1. EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA
José Francisco Palacios
Ana Leticia Hernández Castro

2. La historia de salud
 Síntomas habituales o preocupantes
 Cefalea
 Mareos o vértigo
 Debilidad generalizada, proximal o distal
 Disminución o perdida de la sensibilidad
 Perdida transitoria del conocimiento, síncope,
desmayos
 Crisis convulsivas
 Temblores y movimientos involuntarios

3. Técnicas de exploración
 Áreas importantes para la exploración
 Estado mental
 Pares craneales
 Sistema motor: masa, tono y fuerza muscular;
coordinación, marcha y postura
 Sistema sensitivo: dolor y temperatura, posición y
vibración, tacto superficial, discriminación
 Reflejos tendinosos profundos, abdominales y
plantares. ¿se encuentra intacta la consciencia?
¿Son simétricos los signos de uno y otro lado?
Si los signos son asimétricos o por lo demás anómalos,
¿reside la lesión causal en el sistema nervioso central o
en el sistema nervioso periférico?

4. Directrices de la American Academy of
Neurology para la detección neurológica
 Estado mental: nivel de alerta, idoneidad de la
respuesta, orientación en el tiempo y el
espacio.
 Pares craneales:
 Agudeza visual
 Reflejo luminoso fotomotor pupilar
 Movimientos oculares
 Audición
 Fuerza facial: sonrisa cierre ocular.

5. Continuación
 Sistema motor:
 Fuerza: abducción de los hombros, extensión del codo,
extensión de la muñeca, abducción de los dedos, flexión de
la cadera, flexión de la rodilla, dorsiflexión del tobillo.
 Marcha: aleatoria, en tándem.
 Coordinación: movimientos precisos de los dedos de la
mano, dedo-nariz.
 Sistema sensitivo: una modalidad en los dedos de los pies
consiste en tacto superficial, dolor/temperatura o
propiocepción
 Reflejos:
 Reflejos tendinosos profundos: bicipital, rotuliano, aquíleo.
 Respuestas plantares.
1. Estado mental, habla, y lenguaje.
2. Pares craneales
3. Sistema motor
4. Sistema sensitivo
5. Reflejos

6. Pares craneales

7. 2° Par

8. 3°, 4° y 6° pares

9. 5° Par

10. 7° Par

11. 8° Par

12. Pares 9° y 10°

13. 11° Par

14. 12° Par

15. El sistema motor
 Postura corporal
 Movimientos involuntarios
 Masa muscular
 Tono muscular
 Fuerza muscular

17. Escala para graduar la fuerza
muscular
 La fuerza muscular se gradúa sobre una escala de 0
a 5
 0. No se detecta ninguna contracción muscular
 1. Fasciculación apenas perceptible o indicios de
contracción
 2. Movimiento activo de la región corporal, eliminada
la gravedad
 3. Movimiento activo contra la gravedad
 4. Movimiento activo contra la gravedad y cierta
resistencia
 5. Movimiento activo contra la gravedad y resistencia
completa sin fatiga evidente (normal).

22. Coordinación
 La coordinación de los movimientos musulares
exige el funcionamiento integrado de cuatro áreas
del sistema nervioso:
 El sistema motor, con la fuerza muscular
 El sistema cerebeloso, con sus movimientos
rítmicos y mantenimientos de la postura
 El sistema vestibular, con el equilibrio y
coordinación de los movimientos de ojos, cabeza
y cuerpo
 El sistema sensitivo, con la sensibilidad postural

23. Coordinación
Movimientos alternantes rápidos
Movimientos de punta a punta

24.  Marcha

25. El sistema sensitivo
 Dolor y temperatura (tractos espinotalámicos)
 Postura y vibración (columnas posteriores)
 Tacto ligero (ambas vías)
 Sensibilidad descriminatoria, depende de
algunas vías anteriores e implica la corteza.

26. Ana Leticia Hernández Castro

27. Dolor
 Utilizar una astilla de un hisopo de algodón
roto o cualquier otro utensilio adecuado.
 Puede sustituir la punta por el extremo romo.
 Analgesia.
 Hipoalgesia.
 Hiperalgesia.
 Deseche el objeto

28. Temperatura
 Tubos de ensayo, uno lleno de agua caliente y
otro de agua fría.
 Toque la piel y pregunte al paciente si nota
―frío‖ o ―calor‖.

29. Tacto Ligero
 Con un poco de algodón fino, toque
ligeramente la piel, evitando la presión.
 Anestesia
 Hipoestesia.
 Hiperestesia.

30. Vibración
 Utilice un diapasón de
una tonalidad baja.
 Percútalo sobre el talón
de la mano y apóyelo
con fuerza en la
articulación
interfalángica distal de
un dedo de la mano y
luego en la del dedo
gordo.

31. Propiocepción (postura)
 Sujete por ambos lados el
dedo gordo del pie entre el
pulgar y el dedo índice y
sepárelo de los demás.
 Muéstrele como sube y baja
el dedo gordo al paciente y
luego pídale que cierre los
ojos y le indique si sube o
baja.

32. Sensibilidad discriminatoria
 Use técnicas adicionales para explorar la
capacidad de la corteza sensorial a la hora de
relacionar, analizar e interpretar la
sensibilidad.
 Como la sensibilidad discriminatoria depende
del sentido del tacto y del postural, sólo ayuda
cuando ambos se encuentran intactos o están
mínimamente alterados.
 Ojos cerrados.

33. Estereognosia
 Coloque en la mano del paciente un objeto
conocido, por ejemplo una moneda, un clip,
una llave, un lápiz o una bola de algodón y
pregunte al paciente qué es.
 Normalmente, el paciente lo manipulará con
pericia y lo identificará correctamente en 5 s.

34. Identificación de números
(grafestesia)
 Con el extremo romo de un
bolígrafo o de un lápiz trace un
número grande en la palma del
paciente.

35. Discriminación entre dos puntos
 Con los dos extremos de un clip
abierto los dos extremos de dos
agujas, toque simultáneamente
dos lugares de la yema digital.
 Alterne el estímulo doble de
manera irregular con uno solo.
 Halle la distancia mínima a la cual
puede discriminar el paciente uno
de dos puntos

36. Localización del estímulo
 Toque brevemente un punto de la piel del
paciente.
 Pídale que abra los dos ojos y le indique el
lugar tocado.
 Normalmente, una persona puede localizarla
con precisión.

37. Extinción
 Estimule de manera simultánea áreas
situadas en los dos lados del cuerpo y
pregunte al paciente si nota algo.
 En condiciones normales, se perciben ambos
estímulos.

38. Dermatomas
 El dermatoma es una franja de la piel inervado
por la raíz sensitiva de un solo nervio
raquídeo.
 Los niveles de los dermatomas varían más de
lo que apuntan estos diagramas, pues se
solapan en los márgenes superior e inferior y
también ligeramente en la línea media.

40. Los reflejos tendinosos profundos
 Procure que el paciente se relaje y coloque
los miembros de manera correcta y simétrica.
 Sostenga con suavidad el martillo de reflejos
entre el pulgar y el índice de manera que
oscile libremente en un arco, cuyos límites
sean establecidos por su palma y los demás
dedos.
 Con la muñeca relajada, golpee con rapidez
el tendón, aplicando un movimiento ligero de
la muñeca. El golpe debe ser rápido y directo,
no fugaz.
 Anote la velocidad, la fuerza y la amplitud de
la respuesta refleja y gradúe la respuesta
según la escala siguiente.
 Los reflejos suelen graduarse sobre una
escala de 0 a 4 + 41.

41. Escala de graduación de los
reflejos

42. Refuerzo
 Si los reflejos del paciente
disminuyen o desaparecen de forma
simétrica, trate de reforzarlos; esta
técnica se basa en la contracción
isométrica, hasta 10 s, de otros
músculos que pueden acentuar la
actividad refleja.
 Si los reflejos de los miembros
inferiores están disminuidos o
desaparecen, refuércelos pidiendo al
paciente que junte las manos y haga
fuerza con los dedos tratando de
separarlas.
 Instruya al paciente para que tire de
las manos antes de golpear el
tendón.

43. El reflejo bicipital (C5 – C6)
 Hay que flexionar parcialmente el codo, con la
palma hacia abajo. Apoye su dedo pulgar o su
índice sobre el tendón bicipital.
 Golpee con el martillo de reflejos para que
incida directamente en su dedo, sobre el
tendón bicipital.

44. El reflejo tricipital (C6, C7)
 El paciente puede estar sentado o en
decúbito. Flexione el codo, con la palma
dirigida hacia el cuerpo y atráigalo
ligeramente hacia el tórax.
 Golpee el tendón tricipital por encima del
codo. Aplique un golpe directo
directamente por detrás.
 Examine la contracción del músculo
tricipital y la extensión del codo.
 Si tiene dificultad para que el paciente se
relaje. Pida al paciente que deje el brazo
muerto, como «si estuviera colgando para
secarse». Golpee después el tendón
tricipital.

45. El reflejo supinador o
braquiorradial (C5, C6)
 La mano del paciente debe apoyarse
en su abdomen o en el regazo y el
antebrazo encontrarse parcialmente
pronado.
 Golpee el radio con el extremo plano
del martillo de reflejos, a 2,5- 5 cm de
la muñeca.
 Vigile la flexión y la supinación del
antebrazo.

46. El reflejo rotuliano (L2, L3, L4)
 El paciente puede estar sentado o
tumbado siempre que flexione la rodilla.
 Percuta rápidamente el tendón rotuliano,
justo por debajo de la rótula. Observe la
contracción del cuádriceps con extensión
de la rodilla. Para palpar el reflejo puede
colocar su mano sobre la cara anterior del
muslo del paciente.
 Hay dos métodos útiles para explorar al
paciente en decúbito supino. Sujete las
dos rodillas a la vez, para evaluar las
pequeñas diferencias entre los reflejos
rotulianos y explore repetidamente uno y
otro.
 Sin embargo, resulta incómodo sujetar
ambas rodillas, tanto para el examinador
como para el paciente.

47. El reflejo aquíleo
(fundamentalmente S1)
 Si el paciente está sentado,
dorsiflexione el pie por el tobillo y
trate de que el paciente se relaje.
 Golpee el tendón de Aquiles. Vigile
y palpe la flexión plantar del tobillo.
Anote también la velocidad de
relajación después de la
contracción muscular.
 Si el paciente está tumbado,
flexione el miembro por la cadera y
por la rodilla y rótelo externamente
para que la parte inferior de la
pierna se apoye sobre la tibia
contraria.
 Luego dorsiflexione el pie y percuta
el tendón de Aquiles.

48. Clono
 Si el reflejo parece hiperactivo,
examine el clono maleolar. Apoye la
rodilla en una posición de flexión
parcial. Con la otra mano dorsiflexione
y flexione plantarmente el pie unas
cuantas veces, animando al paciente a
que se relaje y luego dorsiflexione
bruscamente el pie y manténgalo en
esa postura.
 Examine y palpe las oscilaciones
rítmicas entre la dorsiflexión y la flexión
plantar
 A veces se ven y se palpan algunos
latidos clónicos, sobre todo si el
paciente está tenso o ha realizado
ejercicio físico.
 El clono también se puede estimular en
otras articulaciones.

49. Los reflejos de estimulación
cutánea
 Los reflejos abdominales:
 Explore los reflejos abdominales
golpeando de manera ligera pero rápida
cada lado del abdomen por encima (T8,
T9, TIO) y por debajo (TIO, T i l , T12) del
ombligo.
 Utilice una llave, el extremo de madera de
un hisopo de algodón o un depresor lingual
doblado y astillado longitudinalmente.
Anote la contracción de los músculos
abdominales y la desviación del ombligo
hacia el estímulo.
 La obesidad puede enmascarar el reflejo
abdominal. En este caso, utilice el dedo
para retraer el ombligo del paciente hacia
el lado contrario al estímulo. Perciba la
contracción muscular con el dedo que
retrae el ombligo.

50. La respuesta plantar (L5,
S1)
 Con un objeto recorra la cara lateral
de la planta desde el talón hasta el
arco anterior del pie, trazando una
curva medial por el arco anterior.
 Aplique el estímulo más suave que
produzca la respuesta pero utilice
cada vez más fuerza, si fuera
necesario.
 Anote el movimiento de los dedos del
pie, normalmente la flexión plantar.
 Algunos pacientes retiran el pie del
estímulo, flexionando la cadera y la
rodilla. Sujete el tobillo para terminar
la exploración.

51. El reflejo anal
 Con un objeto romo, por ejemplo, un hisopo
de algodón, golpee por fuera en los cuatro
cuadrantes del ano.
 Examine la contracción refleja a la
musculatura anal.

52. Técnicas especiales: Signos
meníngeos
 Movilidad del cuello. Cerciórese primero de que no
existe ninguna lesión de las vértebras o de la
médula cervicales. Con el paciente en decúbito
supino, coloque sus manos detrás de la cabeza del
paciente y flexione el cuello hacia delante, hasta que
el mentón toque con el tórax.
 Signo de Brudzinski. Cuando flexione el cuello,
observe la reacción de las caderas y de las rodillas a
esta maniobra.
 Signo de Kernig. Flexione el miembro inferior de
paciente por la cadera y la rodilla y luego enderece
la rodilla. La aparición de una molestia detrás de la
rodilla durante la extensión completa se da en
muchas personas sanas, pero esta maniobra no
debe causar dolor.
Signos meníngeos. La exploración de estos signos es importante si se
sospecha una inflamación benigna por infección en el sistema nervioso
central o por hemorragia subaracnoidea.

53. Radiculopatía lumbosacra: elevación
del miembro inferior extendido
 Si el paciente sufre lumbago y el dolor se irradia hasta el miembro
inferior. Realice la prueba de levantar el miembro inferior extendido
en cada lado de manera sucesiva.
 Coloque al paciente en decúbito supino. Levante la pierna, que
debe estar relajada y extendida, flexione el miembro por la cadera y
luego dorsiflexione el pie.
 Evalúe el grado de elevación con el que aparece el dolor, la calidad
y la distribución del dolor y los efectos de la dorsiflexión.
 Cerciórese, de explorar la función motora y sensitiva y los reflejos
en los niveles lumbosacros.

54. Asterixis
 La asterixis (aleteo) ayuda a
reconocer la encefalopatía metabólica
de los pacientes con las funciones
intelectuales mermadas.
 Pida al paciente que «detenga el
tráfico» extendiendo los dos brazos,
con las manos hacia arriba y los
dedos separados.
 Vigile la postura durante 1 o 2 min,
instando al paciente a mantenerla.

55. Deformidad alada de la escápula
 Cuando los músculos del hombro parecen debilitados o
atróficos, busque una deformidad alada. Pida al
paciente que extienda los dos brazos y los apoye contra
su mano o contra la pared. Observe las escápulas.
Normalmente continúan pegadas al tórax.
 Las escápulas de las personas muy delgadas, pero
normales, pueden parecer «aladas» aun cuando la
musculatura se encuentre intacta.

56. El paciente estuporoso o comatoso
 El coma delata un episodio potencialmente mortal que
afecta a los dos hemisferios, el tronco encefálico o
todos ellos. En este caso, no se sigue la secuencia
habitual, sino más bien:
• Primero, se examina el ABC (vía respiratoria,
respiración y circulación).
• Se establece el grado de consciencia del paciente.
• Se buscan los signos focales asimétricos y se
determina si la alteración de consciencia obedece a una
causa metabólica o estructural.
 Entreviste a los familiares, amigos o testigos para
averiguar la velocidad de inicio y el tiempo que lleva
el paciente sin conocimiento.

57. ¿Qué no se debe de explorar al
paciente comatoso?

58. Vía respiratoria, respiración y
circulación
 Revise rápidamente el color y el
patrón respiratorio del paciente.
 Inspeccione la parte posterior de
la faringe y escuche si existe un
estridor traqueal, con objeto de
comprobar que la vía respiratoria
se encuentra permeable. Si la
respiración es lenta o superficial
o si la vía respiratoria está
obstruida por secreciones,
plantéese intubar al paciente
cuanto antes.
Evalúe las demás
constantes vitales:
pulso, presión
arterial y
temperatura rectal.
Si hay hipotensión o
hemorragia, coloque
una vía intravenosa
y empiece a reponer
líquidos.

59. Grado de consciencia
 El grado de consciencia refleja
fundamentalmente la capacidad del
paciente para despertar y depende
del grado de actividad que pueda
llevar a cabo el paciente después de
despertar ante los estímulos
crecientes aplicados por el
examinador.
 Aumente escalonadamente los
estímulos, en función de la
respuesta del paciente.
 Cuando explore a pacientes con una
alteración de la consciencia,
describa y anote exactamente lo que
vea y escuche.

60. Grado de consciencia: técnicas y
respuesta del paciente

61. Exploración neurológica
 RESPIRACIÓN. Observe la frecuencia, el
ritmo y el patrón de las respiraciones.
 Como las estructuras neurales que gobiernan
la respiración y se sitúan en la corteza y en el
tronco encefálico coinciden con las que
regulan la consciencia, son frecuentes las
alteraciones respiratorias en el coma.

62.  PUPILAS. Observe el tamaño y la igualdad de
las pupilas y compruebe su reacción a la luz
(reflejo o respuesta fotomotores).
 La presencia o la ausencia de respuesta
fotomotora es uno de los signos más
importantes que separa las causas
estructurales de coma de las metabólicas.
 En el coma metabólico suele mantenerse
intacta la respuesta fotomotora.

63.  MOVIMIENTOS OCULARES. Observe la
posición de los ojos y de los párpados en
reposo.
 Verifique la desviación horizontal de los ojos a
un lado (preferencia de la mirada).
 Si están intactas las vías oculomotoras, los
ojos miran de frente.

64.  REFLEJO OCULOCEFÁLICO
(MOVIMIENTOS EN OJO DE MUÑECA).
Este reflejo ayuda a examinar la función del
tronco encefálico de un paciente comatoso.
 Mantenga abiertos los párpados superiores
para que pueda ver los ojos, gire la cabeza
deprisa, primero a un lado y luego al otro.
(Cerciórese de que el paciente no sufre
ninguna lesión del cuello antes de la prueba.)
 Cuando se gira la cabeza a un paciente
comatoso con el tronco encefálico intacto, los
ojos se mueven hacia el lado contrario
(movimientos en ojos de muñeca
 Los movimientos en ojos de muñeca están
intactos.

65. REFLEJO OCULOVESTIBULAR (CON
LA ESTIMULACIÓN CALÓRICA)
 Si el reflejo oculocefálico desaparece y desea
explorar mejor la función del tronco cerebral,
examine el reflejo oculovestibular.
 Recuerde que esta prueba casi nunca se aplica a
un paciente despierto.
 Cerciórese de que los tímpanos están intactos y
los conductos limpios. Ha de elevar la cabecera
del paciente 30° para ejecutar con exactitud la
prueba.
 Coloque una bacinilla bajo la oreja para recoger el
agua que rebose. Inyecte agua helada con una
jeringa grande a través de un pequeño catéter
colocado (sin taponar) en el conducto auditivo.
 Vigile la desviación de los ojos en el plano
horizontal. A veces hay que administrar hasta 120
ml de agua helada para inducir la respuesta.
Los ojos de un
paciente comatoso con
el tronco cerebral
intacto se desvían
hacia el oído irrigado.
Repita la prueba en el
lado contrario y
aguarde de 3 a 5 min,
si fuera necesario, para
que desaparezca la
respuesta inicial.

66. POSTURA Y TONO
MUSCULAR.
 Observe la postura del paciente. Si no se ve ningún
movimiento espontáneo, quizá necesite aplicar un
estímulo doloroso.
 Clasifique el patrón resultante del movimiento de la
siguiente manera:
• Normal — evitación— : el paciente expulsa el estímulo o
se aleja de él.
• Estereotipado: el estímulo produce respuestas posturales
anormales del tronco y de las extremidades.
• Parálisis flácida o ausencia de respuesta.
 Examine el tono muscular, sujetando cada antebrazo
cerca de la muñeca y levantándolo hasta una posición
vertical.
 Observe la posición de la mano, que suele mostrar una
ligera flexión por la muñeca.
 Baje después el brazo unos 30 a 45 cm y déjelo caer de
la cama. Observe cómo cae. Un brazo normal cae de
forma relativamente lenta.

67.  Sujete las rodillas del paciente en flexión. Luego
extienda una pierna cada vez y déjela caer.
 Compare la velocidad con la que baja cada pierna.
 Flexione las dos piernas de modo que los talones
descansen sobre la cama y luego suéltelas.
 La pierna normal retoma más lentamente a la
posición extendida original.

68. Exploración complementaria
 Cuando finalice la
exploración neurológica,
examine la simetría facial y
las asimetrías en la función
motora, sensitiva y refleja.
 Continúe con la exploración
física general, averigüe si
hay olores extraños.
 Busque lesiones en la piel,
por ejemplo, en el color, la
humedad o signos de
lesiones hemorrágicas,
marcas de agujas y otras
alteraciones.
Examine el cuero cabelludo y el
cráneo en busca de signos de
traumatismo.
Examine con cuidado los fondos de
ojo.
Cerciórese de que los reflejos
corneales están intactos.
Inspeccione los oídos y la nariz y
examine la boca y la garganta.
Asegúrese de evaluar el corazón, los
pulmones y el abdomen.