Estado actual del cancer de colon y su evaluación por radiología e imagen

Estado actual del Cáncer Colorectal (CaC)
y su evaluación por Radiología e Imagen.

Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez, Radiólogo
gamottar@yahoo.com.mx
Radiología e Imagen

Estado actual del CaC y su evaluación por Radiología e Imagen.
Introducción:
En 10 años, el CaC paso del octavo al segundo lugar entre los canceres en
general en México; ya detectado, en casi 2/3 de los hospitales no se revisa lo
suficientemente al paciente para detectar signos de que el primario se ha
extendido y diseminado por lo que es indispensable el que se realice un examen
exhaustivo. Además se agrega el hecho de que aproximadamente solo el 40% de
los pacientes con CaC no se hacen los estudios recomendados después de que se
les realiza el diagnostico y/o la cirugía.
Objetivo:
Reconocer el papel que el radiólogo ya en radiología contrastada (colon por
enema, CE) como por Tomografía Computada MultiDetector (TCMD) tanto en su
papel diagnostico (colonoscopia virtual o bien TCMD abdominopélvica) y de
seguimiento en la evaluación inicial y/o subsiguiente del cáncer de colon con
énfasis en la identificación de los signos que permitan reconocer
preoperatoriamente aquellos casos con afección metastásica locoregional y/o a
distancia.



Localización del Carcinoma colorectal: COLON SIGMOIDES Y RECTO50-60%; CIEGO Y
COLON ASCENDENTE 20% y COLON TRANSVERSO Y DESCENDENTE 20%

COLON DERECHO: Presentación insidiosa
COLON IZQUIERDO: Sintomatología obstructiva


NAVEGACION VIRTUAL, diferentes proyecciones.
DIVERTICULOSIS

Posterior
derecha
R, derecha
L, izquierda


POLIPOS: CONCEPTOS A RECORDAR.
 No todos los pólipos representan el mismo riesgo.
 Los pólipos hiperplasicos pequeños del lado izquierdo
NO son neoplásicos y no requieren mayor seguimiento.
 Los adenomas son precancerosos y su seguimiento se
determina por el tamaño, numero y características
histológicas. Si se descubren adenomas, se deben hacer 3
preguntas: Cuantos ( 3 o mas), que tan grandes( mas de 1
cms o mas ) y que características (tubulovellosas o
vellosas, displasicos).
 Los afroamericanos deben someterse al tamizaje en busca
de CaC a la edad de 45 años ya que tienen la mayor
incidencia de CaC que cualquier otro grupo racial o étnico y
se presenta a una edad mas joven.

Clev Clin J Med 2008;75:441-448.


ES NECESARIA LA DETECCION: SI
Hay lineamientos establecidos por varias sociedades norteamericanas que recomiendan que
las personas con riesgo promedio de CaC inicien los estudios de detección a los 50 años de
edad.
Se considera que una persona tiene riesgo promedio si no tiene síntomas, si no tiene colitis
ulcerosa o enfermedad de Crohn y no tiene antecedentes personales ni familiares de
neoplasia colorectal.
La US Multisociety Task Force on Colorectal Cancer sugiere que las personas promedio se
sometan a uno de los siguientes estudios de detección:
1. Colonoscopia cada 10 años
♀,73 años, hallazgo incidental de
2. Sigmoidoscopia flexible cada 5 años lipoma en el colon derecho.
3. Prueba de sangre oculta en heces cada año.
4. Enema de bario con contraste o Colonografía por TCMD cada 5 años
5. Prueba fecal de ADN, en un intervalo aun no precisado.
A las personas con antecedentes familiares de pólipos o CaC se recomienda que
inicien su detección a la edad de 40 anos o 10 anos antes de la edad que tenia el
familiar cuando fue afectado.
Clev Clin J Med 2008;75:441-448.


Material y métodos:
Se incluyeron pacientes con la identificación del CaC, a los se les realizo CE y/o TCMD
utilizando en este ultimo el protocolo institucional que incluye contraste transrectal y
Reconstrucciones MultiPlanares multifásicas para reconocer los hallazgos del CaC con
atención a la identificación de la afección metastásica locoregional y/o a distancia con
correlación colonoscopica y de Imagen.
Tumor primario (T)
T Caracteristicas

Tx No puede establecerse la presencia del tumor primario

T0 No hay indicación de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lamina
propia*
T1 El tumor invade la submucosa
T2 El tumor invade la muscularis propia
T3 El tumor invade, a través de la muscularis propia, la
subserosa o los tejidos pericólicos o perirrectales no
peritonealizados
T4 El tumor invade directamente otros órganos o estructuras,
perfora el peritoneo visceral o ambos.


Estatificación del Cáncer colorectal con la clasificación basada en los sistemas TNM y Dukes
Clasificación basada en el sistema TNM Clasificación basada en el sistema Dukes
Estadio Definición Estadio Definición
0 TisN0M0 …..
I T1N0M0 A Limitado a la pared colonica
T2N0M0
II T3N0M0 B Extensión a la serosa o a la
T4N0M0 grasa mesentérica
III Cualquier T N1 M0 C Metástasis a ganglios
Cualquier T N2 M0 linfáticos.
IV Cualquier T, cualquier N M1 D Metástasis a distancia

Estatificación del Cáncer colorectal mediante los hallazgos por TC
I Pared intestinal (-) Masa intraluminal (+)
II Pared intestinal > 6mm Masa intraluminal (+)
IIIa Pared intestinal (+) Invasión pericolonica
IIIb Pared intestinal (+) Invasión a la pared pélvica- pared abdominal
IV Cambios locales (-/+) Metástasis a distancia
Elmas N, Killi RM y Sever A.
Colorectal carcinoma: radiological diagnosis and staging. EJR 2002;42: 206–223



“Hombro” Masa intraluminal
Masa circunferencial, anular, estenosante
obstructiva



Lesion circunferencial expansiva obstructiva

Engrosamiento excéntrico

Masa intraluminal estenosante excéntrica



Masa circunferencial,
anular, estenosante
obstructiva

♂, de 87 años con síndrome de obstrucción intestinal y distensión abdominal probablemente secundario a
diverticulitis aguda. En la TC se identifica lesion estenosante correspondiente a neoplasia colonica Estatificación
III: Cualquier T, N1-2, M0; clasificación por TC de IIIa; Dukes C. Patología: AdenoCarcinoma (AdenoCa)
moderadamente diferenciado ulcerado infiltrante transmural, atraviesa la serosa hasta el tejido adiposo
pericolonico, metastático a 7 de 7 ganglios linfáticos pericolonicos con extensión focal a tejs. blandos
periganglionares.


Anterior
derecha

Posterior
izquierda

Patología: AdenoCarcinoma (AdenoCa)
moderadamente diferenciado ulcerado
infiltrante transmural, atraviesa la serosa
hasta el tejido adiposo pericolonico,
metastático a 7 de 7 ganglios linfáticos
pericolonicos con extensión focal a tejs.
blandos periganglionares.



Masa intraluminal
polipoidea

♂, de 51 años con sangre oculta en heces. En la ColoTC se identifica lesion ocupativa intraluminal
correspondiente a neoplasia colonica. Estatificación I: T1 N0 M0, clasificación por TC de I, Dukes A.



Masa circunferencial, anular, estenosante obstructiva ♀, 39 años de edad, con una evolución 3 años con
síndrome anémico caracterizado microcitica hipocrómica y perdida de peso de 20 kg en un año. Acude a
valoración por consulta externa de Hematología con sospecha de talasemia beta y que indica la TC que identifica
la lesion colonica primaria. Estatificación II: T3 N0 M0,clasificación por TC de IIIa, Dukes B.


Tumor en el ángulo hepático,
circunferencial que obstruye el 80
% de la luz y no permite el paso
del endoscopio.

Patología: Adenocarcinoma de colon poco
diferenciado con patrón en células en anillo de sello,
que infiltra toda la pared del colon, y la grasa
pericolonica, 4 ganglios positivos; con adherencia al
duodeno con metástasis.



♂, de 79 años con síndrome de obstrucción
intestinal identificándose neoplasia colonica
sigmoidea primaria perforada y lesiones
multifocales hepáticas.
Estatificación IV: T3 N1 M1 clasificación
Lesion circunferencial expansiva obstructiva por TC de IV, Dukes D.


Masa circunferencial, anular, estenosante obstructiva

♂, de 69 años con masa abdominal y síndrome anémico referido a estudio de TC que demuestra disminución de
las dimensiones de la luz colonica derecha, en el ángulo hepático, con crecimientos ganglionares locoregionales
mayores del centímetro, altamente sugerente de proceso ocupativo estenosante.
Estatificación I: T1 N0 M0, clasificación por TC de I, Dukes A.
Patología: AdenoCa de colon ascendente masivo (6 cm de longitud) ulceroinfiltrante, estenosante, bien
diferenciado, transmural, con extensión focal a tejidos blandos pericolicos (hasta 1 cm) no hay invasión vascular.


♂, de 68 años ataque al estado general referido a estudio de TC que demuestra lesion primaria colonica en el
ángulo hepático, altamente sugerente de proceso ocupativo tal y como se demuestra en correlación con las
imágenes de colonoscopia; y además con múltiples lesiones focales hepáticas secundarias a deposito del primario.
Estatificación IV: Cualquier T N0 M1; clasificación por TC de IV; Dukes D

Masa
intraluminal
polipoidea



♀, de 49 años con rectorragia referida a estudio de TC que
demuestra lesion primaria colorectal estenosante, de
longitud de 4.2 cms y grosor de 0.9 cms altamente sugerente
de proceso tumoral infiltrativo tal y como se demuestra en
las imágenes de RMP sagital, coronal, 3D en escala de grises
y color con las imágenes de la colonoscopia, delimitándose a
20 cms del margen anal. Estatificación II: Cualquier T2
N0 M0; clasificación por TC de II; Dukes A.
Patología: AdenoCa bien diferenciado y ulcerado.



Masa intraluminal estenosante excéntrica
♂, de 80 años con hematoquecia y referido a estudio de ColoTC que demuestra disminución de las
dimensiones de la luz colonica, altamente sugerente de proceso ocupativo estenosante.
Estatificación II: T3,T4 N0 M0; clasificación por TC de IIIa; Dukes B



Lesion circunferencial expansiva obstructiva ♂, de 64 años con síndrome doloroso abdominal
probablemente secundario a diverticulitis aguda. En la TC se identifica lesion ocupativa intraluminal
correspondiente a neoplasia colonica Estatificación: Cualquier T y N, M1, clasificación por TC de IV,
Dukes C.


♀, 75 años con estreñimiento crónico. Estudio de TC
que identifica neoplasia primaria colonica,
Estatificación III: T3a N2 M0 clasificación por
TC de IIIa, Dukes C.

Lesion circunferencial expansiva obstructiva



♂, de 67 años con perdida de peso no cuantificada
identificándose neoplasia colonica primaria.
Estatificación II: T3/T4 N0 M0 clasificación por TC
de IIIa, Dukes B.



♂, de 68 años con estreñimiento crónico y perdida de peso
de 7 kg en 4 meses, identificándose neoplasia colonica
primaria. Estatificación III: T3 N1 M0 clasificación por
TC de IIIa, Dukes C.


Estatificación patológica del cáncer rectal. Clasificación modificada de Dukes para el CaC.
AstlerColler TNM Hallazgos Estadio modificado Profundidad de la Sobrevivencia a 5
Estadio A T1N0M0 Tumor limitado a la mucosa invasión tumoral años (% de
pacientes)
Estadio B1 T2N0M0 Invasión a la muscularis propia, Cáncer in situ Por arriba de la 100%
sin invasión a la serosa, muscularis
sin metástasis a ganglios linfáticos.
A Invade a la 95-100%
Estadio B2 T3N0M0 Invasión a la grasa perirectal,
submucosa
sin metástasis a ganglios linfáticos.
B1 Invade a la 85%
Estadio C1 T2N1M0 Tumor limitado a la pared rectal,
muscularis propia
metástasis (+) a ganglios linfáticos.
Estadio C2 T3N1M0 Invasión a la grasa perirectal, B2 Invade a la serosa o 80-85%
metástasis (+) a ganglios linfáticos. la grasa pericolonica
Estadio D M1 Metástasis a distancia
C Metástasis 50-70%
locoregional
Tumor rectal. Estatificación III: ganglionar
T3, N1, M0; clasificación por TC
D Metástasis a 5-15%
de IIIb; Dukes C. distancia

Tumor sigmoidea.
Estatificación IV: T3, N1, M1;
clasificación por TC de IV; Dukes B.
Elmas N, Killi RM y Sever A.
Colorectal carcinoma:
radiological diagnosis and
staging.
EJR 2002;42: 206–223


Masa circunferencial, anular, estenosante obstructiva ♀, de 75 años con estreñimiento crónico
identificándose lesion estenosante colonica primaria. Estatificación I: T1 N0 M0 clasificación por
TC de I, Dukes A.



♀, 64 años con rectorragia de 2 meses de evolución y que en la exploración física se detecta tumoración rectal a 10 cms del
recto. Se solicito estudio de TC abdominopélvica demostrándose lesion focal rectal sólida, en el radio de las 3-6, con ganglios
locoregionales e importante heterogenicidad de la grasa peri rectal. Además se delimitan múltiples lesiones hepáticas cuya
caracterización en fases arterial y venosa asi como lesiones nodulares pulmonares correspondió a depósitos secundarios del
primario rectal. Estatificación IV: Cualquier T, cualquier N, M1, clasificación por TC de IV, Dukes D. En el estudio
de PET CT se delimita lesion tumoral rectal hipermetabolica primaria con depósitos secundarios hipermetabólicos
perirectales, hepáticos y pulmonares.


Masa intraluminal polipoidea: Masa circunferencial, anular, estenosante
Adenoma velloso obstructiva

♂, de 52 años con hematoquecia y dolor abdominal. En
la TC se identifica lesion estenosante circunferencial
sigmoidea correspondiente a neoplasia colonica
Lesion circunferencial constrictiva anular Estatificación III: T3 N1 M0; clasificación por TC
de IIIa; Dukes C. Patología:.



♀, 72 años con síndrome doloroso abdominal y síndrome febril, con antecedente de absceso hepático amibiano
tratado médicamente hace 2 meses y que en el estudio de colon por enema mostró imagen en mordedura de
manzana en el ángulo esplénico; se le solicito estudio de TC abdominopélvica para definir la posibilidad de lesion
tumoral y su extensión locoregional y a distancia. La imágenes por TC permiten definir al colon en su totalidad
dentro de los limites de la normalidad, con cambios en la corredera parietocólica derecha asociados a estructura
tubular, cambios que corresponden a apendicitis retrocecal, situación que se corroboro por endoscopia y cirugía-
apendicetomía - en un segundo tiempo.



APENDICITIS RETROCECAL


♂, 46 años al que se le solicito estudio de TC abdominopélvica demostrándose 2 lesiones focales hepáticas cuya
caracterización en fases arterial y venosa correspondió a abscesos hepáticos. En el área cecal, justo a la altura de
la válvula ileocecal, se identifico en fase simple engrosamiento inespecífico y en fases arterial y venosa
reforzamiento tanto de la pared colonica como de la mucosa lo que permitió establecer como sospecha
diagnostica la presencia de AMEBOMA que se corroboro por endoscopia y toma de Biopsia.


Resultados y conclusiones:
Se identificaron 102 pacientes (100%) de ambos géneros, con lesiones tumorales intrabdominales colorectales,
categorizadas en base a su apariencia por Imagen, con identificación y confirmación histopatológica de CaC en
62 pacientes (60.7%): 21♀ (34%) y 41♂ (66%), con rangos de edad entre 20 y 94 años, (edad promedio de 69
años). En base a su topografía se identificaron lesiones tumorales en el colon derecho en 21 pacientes (49%),
en el colon izquierdo, 5 pacientes (9.5%), en el colon transverso, 3 pacientes (4.7%), en el recto, 10 pacientes
(17.5%), en sigmoides, 15 pacientes (27%), en el ciego, 8 pacientes (12.7%). Si se agrupan las lesiones del
CaC, excluyendo las 3 lesiones del colon transverso, resulta que se identifican en el colon derecho (colon der.
ciego=29,49%) y en el colon izquierdo (colon izq, sigmoides y recto=30, 51% ). Así, el CaC es identificado en el
50% de las veces en el colon derecho. Mas sin embargo también se identifica en el restante 50% el CaC en el
colon izquierdo, incluyendo recto y sigmoides, sitios accesibles a la exploración física, a la sigmoidoscopia
flexible y por estudios de Imagen. Tal hecho es reflejo del trabajo aun por hacer sobre medicina preventiva.
Se realizo su estatificación y la detección de afección metastásica locoregional y/o a distancia en todos ellos
por TCMD en base a las tablas incluidas en este proyecto (Estatificación del CaC según la clasificación basada
en los sistemas TNM, Dukes y hallazgos por TC ) así: I, 5 pacientes 8%; II,15 pacientes, 24%; III,31 pacientes,
50%;IV,11 pacientes,18 %. Los estadios III y IV que son avanzados fueron reconocidos en 42 pacientes, el
68% de la población incluida en el estudio. El que se identifiquen lesiones del CaC en estadios avanzados
muestra una vez mas el gran compromiso que se debe de tener sobre la identificación temprana de esa
afección primaria oncológica prevenible y curable.
Se muestran 2 casos (casos 88 y 89) en los que clínicamente y en base a los hallazgos del CE se sugirió la
posibilidad de CaC. La TC permitió sugerir y proponer otro tipo de etiopatogenia a las imágenes obtenidas en el
estudio contrastado. Así en el caso 88 resulto ser un apendicitis retrocecal y en el 89 un ameboma. Siempre
deberán considerarse todos los datos clínicos y los diagnósticos diferenciales ante cualquier caso antes de
emitir diagnósticos finales.


Conclusiones:
El papel del radiólogo es vital tanto en su papel diagnostico como en el de participar en la correcta
estatificación y el seguimiento oncológico y para ello deberá estar familiarizado con los diferentes
patrones de imagen que son sugerentes de lesion primaria colorectal:
1. MASA INTRALUMINAL EXPANSIVA OBSTRUCTIVA.
2. MASA CIRCUNFERENCIAL, ANULAR, ESTENOSANTE OBSTRUCTIVA.
3. MASA INTRALUMINAL POLIPOIDEA: Se observan con mayor frecuencia en el recto o en el
ciego; tienen un mejor pronostico: 55% tienen invasión serosa y un 25% tienen metástasis
ganglionares.
4. MASA INTRALUMINAL ESTENOSANTE EXCENTRICA.
5. LESION CIRCUNFERENCIAL CONSTRICTIVA o ANULAR: Aproximadamente 50% de los
canceres avanzados en pacs. sintomáticos son canceres anulares. Cuando se demuestra una
lesion de esas características existe un 98% de posibilidades de invasión serosa, un 50% de
posibilidades de metástasis y un 15% de posibilidades de metástasis hepáticas.
6. MASA INFILTRATIVA.
Si bien se conoce el que el 68% de los casos de CaC son resecables al momento del diagnóstico,
con una morbi-mortalidad operatoria y sobrevivencia similares es de consideración el que la
mayoría de los casos se detectaron en estadios avanzados C y D.


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