Este documento é uma ficha de inscrição para o Curso Espeleo Resgate 2012, organizado pelo Espeleo Grupo de Brasília em parceria com outras instituições. A ficha solicita dados pessoais do candidato, sua experiência em espeleologia e resgate, informações médicas e de contato de emergência, além de detalhes sobre pagamento e envio da inscrição.

1. Curso Espeleo Resgate 2012
FICHA DE INSCRIÇÃO
Inscrição Nr. Não preencher
1. DADOS PESSOAIS:
Foto Coloque uma foto de rosto neste espaço
Nome Completo
CPF
Data de nascimento Idade atual
Identidade
Nacionalidade
Profissão
Endereço
Cidade UF
Bairro CEP
e-mail de contato
Telefones de contato
Participará no curso por meio de alguma
instituição? Qual?
2. EXPERIÊNCIA ANTERIOR:
Participa de algum grupo de espelelogia? Qual?
Pratica espeleologia desde: Frequência ao ano
Participa de algum grupo/comissão de resgate
em cavernas? Qual?
Possui conhecimentos de primeiros socorros?
Sabe nadar?

2. 3. DADOS DE SAÚDE:
Tipo Sanguíneo
Possui alguma alergia, vertigem ou fobia?
Toma algum remédio regularmente?
Especifique: Frequência:
Possui plano de saúde? Qual?
4. EM CASO DE EMERGÊNCIA CHAMAR:
Nome de contato
Parentesco/Relação
Telefones de contato
5. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:
*Esse item é para que possamos lhe conhecer melhor. Por favor, responda o mais
corretamente possível.
5.1. Cite participações em resgates reais em cavernas (local, data) e principais funções:
5.2. Participação em cursos e simulados (locais, datas, o que foi ensinado/praticado):
5.3. Participação em explorações/expedições espeleológicas (locais, datas,
objetivos/resultados, grupos envolvidos):
5.4. Grau de conhecimentos/habilidades ? Responda SIM caso domine a técnica e NÃO
caso não domine, mesmo que você já tenha feito algum curso.
Técnicas Verticais
Utilização de maca TSA/SSF ou SKED
Técnicas de evacuação horizontal
Técnicas de evacuação vertical
Organização de resgate
Natação
Primeiros socorros

3. 5.5. Descreva principal motivação para participar do curso:
6. FORMA DE PAGAMENTO:
Marque com “X” a opção desejada para geração de boleto(s) bancário:
( ) 1 parcela ( ) 2 parcelas ( ) 3 parcelas
Lembrete valores:
• Para inscrições até 15/07/2012 – R$430,00
• Para inscrições de 16/07/2012 até 12/08/2012 – R$455,00
• Para inscrições de 13/08/2012 em diante valor único de R$490,00
• Parcelamento em até 2 vezes, inscrições até 27/07/2012
• Parcelamento em até 3 vezes, inscrições até 27/06/2012
Eu _______________________________ requeiro minha inscrição no curso de
espeleoresgate 2012 organizado pelo Espeleo Grupo de Brasília em conjunto com a SSF
e FFS.
Preencher Local e Data:
Enviar ficha preenchida para o e-mail espeleoresgate2012@gmail.com e aguardar envio
do(s) boleto(s) bancário para pagamento.
Para caronas escreva para o e-mail: caronaespeleoresgate2012@gmail.com

4. Dúvidas contatar organização por meio do e-mail: organizacaoespeleoresgate2012@gmail.com