Hipertrofia benigna de próstata
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Hipertrofia benigna de próstata

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Hipertrofia benigna de próstata Hipertrofia benigna de próstata Presentation Transcript

  • CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA PARA ATENCIÓN PRIMARIA RAFAEL SÁIZ GARCÍA. C.S Calvià
  • Antecedentes
    • La HBP es una enfermedad que se caracteriza por un crecimiento histológico de la glándula prostática, que produce una obstrucción al flujo de salida urinario y se manifiesta por los denominados STUI.
    • La nicturia y el chorro miccional débil son los síntomas que más alteran la calidad de vida.
  • Antecedentes(II)
    • El aumento palpable de la próstata no siempre muestra una síntomatología clínica.
    • Solo el 50% manifestaciones clínicas.
    • Tamaños prostáticos superiores a 20-30 gramos se consideran indicativos de aumento de tamaño prostático.
  • Antecedentes(III)
    • Enfermedad urológica más frecuente en el
    • varón.
    • Primera causa de consulta ambulatoria al
    • especialista.
    • Tumor benigno más frecuente en el varón
    • mayor de 50 años.
    • Segunda causa de intervención quirúrgica.
  • Prevalencia
    • OMS: 11,8 %
    • # 0,75% en varones de 40 a 50 años.
    • # 30% en aquellos mayores de 70 años.
    • Prevalencia histológica:
    • # 8% en la década de los 40 años.
    • # 50% en la década de los 50 años.
    • # 88% en la década de los 90 años.
  • Factores de riesgo
    • La edad.
    • Estado hormonal del paciente.
    • Testosterona -> dihidrotestosterona a
    • través de la enzima 5- αreductasa.
    • La DHT metabolito activador del crecimiento
    • prostático.
    • Los inhibidores de la 5-αreductasa disminuyen
    • los niveles de DHT de la próstata y el volumen.
  • Diagnostico diferencial
    • Anamnesis que incluya el índice de síntomas prostáticos(IPSS)
    • Exploración física con tacto rectal.
    • Analítica de orina y bioquímica sanguínea
  • Anamnesis
    • Valorar alteraciones potencialmente graves:
    • hematuria (macro y micro), dolor , fiebre ,
    • retención de orina , anuria o alteración de la
    • función renal.
    • Antecedentes familiares de enfermedad
    • prostática.
  • Anamnesis(II)
    • Presencia de enfermedades que puedan
    • causar STUI: diabetes , IC , enfermedades
    • neurológicas( Parkinson , esclerosis múltiple )
    • antecedentes de ETS,
    • enfermedad vesical,
    • orquitis, enfermedad rectal .
  • Anamnesis(III)
    • Tratamientos concomitantes:
    • # Diuréticos :  la frecuencia miccional.
    • # Antagonistas del calcio : ↓ la contractilidad
    • vesical.
    • # Antidepresivos tricíclicos :  el tono prostático.
    • # Antihistamínicos de primera generación :  la
    • contractilidad vesical.
  • Anamnesis(IV)
    • Cuadro clínico de los STUI: se deberá
    • valorar tiempo de evolución, los síntomas y
    • la gravedad.
    • T
    Síntomas irritativos * Síntomas obstructivos Polaquiuria Dificultad inicial Nicturia Chorro débil/lento Urgencia miccional Goteo posmiccional Incontinencia de urgencia Micción intermitente Dolor suprapúbico Vaciado incompleto
  • Anamnesis(V)
    • Para valoración de la intensidad de los
    • STUI la mayoría de las sociedades
    • recomiendan el IPSS(nivel evidencia III,
    • grado recomendación B).
  • IPSS VARIABLES: Cuatro Obstructivas y Tres Irritativas de 0 – 5 Puntuación : 0 – 35 CALIDAD de VIDA 0 – 6
  • IPSS(II)
    • La suma de la puntuación de cada pregunta
    • determina la gravedad del cuadro:
    • # Leve : < 8 puntos
    • # Moderada : 8-19 puntos
    • # Grave : > 20 puntos
    • Una mejoría de 3 unidades respecto a la
    • puntuación basal, umbral mínimo de mejoría
    • clínica.
  • IPSS(III)
    • La puntuación de la pregunta 8 índica el
    • deterioro de la calidad de vida, > de 4:
    • afectación significativa.
    • Ayuda valorar la necesidad de tratamiento
    • y a monotorizar la evolución de la intensidad
    • de los síntomas durante el seguimiento.
  • Exploración física
    • Exploración general : edemas, fiebre, ITU,
    • PPRB.
    • Exploración abdominal : masas y globo vesical.
    • Exploración del escroto : datos inflamatorios,
    • varicocele, hidrocele, masas induradas.
    • Tacto rectal : mucosa rectal, tono del esfínter
    • anal, sensibilidad, tamaño, consistencia,
    • límites, movilidad.
  • Analítica de orina y sangre
    • Tira reactiva, la presencia de sangre debe
    • confirmarse con un E y S.
    • E y S: descartar ITU y hematuria.
    • Glucemia con el fin de descartar diabetes.
    • Creatinina plasmática.
    • PSA: organoespecífico. No se recomienda
    • su uso aislado para cribaje de CaP.
  • PSA PSA> 10 ng/ml Biopsia guiada por ecografía PSA 4 - 10 ng/ml PSA libre/total ↑ de PSA 0,75 ng/ml al año Biopsia Inhibidores de la 5- αreductasa X 2 la cifra de PSA
  • PSA(II)
    • Se recomienda valorar los niveles PSA:
    • # > 50 años que consulten por STUI.
    • # > 45 años con AF primer grado de CaP.
    • # > 40 años con 2 ó más AF de primer grado de CaP.
    • # > 45 años de raza negra.
    • # > 70 o esperanza de vida inferior a 10 años no se recomienda Dx precoz.
    • # > 50 años y asintomáticos: controvertida.
  • Pruebas complementarias: ecografía abdominal
    • Se valora:
    • # Tamaño prostático.
    • # Residuo postmiccional. >100 – 200 ml.
    • # Vías urinarias.
  • Eco abdominal(II)
    • Se solicitará:
    • # Antecedentes de litiasis renal.
    • # Microhematuria i macrohematuria.
    • # Globo vesical.
    • # Sospecha de obstrucción y/o valores de Cr plasmática
    • elevados.
    • # Sintomatología severa.
    • # Pacientes con antecedentes de trauma espinal,
    • neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas.
  • Pruebas complementarias: ecografía transrectal
    • Sospecha de malignidad (cifras alteradas de PSA o tacto rectal positivo) para la realización de biopsias ecodirigidas.
  • Tratamiento de la HBP
    • Vigilancia expectante : revisiones periódicas
    • cambios en el estilo de vida (evitar el
    • sedentarismo, restricción de líquidos por
    • la noche, restricción del consumo de café,
    • alcohol y fármacos que actuan sobre la
    • fibra muscular lisa, modificar habitos
    • miccionales.
  • Tratamiento farmacológico
    • Agentes fitoterapéuticos (extractos de
    • plantas)
    • No recomendados como tratamientos de
    • primera elección de la HBP(EAU 2004).
    • Serenoa repens la más fiable, 160 mg/ 12h, permixón ®
  • Bloqueadores alfaadrenérgicos
    • Actúan sobre el aspecto sintomático de la
    • HBP, no efecto sobre el volumen prostático
    • ni previenen su crecimiento.
    • Pueden mejorar la sintomatología en 4-6 ptos del
    • IPSS.
    • Los receptores tipo α-tipo 1 se encuentran:
    • el cuello vesical, el trígono, la uretra prostática y la
    • próstata.
  • Bloqueadores alfaadrenérgicos(II)
    • Subtipos de receptores α-1: A, B, D y L.
    • Próstata predomina subtipo α-1A.
    • No se debería recomendar el tto. único con
    • bloqueadores α de la HTA.
    Bloqueadores α-1 y α-2 Fentolamina, fenoxibenzamina Bloqueadores selectivos α-1 Doxazosina, prazosina, terazosina Bloqueadores selectivos α-1A Alfuzosina y tamsulosina
  • Inhibidores de la 5- α-reductasa
    • El contenido de DHT en la próstata se
    • encuentra aumentado entre 3-4 veces en los
    • pacientes con HBP.
    • Disminuyen el tamaño prostático en un 20 a
    • 30%, reducen a la mitad los niveles de PSA.
    • No se alteran los niveles de PSA libre.
    • Beneficio terapéutico a partir de los 3-6 meses
  • Inhibidores de la 5- α-reductasa(II)
    • Finasterida: inhibidor de la isoenzima tipo
    • 2, reduce en un 70% los valores de DHT,
    • mejora los síntomas y reduce el riego de
    • RAO y de cirugía.
    • Dutasterida: inhibidor de las isoenzimas 1 y 2,
    • reduce el nivel de DHT en un 90%, mejora los
    • síntomas, disminuye riesgo de RAO en un
    • 57% y el riego de cirugía en un 48%.
  • Inhibidores de la 5- α-reductasa(III)
    • Efectos secundarios más frecuentes son
    • principalmente en la esfera sexual debidos
    • al bloqueo hormonal que realizan:
    Disfunción erectil 5-7% Disminución de la líbido 3% Reducción del volumen eyaculatorio o trastonos en la eyaculación 1,5-2% ginecomastia 1,3-3%
  • Tratamiento combinado
    • En aquellos pacientes que se presentan con
    • STUI moderados o severo, crecimiento
    • prostático demostrable y cifras de
    • PSA > 1,5 ng/ml, por ser todos ellos factores
    • pronósticos de enfermedad progresiva.
    • Evidencias estudio CombAT: tratamiento
    • combinado de dutasterida y tamsulosina en
    • pacientes con IPSS moderado, volumen
    • prostático grande al TR y PSA> de 1,5 ng/ml.
  • Tratamiento quirúrgico
    • ITUP : de elección en próstatas de volumen
    • inferior a 30 cc y sin lóbulo medio.
    • RTUP : indicada en próstatas de 30 a 80 cc.
    • Método más utilizado el 90% de los
    • pacientes se encuentra en este rango de
    • volumen prostático.
    • Protastectomía o adenectomía abierta : de
    • elección en próstatas con un volumen > 60-80 cc.
  • Tratamiento quirúrgico(II)
    • Tras la cirugía: mejora del flujo máximo en
    • más de 10ml/s y de la síntomatología en
    • 15 a 20 puntos del IPSS.
    • Riesgos:
    • # Eyaculación retrógrada
    • # Contractura del cuello vesical o estenosis
    • uretral
    • # Incontinencia urinaria
  • Técnicas quirúrgicas alternativas
    • Electrovaporización transuretral : pacientes
    • de alto riesgo y próstata de pequeño tamaño.
    • Resección próstática con energía láser :
    • pacientes de alto riesgo que requieren un
    • tratamiento poco invasivo en próstatas de
    • pequeño a moderado volumen.
    • Enucleación con láser de holmio : próstatas de
    • moderado o gran tamaño.
  • Recomendaciones terapéuticas
    • El tratamiento farmacológico está indicado:
    • en pacientes con IPSS de 8 – 20, que no
    • presentan una indicación absoluta de
    • cirugía y que no cumplen criterios de
    • derivación al urólogo.
  • Anamnesis(IV)
    • Cuadro clínico de los STUI
  • Recomendaciones terapéuticas(II)
    • El tratamiento quirúrgico estaría indicado
    • en paciente en los que el tratamiento
    • farmacológico fracasa y presenta una
    • indicación clara para la cirugía:
    • Insuficiencia renal, litiasis vesical, retención
    • de orina refractaria, ITU recurrente,
    • hematuria recurrente refractaria al tto. Con
    • inhibidores de la 5- α-reductasa.
  • Criterios de derivación
    • Tras el DD presenten alguna de estas
    • anomalías:
    • # TR patológico.
    • # IPSS severo > de 20, o mala calidad de vida.
    • # PSA > 10 ng/ml
    • # PSA > 4 ng/ml y PSA libre < 20%
    • # Edad < 50 y STUI con sospecha de HBP.
    • # Cr elevada > 1,5 mg/dl.
  • Criterios de derivación(II)
    • Los pacientes sin HBP.
    • Los pacientes que presenten algunas de las
    • siguientes complicaciones:
    • # Urolitiasis
    • # Divertículos
    • # Uropatía obstructiva
    • # Residuo miccional > 150 cc
  • Criterios de derivación(III)
    • Pacientes con RAO
    • Pacientes con retención crónica de orina
    • valorado por el residuo posmiccional, dado
    • que habitualmente tto. Q.
    • No respuesta al tto. Farmacológico de la
    • HBP:
    • # Al tercer mes con bloqueadores α.
    • # Al sexto mes de tto. Continuado con inhibidores
    • de la 5- α-reductasa.
  •