1. Cambios en el Embarazo Dr. J. Enrique Taco Cornejo

3. El encuentro del estrés del embarazo y el parto

4. Los cambios en los genitales

5. Útero Tamaño:Aumente de 7.5 x 5 x 2.5 cm en no-gestantes a 35 x 25 x 20 cm al término: El volumen se incrementa 1000 veces. Peso: De 50 gr a 1000 gr al término. Forma: Piriforme en no-gestantes, luego globular a la 8ª semana, y piriforme alrededor de la 16ª semana hasta el final de la gestación Posición:Con la ascensión de la pelvis, el útero sufre normalmente dextrorotación debido a la presencia del rectosegmoides en el lado izquierdo. Consistencia: Se vuelve progresivamente más blando debido a: Vascularidad incrementada Presencia de líquido amniótico Contractilidad: A partir del primer trimestre el útero sufre las contracciones indoloras (Contracciones de Braxton-Hicks); las que causan un poco de incomodidad más tarde en el embarazo y pueden corresponder al dolor en el falso trabajo de parto. Capacidad: se incrementa de 4cc en no-gestantes a 4000cc en el embarazo a término

6. Cambios en el Miometrio Hipertrofia (efecto estrogéno) más que hiperplasia (efecto progesterona) hasta la semana14, luego es el feto que ejerce estiramiento directo. Formación del segmento uterino inferiordesde el istmo y media pulgada hacia la parte inferior del cuerpo

7. Cambios en el Miometrio SEGMENTO UTERINO INFERIOR Después de 12 semanas, el istmo (0.5cm) empieza a extenderse gradualmente para formar el segmento uterino inferior que mide 10 cm de longitud al término. Conformado por: Peritoneo: Pobremente adherido Miometrio: 2 capas; externa longitudinal e interna circular. Decidua: Pobremente desarrollada Membranas: Pobremente adherida Actividad: Pasiva, dilata, se estira y se vuelve delgada durante el parto SEGMENTO UTERINO SUPERIOR El segmento uterino superior: Peritoneo: Firmemente adherido. Miometrio: 3 capas, la exterior longitudinal, la media oblicua, y la interna circular. La capa media forma fibras en forma de “8” alredor de los vasos sanguíneos para controlar la hemorragia post-parto. Decidua: Bien desarrollada Membranas: Adheridas firmemente Actividad: Activo, contractilidad, retracta y se pone más grueso durante el parto.

8. La unión entre el segmento uterino superior (grueso) y el segmento uterino inferior (delgado) se llama anillo de contracción fisiológico que se encuentra a nivel de la sínfisis del pubis (no se ve ni se siente)

9. Vasos Uterinos 1 –Lumen de la arteria uterina: es duplicado y su flujo sanguíneo se incrementa 5 veces. 2 –Arterias del miometrio y deciduales(arterias espirales) sufren degeneración fibrinoide debido a 2 olas de migración trofoblástica, así se vuelven dilatadas hasta ser arterias úteroplacentarias El flujo uterino se incrementa progresivamente Y alcanza en el embarazo a término los500 cc / min

10. Cambios en el Cérvix Se hipertrofia, es suave y azulado debido al edema y a la vascularidad Aumentada Poco después la concepción, una secreción cervical espesa obstruye el canal cervical formando un tapón mucoso. 3. El epitelio endocervical prolifera y/o se evierte formando la ectopia cervical

11. Cambios en la Vagina La vagina se vuelve suave, tibia, húmeda debido al aumento de sus secreciones y además se vuelve de color violeta (signo de Chadwick) debido a l incremento en su vascularidad

12. Cambios en los Ovarios Se agrandan ambos ovarios particularmente debido al aumento de vascularidad y al edema, particularmente el ovario que el contiene el cuerpo lúteo. El cuerpo lúteo continúa creciendo hasta las 7 - 8 semanas, entonces detiene su crecimiento, se torna inactivo y comienza su degeneración a las 12 semanas (se completa su degeneración después del parto). La ovulación cesa durante el embarazo debido a la inhibición pituitaria por los niveles altos de estrógeno y progesterona

13. Los cambios hematológicos

14. METABOLISMO DEL AGUA CORPORAL Aumento de agua corporal total: 6.5 a 8,5 litros al final del embrazo Feto y líq. amniótico: 3,5 litros Volumen sanguíneo materno: 1.500 á 1.600 ml. Volumen plasmático: 1.200 á 1.300 ml,y Glóbulos rojos: 300 á 400 ml. Resto: Liq. Extracel, útero, mamas y tej. adiposo

17. Volumen Sanguíneo El aumento de volumen sanguíneo más que el aumento en la masa de eritrocitos, permite una disminución de la viscosidad sanguínea teniendo como resultado la disminución de la resistencia periférica * Hay mayores demandas (útero, feto, etc.) * Protege contra el Sd de hipotensión por decúbito * Protege contra la pérdida de fluidos en el parto

18. Volumen Sanguíneo Los eritrocitos disminuyen de 4.5 millones/mm3 a 3.7 millones/mm3. C.H.C.M.: ningún cambio V.C.M.:  o ningún cambio (dependiendo de la disponibilidad de Fe).  Fragilidad de los eritrocitos Reticulocitos: leve  V.S.G. de 12 a 50 mm/hora Fibrinógeno:  de 200 - 400 mg/dl a 400 - 600 mg/dl. Los glóbulos blancos:  (de 7.000 mm3 a 10.500 mm3 durante el embarazo y a 16.000 mm3 durante el parto: Linfocitos: ningún cambio. Plaquetas:  o  Proteínas totales del plasma:  ligeramente Principalmente albúmina resultando en  de la presión oncótica.

19. Sistema de Coagulación Plaquetas  o  (controversial). Fibrinógeno duplica hasta 600 mg% Factor VIII triplicado . Factor VII & factor X se duplican Factor XI & factor XIII leve  Actividad Fibrinolítica. Por consiguiente el embarazo es un estado del HIPERCOAGULABILIDAD. Todos estos cambios se revierten después del parto con la  producción de eritrocitos (no  en la destrucción) y el exceso de Fe se almacena.

20. Los cambios en el Sistema Cardiovascular

21. Cambios en el Corazón Posición:Cuando el diafragma es progresivamente elevado durante el embarazo el ápice se desplaza hacia arriba y a la izquierda ubicándose en el 4 EIC fuera de la LMC. Pulso: En reposo aumenta en 8 lpm (8 semanas) y a 16 lpm (a término). Ruidos Cardiacos: El primer sonido del corazón se hace más fuerte antes de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de este puede ocurrir debido al cierre más temprano de la mitral en relación a la tricúspide. La intensidad del segundo ruido cardiaco puede aumentar. El tercer sonido se vuelve más fuerte antes de la mitad del embarazo y persiste como tal hasta una semana post-parto. Murmullos: Los murmullos funcionales sistólicos se desarrollan en la mayoría de mujeres Cambios en el EKG: Debidos al cambio en la posición del corazón. Los complejos QRS se son de bajo voltaje, y la onda de T se aplana.

23. 400 cc al útero,

24. 300 cc a los riñones,

25. 300 cc a la piel,

26. 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazón

27. Durante el Parto:

29. El gasto cardiaco se mantiene hasta 4 días luego empieza a descender rapidamente

30. CAMBIOS HEMODINÁMICOS: GASTO CARDIACO GC aumenta: DLI o D y en popsición “pecho rodilla”: 6,6 – 6.9 L/min. GC. Bajo: posición sentada, supina o bipedestación (22 % menos) = 5,4 L/min. (Ocurre por disminución de retorno venoso al corazón: compresión de utero a vena cava superior) Final del embarazo: vena cava inferior casi ocluida: retorno venoso de extermidadaes a travez de circulación colateral paravertebral Explica no existencia de hipoptensión supina: vértiogo, mareos, násusea o síncope Efecto protector anulado por anestesia regional GC= VC x FC Fc Y VC aumentados en el embarazo GC en embarazada depende de posición materna

31. Síndrome de la Vena Cava

32. Cambios Hemodinámicos: Presión Arterial * Disminución de la resistencia Periférica: ↑ Niv. De Progesterona => efecto relajante sobre musculatura lisa de VS ↑ de ON y prostaciclinas * Cambios en la PA: PAD y PAM ↓ en mitad de embarazo (16-20 mmHg). Normaliza al final del embarazo * Disminución de la sensibilidad de los vasos sanguíneos: A angiotensina II que es un vasoconstrictor PA: Posición de mujer y sonido Korotkoff PA: ↓ en DL. Debe tomarse en Posición sentada y 5 sonido Kortkoff PA= GC x RVP A pesar del incremento del gasto cardiaco la PA disminuye en el 2do trimestre para incrementarse de nuevo en el 3er trimestre ¿Por qué?

33. Cambios Hemodinámicos Vasodilatación periférica:  flujo sanguíneo a la piel, particularmente a las manos y pies dando generlamente a la gestante la sensación de calor. Incrementa la congestion de la mucosa nasal llevando a la queja comun de obstrucción nasal y sangrado (epistaxis).

34. Cambios Hemodinámicos: Presión Venosa La presión venosa se encuentra aumentada en los miembros inferiores (de 10 cm H2O a 25 cm H2O) debido a: La presión de la espalda de la compresión de la vena cava inferior por el útero gestante. La presión mecánica que ejerce el útero sobre las venas pelvianas. Incremento del retorno venoso de las venas iliacas interiores  Incrementa la presión en las venas iliacas externas. Esta presión venosa aumentada predispone a: Edema, Várices (miembros inferiores y vulva).

35. Los cambios en el Sistema Respiratorio

36. Anatómicamente: El útero crecido desplaza al diafragma hacia arriba en casi +/-4 cm. Esto resulta en: Disminución de la movilidad del diafragma y la respiración se vuelve principalemente torácica. Aumento del ángulo subcostal e incremento del diámetro transverso del tórax Pero la frecuencia respiratoria no se incrementa durante el embarazo de 14 a 15 rpm Y la capacidad vital pulmonar no cambia Intercambio de gases:↑ de ventilación x minuto=> ↑ del 50 -70 % ventilación alveolar=> Aumento de O2alveolar y disminución de CO2 alveolar => favorece paso de CO2 de la FETO a LA MADRE en la placenta Consumo de O2 = ↑ 20-30 % en la gestante

37. Los cambios en el Sistema Urinario

38. El Riñon y sus pruebas funcionales El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular se incrementan en un 50%. Esto lleva a la excreción aumentada Por consiguiente: Hay de  creatinina sérica (debido al  del cleareance de creatinina), y lo mismo para el ácido úrico.  Úrea sanguínea.  en la excreción renal de glucosa debido al  en la carga de filtración y a la disminución del umbral renal que lleva a glucosuria Por lo tanto: Al interpretar pruebas de función de riñón se debe tener en cuenta que: Los valores normales más altos en el embarazo = los valores normales más bajos en no-gestantes

39. Uréteres, vejiga y uretra Dilatación de los uréteres y pelvis renal debido a relajación de los uréteres por el efecto de la progesterona. Incontinencia urinaria de esfuerzo: Puede desarrollarse por primera vez durante el embarazo (debido a la disminución de la presión intrauretral así como de la disminución de la longitud de la uretra)

40. Los cambios en el Sistema Gastrointestinal e Hígado

41. Molestias comunes… Gingivitis Ptialismo Nauseas y vómitos Cambios de apetito Indigestión y flatulencia Pirosis Estreñimiento Litiasis vesicular Hemorroides

42. Apéndice Se desplaza hacia arriba y lateralmente (el dolor y la contractura debido a apendicitis es más intensa que en pacientes no-gestantes)

43. Hígado Por consiguiente el índice A/G y la fosfatasa alcalina lábil al calor no son fiables como pruebas de función hepática durante el embarazo Disminución de la albúmina y aumento de globulina que produce un índice A/G disminuido Incremento de la fosfatasa alcalina sérica lábil al calor

44. Los cambios Metabólicos

45. Aproximadamente 11 kg de ganancia: 7 kg son agua, 3 kg grasa y 1 kg proteína Ganancia de Peso: Generalmente a Partir del 2do y 3er trimestre a una Tasa de 350-400 gr/semana Metabolismo del Agua: Retención de agua y sodio Metabolismo de las Proteínas: Tendencia a la retención nitrogenada debido a la formación de tejidos Metabolismo de los Carbohidratos:El embarazo es potencialmente Diabetogénico: En el embarazo temprano puede ocurrir "glucosuria alimentaria" - En el segundo trimestre puede ocurrir "glucosuria renal" Metabolismo de las grasas: Incremento de los lípidos plasmáticos Metabolismo de los minerales: Hay un incremento en la demanda de Fe, calcio, fosfato y magnesio

46. Los cambios en el Sistema Músculo - Esquelético

47. * Aumento de la movilidad de las articulaciones pelvianas debido a su “ablandamiento” causado por progesterona y relaxina * Lordosis progresiva que lleva a “caminar jorobado” y al dolor de espalda * Abdomen péndulo en multigrávida que produce muchas complicaciones * Dolor de espalda * Calambres

48. Los cambios en el Sistema Endocrino

49. Hipófisis anterior

50. Hipófisis anterior Incremento de tamaño más que vascularidad: ¡Isquemia! Gracias al aumento de hCG en el embarazo mayor número de cromófobas Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mL para asegurar la lactancia

51. Hipófisis posterior: No se hipertrofia, pero aumenta sus niveles de oxitocina cerca al término. Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glándula,  actividad Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio Suprarenal:Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los mineralocorticoides (aldosterone) Insulina: Secreción incrementada Ovarios: Cuerpo lúteo del embarazo funciona hasta las 8-12 sem. Cuando su función es tomada por la placenta

52. Los cambios en la piel

53. Persistencia de la elevación de la temperatura basal: más allá del día esperado de menstruación (debido a la progesterona aumentada). Telangiectasias y eritema palmar: debido al incremento de estrógeno Vasodilatación cutánea Pigmentación Línea nigra Stria Gravidarum

54. Cambios en las mamas

55. Los cambios en el Sistema Neurólogico

56. Cambios sensorios debido a la compresión de nervios Los dolores de cabeza tensionales Síndrome del túnel carpiano debido al edema Entumecimiento y picazón relacionados a los cambios del postural

57. Gracias!!!