No repercusion en la vision y no precisa Tto </li></ul></ul><ul><li>                             </li></ul>
    30. 36. Preferred Practice Patterns Committee. Posterior vitreous detachment, retinal breaks, and lattice degeneration. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2008.
    31. 37. Preferred Practice Patterns Committee. Posterior vitreous detachment, retinal breaks, and lattice degeneration. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2008.
    32. 38. Desgarro Retinal gigante Barrera Laser de un desgarro Desgarro en Herradura Agujero atrófico   Las Alteraciones Periféricas de    Colombia

    ×