Surat permohonan pindah tugas PNS dari Kabupaten Padang Lawas ke Kota Medan karena ikut suami yang ditugaskan di sana. Surat kedua adalah permohonan pindah tugas PNS dari SMKN 1 Sei Kanan Langgapayung ke SMP Negeri 2 Kualuh Selatan untuk lebih dekat dengan keluarga. Surat ketiga adalah pernyataan kepala sekolah menyetujui permohonan mutasi guru dari SDN Balerejo 01 ke salah satu SD di wil

1. Kepada Yth,
Bapak Walikota Medan
Provinsi Sumatera Utara
Di –
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Medan
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .......................
NIP : ............................
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Guru
Unit Kerja : ........................
Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Pemerintah Kabupaten PADANG
LAWAS ke Pemerintah Kota MEDAN. Adapun maksud dan tujuan kepindahan saya ini adalah
karena ikut tugas suami.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini terlampir saya sampaikan :
1. Fotocopy SK Pertama
2. Fotocopy SK Terakhir
3. Fotocopy Kartu Pegawai
4. Fotocopy DP3 Tahun Terakhir
5. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai
6. Fotocopy Surat Nikah
7. Fotocopy SK Tugas Suami
Demikian permohonan ini kami ajukan, kiranya Bapak dapat mengabulkannya dan atas perhatian
Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
...............................
*. Surat permohonan ditandatangani diatas materai rp.6000,-

2. Surat Permohonan Pindah Tugas PNS
Rantauprapat, 6 Januari 2009
Kepada Yth. :
Lamp. : 1 (satu) berkas Bapak Bupati Labuhanbatu
Hal : Permohonan Pindah Tugas c/q. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Labuhanbatu
di –
Rantauprapat.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MUHAMMAD YAMIN, S.Pd
N I P : 19680711 2005 02 1.001
Tempat / Tgl. Lahir : Aek Nangali, 11 Juli 1968
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / (III/b)
Unit Kerja : SMKN 1 Sei Kanan Langgapayung, Labuhanbatu
Alamat : Perumahan Dinas SD Negeri No.112286 Membang Muda
Kec. Kualuh Hulu Kab. Labuhanbatu
Bermohon kepada Bapak, agar dapat memindahtugaskan saya ke Unit Kerja SMP Negeri 2
Kualuh Selatan, Labuhanbatu.
Adapun alasan saya untuk pindah tugas adalah :
1. Saya sudah lama bertempat tinggal bersama keluarga di Membang Muda;
2. Orang tua saya semakin hari semakin tua dan sakit, perlu mendapat perhatian dan
pemeliharaan dari anaknya;
3. Untuk menjaga keharmonian rumah tangga dan memberi tanggung jawab penuh kepada
keluarga saya dan orang tua;
4. Untuk menambah wawasan dan pengalaman saya sebagai Guru Bidang Studi IPA/Fisika di
SMP Negeri 2 Kualuh Selatan;
5. Saya ditanggung oleh istri saya (Yusnita) sebagai PNS Guru Kelas di SD Negeri No.112286
Membang Muda, Kualuh Hulu, Labuhanbatu;
6. Kurangnya tenaga guru di SMP Negeri 2 Kualuh Selatan, Damuli, Labuhanbatu.
Sebagai pertimbangan bagi Bapak bersama ini turut saya lampirkan:
1. Fotocopy Kartu Pegawai Negeri Sipil Republik Indonesia
2. Fotocopy SK CPNS
3. Fotocopy SK PNS
4. Fotocopy SK terakhir
5. Fotocopy DP3 terakhir
6. Fotocopy Ijazah terakhir
7. Rekomendasi dari Kepala SMP Negeri 2 Kualuh Selatan, Damuli, Labuhanbatu
Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya semoga sudilah kiranya
Bapak untuk mengabulkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon
MUHAMMAD YAMIN, S.Pd
NIP. 19680711 2005 02 1.001

3. D I N A S P E N D I D I K A N D A E R A H
UPTD PENDIDIKAN KEC. PANGGUNGREJO
SD NEGERI BALEREJO 01
Desa Balerejo Kecamatan Panggungrejo Kode Pos (66174) Blitar
SURAT PERNYATAAN
Nomor: 800/ /409.105.10.606/2010
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN Balerejo 01 Kec. Panggungrejo Kab. Blitar,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Nama : Sulami, S.Pd
2. Tempat/Tanggal Lahir : Blitar, 02 April 1971
3. NIP. : 19710402 20064 1 011
4. Pangkat, Gol./Ruang : Pengatur, II/c
5. Jabatan: Guru Kelas
6. Unit Kerja : SDN Balerejo 01 Kec. Panggungrejo
7. Alamat Rumah : Desa Gaprang Kec. Kanigoro Kab. Blitar
Mengajukan permohonan mutasi/pindah tempat kerja/mengajar dari SDN Balerejo 01 Kec.
Panggungrejo Kab. Blitar ke salah satu SD di wilayah Kec. Kanigoro Kab. Blitar. MENYETUJUI USULAN
MUTASI ATAS NAMA TERSEBUT DI ATAS ASALKAN ADA GANTINYA.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dijadikan bahan pertimbangan dan dapat dpergunakan
sebagaimana mestinya.
Panggungrejo, 03 September 2010
Mengetahui dan Menyetujui
Kepala UPTD Pendidikan
Kec. Panggungrejo
Drs. NURYANTO, M.Si
NIP. 19590323 198103 1 015
Kepala SDN Balerejo 01
Kec. Panggungrejo
TRI SULISTYANINGSIH, S.Pd
NIP. 19590410 197907 2 005