CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA PARA ATENCIÓN PRIMARIA RAFAEL SÁIZ GARCÍA. C.S Calvià
Antecedentes <ul><li>La HBP es una enfermedad que se caracteriza por un crecimiento histológico de la glándula prostática,...
Antecedentes(II) <ul><li>El aumento palpable de la próstata no siempre muestra una síntomatología clínica. </li></ul><ul><...
Antecedentes(III) <ul><li>Enfermedad urológica más frecuente en el  </li></ul><ul><li>varón. </li></ul><ul><li>Primera cau...
Prevalencia <ul><li>OMS: 11,8 % </li></ul><ul><li>#   0,75% en varones de 40 a 50 años. </li></ul><ul><li>#   30% en aquel...
Factores de riesgo <ul><li>La edad. </li></ul><ul><li>Estado hormonal del paciente. </li></ul><ul><li>Testosterona  ->  di...
Diagnostico diferencial <ul><li>Anamnesis que incluya el índice de síntomas prostáticos(IPSS) </li></ul><ul><li>Exploració...
Anamnesis <ul><li>Valorar alteraciones potencialmente graves: </li></ul><ul><li>hematuria  (macro y micro),  dolor ,  fieb...
Anamnesis(II) <ul><li>Presencia de enfermedades que puedan </li></ul><ul><li>causar STUI:  diabetes ,  IC , enfermedades  ...
Anamnesis(III) <ul><li>Tratamientos concomitantes: </li></ul><ul><li>#  Diuréticos :   la frecuencia miccional. </li></ul...
Anamnesis(IV) <ul><li>Cuadro clínico de los STUI:  se deberá </li></ul><ul><li>valorar tiempo de evolución, los síntomas y...
Anamnesis(V) <ul><li>Para valoración de la intensidad de los </li></ul><ul><li>STUI la mayoría de las sociedades </li></ul...
IPSS VARIABLES: Cuatro  Obstructivas  y Tres Irritativas de  0  –  5  Puntuación : 0 – 35  CALIDAD de VIDA 0 – 6
IPSS(II) <ul><li>La suma de la puntuación de cada pregunta  </li></ul><ul><li>determina la gravedad del cuadro: </li></ul>...
IPSS(III) <ul><li>La puntuación de la pregunta 8 índica el </li></ul><ul><li>deterioro de la calidad de vida, > de 4: </li...
Exploración física <ul><li>Exploración general : edemas, fiebre, ITU, </li></ul><ul><li>PPRB. </li></ul><ul><li>Exploració...
Analítica de orina y sangre <ul><li>Tira reactiva, la presencia de sangre debe </li></ul><ul><li>confirmarse con un E y  S...
PSA PSA> 10 ng/ml Biopsia guiada por ecografía PSA 4 - 10 ng/ml PSA  libre/total ↑   de PSA 0,75 ng/ml al año Biopsia  Inh...
PSA(II) <ul><li>Se recomienda valorar los niveles PSA: </li></ul><ul><li># > 50 años que consulten por STUI. </li></ul><ul...
Pruebas complementarias: ecografía abdominal <ul><li>Se valora: </li></ul><ul><li># Tamaño prostático. </li></ul><ul><li>#...
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Pruebas complementarias: ecografía transrectal <ul><li>Sospecha de malignidad (cifras alteradas de PSA o tacto rectal posi...
Tratamiento de la HBP <ul><li>Vigilancia expectante : revisiones periódicas </li></ul><ul><li>cambios en el estilo de vida...
Tratamiento farmacológico <ul><li>Agentes fitoterapéuticos  (extractos de </li></ul><ul><li>plantas) </li></ul><ul><li>No ...
Bloqueadores alfaadrenérgicos <ul><li>Actúan sobre el aspecto sintomático de la </li></ul><ul><li>HBP, no efecto sobre el ...
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Inhibidores de la 5- α-reductasa <ul><li>El contenido de DHT en la próstata se </li></ul><ul><li>encuentra aumentado entre...
Inhibidores de la 5- α-reductasa(II) <ul><li>Finasterida:  inhibidor de la isoenzima tipo </li></ul><ul><li>2, reduce en u...
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Recomendaciones terapéuticas <ul><li>El tratamiento farmacológico está indicado: </li></ul><ul><li>en pacientes con IPSS d...
Anamnesis(IV) <ul><li>Cuadro clínico de los STUI </li></ul>
Recomendaciones terapéuticas(II) <ul><li>El tratamiento quirúrgico estaría indicado </li></ul><ul><li>en paciente en los q...
Criterios de derivación <ul><li>Tras el DD presenten alguna de estas </li></ul><ul><li>anomalías: </li></ul><ul><li># TR p...
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Hipertrofia benigna de próstata

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Sesión sobre Hipertrofia benigna de próstata, por el Dr. Rafael Sáiz, del CS Calvià (Mallorca)

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Hipertrofia benigna de próstata

  1. 1. CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA PARA ATENCIÓN PRIMARIA RAFAEL SÁIZ GARCÍA. C.S Calvià
  2. 2. Antecedentes <ul><li>La HBP es una enfermedad que se caracteriza por un crecimiento histológico de la glándula prostática, que produce una obstrucción al flujo de salida urinario y se manifiesta por los denominados STUI. </li></ul><ul><li>La nicturia y el chorro miccional débil son los síntomas que más alteran la calidad de vida. </li></ul>
  3. 3. Antecedentes(II) <ul><li>El aumento palpable de la próstata no siempre muestra una síntomatología clínica. </li></ul><ul><li>Solo el 50% manifestaciones clínicas. </li></ul><ul><li>Tamaños prostáticos superiores a 20-30 gramos se consideran indicativos de aumento de tamaño prostático. </li></ul>
  4. 4. Antecedentes(III) <ul><li>Enfermedad urológica más frecuente en el </li></ul><ul><li>varón. </li></ul><ul><li>Primera causa de consulta ambulatoria al </li></ul><ul><li>especialista. </li></ul><ul><li>Tumor benigno más frecuente en el varón </li></ul><ul><li>mayor de 50 años. </li></ul><ul><li>Segunda causa de intervención quirúrgica. </li></ul>
  5. 5. Prevalencia <ul><li>OMS: 11,8 % </li></ul><ul><li># 0,75% en varones de 40 a 50 años. </li></ul><ul><li># 30% en aquellos mayores de 70 años. </li></ul><ul><li>Prevalencia histológica: </li></ul><ul><li># 8% en la década de los 40 años. </li></ul><ul><li># 50% en la década de los 50 años. </li></ul><ul><li># 88% en la década de los 90 años. </li></ul>
  6. 6. Factores de riesgo <ul><li>La edad. </li></ul><ul><li>Estado hormonal del paciente. </li></ul><ul><li>Testosterona -> dihidrotestosterona a </li></ul><ul><li>través de la enzima 5- αreductasa. </li></ul><ul><li>La DHT metabolito activador del crecimiento </li></ul><ul><li>prostático. </li></ul><ul><li>Los inhibidores de la 5-αreductasa disminuyen </li></ul><ul><li>los niveles de DHT de la próstata y el volumen. </li></ul>
  7. 7. Diagnostico diferencial <ul><li>Anamnesis que incluya el índice de síntomas prostáticos(IPSS) </li></ul><ul><li>Exploración física con tacto rectal. </li></ul><ul><li>Analítica de orina y bioquímica sanguínea </li></ul>
  8. 8. Anamnesis <ul><li>Valorar alteraciones potencialmente graves: </li></ul><ul><li>hematuria (macro y micro), dolor , fiebre , </li></ul><ul><li>retención de orina , anuria o alteración de la </li></ul><ul><li>función renal. </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares de enfermedad </li></ul><ul><li>prostática. </li></ul>
  9. 9. Anamnesis(II) <ul><li>Presencia de enfermedades que puedan </li></ul><ul><li>causar STUI: diabetes , IC , enfermedades </li></ul><ul><li>neurológicas( Parkinson , esclerosis múltiple ) </li></ul><ul><li>antecedentes de ETS, </li></ul><ul><li>enfermedad vesical, </li></ul><ul><li>orquitis, enfermedad rectal . </li></ul>
  10. 10. Anamnesis(III) <ul><li>Tratamientos concomitantes: </li></ul><ul><li># Diuréticos :  la frecuencia miccional. </li></ul><ul><li># Antagonistas del calcio : ↓ la contractilidad </li></ul><ul><li>vesical. </li></ul><ul><li># Antidepresivos tricíclicos :  el tono prostático. </li></ul><ul><li># Antihistamínicos de primera generación :  la </li></ul><ul><li>contractilidad vesical. </li></ul>
  11. 11. Anamnesis(IV) <ul><li>Cuadro clínico de los STUI: se deberá </li></ul><ul><li>valorar tiempo de evolución, los síntomas y </li></ul><ul><li>la gravedad. </li></ul><ul><li>T </li></ul>Síntomas irritativos * Síntomas obstructivos Polaquiuria Dificultad inicial Nicturia Chorro débil/lento Urgencia miccional Goteo posmiccional Incontinencia de urgencia Micción intermitente Dolor suprapúbico Vaciado incompleto
  12. 12. Anamnesis(V) <ul><li>Para valoración de la intensidad de los </li></ul><ul><li>STUI la mayoría de las sociedades </li></ul><ul><li>recomiendan el IPSS(nivel evidencia III, </li></ul><ul><li>grado recomendación B). </li></ul>
  13. 13. IPSS VARIABLES: Cuatro Obstructivas y Tres Irritativas de 0 – 5 Puntuación : 0 – 35 CALIDAD de VIDA 0 – 6
  14. 14. IPSS(II) <ul><li>La suma de la puntuación de cada pregunta </li></ul><ul><li>determina la gravedad del cuadro: </li></ul><ul><li># Leve : < 8 puntos </li></ul><ul><li># Moderada : 8-19 puntos </li></ul><ul><li># Grave : > 20 puntos </li></ul><ul><li>Una mejoría de 3 unidades respecto a la </li></ul><ul><li>puntuación basal, umbral mínimo de mejoría </li></ul><ul><li>clínica. </li></ul>
  15. 15. IPSS(III) <ul><li>La puntuación de la pregunta 8 índica el </li></ul><ul><li>deterioro de la calidad de vida, > de 4: </li></ul><ul><li>afectación significativa. </li></ul><ul><li>Ayuda valorar la necesidad de tratamiento </li></ul><ul><li>y a monotorizar la evolución de la intensidad </li></ul><ul><li>de los síntomas durante el seguimiento. </li></ul>
  16. 16. Exploración física <ul><li>Exploración general : edemas, fiebre, ITU, </li></ul><ul><li>PPRB. </li></ul><ul><li>Exploración abdominal : masas y globo vesical. </li></ul><ul><li>Exploración del escroto : datos inflamatorios, </li></ul><ul><li>varicocele, hidrocele, masas induradas. </li></ul><ul><li>Tacto rectal : mucosa rectal, tono del esfínter </li></ul><ul><li>anal, sensibilidad, tamaño, consistencia, </li></ul><ul><li>límites, movilidad. </li></ul>
  17. 17. Analítica de orina y sangre <ul><li>Tira reactiva, la presencia de sangre debe </li></ul><ul><li>confirmarse con un E y S. </li></ul><ul><li>E y S: descartar ITU y hematuria. </li></ul><ul><li>Glucemia con el fin de descartar diabetes. </li></ul><ul><li>Creatinina plasmática. </li></ul><ul><li>PSA: organoespecífico. No se recomienda </li></ul><ul><li>su uso aislado para cribaje de CaP. </li></ul>
  18. 18. PSA PSA> 10 ng/ml Biopsia guiada por ecografía PSA 4 - 10 ng/ml PSA libre/total ↑ de PSA 0,75 ng/ml al año Biopsia Inhibidores de la 5- αreductasa X 2 la cifra de PSA
  19. 19. PSA(II) <ul><li>Se recomienda valorar los niveles PSA: </li></ul><ul><li># > 50 años que consulten por STUI. </li></ul><ul><li># > 45 años con AF primer grado de CaP. </li></ul><ul><li># > 40 años con 2 ó más AF de primer grado de CaP. </li></ul><ul><li># > 45 años de raza negra. </li></ul><ul><li># > 70 o esperanza de vida inferior a 10 años no se recomienda Dx precoz. </li></ul><ul><li># > 50 años y asintomáticos: controvertida. </li></ul>
  20. 20. Pruebas complementarias: ecografía abdominal <ul><li>Se valora: </li></ul><ul><li># Tamaño prostático. </li></ul><ul><li># Residuo postmiccional. >100 – 200 ml. </li></ul><ul><li># Vías urinarias. </li></ul>
  21. 21. Eco abdominal(II) <ul><li>Se solicitará: </li></ul><ul><li># Antecedentes de litiasis renal. </li></ul><ul><li># Microhematuria i macrohematuria. </li></ul><ul><li># Globo vesical. </li></ul><ul><li># Sospecha de obstrucción y/o valores de Cr plasmática </li></ul><ul><li>elevados. </li></ul><ul><li># Sintomatología severa. </li></ul><ul><li># Pacientes con antecedentes de trauma espinal, </li></ul><ul><li>neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas. </li></ul>
  22. 22. Pruebas complementarias: ecografía transrectal <ul><li>Sospecha de malignidad (cifras alteradas de PSA o tacto rectal positivo) para la realización de biopsias ecodirigidas. </li></ul>
  23. 23. Tratamiento de la HBP <ul><li>Vigilancia expectante : revisiones periódicas </li></ul><ul><li>cambios en el estilo de vida (evitar el </li></ul><ul><li>sedentarismo, restricción de líquidos por </li></ul><ul><li>la noche, restricción del consumo de café, </li></ul><ul><li>alcohol y fármacos que actuan sobre la </li></ul><ul><li>fibra muscular lisa, modificar habitos </li></ul><ul><li>miccionales. </li></ul>
  24. 24. Tratamiento farmacológico <ul><li>Agentes fitoterapéuticos (extractos de </li></ul><ul><li>plantas) </li></ul><ul><li>No recomendados como tratamientos de </li></ul><ul><li>primera elección de la HBP(EAU 2004). </li></ul><ul><li>Serenoa repens la más fiable, 160 mg/ 12h, permixón ® </li></ul>
  25. 25. Bloqueadores alfaadrenérgicos <ul><li>Actúan sobre el aspecto sintomático de la </li></ul><ul><li>HBP, no efecto sobre el volumen prostático </li></ul><ul><li>ni previenen su crecimiento. </li></ul><ul><li>Pueden mejorar la sintomatología en 4-6 ptos del </li></ul><ul><li>IPSS. </li></ul><ul><li>Los receptores tipo α-tipo 1 se encuentran: </li></ul><ul><li>el cuello vesical, el trígono, la uretra prostática y la </li></ul><ul><li>próstata. </li></ul>
  26. 26. Bloqueadores alfaadrenérgicos(II) <ul><li>Subtipos de receptores α-1: A, B, D y L. </li></ul><ul><li>Próstata predomina subtipo α-1A. </li></ul><ul><li>No se debería recomendar el tto. único con </li></ul><ul><li>bloqueadores α de la HTA. </li></ul>Bloqueadores α-1 y α-2 Fentolamina, fenoxibenzamina Bloqueadores selectivos α-1 Doxazosina, prazosina, terazosina Bloqueadores selectivos α-1A Alfuzosina y tamsulosina
  27. 27. Inhibidores de la 5- α-reductasa <ul><li>El contenido de DHT en la próstata se </li></ul><ul><li>encuentra aumentado entre 3-4 veces en los </li></ul><ul><li>pacientes con HBP. </li></ul><ul><li>Disminuyen el tamaño prostático en un 20 a </li></ul><ul><li>30%, reducen a la mitad los niveles de PSA. </li></ul><ul><li>No se alteran los niveles de PSA libre. </li></ul><ul><li>Beneficio terapéutico a partir de los 3-6 meses </li></ul>
  28. 28. Inhibidores de la 5- α-reductasa(II) <ul><li>Finasterida: inhibidor de la isoenzima tipo </li></ul><ul><li>2, reduce en un 70% los valores de DHT, </li></ul><ul><li>mejora los síntomas y reduce el riego de </li></ul><ul><li>RAO y de cirugía. </li></ul><ul><li>Dutasterida: inhibidor de las isoenzimas 1 y 2, </li></ul><ul><li>reduce el nivel de DHT en un 90%, mejora los </li></ul><ul><li>síntomas, disminuye riesgo de RAO en un </li></ul><ul><li>57% y el riego de cirugía en un 48%. </li></ul>
  29. 29. Inhibidores de la 5- α-reductasa(III) <ul><li>Efectos secundarios más frecuentes son </li></ul><ul><li>principalmente en la esfera sexual debidos </li></ul><ul><li>al bloqueo hormonal que realizan: </li></ul>Disfunción erectil 5-7% Disminución de la líbido 3% Reducción del volumen eyaculatorio o trastonos en la eyaculación 1,5-2% ginecomastia 1,3-3%
  30. 30. Tratamiento combinado <ul><li>En aquellos pacientes que se presentan con </li></ul><ul><li>STUI moderados o severo, crecimiento </li></ul><ul><li>prostático demostrable y cifras de </li></ul><ul><li>PSA > 1,5 ng/ml, por ser todos ellos factores </li></ul><ul><li>pronósticos de enfermedad progresiva. </li></ul><ul><li>Evidencias estudio CombAT: tratamiento </li></ul><ul><li>combinado de dutasterida y tamsulosina en </li></ul><ul><li>pacientes con IPSS moderado, volumen </li></ul><ul><li>prostático grande al TR y PSA> de 1,5 ng/ml. </li></ul>
  31. 31. Tratamiento quirúrgico <ul><li>ITUP : de elección en próstatas de volumen </li></ul><ul><li>inferior a 30 cc y sin lóbulo medio. </li></ul><ul><li>RTUP : indicada en próstatas de 30 a 80 cc. </li></ul><ul><li>Método más utilizado el 90% de los </li></ul><ul><li>pacientes se encuentra en este rango de </li></ul><ul><li>volumen prostático. </li></ul><ul><li>Protastectomía o adenectomía abierta : de </li></ul><ul><li>elección en próstatas con un volumen > 60-80 cc. </li></ul>
  32. 32. Tratamiento quirúrgico(II) <ul><li>Tras la cirugía: mejora del flujo máximo en </li></ul><ul><li>más de 10ml/s y de la síntomatología en </li></ul><ul><li>15 a 20 puntos del IPSS. </li></ul><ul><li>Riesgos: </li></ul><ul><li># Eyaculación retrógrada </li></ul><ul><li># Contractura del cuello vesical o estenosis </li></ul><ul><li>uretral </li></ul><ul><li># Incontinencia urinaria </li></ul>
  33. 33. Técnicas quirúrgicas alternativas <ul><li>Electrovaporización transuretral : pacientes </li></ul><ul><li>de alto riesgo y próstata de pequeño tamaño. </li></ul><ul><li>Resección próstática con energía láser : </li></ul><ul><li>pacientes de alto riesgo que requieren un </li></ul><ul><li>tratamiento poco invasivo en próstatas de </li></ul><ul><li>pequeño a moderado volumen. </li></ul><ul><li>Enucleación con láser de holmio : próstatas de </li></ul><ul><li>moderado o gran tamaño. </li></ul>
  34. 34. Recomendaciones terapéuticas <ul><li>El tratamiento farmacológico está indicado: </li></ul><ul><li>en pacientes con IPSS de 8 – 20, que no </li></ul><ul><li>presentan una indicación absoluta de </li></ul><ul><li>cirugía y que no cumplen criterios de </li></ul><ul><li>derivación al urólogo. </li></ul>
  35. 35. Anamnesis(IV) <ul><li>Cuadro clínico de los STUI </li></ul>
  36. 36. Recomendaciones terapéuticas(II) <ul><li>El tratamiento quirúrgico estaría indicado </li></ul><ul><li>en paciente en los que el tratamiento </li></ul><ul><li>farmacológico fracasa y presenta una </li></ul><ul><li>indicación clara para la cirugía: </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal, litiasis vesical, retención </li></ul><ul><li>de orina refractaria, ITU recurrente, </li></ul><ul><li>hematuria recurrente refractaria al tto. Con </li></ul><ul><li>inhibidores de la 5- α-reductasa. </li></ul>
  37. 37. Criterios de derivación <ul><li>Tras el DD presenten alguna de estas </li></ul><ul><li>anomalías: </li></ul><ul><li># TR patológico. </li></ul><ul><li># IPSS severo > de 20, o mala calidad de vida. </li></ul><ul><li># PSA > 10 ng/ml </li></ul><ul><li># PSA > 4 ng/ml y PSA libre < 20% </li></ul><ul><li># Edad < 50 y STUI con sospecha de HBP. </li></ul><ul><li># Cr elevada > 1,5 mg/dl. </li></ul>
  38. 38. Criterios de derivación(II) <ul><li>Los pacientes sin HBP. </li></ul><ul><li>Los pacientes que presenten algunas de las </li></ul><ul><li>siguientes complicaciones: </li></ul><ul><li># Urolitiasis </li></ul><ul><li># Divertículos </li></ul><ul><li># Uropatía obstructiva </li></ul><ul><li># Residuo miccional > 150 cc </li></ul>
  39. 39. Criterios de derivación(III) <ul><li>Pacientes con RAO </li></ul><ul><li>Pacientes con retención crónica de orina </li></ul><ul><li>valorado por el residuo posmiccional, dado </li></ul><ul><li>que habitualmente tto. Q. </li></ul><ul><li>No respuesta al tto. Farmacológico de la </li></ul><ul><li>HBP: </li></ul><ul><li># Al tercer mes con bloqueadores α. </li></ul><ul><li># Al sexto mes de tto. Continuado con inhibidores </li></ul><ul><li>de la 5- α-reductasa. </li></ul>
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