Analisis causa raiz y relacion con six sigma

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Analisis causa raiz y relacion con six sigma

  1. 1. Facilitador : Dr. Carlos Solorio. Materia: Six Sigma
  2. 2. La Prevención o la Culpa ¿Cuál es el Objetivo de su Empresa?Quienes abordan los problemas en las organizaciones de hoy endía a veces inadvertidamente se centran en las personas odepartamentos involucrados en lugar de las causas específicas delproblema.Esto crea una cultura organizacional que se centra más en culpar aotros grupos y personas que en prevenir que ocurran los problemas.Tres características comunes de este enfoque de la culpa (para lasolución de problemas) en las organizaciones son:Una falta de voluntad de los trabajadores a presentar informaciónsobre un problema.Análisis incompleto de los problemas mediante la conclusión deque "un error humano", fue la causa y.Centrarse en exceso en "¿Quién lo hizo?“ en vez de identificar lascausas de un problema preguntando específicamente “¿Por qué?”.
  3. 3. Análisis Causa RaízEstudio llevado a cabo paradeterminar la causa principal ysubyacente de un problema. Elanálisis de causa raíz implica larecopilación y estudio de datos paradeterminar la verdadera causa deun problema.
  4. 4. ANALISIS DE LA CAUSA RAIZ (RCA)
  5. 5. Análisis Causa RaízEl análisis de Causa Raíz es un proceso dededucciones lógicas que permite graficarlas relaciones causa-efecto que nosconducen a descubrir el evento indeseableo causa raíz, preguntándonos:¿cómo? es la forma que puede ocurrir unafalla¿por qué? o cuales son las causas de lamisma
  6. 6. La técnica de los 5 Porqué es un método basado enrealizar preguntas para explorar las relaciones de causa-efecto que generan un problema en particular. El objetivofinal de los 5 Porqué es determinar la causa raíz de undefecto o problema.Esta técnica se utilizó por primera vez en Toyota durantela evolución de sus metodologías de fabricación, queluego culminarían en el Toyota Production System (TPS).Esta técnica se usa actualmente en muchos ámbitos, ytambién se utiliza dentro de Six Sigma.
  7. 7. EjemploEl siguiente ejemplo nos muestra el uso de este método. Partimos de unpostulado:Mi auto no arranca. (el problema)¿Por qué no arranca? Porque la batería está muerta.¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no funciona.¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la cinta.¿Por qué se rompió la cinta? Porque el alternador está fuera de su tiempoútil devida y no fue reemplazado.¿Por qué no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo mi auto deacuerdo alas recomendaciones del fabricante.Evidentemente, este ejemplo podría seguirse más aún, con más preguntas.Esto sería correcto, ya que el "cinco" en la técnica de los "Cinco Porqué" noes fijo, sino más bien una incitación a hacer varias iteraciones para encontrarla causa raíz.
  8. 8. Respaldos-HerramientasLos hechos deben respaldarse medianteobservación directa, documentación y deduccionescientíficas.Se utilizan gran variedad de técnicas y su seleccióndepende del tipo de problema y datos disponibles:O Análisis causa-efectoO Árbol de fallo (Herramienta para determinarcausas especificas de una falla del sistema)O Diagrama de espina de pescadoO Software de RCA que ayudan a la construccióndel árbol de fallos y a la documentación delproceso
  9. 9. Aplicación del Análisis Causa RaízO Giro Industrial: equipo para barrido mecánico diésel-hidráulicomontado sobre un camión simple con relativamente muy pocotiempo de utilización, sin redundancia, es decir un equipo crítico,desde el punto de vista del impacto operacional y el Servicio alCliente.O Este equipo presentaba desde que comenzó a operar muy bajaConfiabilidad:Gran cantidad de fallasFallas repetitivasReparaciones de emergenciaBajo rendimientoMala operación
  10. 10. Recolección de datos einformaciónLa recolección de información debe comenzar cuanto antesdespués de que el acontecimiento ocurrió para prevenir lapérdida o alteración de la información. Para recopilar datos apartir de las personas, un analista de causa raíz debe ser unexperto entrevistador. Los incidentes no severos no seinvestigan inmediatamente y pueden registrarse en una basede datos.Los incidentes severos tales como incendios, explosiones oproducto defectuoso deberían ser rápidamente investigados.Los datos no destruidos por un incidente severo por logeneral se pueden conseguir después del incidente.
  11. 11. METODOLOGIASEl análisis de causa-raíz no es una única sin embargo, la mayoría de estos sepueden clasificar en cuatro "escuelas" que se nombran según su origen:• RCA basado en la seguridad: del análisis de accidentes y la seguridadocupacional y la salud.• RCA basada en la producción: su origen es el ámbito del control de calidadde manufactura industrial.• RCA basado en el proceso: es básicamente una continuación de la RCAbasado en la producción, pero con un alcance que se ha ampliado para incluirlos procesos de negocio.• RCA basado en la falla: tiene sus raíces en la práctica de análisis de fallascomo los usados en ingeniería y mantenimiento..
  12. 12. Pasos de la MetodologíaHay cinco pasos que proporcionan un método sistemático paraeliminar la causa o causas raíz de un problema. Eliminar la causaraíz evita que el problema vuelva a presentarse.Los Cinco Pasos para Eliminar el Incumplimiento.Paso 1 -Definir la situación.Paso 2- Remediar temporalmente. .Paso 3- Identificar la(s) causa(s) raíz.Paso 4- Tomar acción correctiva .Paso 5- Evaluar y dar seguimiento.
  13. 13. PASO 1 DEFINIR LA SITUACIÓNDescribir Claramente el Problema.¡La primera parte de la descripción de un problema es unenunciado claro del problema en términos de un incumplimientoespecifico.¿Cuál es la situación indeseable? ¿Qué sucedió que no debióhaber sucedido? ¿Cuáles requisitos no se están cumpliendo?¿Cuándo es que no se cumplen? ¿Con qué frecuencia no secumplen? ¿Cuál esel Precio del Incumplimiento (PDI)? ..Antes de poder comenzar a resolver un problema necesitamosuna descripción exacta de lo que está mal. Esta descripción debeser concisa, objetiva y sin juicios. y debe concentrarse en elproceso, sin hacer conjeturas sobre la causa. .En cada caso es importante definir el incumplimiento lo másespecíficamente posible para que todos los involucrados puedanentender el problema de la misma manera, hablar en generalsobre el problema con frecuencia significa saltar a conclusiones.Esto se brinca un paso importante: describir exactamente cuál esel problema.
  14. 14. PASO 2: REMEDIAR TEMPORALMENTEPara determinar qué tan rápido se necesita un remedio temporal opara evaluar la efectividad del que quizá ya esté implantado.Un remedio temporal es un paso para mantener el procesofuncionando. Cuando se presenta un problema. la primera acción debeser disculparse con el cliente. Cuando el resultado del proceso es unservicio, podemos volver a prestar el mismo servicio . Cuando elresultado es un producto, podemos repararlo o reemplazarlo. Encualquier caso, normalmente tranquilizamos al cliente de algunamanera. "parchando" el proceso para reducir la incidencia y laintensidad de la insatisfacción del cliente.Un remedio temporal minimiza las consecuencias de un problemaNo se: dirige a la causa o causasEl problema con el remedio temporal es que es un gastoinnecesario Si no resolvemos el problema, tendremos que seguirremediándolo y costará más y más. No es una solución permanentedel problemaSi los requisitos del cliente no se están cumpliendo, el problemadebe remediarse para que el cliente no reciba productos y servicioscon incumplimientos. El remedio temporal gana tiempo hasta que lacausa o causas se pueden identificar y eliminar.
  15. 15. PASO 3: IDENTIFICAR LA(S) CAUSA(S) RAÍZIdentificar la causa o causas raíz puede ser el más retador de los cincopasos y para tener éxito requiere una comprensión profunda delproceso involucrado. Con el fin de lograr información del proceso, sedesarrolla un plan para recolectar datos. Después los datos serecolectan, se organizan y se analizan.Planear y Recolectar DatosUn entendimiento claro de la definición del problema y del procesoinvolucrado ayuda a elegir las técnicas que serán más efectivas pararecolectar los datos sobre la causa o causas raíz específicas.El Modelo de Proceso proporciona un panorama claro de cómo seentienden actualmente los requisitos. Una vez que los requisitos estándocumentados, el modelo puede identificar los requisitos que necesitanmás investigación.HerramientasDiagrama de causa y efectoDiagrama de ParetoÁrbol de falla etc.
  16. 16. PASO 4: TOMAR ACCIÓN CORRECTIVAEste es el cuarto de los cinco pasos para eliminar el incumplimiento.Aunque los planes para la acción puedan ser similares, la diferenciaimportante es que en este punto debe implantarse una soluciónpermanente para el problema.Primero, si es necesario. reunir a la gente que pueda decidir másefectivamente sobre ideas u opciones para la acción correctiva.Cuando se han planteado todas las opciones hay que elegir.Planear, Comunicar e implantar la mejor. Si la acción correctivatiene éxito, el problema estará resuelto.Tomar Acción CorrectivaReunir a la gente clave.Generar opcionesElegir la acción correctivaPlanear, comunicar e implantar
  17. 17. PASO 5: EVALUAR Y DAR SEGUIMIENTOO Hasta aquí, hemos analizado la definición de unproblema, luego la, identificación y eliminación de lacausa o causas raíz. Ahora veremos acciones paraasegurar que el problema se ha eliminado para siempre.O Con frecuencia hay una sensación de alivio ysatisfacción después de que se ha tomado la accióncorrectiva.O Sin embargo, un problema no está completamenteresuelto hasta que se haya evaluado esa accióncorrectiva para ver si fue efectiva y se le haya dadoseguimiento para asegurar que siga operando.
  18. 18. Evaluar y Dar SeguimientoEvaluar la acción correctiva determina si el problema estáresuelto o no. La primera acción para evaluar la accióncorrectiva es examinar el remedio temporal. Puede sernecesario terminar con el remedio temporal para que los datosrecolectados para evaluación no se vean afectados. Una vezque se recolectaron y se analizaron los datos, es posible ver siel criterio de resolución se ha cumplido o no.Dar Seguimiento si el criterio de resolución se cumplió, elremedio temporal está formalmente terminado y el problemaestá resuelto. Sin embargo. aún no hemos terminado. Nuestraresponsabilidad final es dar seguimiento a la acción correctivapara asegurar que está operando y que no habrá ningún efectosecundario indeseable.Las tres técnicas para dar seguimiento son: Auditoría,Encuestas a clientes y proveedores y la Revisión Informal.
  19. 19. Al aplicar Análisis de Causa Raíz se estarán analizando losdistintos factores que afectan la Confiabilidad Operacional, alencontrar la causa raíz, se podrán estudiar e implementarsoluciones que permitirán lograr:1.- Aumentar la Confiabilidad de los equipos2.-Aumentar la Seguridad de las personas e instalaciones.3.-Aumentar la Disponibilidad, como consecuencia del aumentode las dos primeras4.-Aumentar la Productividad de Operaciones, al reducir elnúmero de interrupciones no programadas5.- Disminuir los costos de Mantenimiento, al disminuir las fallasocasionales y repetitivas6.- Extender la vida en servicios de los componentes, alidentificar causas latentes relacionadas con operación fuera delos límites de diseño, sobrecarga sostenida, etc.
  20. 20. Fortalezas del Análisis de Causa RaízAprender a resolver problemasAprender de una manera efectiva, exhaustiva y simple para facilitar y resolverproblemas recurrentes de negocioMás seguro en el lugar de trabajoLas causas reales pueden encontrar soluciones prácticas y eficaces estando enmarcha para evitar que vuelva a ocurrirMenos gasto generalTener miembros de su personal capacitado le permitirá llevar a cabo la mayoría de lasinvestigaciones internasSoluciones más duraderasmediante la comprensión de lo que ha causado el incidente, usted es capaz deencontrar exactamente las causas y poner en lugar de soluciones que no sonsoluciones a corto plazo, pero los que llegan a la raíz del problema.Los problemas del mundo realEste Análisis ha sido diseñado para trabajar con asuntos prácticos, y se puede aplicaren una amplia gama de industrias y problemas.
  21. 21. Elementos de Acciones Correctivas Eficaces1. Elimine la fuente de error. Haga el error imposible por diseño.2. Reduzca la oportunidad de que ocurra un error usando barrerasfísicas3. Mitigue las consecuencias de un error4. Haga detectables los errores antes de que creen un problemamayor5. Refuerce la supervisión (nuevos empleados, tareas o equipos)6. Mejore los documentos/instrucciones de trabajo• Recuerde: empleados sin supervisión no siempre siguen losprocedimientos• Provea recordatorios cuando sea apropiado7. Mejore la efectividad del adiestramiento
  22. 22. A continuación se observa el árbol de fallos de una fallaregistrada en el embrague centrífugo que acopla la caja detransferencia con el motor diésel, a través éste análisis se pudodetectar que la rotura del perno de la zapata (falla primaria)ocasionó a su vez la rotura de la zapata (falla secundaria) yconcluir que la falla fue causada por un acordamientoinadecuado en el perno (causa física), el cual actuó comoconcentrador de tensiones, causando la fisura que ocasionó lafractura del perno.La causa raíz es una falla de diseño en el perno. La soluciónencontrada e implementada fue la reparación de la zapata y lafabricación de pernos con un radio de acordamiento adecuado.Aplicación
  23. 23. Falla enembraguecentrifugoFalla en zapatade embraguecentrifugoFractura de pernoen Zapata deembragueFatigaSuperficialFisuraAcordamientoInadecuado envalona de pernoCorrosión DesgasteFatigaPorcorrosiónSobrecargaComo pasoVibración Impacto ComopasoComo pasoPor qué?Árbol de Falla
  24. 24. El Análisis de Causa RaízSe aplicó para la solución de los principalesproblemas:Fallas repetitivas y problemas complejos.Mediante la aplicación del Análisis de CausaRaíz, se analizan las distintas raíces físicas,humanas y latentes, es decir se investigasobre los distintos factores que afectan laConfiabilidad Operacional, por lo tanto alproponer, evaluar e implementar accionescorrectivas o soluciones, se va a estarmejorando la Confiabilidad Operacional
  25. 25. CONCLUSIONESAl detectar una situación de baja ConfiabilidadOperacional, se está frente a una situación congran potencial de mejora, si se analizan losdistintos factores que afectan a la misma. Frenteal caso particular del equipo de barrido, elAnálisis de Causa Raíz fue aplicado en grancantidad de fallas y fueron encontradas, tal comose mencionó anteriormente, raíces físicas, raíceshumanas y raíces latentes. El RCA fue aplicadotanto en forma reactiva frente a fallas complejas,como en forma proactiva para fallas repetitivas.
  26. 26. En cada uno de estos métodos, se utilizan herramientas decalidad y técnicas estadísticas para avanzar en el proyectobasando las acciones en hechos y datos correctamentemuestreados, medidos, analizados, etc….Si queremos alcanzar los objetivos establecidos delproyecto, no es nada aconsejable saltarse una fase. No sedebería tampoco enfocar todo el proyecto, desde elinicio, hacia lo que pensamos ser la Causa Raíz principal delproblema sin plantear la posibilidad de la existencia de otrascausas.Realmente, cuando un proyecto 6 Sigma se inicia con lasolución en mente, puede resultar difícil encontrar otrasfuentes del problema.Relación Causa Raíz con Six Sigma
  27. 27. La metodología DMAIC Six Sigma se utiliza a menudo demanera iterativa. Una vez definido el proyecto, empezamosa medir y a analizar los datos medidos. A partir de estemomento, tendremos una información relevante para:Medir otros aspectos y plantear otras hipótesis sobre laCausa Raíz del problemaMejorar el proceso utilizando el principio de los Quick Fix(mejoras rápidas) y/o preparando un plan detallado deimplantación de las mejoras cuando se requiere.La metodología DMAIC del Six Sigma genera valores deuna variable iterativo (repetitiva, insistente) entre las fasespara encontrar la Causa Raíz de un problema y alcanzarlos objetivos basando siempre nuestras decisiones enhechos y datosRelación Causa Raíz con Six Sigma
  28. 28. PRINCIPIOS GENERALES DE ANALISIS CAUSA RAIZA pesar de la aparente disparidad en cuanto al propósito y la definición entre lasdiferentes “escuelas” de análisis de causa raíz, hay algunos principios generalesque podrían ser considerados como universales.1. Realizar la ejecución de medidas de mejoramiento en las causas raíz esmás efectivo que simplemente tratar los síntomas de un problema.2. Para ser eficaz, el RCA debe realizarse de forma sistemática, conconclusiones ycausas respaldadas por pruebas documentadas.3. Generalmente hay más de una causa potencial de un determinadoproblema.4. Para ser eficaz, el análisis, debe establecer todas las relaciones causalesconocidasentre la causa(s) y el problema definido.5. Análisis de causa raíz transforma una antigua cultura que reacciona a losproblemasa una nueva cultura que resuelve los problemas antes de que seintensifiquen,creando una reducción de la variabilidad y una actitud para evitar riesgos.
  29. 29. Aspectos a incluir en el AnálisisO El proceso de análisis de causa raíz debe aprovechar losconocimientos de las personas e impedir que sus sesgoscontrolen la dirección de la investigación.O El proceso de análisis de causa raíz debe describir loshechos del caso a fin de que las relaciones causales seanclaras y la relevancia de las causas de aquellos hechospueden ser verificadas.O El proceso de análisis de causa raíz debe también ayudaral analista y a la administración a comprender que accionesdeben ser realizadas para implementar posibles solucionesy quien en la organización se necesita para tratar estasacciones.
  30. 30. Fuentes:AMMERMAN,M. (1998) the root cause analysishandbook productivity press.JURAN J.M., and FRANKM.G.,QualityPlanning and Analysis(Mason, OH:South Western ThomsonLearning, 2008)WWW.asq.orgWWW.qualityprogress.com

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