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TÓRAX              ABDOMEN                                             Espiración: normalmente el abdomen y el tórax retro...
No hay una figura geométrica ni medidas exactas para definir un tórax normal, dadas lasvariantes anatómicas de acuerdo con...
Las alteraciones anatómicas torácicas pueden ser congénitas o adquiridas. Mencionaremos lasprincipales:        - Tórax enf...
Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma):constituyen la deformidad por hundimiento o p...
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-   Como se anticipara, la palpación también puede descubrir la actividad de los           músculos accesorios de la venti...
Causas de mala expansión unilateral:             Causas de mala expansión bilateral       - Atelectasia                   ...
VIBRACIONES VOCALES (VV)         Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del tórax como...
Bilateral: Obesidad – Edema - Enfisema pulmonar – Enfisema subcutáneo.PERCUSIÓN    Al aplicar un golpe sobre cualquier obj...
En la figura se representan los resultados normales a la percusión. El área cardíaca es difícil dedelimitar y dada la alta...
Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax paradestacar los hallazgos en uno y otro...
Auscultación de la voz: del mismo modo que al palparlas, las vibraciones pueden serauscultadas con el estetoscopio apoyado...
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Examen fisico torax

  1. 1. SEMIOLOGIA DEL TORAX Dr Raúl PuyolReconocemos como límite superior del tórax: - por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas. - por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical.El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides,extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla.Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya queambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular.Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposiciónentre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según laclásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN.Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínicadel examen torácico.Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquiermaniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición. INSPECCIÓN: Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto alalivio o empeoramiento de sus síntomas. La ortopnea es la adopción de la posición de sentado (sedente) para el alivio de la disnea. Causas de ortopnea: la más común (y la primera a descartar) es la insuficiencia cardíaca izquierda. También el alivio de la compresión abdominal en las distensiones abdominales severas, y en algunas crisis respiratorias (asma, EPOC, etc.) en las que adoptar esa posición permite una mejor posición funcional para los músculos accesorios de la ventilación. Dicha maniobra puede complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las rodillas (posición de trípode) o abrazándose a un almohadón. Si el individuo es delgado ysu flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso entrecruzar las piernas
  2. 2. inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana). Los pacientes que padecenapnea obstructiva del sueño (provocada por el cierre de la vía aérea superior por las partesblandas de la faringe y la lengua cuando el individuo duerme) adoptan dicha posición paralograr permeabilizar parcialmente la vía aérea. El hallazgo inverso (es decir, la disnea en posición vertical que alivia al acostarse) sedenomina Platipnea. Causas de platipnea: Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen sumagnitud en dicha posición. La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinadodecúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto. Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidadesanatómicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más elpulmón sano al colocarlo en el plano superior. Otro dato a evaluar lo constituye el patrón ventilatorio del paciente.Respiración normal: En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma.Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo más frecuente en hombres), costal (comoocurre en mujeres o pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando el pacienteinmoviliza el tórax por dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiración, el abdomen seexpande hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la región alta delabdomen). Como se sabe, un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principalmúsculo inspiratorio, siendo la exhalación un fenómeno pasivo. A medida que aumenta surequerimiento ventilatorio en situaciones críticas, dicha demanda requiere del uso de susmúsculos accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo,pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides, intercostales, etc). Este trabajomuscular puede ser evidente ya a la inspección o requerir de la palpación para ser descubierta.Cuando su intensidad es marcada, representa un esfuerzo excesivo que puede conducir alagotamiento o fatiga muscular con riesgo de vida, constituyendo una verdadera urgenciamédica. Esta situación se denomina genéricamente “dificultad respiratoria” y además de ladisnea en reposo, se acompaña de aleteo nasal, y otros signos relacionados al ejercicio intensocomo sudoración profusa y sensación de calor. No configura un diagnóstico específico deninguna patología, ya que puede presentarse en un sinnúmero de enfermedades respiratorias ode cualquier índole, sino que su hallazgo apunta al enorme esfuerzo desarrollado por el pacientey el riesgo de paro respiratorio por agotamiento de persistir tal condición. Un signo característico de esfuerzo inspiratorio está dado por el aumento exagerado de lapresión negativa inspiratoria, determinando la exageración de la depresión de las partes blandasen los huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. Dicho signo se denomina “tiraje”y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal o en los espaciosintercostales. El punto de mayor gravedad determina su aparición en todos ellossimultáneamente (tiraje generalizado). Es más evidente en individuos delgados o desnutridos. Al aparecer la fatiga muscular, el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen, y laventilación depende del trabajo del resto de los músculos accesorios. El diafragma y la paredabdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presión en ambos tiempos delciclo respiratorio, invirtiéndose el sentido normal de su desplazamiento. Así, en la inspiraciónson succionados hacia el tórax, y en la espiración empujados hacia adelante, observándose en elindividuo que la pared abdominal se mueve en sentido opuesto a la parrilla costal. Comparandoentonces el movimiento simultáneo del tórax y el abdomen, ambos se desplazan en sentidoinverso a semejanza de un balancín, situación denominada “respiración paradojal”, signo queprecede al paro respiratorio por fatiga.
  3. 3. TÓRAX ABDOMEN Espiración: normalmente el abdomen y el tórax retroceden en el mismo sentido a su posición de reposo (negro) En la respiración paradojal, la pared abdominal fláccida abomba empujada por la presión positiva en el tórax (rojo) Existen otros tipos característicos de patrones ventilatorios, siendo los principales: Inspiración: normalmente el abdomen protruye acompañando al - Patrón de Cheyne-Stokes o respiración periódica: la frecuencia y el volumen tórax en el mismo sentido (negro) respiratorio aumentan en forma progresiva hasta una la pared taquipnease para ir al ser En la respiración paradojal franca abdominal , deprime succionada hacia el tórax junto con el diafragma (rojo) decreciendo posteriormente hasta llegar a un lapso de apnea de 20- 30 segundos, luego de lo cual el ciclo se reinicia nuevamente en forma continua. Este patrón cíclico de apnea-taquipnea se observa en la insuficiencia cardíaca crónica, y en algunas lesiones del sistema nervioso central. Apnea Taquipnea - Respiración de Biot: Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. - Respiración de Küssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal. - Gasping o respiración agónica: el esfuerzo inspiratorio es débil con escasa movilización de aire. Hay apertura bucal e hiperextensión de la cabeza en cada movimiento. Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o en los pacientes en agonía.Cuando el observador detecta solamente un aumento de la ventilación sin poder caracterizarlaespecíficamente, se denomina “hiperpnea” o más frecuentemente “hiperventilación”.La movilidad respiratoria abdominal es abolida cuando los músculos de su pared se contraen enuna posición fija permanente, como ocurre en las peritonitis por perforación gástrica, en las queel intenso dolor por la irritación de la serosa peritoneal determina la inmovilización de la paredabdominal por contractura, caracterizada como “abdomen en tabla”.A continuación, y siempre que fuera posible, la inspección del tórax debería realizarse con elpaciente vertical, ya sea sentado o de pie, aun con la ayuda de un asistente. CONFIGURACIÓN ANATÓMICA DEL TORAX
  4. 4. No hay una figura geométrica ni medidas exactas para definir un tórax normal, dadas lasvariantes anatómicas de acuerdo con la constitución individual, la edad, el sexo, la actividadfísica, y otras múltiples variables que no representan enfermedad. El tórax conserva la simetríageneral en su configuración exterior y en su movilidad, si bien puede haber mínimas diferenciasen el desarrollo individual de la caja y las mamas. El observador debe ubicarse frente al pacientepara comparar ambos hemitórax y ubicar los principales puntos de reparo anatómicos: losrelieves claviculares, escapulares, los arcos costales, esternón y xifoides, pezones, y los relievesde partes blandas. Las regiones torácicas se dividen según las líneas verticales y horizontales convencionales,a los efectos de localizar cualquier lesión en la historia clínica. 5 6 1 7 8 4 2 9 10 3Regiones:1- Infraclavicular 2- Mamaria 3- Hipocondrio 4- Esternal 5- Supraescapular externa6- Supraescapular interna 7- Escapular 8- Escapulovertebral 9- Infraescapular externa10- Infraescapular interna. Regiones: 11- Axilar 12- Infraaxilar 11 12
  5. 5. Las alteraciones anatómicas torácicas pueden ser congénitas o adquiridas. Mencionaremos lasprincipales: - Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro anteroposterior desproporcionadamente. - Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en lacolumna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma(escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturasvertebrales, o bien como vicio postural. Cuasimodo, el jorobado de Notre Dame, es uno de losmás conocidos portadores. Es una deformidad frecuente en los ancianos, como la figurasiguiente lo muestra en tres mujeres de generaciones sucesivas de la misma familia.
  6. 6. Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma):constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respectode la parrilla costal. PALPACIÓN La palpación del tórax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido deltacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita algunamaniobra. Referiremos los principales hallazgos en este sentido. - Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por la presencia de gas en su interior. La fuente más frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a presión que diseca el tejido celular extendiéndose en un área proporcional al volumen de aire que se introduce en él. El punto anatómico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la vía aérea. Así, las roturas laríngeas o traqueales traumáticas, las fístulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla, o las heridas penetrantes en el tórax (incluidas las maniobras quirúrgicas) permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones superiores del tórax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara provocando marcadas deformidades (o raramente compresión de estructuras) si la
  7. 7. brecha continúa abierta. El operador debe palpar toda el área y delimitarla con tinta, a fin de precisar su crecimiento o disminución.Palpación de enfisema subcutáneo en el Enfisema subcutáneo en cara y cuellopostoperatorio de cirugía torácica. por mordedura de can en laringeOtra causa de enfisema subcutáneo es la presencia de gérmenes productores de gas,determinando infecciones de piel y partes blandas de extrema gravedad. La palpación de colecciones líquidas se caracteriza por la fluctuación digital. Puede sercausada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal, o bien por la horadación de lapared intercostal por un empiema pleural (empiema necesitatis) EMPIEMA NECESITATIS Tumoración fluctuante en cara posterior del tórax, por la presencia de pus proveniente de la cavidad pleural. De continuar, determinará la perforación de la piel y la creación de una fístula pleurocutánea.
  8. 8. - Como se anticipara, la palpación también puede descubrir la actividad de los músculos accesorios de la ventilación, particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoides. La presencia de fracturas costales se detecta clínicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocación de dolor exquisito en el arco fracturado (“one finger pain”) Si hubiera desplazamiento franco, además es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escalón óseo en el extremo fracturario. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es máxima, como así también por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral. Asimismo, en ancianos osteoporóticos o en pacientes con lesiones óseas previas (metástasis, osteodistrofia renal, etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra. EXPANSIÓN La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferenciascomparando ambos hemitórax , dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costalesamplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. El examinador se colocaen línea recta por detrás del paciente sentado, apoyando ambas manos plenamente abarcando losarcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la línea media. En una inspiración profunda, eltórax de un adulto sano expande ambos hemitórax en un rango variable 5 a 10 cmLa maniobra se puede repetir colocándose frente al paciente y colocando las manos en elreborde costal con idéntica técnica.Esta maniobra puede descubrir la falta de expansión suficiente en forma unilateral o bilateral.No detecta anomalías leves, de modo que si el operador es capaz de detectar la falta deexpansión de uno o ambos hemitórax, es porque la lesión causal es de gran magnitud. Noobstante, severas patologías pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra.
  9. 9. Causas de mala expansión unilateral: Causas de mala expansión bilateral - Atelectasia -Obesidad extrema - Derrame pleural -Enfisema pulmonar - Dolor torácico -Distensión abdominal extrema - Fracturas costales múltiples -Quemadura extensa del tórax - Deformidad anatómica -Fracturas costales bilaterales - Neumotórax -Enfermedades neuromusculares - Embarazo avanzado Escisión quirúrgica sobre la pared del tórax de un gran quemado (escarotomía) por la gran dificultad para expandir el tórax a consecuencia de la necrosis e inflamación cicatrizal. Obesidad severa. No es difícil deducir la dificultad para explorar la expansión torácica en estos pacientes. Ascitis severa. La distensión abdominal comprime e inmoviliza al diafragma y la porción inferior del tórax
  10. 10. VIBRACIONES VOCALES (VV) Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del tórax comouna vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea,bronquios, parénquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensación vibratoriavocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla.Toda vez que alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su intensidad) , o laimpide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que la lesióncausal sea de cierta magnitud, palpando la pared y comparando la simetría del hallazgo.La técnica de exploración de las vibraciones vocales se efectúa sobre la piel desnuda. Elpaciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias sílabas (clásicamente “treinta ytres”) repitiéndola todas las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamentela intensidad con que se perciben.La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de lamano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con lasensibilidad del examinador.Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve, por lo que cualquier hallazgoanormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente.No es posible explorar las regiones donde los omóplatos anulan la conducción vibratoria.La intensidad del fenómeno tiene grandes variaciones individuales en personas sanasdependiendo del espesor de la pared torácica y las características de la voz (tonalidad,intensidad, colaboración del paciente, etc)Causas de aumento de VV -Consolidación o condensación pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a través de unamasa sólida o densa. Para tener una idea cabal de ello, el aprendiz puede apoyar su mano en unextremo de una mesa y pedir a un ayudante que golpee suavemente en el otro extremo paraapreciar la vibración. El mismo fenómeno se verifica cuando el aire alveolar es representado poruna masa densa como un block neumónico o un tumor sólido de gran tamaño. Las VVaumentadas son una característica fundamental del síndrome de condensación pulmonar.Causas de disminución de VV: por la misma razón, toda vez que se interpone aire o líquidoentre la fuente de conducción y la pared torácica, se disminuye la intensidad de VV. El mismoefecto ocurre si el bronquio correspondiente no está permeable o si la densidad del parénquimapulmonar disminuye marcadamente.Unilateral: Neumotórax – Derrame pleural – Atelectasia
  11. 11. Bilateral: Obesidad – Edema - Enfisema pulmonar – Enfisema subcutáneo.PERCUSIÓN Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de laconformación del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplouna pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. unacaja vacía). La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la columnavertebral donde se percute con la técnica unimanual. Los sonidos obtenidos se caracterizan como: - Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral. - Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez. - Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.En general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. Elcarácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Esdecir, es normal la matidez en el muslo, pero es patológico encontrarla en el espacio de Traube.Ese hecho también pone de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y latécnica de la percusión. La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquierasistente que cumpla el rol de paciente.La presencia de las escápulas impide percutir sobre dichas áreas. Una maniobra que permite laexploración parcial de la zona consiste en que el paciente cruce los brazos al máximo posible.
  12. 12. En la figura se representan los resultados normales a la percusión. El área cardíaca es difícil dedelimitar y dada la alta chance de errores, actualmente no se utiliza la percusión para evaluar lasdimensiones del corazón habiendo sido superada por los estudios por imagen.Excepto dichas zonas, el resto del tórax es normalmente sonoro. Nuevamente, la maniobra seefectúa en forma simétrica para comparar ambos lados, desde el vértice hacia las bases sobrecada espacio intercostal , recorriendo tanto la cara anterior y posterior, como las regiones en laaxila.La exploración percutoria permite además delimitar la excursión pulmonar en las bases, esdecir, el área que es mate en la espiración profunda pero se torna sonora en la inspiraciónprofunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente.Causas de matidez: Atelectasia – Condensación – Derrame pleuralCausas de hipersonoridad o timpanismo: Neumotórax – Neumotórax a tensión – Enfisema – Relajación del parénquima pulmonarpor compresión.AUSCULTACIÓN Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del airey por la voz. El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia elparénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Suhallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la regióncorrespondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada endicha zona pulmonar. Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiraciónglótica, audible en ambos tiempos de la respiración. Si este mismo sonido es percibido sobre eltórax, el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico.Los demás ruidos patológicos se clasifican en diferentes formas de acuerdo con cada autor. Noslimitaremos a aquellos de principal interés en la práctica general, remitiendo al estudiante a lasfuentes bibliográficas para ampliar el tema, como así también las teorías en cuanto a la génesisde cada uno (ver al final)
  13. 13. Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax paradestacar los hallazgos en uno y otro lado.Se destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión originante debetener cierto tamaño, y estar en contacto con la pared torácica. Si se interpusiera líquido (derramepleural), aire (neumotórax) o una porción de tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece lachance de detectarlo. Soplo tubario: característico de las condensaciones pulmonares, que conducen confacilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax. Soplo pleural: o soplo en E , cuando hay relajación pulmonar por compresión, típica dellímite superior de los derrames pleurales. Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquiopermeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía. Estertores o Rales secos: - Roncus ( similar al ronquido o ronroneo de un gato, en casode secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas) - Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstrucción devías aéreas de menor calibre como en la crisis asmática o el EPOC). Estertores o Rales húmedos : -Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabellofrente al oído, o a la apertura de una esponja húmeda. Corresponden a la apertura de alveoloscolapsados o llenos de líquido, como en la neumonía y el edema pulmonar. - Subcrepitantes: o de burbuja, por la movilización de secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeño tamaño. Frote pleural: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritisde cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe unruido similar. En el caso puntual de la obstrucción de vía aérea a nivel laríngeo o traqueal, el paso delaire a través de un área reducida produce el sonido conocido como estridor, de tono agudo yrudo. Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando enérgicamente.Si la obstrucción es aún más severa, ocasionalmente el sonido semeja a una corneta (como lasque el público hace sonar en la tribuna en eventos deportivos), denominado cornaje. Laintensidad del mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio, aunque en casos levessuele ser necesario utilizarlo para detectarlo.
  14. 14. Auscultación de la voz: del mismo modo que al palparlas, las vibraciones pueden serauscultadas con el estetoscopio apoyado en el tórax. Normalmente sólo se percibe un sonidovibrante, como el de una radio mal sintonizada, sin diferenciarse palabras articuladas.El paciente pronunciará nuevamente “treinta y tres” o cualquier vocablo con varias sílabas.Las anomalías corresponden al aumento o disminución en la calidad de audición.Cuando se facilita la transmisión, el aumento de la percepción de la voz auscultada se clasificaen tres grados, que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteración: - Broncofonía : es la audición de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo normal, sin distinguirse palabras claras. - Pectoriloquia: cuando además de la acentuación de la intensidad, se puede distinguir claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por teléfono. - Pectoriloquia áfona: representa el punto máximo de transmisión vocal, en el que la calidad de la audición es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras dichas “en secreto” o “cuchicheadas” por el paciente, como si estuviera susurrando al oído sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar.Por el contrario, la abolición de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpación, yreconoce las mismas causas: derrame pleural, neumotórax y atelectasia.Se remarca y se insiste en: - La necesidad de ensayar y practicar las maniobras en forma reiterativa, hasta lograr máxima destreza en su ejecución. - Consultar la bibliografía para ampliar conocimientos del tema.BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1- Semiología Médica – Fisiopatología . Cossio, Fustinoni y Rospide. 7ª edición. 2- Semiología Médica - J. Surós . 8ª edición 3- Semiología Médica – Goic, Chamorro y Reyes – 2ª edición 4- Semiología- F. Schaposnik. 6ª edición 5- www.meddean.luc.edu ( Loyola University Chicago) 6- www.com.msu.edu/aa/unitI/OST501/Pulm%20Exam.pdf (Michigan State University)

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