CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 1 -VALVULOPATIASLas válvulas son 4: 2 izquierdas y 2 derechas.Las Valvulopatías de...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 2 -CURVA PRESIÓN-VOLUMEN DEL VI: RepasoDiástole o llene ventricularContracción iso...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 3 -• Las causas son múltiples:o “Daño” a la válvula que se producen en los diferen...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 4 -• Signos de Insuficiencia cardiaca: a medida que evoluciona la enfermedad.• Alg...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 5 -para pasar por un hoyito estrecho para pasar hacia la aorta, por lo tanto la pr...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 6 -B.- Quirúrgico: mayoría de las severas• Reemplazo de válvula: (mayoría de los c...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 7 -Entonces en nuestra curva de presión volumen vamos a tener un ventrículo que ti...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 8 -MECANISMOS IM (Clasificación de Carpentier Modificada)• Este Cirujano clasifico...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 9 -TRATAMIENTO• MEDICO: manejo Insuficiencia Cardiaca, secundarios a dilatación de...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 10 -• Afecta AI hacia pulmón, le llega menos sangre al ventrículo, el volumen eyec...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 11 -• EX FÍSICO:o El soplo de estenosis mitral es sistólico.o Como la válvula esta...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES12• COMPROMISO PRINCIPAL: AI, cavidades cardiacas derechas, HTP• ESTUDIO: igual que ...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES13VALVULA AORTICA:• 3 velos1.- ESTENOSIS AÓRTICA• Es más de ancianos• Se comporta co...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES14• Área valvular aórtica normal, aprox.: 3cm2(es menos grande que la mitral)• CAUSA...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES15cuando veamos a un paciente, le hacemos un ecocardiograma y tiene una estenosisaór...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES16Sobrecarga de MECANISMOS COMPENSATORIOSVolumen y presión Equilibrio Precarga / Pos...
CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES17• EX FÍSICOo Es el más semiológico: por lo que es la más preguntable, lo que noqui...
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5. valvulopatias completa

  1. 1. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 1 -VALVULOPATIASLas válvulas son 4: 2 izquierdas y 2 derechas.Las Valvulopatías del lado derecho, en general, son bastante benignas comparados con las dellado derecho, especialmente la valvulopatía pulmonar, de hecho esa válvula la vamos a dejarfuera de análisis, porque su enfermedad es rara y es generalmente en personas jóvenes oniños que tienen valvulopatía congénita pulmonar, por lo que la vamos a dejar fuera porqueno es importante.ESQUEMA UBICACIONES DE LAS VALVULASPosición Anterior: las válvulas semilunares: pulmonar y aórticaPosición Posterior: casi en paralelo la válvula mitral y tricúspideFOCOS DE AUSCULTACIÓN:1.) Foco mitral o apexiano: corresponde al área apexiana; es donde mejor se escucha losruidos generados en el aparato valvular mitra, no debido a su proximidad (se encuentramás bien alejada) sino al mayor contacto del ventrículo izquierdo con la pared costa,cámara por donde se propagan.2.) Foco tricuspídeo: corresponde a la proyección de los fenómenos acústicos de la tricúspidepor el ventrículo derecho a la porción inferior del esternón.3.) Foco aórtico: corresponde a la zona donde se proyectan los ruidos valvulares aórticos a laporción suprasigmoidea de la arteria, sobre el 2ndo espacio intercostal, margen derechadel esternón.4.) Foco aórtico accesorio o de Erb: ubicado en el 3er espacio intercostal, margen izquierdodel esternón, se corresponde con la proyección hacia el ventrículo de los fenómenosacústicos valvares aórticos, en espacial los dependientes de la regurgitación valvular.5.) Foco pulmonar: localizado en el 2ndo espacio intercostal, margen izquierdo del esternón,donde se perciben mejor los ruidos de la válvula pulmonar.6.) Foco mesocárdico: corresponde a los espacios intercostales 3ero y 4to sobre el cuerpoesternal y áreas vecina (derecha e izquierda). Se recogen mejor los fenómenosauscultatorios dependientes de la alteración del septum interventricular y de ambostractos de salida ventricular.RESUMEN:Para Válvula aórtica:- Foco Aórtico: 2ndo – 3er espacio paraesternal izquierdo- Foco Aórtico Accesorio: 2ndo Espacio Paraesternal derechoPara Válvula Pulmonar:- Foco Pulmonar.Para Valvular Mitral:- Foco mitralPara válvula Tricúspide:- Foco tricuspídeo
  2. 2. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 2 -CURVA PRESIÓN-VOLUMEN DEL VI: RepasoDiástole o llene ventricularContracción isovolumétricaEyecciónRelajación isovolumétricaEn la zona mas alta del diástole esta el volumen y la presión de final de diástole, que es elstress diastólico y que corresponde a la compliance del ventrículo izquierdo, la elasticidad delventrículo izquierdo. Se evalúa la precargaEn la parte izquierda y superior, esta el final de sístole que es la zona del stress sistólico, lazona donde se evalúa la postcargaEntonces nosotros hablábamos de precarga cuando aumentaba fundamentalmente cuandoaumentaba el volumen del ventrículo a expensas de aumentar el volumen de final de diástole.Hablábamos de la postcarga cuando aumentaba la relación presion-volumen al final de sístole.Hablábamos de contractibilidad cuando esta curva de relación presión – volumen sedesplazaba hacia la izquierda (mejoraba contractibilidad) o hacia la derecha (disminuya lacontractibilidad)Esto es a manera de repaso, porque en las Valvulopatías es en donde más se expresa laprecarga, la postcarga y la contractibilidad.Y por supuesto, la ley de Laplace: Tensión o stress de la pared que esta dado por la presiónmultiplicado por el radio del lumen y partido por 2 veces el grosor de la pared. Por lo quedijimos que un mecanismo de adaptación del corazón para disminuir la tensión, era aumentarel grosor, era un mecanismo de compensación, y eso también se va ver reflejado en lasValvulopatías.Valvulopatías: Generalidades• Se definen como la incapacidad de las válvulas para cumplir su función y como ustedes biensaben, es una puerta, por lo que puede ser la función de cerrar o de abrir esta válvula la queeste alterada.o Cuando no cierra bien: se llama insuficiencia.o Cuando no abre bien: se llama estenosis.
  3. 3. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 3 -• Las causas son múltiples:o “Daño” a la válvula que se producen en los diferentes componentes del aparatovalvular (y cuando hablamos de aparato valvular, no solo hablamos de los velos de lasválvulas, si no que también del anillo de la válvula y en muchos casos, en especial en lamitral, del aparato subvalvular, las cuerdas tendíneas, los músculos papilares)producto de fenómenos inflamatorios (fiebre reumática), infecciosos (EndocarditisInfecciosa), traumáticos (sobre la región torácica, o introducir un catéter al corazónque puede dañar la válvula) , fibróticos (puede ser como consecuencia de fenómenosinflamatorios o infecciosos), degenerativos (por la edad) y cálcicos.o Muchas veces se deben a deformaciones (dilatación) del anillo valvular que van a darinsuficiencia y a estas insuficiencias por dilatación del anillo se les llaman InsuficienciasFuncionales.o Enfermedades Congénitas: agenesia valvular, estenosis congénita. (no se van a tocaren este capitulo)FISIOPATOLOGIA:• Independiente del problema de la válvula (insuficiencia, estenosis) con el tiempo el corazónva ir alterando su estructura y va producir un fenómeno de Remodelación cardiaca que esuna:o Adaptación a la sobrecarga de volumen y de Presión que pueda una Valvulopatíaproducir y que se va traducir, por el volumen, en Dilatación y, por la presión, enHipertrofia.o Cuando hablamos de remodelamiento, si bien las 4 cavidades pueden tenerremodelamiento, la más importante es el ventrículo izquierdo.• Todo esto va llevar en un momento a la falla del músculo y a la Disfunción Ventricular (VI)(Sistólica / Diastólica), la enfermedad de las válvulas es una forma de insuficiencia cardiaca.• También va a llevar a un aumento de la presión de la arteria pulmonar (HipertensiónPulmonar) en algún momento y eso puede perpetuar un daño aun mayor.HISTORIA• En general los pacientes se mantienen asintomáticos por muchos años, incluyendoValvulopatías moderadas o severas, y en algún momento de la enfermedad hay un quiebre yse hacen sintomáticos, generalmente en etapas avanzadas de la enfermedad valvular(estados moderados o severos). Cuando hay síntomas es porque el remodelamiento,disfuncion VI o la HTP ya están presentes.• El síntoma principal de cualquier valvulopatía en general es la disnea progresiva.• Otros: Angina, Sincope, palpitaciones.EXAMEN FÍSICO:• Van a tener Soplo Cardiaco:o Sistólico: (son más fáciles de auscultar que los diastólicos)Estenosis AórticaEstenosis PulmonarInsuficiencia MitralInsuficiencia Tricuspídeao Diastólicos: (puede pasar desapercibido, porque es difícil de auscultar)Estenosis MitralEstenosis TricuspídeaInsuficiencia AórticaInsuficiencia Pulmonar
  4. 4. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 4 -• Signos de Insuficiencia cardiaca: a medida que evoluciona la enfermedad.• Algunos signos específicos: en algunas situaciones particulares, especialmente en laInsuficiencia Aórtica, la semiológica tiene características con nombres propios.*la semiológica se ha llenado de características de cada soplo y que en la practica no sirvemucho, pero alfil y al cabo lo que importa y que hay que saber es cuales son en sístole y cualesson en diástole.El 4to ruido puede significar rigidez del corazónEl 3er ruido por galope del corazón que se produce en mitad del llene ventricular, se produceporque hay un ventrículo enfermo, es un signo de falla cardiaca, de insuficiencia cardiaca quees una alteración de distensibilidad del ventrículo en el diástoleESTUDIO:• ECG: nos puede mostrar:o Dilatación de las aurículaso Hipertrofia de los ventrículoso Trastornos eléctricos de las ventrículoso Arritmias cardiacaso Bloqueo de ramao Un examen normal no descarta una enfermedad cardiaca.• RX Tórax: evaluar aumento de cavidades cardiacas y el tronco de la arteria pulmonar. Verhilios prominentes o distribución vascular, congestión. Tiene limitaciones, pero es útil paraevaluar crecimiento de cavidades cardiacas. En proyección lateral normalmente el VD ocupaun 1/3 inferior que esta pegado al esternón, si crece el VD puede ser la mitad o más que estepegado al esternón. La AI en un esquema con sus venas pulmonares, en forma normalanteroposterior no se ve, sin embargo cuando crece va producir un doble arco derecho osigno de doble contorno, AD primero y por dentro va estar la AI; Puede horizontalizar elbronquio izquierdo.*Indice cardiotoráccico (ICT) = más del 50% de la Rx a nivel del plano diafragmático.• ECOCARDIOGRAMA BD DOPPLER COLOR (TRASNTORACICA-TRANSESOFAGICA): paraValvulopatías y enfermedades del corazón. Para evaluar el tamaño, la fuerza y las válvulasdel corazón. No es invasivo. No tiene ningún tipo de irradiación. Es el examen de elecciónpara evaluar corazón y válvulas.• Test de esfuerzo (Ergometria)• Estudio Hemodinámico: realizando un Sondeo Cardiaco, cateterismos cardiacos para poderver presiones cardiacas.• RNM: poco usada. No es de rutina.• Cateterismo: Estudia el corazón:o Vía arteria femoral (lado izquierdo)o Vía vena femoral (lado derecho)o Permite medir y estudiar:▫ Las presiones del corazón de acuerdo al ciclo cardiaco. En diástole los ventrículostienen mismas presiones que aurículas en forma normal. En estenosis aórtica, laspresiones del VI se van a disparar porque en el sístole va tener que hacer tanta presión
  5. 5. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 5 -para pasar por un hoyito estrecho para pasar hacia la aorta, por lo tanto la presión delVI va aumentar, la de la aurícula se va mantener normal, por lo que va haber ungradiente sistólico.En el caso de la válvula mitral, si tenemos estenosis mitral, en el diástole, cuando laválvula mitral se abre y llena el VI, si está estrecha, la AI va tener que mucha presiónpara atravesar ese hoyito y se va producir que la presión de la AI aumente, mientrasque la del ventrículo se va mantener baja, por lo que va haber un gradiente diastólico.(estenosis mitral como ejemplo)▫ También se puede inyectar medio de contraste dentro del corazón y este medio decontraste se expulsa en el sístole, pero el diástole como en la válvula aórtica estacerrada, no debería devolverse el medio de contraste al corazón, por lo que si sedevuelve en forma importante nos demuestra una Insuficiencia de la Válvula Aórtica.Por lo que nos permite hacer un chequeo de la válvula aórtica pensando enInsuficiencia aórtica.▫ También permite ver arterias coronarias.• Sondeo: el mismo catéter nos puede servir para hacer el sondeo. Es una amplia gama deposibilidades:o Ve presión.o Ve imagen con medio de contrasteo Y evaluar coronariasCLASIFICACION: Según Severidad valvulopatías• La severidad de cualquier valvulopatía va ser (sea estenosis, sea insuficiencia):o Leve (ninguna trascendencia)o Moderada (ya es importante)o SeveraA.- En las Estenosis:o Se mide la severidad a través de:ECO (Gradiente medio, área)*Cateterismo (Gradientes)*B.- En las Insuficiencias:o Se mide la severidad a través de:Diversos parámetros ECO*Cateterismo*RNM: en algunos casos.*Eco y cateterismo son los parámetros de elección para evaluar Valvulopatías.TRATAMIENTO: Generalidades1.- MÉDICO: siempre es medico en las Valvulopatías NO leves. Una valvulopatía leveindependiente cual sea (estenosis – insuficiencia) NO requiere tratamiento. Las moderadas oseveras se discute cual va ser sus tratamientos y muchas de ellas su tratamiento essintomático, porque no tenemos ningún tratamiento que logre que la válvula que estéestrecha, no se estreche más o se abra, o que vuelva suficiente una válvula insuficiente.2.- INVASIVO: pueden ser 2:A.- Percutáneo: es decir, por punción e introducir un catéter. Ejemplo más típico: Balónplastia en estenosis mitral.
  6. 6. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 6 -B.- Quirúrgico: mayoría de las severas• Reemplazo de válvula: (mayoría de los casos)o Prótesis mecánica: (metal)Siempre requieren anticoagulantes de por vidaDuran toda la vidao Prótesis biológica: (de pericardio bovino o porcino)No requieren anticoagulantesDuran menos o pueden fallar (10-15 años)• Reparación válvulas: sin necesidad de cambiarla (Vv mitral)*el procedimiento invasivo va depender de la severidad, nunca va ser en una valvulopatía leveo moderada, pero sí en una severa, y además que sea severa vamos a exigir que le esteproduciendo algún síntoma o que su función cardiaca (FE) se esté comprometiendo, esto espara la Estenosis. Para las insuficiencias se agrega a parte de esto, que se este dilatando elcorazón.Factores del Tratamiento Invasivo:- Estenosis: Severidad, síntomas, FE- Insuficiencia: Severidad, síntomas, dilatación VI, FETratamiento quirúrgico invasivo tiene:- Mortalidad: Entre más cirugías coronarias, entre otras cirugías cardiacas podemos iraumentando la mortalidad. Además cuando dejamos un paciente con prótesis, le dejamosun riesgo agregado a largo plazo: infección de la prótesis, trombosis de la prótesis, quefalle la prótesis con los años- Riesgos postoperatorios:VALVULA MITRAL• Es la más compleja del corazón.• 5 componentes:A) 2 velos (anterior / posterior)B) AnilloC) Cuerdas tendíneasD) Músculos papilaresE) Miocardio ventricular adosado1.- INSUFICIENCIA MITRAL (IM)Se empieza a dilatar aurícula izquierda.Tenemos VI que esta lleno, final de diástole, y empieza la contracción. Sale un flujo por la aortaque es lo que corresponde pero como hay Insuficiencia, la válvula mitral no se cierra, vuelvesangre hacia la AI. Ese es el gran problema de la IM.Lo que va pasar es que la curva de la AI empieza a aumentar porque empieza a aumentar lapresión a nivel de la AI, y no solo la presión, si no que también el diámetro de la AI, empieza adilatarse la AI como 1er mecanismo compensatorio. Eso significa que cuando hay diástole en elventrículo, la aurícula llena el ventrículo, pero si tenemos mucha sangre, lo va llenar cada vezmás y más, y el ventrículo se va ir dilatando, porque cada vez la AI tiene más volumen parapoder entregar al ventrículo, ese volumen que se devolvió.
  7. 7. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 7 -Entonces en nuestra curva de presión volumen vamos a tener un ventrículo que tiene GRANvolumen, progresivo, por lo que tiene gran volumen eyectivo, aumenta la presión de final dediástole, aumenta el estrés de final de diástole, el problema es que no todo ese volumen se vaa la aorta, si no que un porcentaje se devuelve a la AI, porque esta insuficiente. Por lo que laeyección se divide en 2 la que va hacia delante (aorta) y la que va hacia atrás (AI).El estrés de la pared, en este caso hablamos de estrés diastólico, va aumentando: Ley deLaplace:Tensión = Presión x Radio2 x GrosorEn este caso el radio esta muy grande, el grosor no es tanto, por lo tanto: como aumenta latensión de la pared, en algún momento el corazón no va ser capaz de bombear, por lo que seva generar una falla de la contractibilidad y con ello una insuficiencia cardiaca manifiesta.FISIOPATOLOGIA IM CRÓNICA:ESQUEMA CURVA PRESIÓN-VOLUMEN DE LA IM.SOBRECARGA DE VOLUMEN ----> Mecanismos compensatorios:(Del VI) - Aumento volumen final de Diástole VI- Dilatación VI- Hipertrofia VI Excéntrica- Dilatación AIAumenta PrecargaPostcarga Normal o DisminuidaDisminución de FEFalla Contractibilidad: ↓ Gasto Cardiaco y ↑ Presión venosa*entonces tenemos sobrecarga de volumen del VI, porque la AI le entrega cada vez mássangre.*los mecanismos compensatorios son esos:- Aumento volumen final de Diástole VI: porque aumenta su volumen.- Dilatación VI- Hipertrofia VI Excéntrica- Dilatación AI*Aumenta la Precarga, porque hablamos que el llene del ventrículo es diastólico. Postcargamuchas veces normal o disminuida, no hay postcarga aumentada.*Finalmente, por el estrés de su pared, el VI cae en falla cardiaca: falla contractibilidad,disminución del gasto cardiaco, Aumento de la presión retrograda hacia el pulmón,Hipertensión Pulmonar (HTP), dilatación cavidad derecha, aumento presión venosa, etc.Esta valvulopatía tiene muchas causas que la pueden provocar.
  8. 8. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 8 -MECANISMOS IM (Clasificación de Carpentier Modificada)• Este Cirujano clasifico la IM según como vea la movilidad de los velos de la Válvula Mitralo TIPO I: Movimiento NormalA) Dilatación AnilloB) Perforación Veloo TIPO II: Movimiento Excesivo (Flacidez)A) Elongación cuerda: se ve en enfermedad de Barlow, en el prolapso de la enfer. mitralB) Ruptura CuerdasC) Compromiso Músculos Papilares (elongación, infarto)D) Ruptura Músculos Papilareso TIPO III: Movimiento Restringido (Enfermedad Reumática)A) Fusión de comisuras o cuerdasB)o TIPO IV: Movimiento VariableINSUFICIENCIA MITRAL:• CAUSAS: como clasificación:o Valvular: más importantes:Mixomatosa*Isquémica*Endocarditiso Secundaria a dilatación anillo: Dilatación VI y como el anillo es parte del aparatofibroso del VI, también se dilato.• Otra clasificación de las Valvulopatías pueden ser:o Agudas: lesiones, por ejemplo, por introducción de un catéter.o Crónicas: enfermedades degenerativas que sean de lentoprogreso• SINTOMAS: principal es la disnea progresiva• EXAMEN FÍSICO:o Soplo Holosistólico. Se ausculta mejor cerca del Ápex y tienemuchas veces irradiación hacia la axila. Es sistólico porque cuandoel VI se contrae en el sístole es cuando la Insuficiencia aparecehacia la AI, y es Holosistolico.o R3o Cardiomegaliao IC derecha (buscarlo en la punta del corazón y axila)• COMPROMISO PRINCIPAL: VI y la AI. Después de eso con el tiempocomo la presión aumenta en forma retrograda va llegar a dilatar lascavidades derechas y llegar a producir HTP• ESTUDIO: buscar ECG, RX, ecocardiograma
  9. 9. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 9 -TRATAMIENTO• MEDICO: manejo Insuficiencia Cardiaca, secundarios a dilatación de anillo. Esto era porqueel VI estaba dilatado, o sea cualquier insuficiencia cardiaca que me dilate el corazón puedeproducir insuficiencia mitral. Y esa insuficiencia mitral tiene buena respuesta al tratamientomedico porque vamos a tratar la Insuficiencia Cardiaca. Pero si el origen del defecto es en laválvula, un defecto de que no se juntan los velos, no tenemos medicamentos que nos juntenlos velos, por lo tanto, las de origen valvular, si bien se puede tratar con medicamentos, nova mejorar con el tratamiento medico, no va tener buena respuesta.• QUIRÚRGICO: lo vamos a decidir cuando haya síntomas, FE disminuida, dilatación VI.o Reparación: algunas.o Reemplazo valvular2.- ESTENOSIS MITRAL (EM)• En el adulto cuando hay estenosis mitral pensamos en enfermedad reumática. Porque esprácticamente la única causa de estenosis mitral.• Básicamente se produce en el brote enfermedad reumática en la infancia → procesoinflamatorio que con los años va produciendo una fibrosis → engrosamiento, calcificaciónvelos, fusión de comisuras, fusión de cuerdas → va producir una disminución del área de laVv mitral, por lo tanto un aumento de la Presión de la AI (Gradiente diastólico entre la AI yVI) → da presion retrograda hacia los pulmones, Aumenta presión capilar pulmonar → HTP yllega finalmente a disminuir el Gasto Cardiaco.Válvula mitral:o Engrosamiento, ↓ Área Mitralcalcificación velos. ↑ Presión Aurícula Izquierda (AI)o Fusión comisuras (Gradiente Diastólico Transmitral)o Fusión Cuerdas↑ Presión Capilar Pulmonar - - - > HTP↓ Gasto CardiacoESQUEMA CURVA PRESIÓN VOLUMEN• La estenosis mitral, la válvula esta estrecha, en el ventrículo no pasa absolutamente nada, noafecta el VI, afecta la AI hacia el pulmón. Y en la curva presión – volumen se expresa eso.• El diástole prácticamente no le pasa nada, solo se acorta, porque le llega menos sangre alventrículo, el volumen eyectivo del ventrículo es menor, porque el problema es que no sellena bien, nada más que eso.• No tiene ninguna relación con la postcarga ni con la precarga, solo se llena menos porque laválvula que lo llena esta estrecha.
  10. 10. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 10 -• Afecta AI hacia pulmón, le llega menos sangre al ventrículo, el volumen eyectivo delventrículo es menos porque le llega menos sangre, porque la válvula que lo llena estaestrecha.• Y se produce un Gradiente Diastólico - - -> la presión de la AI es mayor que del VI, porque esla única forma de que se logre llenar algo, si fuera menor en el diástole no podría llenarse elventrículo, no habría un gradiente, por lo que aquí tiene que haber un gradiente para que sellene adecuadamente o sino lo logra pasar por esa estrechez. Aumenta la Presión que tieneque vencer la AI.• Área mitral normal: 4 – 6 cm2• CAUSAS:o Reumática*o Otras (Raras):▫ Congénita: en RN y niños.▫ Degenerativas: Calcificación del anillo en viejos.▫ Reumatológicas: LES y Artritis Reumatoide• SÍNTOMAS: aumento de la presión capilar pulmonar, aumento de la presión retrograda de laAI.o Disnea de esfuerzo, incluso puede llegar a edema pulmonar.o Hemoptisiso Embolia sistémica: la sangre va estar estancada en la AI, no puede pasar al Ventrículoy se puede formar coágulos en esa zona estancada y generar embolias sistémicas.IMPORTANTE: la valvulopatía de mayor riesgo para producir embolias o fenómenostromboembolicos es la estenosis mitral, hay que recordarlo.o Infecciones pulmonares recurrenteso Enfermedades infecciosas.
  11. 11. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES- 11 -• EX FÍSICO:o El soplo de estenosis mitral es sistólico.o Como la válvula esta tan rígida, tan tiesa, que cuando se abre produce un ruidito, quenormalmente no es fácil de auscultar: Chasquido de apertura seguido de soplodiastólico retumbante, se ausculta mejor en decúbito lateral izquierdo, de duraciónproporcional al grado de estenosis, es decir, entre más estenótica más dura el soplo enel diástole, con reforzamiento presistólico. Se ausculta en el foco mitral o ápex.o En etapas avanzadas pueden existir signos de Insuficiencia Cardiaca Derecha, amedida que avanza la enfermedad.NOTA: INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA• SÍNTOMASo Disnea de esfuerzoo Ortopneao DPNo EPAo Cheyne-Stokes• SIGNOSo Crecimiento VI (excepto en estenosis mitral)o Pulso alternanteo Regurgitación mitralo Galope de 3º o 4º ruídoo Crépitos bibasaleso Edema EEII infrecuenteINSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA• SÍNTOMASo Molestias digestivas (anorexia, náuseas, pesadez abdominal, dolor en hipocondrioderecho)o Oliguriao Nicturiao Fatiga• SIGNOSo Ingurgitación yugularo VD palpableo R3 y R4 (derecho)o Hepatomegalia, sensible (Reflejo Hepatoyugular)o Edema importanteo Puede verse además:Cianosiso Ictericia discreta
  12. 12. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES12• COMPROMISO PRINCIPAL: AI, cavidades cardiacas derechas, HTP• ESTUDIO: igual que cualquiera: buscar ECG, RX, ecocardiograma• CLASIFICACION: de la estenosis mitral, de acuerdo al área de la válvula:o Leve > 1,5 cm2o Moderada 1 – 1,5 cm2o Severa < 1 cm2TRATAMIENTO:1.- TRATAMIENTO MEDICO: Solamente sintomático:- Diuréticos: bajar la presión y la congestión pulmonar- Control Frecuencia Cardiaca: Mientras más taquicardia tenga el paciente, menos diástoletiene, y por lo tanto, menos logra pasar al VI.- Anticoagulación: cuando son severas, para evitar la formación de trombos.2.- INVASIVO: vamos a pensar en tto invasivo cuando:o Paciente sintomático (CF II-IV)o Estenosis Mitral moderada a severa ( área <1,5 cm2)o HTP > 50 mmHgA) Valvuloplastía mitral percutánea (VMP) (se puede hacer vía retroaortica o transeptal): eslo más utilizado y requiere 3 cosas: (SABERLO)A.-) Score Ecocardiografico (wilkins) < 8 ptos (grosor, calcificación, movilidad, ap. Subvalv):válvula adecuada para dilatarse y para eso existe este score ecográfico que cuando es menora 8, quiere decir que esta en condiciones de dilatarse.B.-) Sin trombos AIC.-) Sin insuficiencia mitral significativa: Lo que se hace es meter un catéter se infla el balón,se rompe la Vv en forma controlada, pero si la rompemos mucho vamos a terminardejándola con insuficiencia, y si ya tenia, seria peor.B) QuirúrgicoA.-)Comisurotomia (disecarla en forma quirúrgica, sin cambiarla)B.-) Reemplazo valvular mitral (RVM)C.-) Balonplastia: Transeptal / Retro Aortica
  13. 13. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES13VALVULA AORTICA:• 3 velos1.- ESTENOSIS AÓRTICA• Es más de ancianos• Se comporta como muchos fenómenos aterosescleróticos del organismo, porque hayinflamación calcificación y fibrosis, hablamos principalmente de la estenosis aórticadegenerativa o esclerocálcica de los adultos mayores que se manifiesta después de los 70 años,porque es la causa más importante de estenosis aórtica.• Si tenemos una válvula genéticamente anormal, por ejemplo, que en vez de tener 3 velos tiene 2y se llama válvula aórtica bicúspide, y que el 1% de los RN la tiene, puede que este proceso seaprecoz, sea más rápido, y no sea a los 70 años que se manifieste la estenosis, si no que a los 50años.Válvula Aórtica- Inflamación ESTENOSIS AÓRTICA- Calcificación- Fibrosis↑ Presión VIHipertrofia VI Compensada↓ FE ↑ Postcarga (porque no puede sacar la sangre del corazón)↓ContractibilidadESQUEMA PRESIÓN VOLUMENPostcarga muy grande (final de sístole), tremenda postcarga, porque la postcarga es la puerta desalida, tenemos que eyectar contra un hoyito chico que es la salida del corazón - - > Bajo volumeneyectivo - - -> Bajo GC - - -> Hipertrofia cardiaca - - -> IC conFE bajaSi tenemos esa postcarga, esta curva presión-volumen alfinal de sístole, el estrés de pared es enorme, por lo que vahacer el organismo es tremenda hipertrofia cardiacacompensatoria, pero en algún momento va fallar y se vaproducir disfunción, FE baja, IC con FE baja.El cateterismo se separa en el sístole la curva entre la aortaque esta acá abajo y el VI, hay una gradiente entre la aorta yel VI que es esperable, y uno puede medirla y según eso estael grado de estenosis.
  14. 14. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES14• Área valvular aórtica normal, aprox.: 3cm2(es menos grande que la mitral)• CAUSAS:o Degenerativa: Esclerocalcica del adulto mayor, es la más importante.o Reumáticao Congénita• SINTOMAS: permanece asintomático hasta grados severos de la estenosis):o Disneao Angina Si aparecen - - -> Tratamiento Quirúrgicoo Sincopeo Insuficiencia cardiaca signos tardíos*Hay que saberlos porque en el momento en que los pacientes empiezan con síntomas, lamortalidad a mediano plazo es alta. Son indicadores de severidad de estenosis aórtica. Antespuede que nunca haya tenido síntomas. Y cuando estos síntomas aparecen, la indicacióninmediata es de tratamiento invasivo o quirurgico.• EX FÍSICO:o Pulso de poca amplitud (porque tienen volumen eyectivomás bajo) y lento (cuesta que salga la sangre del corazón)(Pulso Tardus y Parvus), pero va predominar más lapresencia del soplo característico de esta estenosis.o Soplo eyectivo mesosistólico rudo y áspero, se auscultamejor en base cardiaca (Foco aórtico, aórtico accesorio), deamplia irradiación (lo podemos esuchar en varias partes,pero más en los foco aórtico y aórtico accesorio) y se irradiahacia el cuello. (Hay que saberlo)• COMPROMISO PRINCIPAL: VI• ESTUDIO:Como se compromete principalmente el VI en el estudio vamos a buscar alteraciones al VI con:o ECGo Rx tóraxo Ecocardioo Cateterismo ¿?: muchas veces el cateterismo no se hace para ver la gradiente, porque estan chico el hoyito por donde tiene que pasar el catéter que muchas veces no pasa,entonces se pierde tiempo y mucha veces es riesgoso para el paciente, porque se puededesprender material y se podría producir un accidente vascular.CLASIFICACIÓN: ECOCARDIOGRAMA POR EL GRADIENTE MEDIO Y EL ÁREA (mmHg / área (cm2))o Leve < 25 / > 1,5o Moderada 24 – 40 / 1 – 1,5o Severa > 40 / < 1• EVOLUCIÓN NATURAL: (desde el momento en que se diagnostica)o La válvula se va lentamente y progresivamente estrechando: Reducción área valvular en0,1 cm2/año o aumento del gradiente medio en 7 mmHg /año. Esto es más que nada para
  15. 15. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES15cuando veamos a un paciente, le hacemos un ecocardiograma y tiene una estenosisaórtica con tales características, con tal gradiente, uno con esto va poder calcularlo ydecirle al paciente, por ejemplo que es probable que en 5 años más tenga que operarse.o No todos son iguales, algunos pueden mantenerse estables.• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: (otras formas de estrechar el corazón)o Miocardiopatias hipertrófica: un septum súper grueso igual estrecha la salida del corazón)o Estenosis subvalvular o supravalvular: Membranas antes o después de la válvula, sub osupravalvulares son situaciones raras, son membranas congénitas que se van expresandoen el transcurso de la vida.TRATAMIENTO1.- TRATAMIENTO MEDICO: malo, por que no hay tratamiento medico para abrir una válvulaestrecha. Pero dentro de lo malo se puede usar:- Beta bloqueador: porque entre más taquicardia haya es peor, peor va tolerar la estenosisaórtica el paciente, necesita que se llene bien el corazón para poder eyectar lo más posible,tiene que tener un diástole bueno.- Diuréticos:- Nitratos: vasodilatadores venosos (isosorbide) son buenos porque disminuyen la presióndentro del VI, pero el VI para eyectar depende de su precarga, de su cantidad de sangre quetenga dentro, por lo tanto se pueden pasar para el otro lado, es decir que, si tenemos queeyectar cierta cantidad de sangre y ya dijimos que el GC de este paciente es bajo, si se lobajamos más con diuréticos, con disminución del llenado diastólico, precarga, esto va ser peor,el paciente fácilmente va caer en hipotensión o caer en bajo gasto cardiaco.- Estatinas (por un mecanismo parecido al de la arteroesclerosis): como es un mecanismoparecido a la aterosclerosis, hay estudios que dicen que las estatinas en altas dosis podríandisminuir la progresión de la estenosis aórtica, pero esto no es aceptado por todos.2.- TRATAMIENTO INVASIVO: es el tratamiento definitivo. Y se va hacer cuando la EstenosisAórtica sea: severa, sea sintomática, ó cuando empiece a fallar el corazón (FE < 50%)o Congénita (niños y adultos jóvenes): Valvuloplastia percutánea (balón)o Adultos: Reemplazo valvular aórtico2.- INSUFICIENCIA AORTICA• Lo mismo que pasaba con la Insuficiencia mitral, pasa ahora con la Insuficiencia Aórtica, perocon otras cualidades.• El ventrículo se contrae y eyecta la sangre hacia la aorta. Si tenemos problemas de insuficiencia,de que no cierra bien la puerta, la sangre se devuelve, dando - - - > sobrecarga de volumen - - ->corazón empieza a dilatarse, muy parecido al mecanismo FP de insuficiencia mitral, pero conotras cualidades. La diferencia es que, la AI tiene muchos menos presión que la aorta, por lotanto esto produce una sobrecarga de volumen mucho más grande, van a ser los corazones másgrandes que podamos ver, corazones mucho más dilatados.• Mecanismos compensatorios: son los mismos, hay que llegar a un equilibrio entre la precarga ypostcarga:
  16. 16. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES16Sobrecarga de MECANISMOS COMPENSATORIOSVolumen y presión Equilibrio Precarga / Postcarga- ↑ Volumen Final Diástole- ↑ Compliance VI- Hipertrofia VIGasto Cardiaco / FE- ↑ Postcarga y precarga- ↓ Contractibilidad↑ Precarga y ↑ Postcarga - - -> Volumen enorme de eyección, pero casi la mitad se devuelve.Finalmente va aumentar la Postcarga, va a disminuir la contractibilidad y el paciente va caer enuna falla de la contracción, falla del músculo cardiaco.La presión del VI cae igual que siempre en la Insuficiencia aórtica, y la presión en la aorta caelentamente, aumentó la postcarga, por que le estamos pasando volumen que mucho de esto sedevuelve y es más lento la pendiente de la Válvula Aórtica, no es tan rápida.• CAUSAS:o Valvular: son menos frecuentes, pero puede llegar a ser severasEnfermedad Reumática*Mixomatosa*Enfermedad infecciosaCongénita: aorta bicúspideTraumáticaReumatológica (espondiloartritis anquilosante)o Por dilatación de la Raíz Aórtica: (no es del anillo, un poquito por fuera de la válvula) es lamás frecuente*: esto es porque esta la HT y producir dilatación de la raíz aórtica.Degeneración quística de la media (Marfan)Disección AórticaAortitisEstas en general son NO severas, son moderadas, leves.• Según forma de presentación o por etiología: Aguda (ejemplo disección aórtica) o Crónica• SINTOMAS:o Disneao Angina (dolor torácico): todas las situaciones que producen estrés importante de la pared,producen por este desbalance entre el consumo y el aporte de O2, un poco de angina.o Insuficiencia cardiaca: en situaciones avanzadas.
  17. 17. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES17• EX FÍSICOo Es el más semiológico: por lo que es la más preguntable, lo que noquiera decir que estos signos se usen mucho.o Presión arterial diferencial amplia: una gran presión sistólica y unapresión diastólica baja. Ej. 150 /30, 180/40o Pulso celler o corrigan: pulso de amplitud muy aumentado, que nosolo se palpa en la radial, si no que también en el antebrazo.o Danza arterial del cuello: las arterias sienten el gran volumenexpulsivo del corazón y lo transmiten a sus arterias carótidas.o Pulso capilar ungueal (quincke): en lechos ungueales, una pequeñapulsación en el pulso capilar, se pone blanquito y se pone rosadito.o Signo de Traube: ruido explosivo en Arteria Femoral.o Signo de Duroziez: Soplo femoral en Vaiven.o Cardiomegaliao *Soplo diastólico decreciente (en decreccendo) va disminuyendo su intensidad, de altafrecuencia, es decir, agudo, se ausculta especialmente en el foco aórtico, borde esternalizquierdo, holodiastolico en casos severos. Se ausculta mejor sentado, inclinado haciadelante y ojala en espiración. Ojala siempre auscultar al paciente sin respiración.• COMPROMISO PRINCIPAL: VI• ESTUDIO:o ECGo RX tóraxo Ecocardiogramao CateterismoTRATAMIENTO1.- TRATAMIENTO MEDICO- Vasodilatadores (discutible): antes eran la norma a utilizar, ahora no tanto.2.- TRATAMIENTO INVASIVOo Quirúrgico que va depender de: Severidad, de que haya dilatación VI, de que la FE se estécomprometiendo, o de que haya síntomas, especialmente disnea.▫ Reemplazo válvula aórtica: prótesis mecánica o biológica. Más frecuente*▫ Reparación valvular: es la Excepción▫ El problema es que Puede ser necesario reemplazo también de la raíz aórtica e inclusohay que cambiar gran parte de la aorta descendente (+ reimplante arteria coronaria)*Por lo que la severidad no es fijo la indicación de tratamiento invasivo, tiene que haber tambiénsíntomas, FE más baja y/o dilatación del VI.
  18. 18. CARDIOLOGIA 2010 MATIAS HERRERA FLORES18OTRAS VALVULOPATIASVÁLVULA TRICÚSPIDE1.- ESTENOSIS TRICUSPIDEA:• CAUSA: 1era causa es la reumática (asociada a EM), carcinoide• SINTOMAS: signos de IC derecha, bajo GC• CLINICA: Soplo diastólico, parecido al de la mitral, paraesternal izquierdo y subxifoideo (FocoTricuspideo), IC derecha• COMPROMISO PRINCIPAL: Aurícula Derecha (AD)• ESTUDIO: Ecocardiograma• TRATAMIENTO:o Medico: Diuréticoso Quirúrgico: reparación, reemplazo (prótesis biológica o mecánica)2.- INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA• CAUSA:o Secundaria a dilatación anillo (dilatación VD)* es la más importanteo Valvular: reumática, mixomatosa, carcinoide, fibrosis endomiocardica, Enfermedadinfecciosa, traumática, congénita (ebstein)• SINTOMAS: signos de IC derecha• CLINICA: soplo muy parecido al de la insuficiencia mitral, pero paraesternal más izquierdo.• COMPROMISO PRINCIPAL: VD y AD• ESTUDIO: Ecocardiograma• TRATAMIENTO:o Medico: manejo IC (causas)o Quirúrgico: (a veces y más usado) reparación (anillo), Reemplazo de válvula, raro.

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