Abordaje del duelo desde atención primaria

1. DUELO

2. CONCEPTO DE DUELO
• Duelo: sentimiento provocado por la muerte de un ser querido. Es un proceso
natural, una experiencia humana de extensión universal
• Luto: proceso por el que se resuelve el duelo (incluye elementos externos)
• Sentimiento de pérdida: situación afectiva habitual en los procesos de duelo

3. ASPECTOS CARACTERISTICOS DEL DUELO
• Estrés muy importante por fallecimiento de un ser querido
• Presenta un periodo de tiempo variable hasta inicio de sintomatología
• Síntomas de trastornos afectivos o de ansiedad
• Duración variable con un máximo de 12 meses

4. ETAPAS EN EL DUELO NORMAL
1. FASE DE NEGACION O ANESTESIS AFECTIVA:
• Desde pocos minutos a horas
• Tanto mas frecuente e intensa cuanto mas repentina es la perdida
• Embotamiento afectivo, estupefacción e incredulidad como respuesta a: dolor psíquico intolerable y confusión
• Se pospone el reconocimiento inmediato de la realidad lo que facilita su asunción progresiva
2. FASE DE RECHAZO O PROTESTA:
• Desde algunas horas a días
• Lamentos, expresión de resentimiento, cólera, protesta
• Se reniega del cambio vital sobrevenido
• Se busca de forma ansiosa al difunto y/o se intenta dar sentido a la perdida

5. 3. FASE DE DESORGANIZACION:
• Desde semanas a varios meses
• No es posible desempeñar actividades habituales con normalidad
• Llanto, afectación del apetito, quejas somáticas, alteraciones del sueño
• Se toma conciencia plena de la perdida
• Es difícil mantener relaciones interpersonales y tampoco se tolera bien la soledad
• Coexisten emociones diversas: tristeza, culpa, vergüenza, cólera…
4. FASE DE REORGANIZACION O RECUPERACION:
• De 6-18 meses
• Recuperación progresiva de todo lo perdido aceptándose totalmente la realidad de la perdida
• Pueden reaparecer sintamos en fechas clave
• Se recuperan el apetito y el peso
• Al año, el 94% de las personas son capaces de hablar con tranquilidad del difunto

6. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
INTENSIDAD DE DUELO
• Factor estresante (causa fallecimiento):
• Intensidad
• Rapidez
• Individuo
• Vulnerabilidad (antecedentes patológicos mentales)
• Apoyo social y familiar
• Significado simbólico
• Responsabilidad

7. COMPONENETES DEL DUELO NORMAL
• Shock
• Desorganización
• Negación: “Pienso que lo voy a ver en cualquier momento”
• Depresión
• Culpa (sobre todo si no hay despedida): lo que podía haber hecho y no hice...
• Ansiedad: “¿Qué ocurrirá ahora?”
• Ira: desplazada, “no es justo...”
• Resolución y aceptación

8. PROCESO DE DUELO NORMAL EN EL TIEMPO
• Incapacidad: 1-2 semanas
• Síntomas principales de duelo (negación, depresión, ansiedad...): 12 meses
• Síntomas menores aislados (insomnio, tristeza...): años
• Ciertos sentimientos y conductas: toda la vida

9. OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN
1. Facilitar la aceptación de realidad de la pérdida
2. Facilitar la expresión y manejo de los sentimientos ligados a la pérdida
3. Facilitar la resolución de problemas prácticos suscitados por la falta de
aquello perdido
4. Facilitar una despedida y la posibilidad de vuelta a encontrar sentido y
posibilidad de satisfacción en la vida

10. PRINCIPIOS DE LA
INTERVENCIÓN
EN DUELO

11. I. AYUDAR AL SUPERVIVIENTE A TOMAR
CONCIENCIA DE LA PÉRDIDA
• En los momentos iniciales, la sensación de irrealidad es la norma. Hablar
sobre la pérdida ayuda a realizar esta tarea
• PODEMOS:
- preguntar sobre cómo se entero, que pensó, que sintió
- explorar el comportamiento frente a los rituales que facilitan el
cumplimiento en esta tarea (visitas a la tumba...)
-explorar fantasías al respecto de no haber podido realizar dichos rituales

12. II. AYUDAR AL SUPERVIVIENTE A
IDENTIFICAR Y EXPRESAR SENTIMIENTOS
• La pérdida puede evocar sentimientos muy dolorosos de los que el
superviviente puede intentar protegerse inconscientemente.
• Aunque a veces puede ser útil posponer la experimentación de esos
sentimientos, ignorarlos puede ser causa de problemas y dificultades
• A veces la tarea se dificulta porque la demanda es un remedio para evitar el
dolor ( fármacos...)

13. TRISTEZA O PENA
• Es la emoción mas inmediatamente relacionada con la pérdida
• A veces, su expresión puede estar coartada
• Llorar, comprender y brindar apoyo
• A veces nos genera malestar
• Dar ocasión de expresar la tristeza, escucha empática, sin tratar de inducir
sentimientos alternativos, sin dejar que la sensación de malestar nos impulse
a huir

14. RABIA
• Dirigida hacia la persona que se ha perdido o hacia las personas implicadas
en la pérdida
• Contra uno mismo en forma de tristeza o culpa
• Muy importante detectar al rabia y explorar si asociadas a la culpa o tristeza
existen pensamientos suicidas
• En el duelo, los impulsos suicidas pueden tener que ver con el deseo d
reunirse con la persona pérdida

15. SENTIMIENTOS NEGATIVOS
• Pueden ser inaceptables y generar culpa, por lo que pueden ser negados
• Debemos dar primero la ocasión de expresar sentimientos positivos, para
después de escuchar empáticamente, poder explorar los negativos
• Aveces, todo lo que se expresa son sentimientos negativos, que pueden estar
protegiendo de la tristeza que supone reconocer l pérdida

16. SENTIMEINTOS DE CULPA
• Se organizan sobre formulaciones del tipo ¿y si...? Puede ser útil ayudar a
preguntarse cuales eran las opciones reales y por qué debería haber elegido
una diferente
• Explorar el conjunto de sentimientos implicados (alivio, satisfacción o rabia)
• El trabajo es más difícil cuando hay responsabilidad en la pérdida

17. ANGUSTIA E INDEFENSIÓN
• La angustia es a veces más frecuente que la pena
• La angustia puede tener su origen en el sentimiento de indefensión o
desamparo por tener que afrontar la vida sin la persona pérdida
• Se debe facilitar el análisis del las posibilidades de desempeño de roles en la
nueva situación
• La angustia también puede provenir de la reactivación de la conciencia de la
propia muerte. General y pasajera. Útil hablar y compartir temores

18. III. AYUDAR AL SUPERVIVIENTE A ADAPTARSE
AL NUEVO ROL SIN LO PERDIDO
• Afrontar problemas y tomar decisiones sin lo perdido
• Depende del tipo de relación
• Evitar decisiones drásticas e irreversibles de los primeros momentos.
• Las decisiones deben posponerse para el momento en el que la persona está
capacitada para tomarlas pensando en las consecuencias, no solo en la
utilidad de la decisión para minimizar el sufrimiento inicial

19. IV. FAVORECER LA RECOLOCACION
EMOCIONAL DE LO PERDIDO
• Recolocar no significa reemplazar ( genera rechazo), sino dar a lo perdido un
lugar de modo que su recuerdo no veta la posibilidad de que la persona en
duelo pueda sentir interés y afecto por otras cosas o personas
• Cuando la persona se apresura a rellenar el hueco dejado por la pérdida, no
se puede hablar de re colocación , sino de defensas que entorpecen la tarea II

20. V. FACILITAR TIEMPO PARA EL
DUELO
• EL duelo requiere tiempo, y a veces esto no es tan obvio, y se presiona a la
persona a que retome actividades previas sin estar preparad@
• Son muy comunes las REACCIONES DE ANIVERSARIO, fechas
especialmente difíciles

21. VI. EVITAR FORMULISMOS
• Los comentarios sociales al uso ( " te acompaño en el sentimiento") no
suelen ser d utilidad
• Si no sabemos que decir, es preferible reconocerlo("no se que decirte")

22. VII. INTERPRETAR LA CONDUCTA
COMO NORMAL
• Algunos fenómenos normales en el duelo pueden producir temor e la
persona o en el entorno, miedo a "estar trastornado" ( fenómenos de
presencia, sentimientos de irrealidad, deseos de muerte)
• Tranquilizar informando de que se trata. Fenómenos naturales en ese
momento de duelo

23. VIII. PERMITIR DIFERENCIAS
INDIVIDUALES
• Las personas manifiestan comportamientos emociones y formas de
expresión diferentes incluso dentro del mismo grupo familiar/ cultural.
• Puede que los requerimientos de una persona puedan entorpecer el proceso
de otra
• Estas posibilidades deben ser anticipadas y discutidas

24. IX. OFRECER APOYO
• Los requerimientos del duelo son diferentes a lo largo del proceso, por lo que
debemos estar disponibles estableciendo las condiciones y el requerimiento
para la búsqueda de ayuda
• Puede ser necesario este apoyo en momentos especiales(reacciones de
aniversario...)
• Los grupos de autoayuda son especialmente útiles

25. X. EXAMINAR DEFENSAS Y ESTILOS
DE AFRONTAMIENTO
• Examinar procedimientos para hacer frente al dolor como el uso de alcohol,
drogas o psicofármacos
• Conductas peligrosas o temerarias
• Uso de mecanismos extremos de negación

26. XI. IDENTIFICAR PATOLOGÍA Y
DERIVAR
• Debemos decidir en nuestro proceso de ayuda al duelo cuando nuestras capacidades estas siendo
sobrepasadas
• En general se deben derivar a Atención Especializada:
Síntomas psicóticos
Ideas de suicidio incoercibles/Riesgo de suicidio
Cuadros depresivos clínicos
Trastorno de personalidad grave
Factor estresante largo/carnificación segura
Lo pide el paciente o los familiares
El médico de familia no se siente cómodo en su manejo

27. INTERVENCIÓN EN
SITUACIONES DE DUELO

28. DETECCIÓN DE LOS PROBLEMAS
RELACIONADOS CON EL DUELO
• Presencia de pérdidas, mediante preguntas explícitas: " ha ocurrido algo
importante en su vida?, ¿ qué le hizo sentir eso?, ¿ cómo se sintió después?,
¿cómo se siente ahora?
• Deben valorarse no solo las pérdidas actuales sino las pasadas, con objeto de
evaluar la posible presencia de problemas como duelos diferidos ( reacción
de aniversario o reacción desmedida ante una nueva pérdida intrascendente
en apariencia)

29. SOSPECHA DE DUELO PROBLEMÁTICO
(KLERMAN)
Múltiples perdidas ¿Que mas estaba sucediendo en su vida en el momento de la muerte?
¿Alguien mas murió o se fue?, ¿Qué recuerda de ello?, ¿Alguien ha
muerto de forma o en circunstancias similares?
Afecto inadecuado En los meses que siguieron a la muerte, ¿Cómo se sintió’, ¿tuvo
problemas de sueño?, ¿tenia ganas de llorar?
Evitación de conductas ¿Evito ir al funeral o visitar la tumba?
Síntomas en torno a una fecha significativa ¿En que fecha murió esta persona?, ¿No empezó a sentirse mal por
entonces?
Miedo a la enfermedad que cuso la muerte ¿de que murió esta persona?, ¿Cuáles fueron los síntomas?. ¿Teme tener
la misma enfermedad?
Conservación del entorno ¿Qué hizo usted con sus pertenencias?, ¿Y con la habitación, la dejo igual
que cundo murió?
Ausencia de red de apoyo ¿Con quien conto usted entonces?, ¿Quién le ayudo?

30. ESTRATEGIAS DE
INTERVENCIÓN

31. 1.FACILITAR LA EXPRESIÓN DE SENTIMIENTOS
Y EXPLORAR SIN EMITIR JUICIOS
• Pensar en la pérdida, facilitándole con el manejo de los silencios y de las
señales
• Tiempo y espacio
• "¿Como se entero, que estaba haciendo, como se sintió, que le vino a la
cabeza, que hizo, como se sintió, como se siente?..

32. 2. TRANQUILIZAR
• La persona puede experimentar miedo a muchas cosas, entre otras, a las manifestaciones del proceso
de duelo
• Interpretar como normal el comportamiento normal y permitir las diferencias individuales
EMOCIONES FRECUENTES EN SITUACIÓN DE DUELO (HOROWITZ, 1976)
1. Miedo a la repetición del acontecimiento
2. Vergüenza por no haber sido caps. de prevenir o posponer el hecho
3. Rabia hacia el fallecido
4. Culpa o vergüenza sobre los impulsos o o fantasías destructivos
5. Culpa del superviviente
6. Miedo de identificación o fusión con la víctima
7. Tristeza en relación con las pérdidas

33. 3. RECONSTRUIR LA RELACION
• Animar a la persona a que nos cuente la relación con el fallecido y facilitarle
el que lo haga haciendo hincapié en los afectos positivos y negativos
• " cuénteme como fue su vida....¿ cómo ha cambiado su vida desde que
murió?, toda relación tiene sus altos y sus bajos, ¿ cuáles fueron los suyos?

34. 4.ESCLARECER
• Se trata de ayudar a la persona a desarrollar un nuevo modo de ver los
hechos
• Evitar el refugio en frase como..."lo normal", "como cualquier padre...",
"como todos los matrimonios",
• Pedir a la persona que concrete, porque nos interesa el modo en que le
suceden las cosas a el@
• ¿"Cuales eran las cosas que le gustaban de....¿, ¿y cuales no le gustaban?

35. 5. EXPLORAR LOS CAMBIOS DE
COMPORTAMIENTO
• La exploración de ,os cambios experimentados tras la pérdida puede señalar
dificultades en la realización de algunas de las tareas de duelo o
procedimientos de afrontamiento problemáticos
• "¿Cómo es vida ahora?","¿con qué actividades disfruta?, ¿quienes son sus
amigos?"...

36. EL DUELO INMEDIATO EN
URGENCIAS
1. Mantener estricta vigilancia en las 72 horas siguientes al óbito
2. Facilitar el duelo, permitiendo el alivio del sufrimiento, fomentando la expresión de
sentimientos de perdida en una atmosfera de apoyo. Se estimulara le comunicación de
emociones en relación con el fallecido, su pesar, tristeza o cólera o bien su hostilidad frente
al finado o hacia los médicos, pero sin forzar sin ser inquisidor. Cada persona tiene su
modo y necesita su tiempo
3. Nunca debe darse a la persona que inicia la elaboración de duelo el papel de enfermo,
salvo que lo sea. Medicalizando el duelo solo se consiguen posturas regresiva, dependientes
y culpabilizadoras que podrían prolongar el proceso. La utilización de hipnóticos y
sedantes debe valorarse, pues podemos contribuir a posponer y cronificar el duelo. Puede
ser útil informar sobre las tereas de duelo, situando las reacciones como universales, para
que se desechen temores como la locura

37. 4. El personal sanitario se mostrar calmado y seguro, con actitud flexible y empática,
tolerando la tristeza de la persona. debe evitarse la anulación de los sentimientos
de duelo y no recurrir a instrucciones moralistas como “Dios lo ha querido”,
“tiene que pensar en sus otros hijos”, “tiene que seguir viviendo”…
5. En general, es recomendable favorecer la situación de grupo, pero en ciertos
momentos es bueno permitir un cierto aislamiento e la persona afectada. No
deben ser enviados solos a su domicilio
6. Desde el principio se debe animar a reintegrarse cuanto antes en sus tareas y
ocupaciones habituales tras los actos funerarios
7. Una petición frecuente en la urgencia es la de poder visitar el cadáver. Resulta
recomendable permitirlo, pues se evitan dudas delirantes respecto al fallecimiento,
fantasías patológicas y temores a lo desconocido, que pueden complicar la
adecuada realización del duelo

38. INFORMAR A LA FAMILIA
• Debe disponerse de un lugar tranquilo y adecuado, que garantice la intimidad y el poder dar la noticia sin interrupciones
• Las personas informadas deben ser las mas allegadas, esto es, miembros de la familia
• La noticia no debe darse bruscamente, como si tuviéramos prisa. Una forma conveniente es narrar desde una perspectiva
medica lo sucedido desde el ingreso hasta las complicaciones que han provocado el fallecimiento.
• Las preguntas mas frecuentes tiene que ver con la existencia de sufrimiento y el ,nivel de conciencia previo al la muerte.
• El personal sanitario que da la noticia, debe permanecer unos minutos a disposición de la familia para aclarar las posibles
dudas
• Los niños tambien deben ser informados de cualquier perdida familiar, ya que una conversación libre de trabas ayudara en
la expresión de sus sentimientos de miedo y tristeza y disminuirá sus fantasías
• Deben evitarse distorsiones o mentiras y promover la aceptación de la muerte como una realidad

39. bibliografia
• Fernandz-Liria A., Rodriguez Vega B., Dieguez Pores M. Psicoterapia de
Respuestas Traumaticas: Intervenciones sobre duelo
• Chinchilla A. Manual de urgencias Psiquiatricas 2ª edicion. Masson 2009
• Woden J. William. El tratameitno del duelo: asesoramiento psicologico y
terapiaPaidos 1997