2. Selección de pacientes
• Los casos iniciales deben ser fáciles
• Escoger el paciente ideal
• Disminuir riesgos de la curva de
aprendizaje
• Aumentar la posibilidad de éxito
– Menos conversiones
– SIEMPRE es un recurso válido
3. Selección de pacientes
• IDEAL:
– Jóvenes
– Delgados
– Mujeres
– Cólico biliar
– Inicio reciente
– Eco sin inflamación
• DIFICIL
– Mayores
– Obesos
– Hombres
– Episodio de colecistitis
– Repetidos o prolongados
– Eco con signos
– Cirugías previas
4. Preparación
• Baño corporal
• Desinfección del ombligo
• Asepsia para laparotomía
• Pacientes con riesgo de trombosis
– Vendajes o medias antiembólicas
– Heparina profiláctica (BPM o no fraccionada)
• Posición del paciente: Americana
• ¿SNG?
• ¿SV?
6. Organización de la sala
Nuestro medio
Ideal: dos
monitores
Si no: monitor
justo en frente
del cirujano
M
onitor
M
onitor
Cám
ara
Ayudante
Instrum.
Cirujano
7. Ubicación de los puertos
• Una de las decisiones más importantes
• Consecuencias para todo el
procedimiento
• Depende de la técnica, hay variaciones
– Cirujano mas dos ayudantes
– Cirujano mas un ayudante
– Tres o Cuatro trócares
• Muy lejos: dificulta el trabajo
• Muy cerca: chocan y se estorban
12. Creación del neumoperitoneo
• Aguja de Veress (cerrada)
– Por la incisión umbilical
– Elevación de la pared
– Pruebas: Palmer
Inyectar SSN y aspirar
Conectada al insuflador
P < negativa o 2-3 mmHg
– Presión elevada: Reacomodar (TCSC,
epiplón, asas, Lig. Redondo)
13. Técnica abierta
• Incisión a través de la fascia hasta el peritoneo
• Fijar la aponeurosis con suturas (sirven para el
cierre)
• Colocar trocar Hasson o convencional
Tanto en técnica abierta como cerrada se abre la
válvula
Salida de líquido intestinal,
sangre, orina, bilis.
14. Neumoperitoneo
• Insuflación inicial con bajo flujo: 1 L/min
– Menos cambios hemodinámicos y menos dolor POP
• Aumentar hasta un flujo de 30 L/min
– Mantiene presión y campo aún con fugas
• Presión máxima recomendada: 15 mm Hg
• ¿Presión ideal? Mínima suficiente
• Ancianos: 10-12 mm Hg
• Vigilar: relajación, llaves, flujo, obstrucción,
apoyos inadecuados.
15. Introducción trócares
PRIMERO
• Al llegar a 12-15 mm se retira Veress
• Incisión en la aponeurosis umbilical 11 mm
• Indispensable:
– mecanismo de seguridad
– ó trocar visión directa
• Abrir válvula = aire
• Introducir la cámara y revisar el área bajo la
entrada
Si no: abierta
16. Introducción trócares
ADICIONALES
• Bajo visión directa
• PUNTA del instrumento en el centro de la imagen
• Maniobra con fuerza controlada
• Moverlo como atornillando
• Dirigido al HCD evitar palanca>>> obesos
• Separación: aprox. 8 cm.
17. La entrada de TODOS los instrumentos
debe ser guiada por la imagen
18. Inicio del procedimiento
• Posición: decúbito lateral izquierdo y
Fowler
• Sujeción de la vesícula
– Fondo: LAA
– Bolsa de Hartmann: LMC
• OBJETIVO: exposición del triángulo de
Calot
Adecuada visualización del espacioAdecuada visualización del espacio
subhepático derechosubhepático derecho
19.
20. Disección
• Liberación de adherencias
– Tracción cerca de la vesícula
– Firmes: electrobisturí
– Exposición y tracción lateral de la bolsa de
Hartmann
• Crear ángulo lateral entre el hepático
común y el cístico
21. Disección
• Exposición del conducto cístico en el
ligamento hepatoduodenal
• ¿Exposición del colédoco?
• Tracción de la bolsa de Hartmann y cuello
de la vesícula hacia abajo
Ganglio cístico, arteria y colédoco
• Identificar si hay dos ramas de la cística
23. Manejo del conducto y la arteria
• Disección del cístico por las dos caras
• Ver la punta de la pinza pasar al otro lado
por detrás del cístico
• Asegurarse de que el conducto viene de
la vesícula antes de hacer algo definitivo
24. Manejo del conducto y la arteria
• Colocación de clips, 2 distales y uno
proximal
• Lejos del colédoco
• Sección entre las grapas viendo la punta
de las tijeras
• 3 mm de la grapa proximal
• Igual con la arteria
• Verificar que no quedan otras estructuras
25.
26. Disección de la vesícula
• Cístico fúndica
• Electrobisturí monopolar
– Gancho (hook)
– Espátula
– Tijeras
• Posición de la vesícula >>> plano
• Vasos grandes (1 mm): clips
• Antes de desprender el fondo se revisa la
hemostasia: irrigación, succión, gasa.
28. Extracción de la vesícula
• Herida umbilical
– Infección
– Extensión
• Pinza de extracción
• Sobre el hígado
• Cámara la sigue hasta que sale
• Bolsa: ruptura de la vesícula y caída de
cálculos, infección.
• Drenes: sospecha de bilirragia o infección
Menos impacto estéticoMenos impacto estético
29. 2929
SALIDA
• EXTRACCION DE INSTRUMENTAL
• EXTRACCION DE NEUMO
• SUTURA DE PUERTOS.
• DREN SI FUE NECESARIO, FIJAR
• REINCORPORAR PACIENTE A POS NATURAL
• INFILTRACION CON ANESTESIA DE SIT INC.
• NORMALMENTE ALTA.
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