1. Parto prematuro
P a r t o p r e m a t u r o
Alexis Palencia C., MD
Pediatra neonatólogo
UIS - Universidad de Antioquia - UMNG
Introducción partos prematuros (PP). Además, cada vez más se
programan PP cuando está en riesgo la vida de
La prematurez ha representado un problema la madre o del feto, porque los medios diagnós-
de salud pública desde hace siglos, pero es en ticos perinatales hoy son mucho más avanzados
los últimos años cuando se ha incrementado que hace 20 años y se cuenta con unidades de
la incidencia. Antes de los años 60 se consi- cuidado intensivo que pueden proveer atención
deraba inviable el feto menor de 28 semanas. a prematuros críticos, con las que no se contaba
Si bien se reportaba ocasionalmente sobrevida en el pasado. Producto de estas intervenciones
de niños menores de 1.000 g, la mortalidad se ha disminuido la mortalidad intrauterina y
para ese grupo era mayor del 90%. El cuida- la mayoría de los niños que antes morían in
do de los prematuros y la tecnología han ido útero ahora nacen pretérmino.
aumentando gradualmente la sobrevida de
niños, y, hoy en día, el límite de viabilidad El desarrollo de la ventilación mecánica en
(suficiente madurez biológica para poder vivir) los Estados Unidos y Europa, en los años 60, y
aceptada en la mayor parte de los países está el uso de esteroides prenatales en los años 70
en las 24 semanas. cambiaron la historia natural de la evolución
del síndrome de dificultad respiratoria (SDR),
En Holanda no se reaniman niños que causa principal de mortalidad en esa época
sean menores de 25 semanas y en los Estados para la prematurez. En los años 90, el empleo
Unidos la mayoría de los hospitales acepta las rutinario de surfactante para los prematuros
24 semanas como límite. En Japón la viabilidad con SDR mejoró la sobrevida de los neonatos
definida desde el año 1991 es de 22 semanas. La menores de 1.000 g, pero aumentó o mantuvo
legislación colombiana para conceder licencia estable el porcentaje de prematuros con displasia
remunerada a las embarazadas cataloga el parto broncopulmonar.
prematuro no viable o aborto a aquellas embara-
zadas que pierden su hijo antes de la semana 22. Los prematuros menores de 1.000 g tienen
En un estudio en los Estados Unidos (Carolina tejidos más inmaduros (pulmón), menos capa-
del Norte), se encontró que los neonatólogos, cidad de respuesta antioxidante, reciben más
en el período de un año, reanimaron al 29% oxidación (oxígeno, trasfusiones), sobreviven
de los prematuros de 23 semanas; 67% de los más y la consecuencia es que, a pesar del desa-
de 24 semanas; 93% de 25 semanas, y 100% rrollo de medidas protectoras pulmonares, se
de 26 semanas. presenta displasia broncopulmonar como en el
siglo pasado. Ahora se están usando medidas
El hecho de disminuir de 28 a 24 semanas ventilatorias menos agresivas (ventilación sincro-
(±1.050 a 550 g) el límite de viabilidad nece- nizada con presiones inspiratorias/espiratorias
sariamente lleva a aumentar el porcentaje de más bajas, hipercapnia permisiva –CPAP–) y,
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en algunos estudios, aunque no en todos, se Incidencia
ha observado disminución de la incidencia de
displasia broncopulmonar. En los Estados Unidos, el 12,5% de los partos
corresponde a partos prematuros. La tendencia
Definiciones en los últimos años ha sido al aumento. Algunos
grupos étnicos, como los afrodescendientes
El parto pretérmino o prematuro es definido (17,5%), los grupos hispánicos y las mujeres
por la edad gestacional como un subrogado de de raza blanca no hispánica han mostrado un
la madurez. Es todo parto que ocurra antes de incremento mayor que el promedio.
la semana 37 o antes de los 259 días poscon-
cepcionales. No se debe aproximar hacia arriba. Dentro de la distribución de la prematurez
El paciente que tiene 36 semanas y 6/7 días es en los Estados Unidos, en el 2006, se encontró
un prematuro menor de 37 semanas. A su vez que el 71,4% correspondió a prematuros de 34
la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha semanas a 36 6/7; el 12,6%, de 32 a 33 semanas
clasificado a los niños prematuros de acuerdo 6/7; el 10%, de 28 a 31 semanas 6/7, y el 5,9%,
con su edad gestacional en: < 28 semanas (March of Dimes PeriStats).
a) Prematuro general: < 37 semanas. Según cifras del Departamento Administra-
b) Prematuro tardío: de la semana 34 con 0/7 días tivo Nacional de Estadística (DANE), el 11,4%
a la semana 36 con 6/7 días. de los nacimientos en Colombia son de niños
c) Muy prematuro: aquellos nacidos antes de las prematuros, (corresponde a un poco más de
32 semanas. 100.000 niños anualmente), en el que el Eje Cafe-
d) Extremadamente prematuro: menores de 28 se- tero es la región que presenta las tasas más altas.
manas. Llama la atención que, en general, la incidencia
en los países menos desarrollados es menor a
En los Estados Unidos y Latinoamérica se pesar de la pobreza, la menor escolaridad de las
usa una clasificación según el peso. Y las defi- embarazadas, los desplazamientos, el incremento
niciones son las siguientes: de embarazos en la adolescencia, la inestabili-
dad de las parejas, el menor control prenatal,
a) Peso bajo: menor de 2.500 g independientemente­ factores todos que aumentan la posibilidad de
de la edad gestacional. parto prematuro. No se ha descrito una mayor
b) Peso muy bajo al nacimiento: menor de 1.500 g. incidencia de prematurez en la población afro-
c) Peso extremadamente bajo: menor de 1.000 g. descendiente en Colombia como en los Estados
Unidos, pero puede ser más por falta de datos
Se debe tener en cuenta que la edad gesta- que porque ocurra de esa manera.
cional es mejor predictor que el peso para la
sobrevida de los prematuros. Fisiopatología
Se le ha dado relevancia al cálculo de la El desencadenamiento del parto a término
edad gestacional y cada vez hay métodos más comparte algunos eventos fisiológicos con el
precisos. Sin embargo, la evaluación de la pretérmino, pero no son exactamente lo mismo.
madurez es muy importante y más aún cuando Es importante comprender los mecanismos que
se desconoce la edad gestacional. Por ejemplo, se suceden en el parto normal para compararlos
un prematuro hijo de madre diabética de 37 con el pretérmino. El embarazo que se inicia
semanas puede ser tan o más inmaduro que con la implantación del blastocisto termina con
un prematuro de 34 semanas de una madre el parto y el retorno del útero a su estado inicial
no diabética. (involución uterina).
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3. Parto prematuro
En la mayor parte del embarazo, el útero La HLC es un neuropéptido de origen hipo-
está en un estado de inactividad y permanece talámico, pero también se expresa en la placenta
relajado. La actividad del útero es inhibida y en las membranas, y se libera aumentándose
por sustancias como la progesterona, el óxido a medida que trascurre la gestación de una
nítrico y la relaxina. Durante esta fase, rara vez manera exponencial tanto del lado materno
se producen contracciones débiles, llamadas de como del fetal. Los niveles de HLC se correla-
Braxton-Hicks. La progesterona es una hormona cionan con la duración de la edad gestacional.
que favorece la quietud de las fibras musculares La HLC se comporta como el “reloj placentario”
uterinas, inhibe la madurez cervical y disminuye determinante de gestaciones cortas o largas.
la producción de citoquinas, que se piensa es Así mismo, promueve la producción de cortisol
la clave para la activación de la decidua. Los fetal y andrógenos, y estos a su vez estimulan la
estrógenos ejercen el efecto contrario. producción de HLC de origen placentario.
Poco antes del inicio de trabajo de parto, el Los cambios cervicales, de la decidua y de las
aumento de los estrógenos producidos por la membranas fetales son consecuencia de prosta-
placenta activan una cascada de eventos que glandinas, estrógenos, progesterona y citoquinas
incluyen contracciones uterinas de gran amplitud inflamatorias que promueven el metabolismo
y regularidad, madurez del cérvix, activación de de la matriz extracelular y maduran el cérvix.
la decidua y las membranas fetales. Los estró- El parto a término se origina por activación de
genos aumentan la expresión de la oxitocina, mecanismos nombrados de una manera fisio-
receptores de prostaglandinas y proteínas aso- lógica, mientras el pretérmino necesita mucha
ciadas a las contracciones. Todos estos cambios más estimulación, especialmente cuando ocurre
promueven la contractilidad uterina. antes de las 32 semanas, dada principalmente
por sustancias inflamatorias.
Aunque la caída de los niveles de proges-
terona juega un papel importante en algunos Etiología
mamíferos en la iniciación del parto, en humanos
y grandes primates la progesterona aumenta a La etiología de la prematurez rara vez está
través de la gestación. Investigaciones recientes asociada con una sola condición. Se considera
sugieren una alteración en la funcionalidad de multifactorial y varía de acuerdo con la edad
los receptores de progesterona de la normal gestacional. Dentro de las principales causas,
forma activa a una forma inactiva, promovien- la infección tiene un rol importante, tanto la
do un incremento de la contractilidad uterina local uterina (responsable de la mayoría de los
y de algunas sustancias inflamatorias que se partos prematuros antes de la semana 28) como
liberan durante el período previo al inicio del la sistémica; también están: el estrés materno, la
trabajo de parto, bloqueando la función de la trombosis uteroplacentaria y las lesiones intau-
progesterona. terinas vasculares asociadas con sufrimiento
fetal o hemorragia decidual, la sobredistensión
La síntesis de estrógenos por la placenta está intrauterina y la insuficiencia placentaria. Es
dada, en parte, por el feto, que le aporta como frecuente que se combinen factores y que ocurra
precursor los andrógenos adrenales. Se necesita un parto prematuro por infección en la madre
que el eje hipotálamo-hipófisis adrenal fetal esté y abruptio placentae.
funcionando para que pueda dársele precursores
de estrógenos a la placenta. La hormona que Un parto pretérmino puede ocurrir de dife-
mantiene la actividad del eje es la hormona rentes maneras:
liberadora de corticotropina (HLC o CRH por a) Trabajo de parto pretérmino con membranas
su sigla en inglés) de origen placentario. intactas (espontáneo).
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b) Trabajo de parto pretérmino con ruptura bacteriuria asintomática aumenta el riesgo de
prematura de membranas (RPM). PP y su tratamiento lo disminuye. Sustancias
c) Parto pretérmino iatrogénico por causas mater- inflamatorias inyectadas intramnióticamente en
nas o fetales. animales producen partos pretérmino. Es posible
demostrar infecciones con pocas manifestaciones
El parto pretérmino programado ocurre clínicas en algunas embarazadas que estimularon
cuando el parto es iniciado por intervención el comienzo del parto prematuro. En algunos
médica a causa de complicaciones del emba- grupos de mujeres embarazadas, el control de
razo peligrosas para la madre y/o el feto. En infección (más la ascendente) con antibióticos
contraste con las causas anteriores, el parto permite llegar a embarazos a término.
pretérmino por indicación materna está dado
principalmente por preeclampsia y trastornos La primera línea de defensa para la infec-
hipertensivos asociados al embarazo, diabetes ción son las barreras naturales piel y mucosas.
mellitus, hipertiroidismo materno, enferme- La penetración de superficies epiteliales por
dad pulmonar restrictiva, nefropatía materna, microorganismos (mucosas) significa la inmi-
asma, enfermedad cardíaca materna, lupus. La nencia del inicio de respuesta inflamatoria
enfermedad materna por sí sola limita el flujo con el fin de contrarrestar el crecimiento
uteroplacentario, disminuyendo el aporte de bacteriano. Las formas como puede producirse
nutrientes y oxígeno para el feto, lo cual se tra- la infección son:
duce en restricción del crecimiento intrauterino.
Otros factores de riesgo son la desnutrición a) Vía ascendente: desde la vagina hasta el cérvix.
materna, la obesidad o la historia anterior de b) Hematógena: a través de la placenta.
parto pretérmino. c) Retrógrada: desde la cavidad pélvica.
d) Accidental: trauma o procedimientos invasivos
En Latinoamérica, el 70% son partos pre- como cordocentesis o amniocentesis.
término espontáneos; el 16-21%, por RPM, y
el 11-15%, de forma iatrogénica (indicación De todas las vías, la más frecuente acep-
médica). En los Estados Unidos, el 40-45% son tada como causante de corioamnionitis es la
espontáneos; el 25-40%, por RPM, y el 30-35%, ascendente.
por indicaciones médicas fetales o maternas.
Aunque las bacterias penetran la membrana
Los partos pretérmino de la semana 22 a la amniótica intacta, el epitelio puede producir
37 no pueden ser todos categorizados dentro sustancias in situ, como péptidos antibacte-
de la misma etiología. Para los PP por debajo de rianos que neutralizan y destruyen la bacteria
las 32 semanas, es muy importante la infección/ dañando su membrana celular. Si el patógeno
inflamación; mientras que los de 33 a 37 sema- logra traspasar las primeras líneas de defensa
nas están más relacionados con sobredistensión y llega al feto, el órgano de choque fetal será el
intrauterina y estrés. pulmón. En el pulmón, por los componentes
proteicos del surfactante, especialmente las
Infección: relación de causalidad proteínas SP-A y SP-D, se ligan a los microor-
ganismos, facilitando la opsonización por los
Existen múltiples evidencias de causalidad macrófagos. El surfactante también contribuye
entre la relación de infección/parto pretérmino. a la depuración de productos relacionados
Las pacientes embarazadas con infecciones con bacterias, hongos y células apoptóticas y
sistémicas, como pielonefritis, malaria, neu- necróticas, disminuyendo la respuesta infla-
monía o infección periodontal, tienen más matoria alérgica y ayudando a la resolución
probabilidad de tener un parto prematuro. La de la inflamación.
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5. Parto prematuro
Las bacterias como lactobacilos, que colo- como la Il-6, Il-10, Il-16 han sido implicadas en el
nizan la vagina, influyen en el pH vaginal, comienzo del parto prematuro, la Il-1 y el TNFa
disminuyéndolo y limitando el crecimiento de tienen las más fuertes evidencias causales. La
bacterias patógenas. interacción y la magnificación de las interleu-
quinas inflamatorias son contrarrestadas por
Componentes innatos del sistema inmune la respuesta antiinflamatoria de interleuquinas
reconocen la presencia de microorganismos, como la IL10, la II-1 beta, que tiene el efecto
evitan la invasión y previenen el daño tisular y contrario: frenar el parto prematuro.
las respuestas inflamatorias exageradas. Dentro
de estos componentes están los receptores de La fibronectina fetal (FF), glicoproteína
agentes neutralizantes, lectinas tipo C, recep- de origen fetal, que normalmente reside en la
tores tipo Toll (TLRc) y receptores de patrón interfase decidua-corion, dentro del útero, se
de reconocimiento intracelular, incluidos Nod aumenta en los partos prematuros. Está pre-
I y Nod II, genes tipo 1 retinoico-inducido, que sente en las secreciones cervicales en un 3 al
median reconocimiento de patógenos intrace- 4% de mujeres embarazadas entre las semanas
lulares (micoplasmas, virus). 21 y 37 (Goldenberg, 1996). La sensibilidad de
la determinación de fibronectina para parto
La influencia de sustancias inflamatorias prematuro menor de 28 semanas la encontró
tipo citoquinas ha sido estudiada durante hace Goldenberg en el 63%. Se incrementa cuando
más de una década. Existe evidencia del rol de se comparan dos determinaciones con intervalo
sustancias tipo interleuquina 1, factor de necro- de dos semanas.
sis tumoral, interleuquina 8 y fibronectina. Se
piensa que en la infección, principalmente de La disponibilidad del test de fibronectina fetal
origen ascendente de la vagina al amnios, las puede disminuir las admisiones hospitalarias
bacterias estimulan la producción de citoquinas y y los costos relacionados con el diagnóstico de
mediadores inflamatorios (PAF, prostaglandinas, “riesgo de parto prematuro”.
leucotrienos y especies reactivas de oxígeno,
NO). Si la inflamación no fue suficiente para Combinada con ultrasonografía vaginal, la
disparar el trabajo de parto pretérmino, las FF da un muy buen valor predictivo negativo
bacterias cruzan las membranas hasta la cavi- (fibronectina negativa + longitud cervical por
dad amniótica, donde acelerarán la respuesta ultrasonido menor de 2,5 cm), evitando inne-
inflamatoria por los macrófagos in situ, y, si cesarias hospitalizaciones y tratamientos con
no se logra controlar, terminará produciendo tocolíticos.
infección fetal.
Las infecciones intrauterinas han sido reco-
La interleuquina 1 fue la primera implicada nocidas como una de las causas más frecuentes
como disparador para el PP, porque es producida de PP. La prevalencia de infección corioamniótica
en la decidua en respuesta a estímulos bacte- antes de la semana 30 es del 73% en embarazadas
rianos; se encuentra aumentada en el líquido que iniciaron su trabajo de parto espontánea-
amniótico (LA) de partos pretérmino e infección, mente contra un 16% en aquellas de la misma
y estimula las contracciones uterinas, además de edad gestacional que no habían iniciado trabajo
que la infusión de Il-1 en animales embarazados de parto y que fueron intervenidas por razones
desencadena partos prematuros, y el uso de médicas (Hauth et al., 1998).
bloqueadores de la citoquina los frena.
La prevalencia de corioamnionitis histo-
Con el TNFa se han encontrado evidencias lógica es inversamente proporcional a la edad
similares que con la Il-1. Aunque otras citoquinas gestacional y se ha encontrado en fetos de 20
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a 24 semanas que terminaron su crecimiento y trabajo de parto. La interleuquina más impor-
hasta en el 90% de los casos. Además, las ges- tante para iniciar el trabajo de parto no es la
tantes con partos pretérmino y evidencia de IL6, sino la Il-1.
corioamnionitis responden menos a la terapia
tocolítica (46%) que aquellas sin infección Los efectos adversos relacionados con la
corioamniótica (77%). invasión bacteriana pueden estar relacionados
por la proliferación per se de la bacteria y por la
La evidencia de la relación infección/parto liberación de sustancias tipo toxinas. Los gérme-
prematuro fue difícil de establecer durante nes gram negativos tienen lipopolisacáridos en
algún tiempo. Cuando se trata de detectar gér- su pared que producen shock séptico y muerte.
menes por cultivos corrientes, como causantes A su vez, los gérmenes gram positivos poseen
de parto prematuro, se encuentran tasas muy peptoglicanos y ácido lipotepcóico. Los mico-
bajas en LA, sobre todo en partos por debajo de plasmas poseen lipoglicanos. Muchos de estos
las 30 semanas. Sin embargo, con técnicas de productos son liberados durante la destrucción
PCR y cultivos específicos para micoplasmas, de la bacteria. Los productos de origen bacteriano
Romero y colaboradores, en muestras de LA, son reconocidos por receptores tipo Toll y otros
han encontrado una cantidad apreciable. En patrones de identificación molecular, y pueden
mujeres embarazadas con parto prematuro y evocar una respuesta inflamatoria.
membranas intactas, la frecuencia de infec-
ción intraamniótica es del 22%; mientras que Las endotoxinas bacterianas en LA fueron
para mujeres con parto prematuro y RPM es descritas hace más de 20 años. Después se
hasta del 75%. encontró que la concentración de estas sus-
tancias estaba significativamente aumentada
Los gérmenes más frecuentemente relacio- en gestantes con parto prematuro y RPM con
nados son micoplasmas, como el Ureaplasma respecto a las que tenían RPM pero no habían
urealyticum, el Fusobacterium y la Garderenela; iniciado trabajo de parto. La concentración
también se hallan en LA de madres que inician de endotoxinas en LA era de más de 500
trabajo de parto con RPM y tienen menos de 28 picogramos (pcg)/ml para el primer grupo
semanas de edad gestacional. El estreptococo contra menos de 10 pcg/ml para el segundo.
beta hemolítico de grupo B, la Escherichia coli y En estudios experimentales, se demostró que
la Klebsiella están menos implicados en infección la inyección de endotoxinas en la cavidad
por debajo de las 30 semanas, pero pueden ser amniótica genera una respuesta inflamatoria
importantes por encima de las 32 semanas. De que afecta de manera muy importante al
hecho, las neumonías en prematuros mayores pulmón fetal.
de 32 semanas de aparición el primer día (con-
génitas o connatales) son producidas por el Como consecuencia de la inflamación
estreptococo beta hemolítico del grupo B hasta fetal, se puede producir parto prematuro,
en el 90% de los casos. muerte intrauterina o síndrome de respuesta
inflamatoria fetal (SRIF). El término fue pri-
Graver ha demostrado en primates no mero utilizado por Romero y colaboradores,
humanos que la exposición a estreptococo beta usando el parámetro principal que se había
hemolítico del grupo B produce aumento de propuesto para la descripción del síndrome de
las citoquinas proinflamatorias, como la Il-1, respuesta inflamatoria en los adultos: aumento
TNF, IL6 e IL8, prostaglandinas y MMP en LA de la Il-6 (1997).
que precede en 24 a 48 horas el comienzo de
trabajo de parto. Se ve una causalidad entre De la corioamnionitis se pueden derivar
exposición bacteriana, activación de citoquinas diferentes secuelas que están relacionadas con
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7. Parto prematuro
el proceso infeccioso (ej.: síndrome de respuesta (IC 1,8-29) y a largo plazo pueden desarrollar
fetal inflamatoria, sepsis temprana) o con el pro- parálisis cerebral (PC) y displasia broncopul-
ceso inflamatorio (parálisis cerebral, shock con monar. La ruptura prematura de membranas
vasodilatación, displasia broncopulmonar). en el parto pretérmino con interleuquinas
elevadas fetales lleva al desencadenamiento del
Prenatalmente se presenta en el feto expuesto parto prematuro, lo que indica que el feto con
a estímulos (citoquinas) inflamatorios usual- inflamación juega un papel importante en la
mente producidos por gérmenes. génesis del PP. La proteína C reactiva se eleva
en los fetos expuestos a estímulos inflamatorios
Cuando se describió el SRIF, se hizo pre- y, por lo tanto, encontrarla elevada en cordón
natalmente por cordocentesis, y el examen umbilical (> 10 mg/l) en el momento del naci-
que definió la patología fue la interleuquina miento hace el diagnóstico de SRIF.
6 mayor de 11 pcg/ml. Los fetos con SRIF
tienen más riesgo de desarrollar síndrome de El diagnóstico prenatal del SRIF lo define la
dificultad respiratoria, sepsis neonatal tempra- medición por cordocentesis de la interleuquina
na, hemorragia intraventricular, leucomalacia 6. La corioamnionitis clínica materna no es un
periventricular y enterocolitis necrotizante. Por prerrequisito para el SRFI. Algunas madres
estudios patológicos, el hallazgo de funisitis y desarrollan corioamnionitis subclínica, pero
vasculitis coriónica hacen el diagnóstico de todas uniformemente tienen elevada la IL6, que
SRIF. La funisitis aumenta el riesgo de sepsis es el marcador inflamatorio.
temprana y de alteraciones en el neurodesarrollo.
La leucomalacia periventricular relacionada Se han propuesto los siguientes parámetros
con inflamación se ha encontrado más en los para definición posnatal de SRIF:
prematuros tardíos (mayores de 34 semanas)
que en los menores. Puede estar relacionada con 1. Antecedente de RPM de membranas > 18
una capacidad mayor de respuesta inflamatoria horas o corioamnionitis y/o interleuquina 6 > 11
al estímulo bacteriano. pcm/ml o
2. De los siguientes resultados tomados inmedia-
La interleuquina 6 estimula en alrededor tamente después del parto:
de seis horas la producción de proteína C a) Leucocitos < 4.000/mm3 con PMN < 2.000/
reactiva y los linfocitos T. El SRIF puede llevar mm3 y/o relación inmaduros/totales > 0,16.
a respuesta sistémica con compromiso orgá- b) Proteína C reactiva > 10 mg/l (o marcador
nico múltiple, presentándose shock y muerte inflamatorio similar como procalcitonina).
intrauterina cuando el parto no se programa c) Glóbulos rojos nucleados aumentados no
pretérmino. El compromiso endocrino lleva a relacionados con restricción del crecimiento
un incremento del cortisol y en general de las intrauterino o hipoxia crónica.
hormonas del estrés. d) Cortisol < 15 mcg/dl.
e) Disfunción diastólica ventricular izquierda.
Posnatalmente el paciente con SRIF tiene alto f) Leucomalacia periventricular precoz no rela-
riesgo de shock resistente a vasopresores debido cionada con hemorragia intraventricular.
a la depleción y a la alteración de la producción g) Signos clínicos taquipnea (FR > 60) o FC >
de cortisol. El diagnóstico histológico se hace 180, pero siempre acompañada de un mar-
demostrando funisitis y vasculitis coriónica. La cador inflamatorio precoz positivo (PCR, IL6,
activación endotelial dada por la funisitis es un procalcitonina).
mecanismo clave para el daño a órganos blancos,
y los neonatos que desarrollan funisitis tienen El compromiso ventricular izquierdo en SRFI
riesgo inmediato de sepsis temprana (OR 7,2) se presenta porque la invasión microbiana del
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8. Alexis Palencia C.
pulmón fetal crea una respuesta inflamatoria Un estudio de Noruega demostró la influencia
local y la sangre que regresa del pulmón a la genética en el parto pretérmino. El riesgo relativo
aurícula izquierda viene con altas concentra- de tener partos pretérmino entre mujeres que
ciones de factor de necrosis tumoral (FNTα) habían nacido antes de término con respecto a
e interleuquinas, hecho que no ocurre con aquellas a término era 1,54 (IC 1,42-1,67). Para
la sangre que llega a la aurícula derecha. Los los padres pretérmino, el riesgo era de 1,12 (IC
hallazgos de disfunción temprana por Doppler 1,01 a 1,25). Si la madre había nacido antes de
son más fáciles de detectar debajo de la válvula las 35 semanas, ese riesgo se incrementaba al
mitral que de la tricúspide, por la configuración 1,85% (IC 1,52-2,27) y para los padres se dismi-
propia de las ondas E y A. nuía. La investigación sugiere que los genes de
la madre son más determinantes para el parto
Existe una aparente asimetría en el compromiso pretérmino que los del padre.
miocárdico durante la diástole en infección intra-
amniótica y ruptura prematura de membranas Los tóxicos medioambientales que pue-
en pretérmino. Yanowits también ha reportado den contribuir al parto pretérmino han sido
que los pacientes nacidos con antecedente de más difíciles de identificar, pero el cigarrillo
RPM o corioamnionitis tienen anormalidades y la exposición al plomo son factores com-
hemodinámicas: disminución de la presión probados que aumentan el riesgo de parto
arterial media y de la diastólica, y que hay pretérmino.
una correlación inversa entre interleuquina 6
y presión arterial. Estos cambios comienzan La alergia. ¿Cuál es la evidencia?
in útero y contribuyen a la fisiopatología de la
leucomalacia periventricular y de la parálisis Otra de las etiologías involucradas dentro
cerebral. Además, la inflamación y la hipoten- del parto pretérmino es la alergia. Se han
sión son factores que aumentan la posibilidad encontrado los siguientes hechos con respecto
de daño cerebral. Así mismo, se ha observado al parto prematuro y la alergia. Cuando el
que el tratamiento con antibióticos (disminución organismo se expone a un alérgeno (proteína),
de inflamación-infección) ayuda a disminuir las puede responder produciendo grandes can-
secuelas de SRIF (menos sepsis, menos PC). tidades de inmunoglobulina E (reacción tipo
I). Las características de la reacción tipo I son:
En mujeres con amenaza de parto pretérmino exposición al alérgeno, reconocimiento del
RPM, el uso de antibióticos se asocia a reduc- alérgeno por células dendríticas, producción
ción significativa de corioamnionitis (OR 0,57 de inmunoglobulina E por linfocitos tipo B. La
95% IC 0,37-0,86). Igualmente, se redujeron IgE se une a los mastocitos. La reexposición al
con la intervención (antibióticos) los siguientes alérgeno produce degranulación del mastocito
marcadores: infección neonatal (OR 0,68 IC con sustancias tipo histamina, la cual se une a
0,53-0,87), oxigenoterapia (OR 0,86 IC 0,81- receptores de mastocitos, dando como resultado
0,96), ecografías transfontanelares anormales un cuadro clínico como el asma, la anafilaxis o
en el momento del egreso (OR 0,88 IC 0,68- el parto prematuro.
0,98). La recomendación es dar antibióticos a
la embarazada que tiene RPM. Todas las condiciones están dadas en el
útero para que se produzca una reacción
Influencia genética en parto prematuro tipo I. Es frecuente que los ácaros del medio
ambiente puedan desencadenar respuesta de
Hay evidencias de la predisposición genética al alergia en la embarazada. Las concentraciones
parto pretérmino y de la existencia de interaccio­ de algunos alérgenos se han encontrado más
nes genéticas/ambientales. altas en el feto que en la madre, y fetos de
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9. Parto prematuro
edades gestacionales tan tempranas como 22 Se ha descrito una relación entre bajo peso
semanas son capaces de expresar una respuesta al nacimiento seguido por una ganancia de
de suficiente intensidad para producir degranu- peso excesiva temprana en los primeros años
lación del mastocito. Durante el embarazo y enfermedades del adulto. La prematurez per
hay predominio de Th2 que pueden llevar a se se asoció con más posibilidades de presiones
aumentar la producción de inmunoglobulina arteriales altas en la adolescencia y alteración del
E por los linfocitos B. Aumento que genera metabolismo de los carbohidratos si el prema-
contracciones uterinas. turo tenía una ganancia excesiva de peso en el
primer mes de vida. Por otra parte, también se
En shock anafiláctico en embarazadas, se ha descrito una mayor posibilidad de alteración
incrementa el riesgo de parto prematuro. En en el neurodesarrollo cuando el prematuro no
conejillas de indias embarazadas sensibiliza- gana peso adecuadamente (alrededor del 1,5%
das con albúmina de huevo y luego retadas de su peso diario).
con el antígeno se dio actividad uterina. La
decidua contiene células inmunes capaces de Las patologías que alteran la adecuada ganan-
identificar antígenos locales extraños, incluidos cia de peso, como la displasia broncopulmonar
macrófagos, linfocitos tipo B, tipo T y células y la enterocolitis necrotizante, ponen en riesgo
dendríticas. el futuro neurológico del paciente. Es de cuidado
el prematuro que ganó peso suficiente para su
Además, el útero es muy rico en mastocitos y crecimiento cerebral pero no tanto para evitarle
productos de los mastocitos, como la histamina enfermedades de adulto.
y las prostaglandinas, que producen contrac-
tilidad uterina. Con respecto a los esteroides, después de la
ventilación mecánica, fue una de las estrategias
Dentro de las causas del parto pretérmino, que más impacto tuvo en la evolución del SDR
debe, por lo tanto, pensarse en la posibilidad de antes de la utilización rutinaria de surfactante.
una respuesta a alérgenos como provocadores Es recomendación universal actual que todos
del parto prematuro. los embarazos con amenaza de parto prema-
turo, de 24 a 34 semanas, reciban dos dosis de
Secuelas del parto prematuro betametasona de 12 mg con intervalo de 12
horas (betametasona mejor que dexametasona).
Teniendo en cuenta los factores desencadenan- Debe limitarse únicamente a esas dos dosis. Si
tes del parto prematuro y las características de no hay parto después de aplicado el corticoide,
inmadurez, se pueden deducir sus secuelas. no se repite la dosis. Además de disminuir
Como eventos agudos asociados están los los SDR severos, los corticoides previenen la
descritos SDR, hemorragia intraventricular, injuria cerebral.
sepsis neonatal, shock con vasodilatación
y cardiogénico, enterocolitis necrotizante, En conclusión, mucho se ha hecho en los
pero en los últimos 10 años se le ha dado últimos años con respecto al manejo de los niños
relevancia a los eventos a largo plazo que se que nacen prematuros. A pesar del conocimiento,
pueden producir en los prematuros o niños la tecnología, la disposición de exámenes de
de bajo peso. detección de diversas patologías más avanzados,
la prematurez sigue aumentando.
Barker hace más de 20 años describió la rela-
ción que había entre bajo peso y enfermedades La prematurez sigue imponiendo retos muy
metabólicas del adulto como diabetes tipo II, importantes con respecto a la prevención. En
hipertensión y enfermedad cardiovascular. el momento, aunque se ha progresado en el
18 ■ Precop SCP

10. Alexis Palencia C.
diagnóstico y se pueden identificar embarazadas El conocimiento de la multifactoriedad del
con riesgo de parto prematuro, las intervencio- parto prematuro llevará en el futuro próximo a
nes que se hacen no siempre son exitosas para que se puedan hacer intervenciones más exitosas
disminuir la incidencia de partos prematuros. en la prevención del parto prematuro.
Lecturas recomendadas
1. Behrman RE, Stith BA. Preterm birth: causes, consequences, 5. Di Renzo GC, Roura LC; European Association of Perinatal
and prevention. 1st ed. Editors Committee on Understanding Medicine-Study Group on Preterm Birth. Guidelines for the
Premature Birth and Assuring Healthy Outcomes National management of spontaneous preterm labor. J Perinat Med
Academies Press; 2007. 2006;34(5):359-66.
2. Muglia LJ, Katz M. The enigma of spontaneous preterm birth. 6. Andrews WW, Hauth JC, Goldenberg RL. Infection and
N Eng J Med 2010;362(6):529-35. preterm birth. Am J Perinatol 2000;17(7):357-65.
3. Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP Gotsch F, Hassan S, Erez
, 7. Euser AM, Wit CC, Finken MJ, Rijken M, Wit JM. Growth of
O, et al. The preterm parturition syndrome. BJOG 2006;113 preterm born children. Horm Res 2008;70(6):319-28.
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science. BMC Pregnancy Childbirth 2010;10 Suppl 1:S2.
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