2. Los historiales o antecedentes de traumas en el tercio medio
facial; deben ser valorados desde el mecanismo del trauma o
lesión, hasta la presencia o no de epistaxis; rinorrea, historia
de trauma previo y comienzo súbito de obstrucción de la vía
aérea o deformación.
3. Al examen físico, dejar claro cualquier
laceración, daño septal o hematomas.
Dependiendo de la gravedad del
daño, deben descartarse
concomitantemente lesiones
oculares, sistema lagrimal, senos
paranasales, dientes y cavidad oral.
4. La fractura nasal Considerada la fractura más común de la cabeza y el
cuello. Con frecuencia, el resultado del trauma físico y nasal, no
comprometen la vida, sin embargo, si estas lesiones no son
diagnosticadas con precisión y no son abordadas en el momento
oportuno, pueden significar deterioro funcional y estético para el
paciente.
Alta incidencia en adultos y niños.
5. Dada la posición central y prominente de los huesos nasales y la
importante falta de apoyo del esqueleto para su posición, la nariz es
particularmente vulnerable a fractura como resultado de una lesión
maxilofacial . Los informes indican que la cantidad de fuerza requerida
para crear una fractura de la estructura nasal es pequeña, posiblemente
tan poco como 25 libras de presión.
6. Lesiones laterales: variedad más común dada la ausencia de soporte
estructural a cada lado de la pirámide nasal, se puede dividir en tres
planos, con la extensión del compromiso dependiente de la fuerza de
impacto.
Lesiones frontales: generalmente requieren una mayor cantidad de
fuerza.
7. Los cornetes nasales se
encuentran en las caras mediales
de las cavidades nasales.
El cornete inferior yace superior
al meato inferior y es el mas
grande de los tres.
Inferior al cornete y dentro del
meato inferior esta la abertura
del conducto naso lagrimal
ipsilateral.
El meato medio se localiza entre los
cornetes inferior y medio y acepta el
drenaje del seno frontal y maxilar y las
celdillas etmoidales anteriores.
El cornete superior drena las celdillas
etmoidales posteriores.
8. El riego externo incluye
contribuciones indirectas de la A.
carótida externa y la interna
Regiones inferiores de la nariz: A.
carótida externa, las ramas de la A.
facial.
Pirámide nasal y la porción
superior: indirectamente de la A.
carótida interna por medio de las
ramas etmoidales anterior y
posterior de la A. oftálmica.
LaA. maxilar, rama de la A. carótida
externa brinda casi todo el
suministro sanguíneo de la cavidad
nasal mediante la A. esfeno
palatina.
9. Sigue el riego sanguíneo
nasal, donde las venas faciales se
vacían en lasV. yugulares
internas y externas.
Los huesos etmoidales entran
por la orbita por medio de lasV.
oftálmicas con el seno cavernoso
y el sistema venoso dural.
El drenaje posterior sigue las
venas esfeno palatinas, este
drenaje venoso es quizá un
vehículo potencial para las
infecciones extra craneales se
diseminen y se vuelvan también
intracraneales.
10. Inervación eferente somática
general de las ramas bucales del
N. facial.
Inervación aferente: dos
primeras ramas del N.trigemino.
N. infratroclear y la rama nasal
externa del N. etmoidal anterior:
piel
Inervación sensitiva: N.olfatorio
Inervación simpática de la mucosa
nasal: fibras posganglionares del
N.maxilar mediante el nervio del
conducto pterigoideo.
Inervación parasimpática:
cigomaticotemporal hacia la glándula
lagrimal.También derivada del
N.maxilar y el N. del conducto
pterigoideo.
11. HISTORIA CLINICA: implica alguna variedad de traumatismos contusos
a la región medio facial. La información concerniente a la
dirección, fuerza y localización exacta del impacto es valiosa para definir
la extensión de la lesión.
Por el edema intensivo relacionado al traumatismo la valoración de la
extensión tal vez sea difícil si hay un retraso significativo entre el
trauma y la exploración física.
12. El tto temprano es importante ya que la
mayoría de las fracturas nasales septales
pueden tratarse con reducción cerrada en un
lapso de algunas horas.
Si la inspección no ha sido apropiada deberá
retrasarse 3-11 días para que la inflamación
disminuya.
13.
14. La clínica es importante en la determinación de la extensión de la
lesión.
Epistaxis: gravedad según lesión de mucosa
Rinorrea: puede indicar trauma craneal
Deformidad: puede llevar obstrucción grave.
En trauma severo: realizar examen por sistemas completo.
15. Paciente sentado y cómodo, observar todos los ángulos y
contornos de la nariz, tamaño, laceraciones y hematomas.
Examen interno: descongestionar con fenilefrina u
oximetazolina, con ayuda de especulo. Examinar el septo
buscar laceraciones edema, deformidad.
16. Palpar hueso y cartílagos para examinar estabilidad y posición
buscando crepitaciones.
En lesión de orbita: perdida Angulo glabelar, telecanto.
Maxilar: puede haber deformidades y depresiones murales.
17. Rayos X: tienen baja sensibilidad y especificidad en fractura
nasal.
TAC: en trauma severo que comprometa orbitas, huesos
etmoidales.
18. Distinguir de otras fracturas más serias como las nasofaciales o las
nasoetmoidales
menudo pueden resultar desgarros durales (cerebrospinal fluid [CSF]
rhinorrhea)
Cigomático: deformidad en forma deV (3 puntos de quiebre)-(trismo
del M. temporal)
Cigomáticomaxilar: fuerza fue dirigida hacia la mejilla, involucra a una o
más articulaciones (parestesias N. infraorbitario ipsilateral, fracturas
alveolares-dentición aflojada y equimosis o hemorragia gingival)
19.
20. Separación del proceso maxilar del maxilar mismo, con
extensión a los senos maxilares
Fuerza dirigida horizontalmente a la parte media de la cara por
debajo del nivel de la órbita
21. Asociación con fractura de los huesos nasales
Extensión: hueso lagrimal hacia la unión
cigomáticomaxilar, posteriormente (debajo del hueso
cigomático-placas pterigoideas)
Parestesias infraorbitarias y hematomas subcutáneos
bilaterales son a menudos encontrados al realizar un examen
físico
22. También asociada a fractura nasal
Trayectos posteriores del hueso etmoides
Lateralmente a través de las orbitas debajo del foramen óptico
y a través de la sutura pterigomaxilar (fosa esfenopalatina)
Disyunción craneofacial y deformidad facial aplanada de varios
años
23. Las fracturas adicionales de cara asociadas con trauma nasal no son
infrecuentes
falta de proyección nasal, la flexibilidad cartilaginosa (traumatismo en
el tercio medio facial se distribuye de manera más uniforme al maxilar
superior)
Alteraciones en el desarrollo y crecimiento de la posición normal de las
estructuras faciales
24. Deformidades cosméticas
Epistaxis y rinorraquia (CSF): la epistaxis persistente puede requerir
taponamiento con embalaje nasal o, raramente, identificación y
coagulación o ligadura del vaso sangrante (cerebrospinal fluid [CSF]
rhinorrhea=neurocirugía)
Hematoma septal y deformidad nasal en silla de montar
25.
26. OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA
Ocurre por fibrosis del tabique nasal, como ocurre en el hematoma septal
(engrosamiento cartilaginoso)
La obstrucción también puede ocurrir en el vestíbulo nasal por una pérdida
traumática de epitelio o la mala consolidación de una fractura nasal.
Tratamiento con:
Resección submucosa
Turbinectomía parcial.
Escisión de la cicatriz resultante y reconstrucción con injertos compuestos o autólogos.
Mala Consolidación se trata con osteotomía simple.
27. TIEMPO DE REPARACIÓN:
Dentro de 1-3 horas desde el momento de la lesión, antes del desarrollo
de edema significativo, la fijación cerrada simple de la fractura nasal es
posible si el paciente coopera y hallazgos clínicos no complicados .
Sin embargo, los pacientes rara vez se presentan tan temprano y con
frecuencia requieren reevaluación en un plazo de 3-7 días para permitir
la disminución del edema facial.
28. Adultos , la reducción cerrada se puede realizar dentro de 5 a 11 días
después de la lesión antes de que la fractura nasal esqueletica se vuelve
adherente y difícil de manipular , la fijación ocurre en 2-3 semanas
despues de la lesion.
29. En los niños:
Curación más rápida
Adhesión y la fijación se produce en aproximadamente la
mitad del tiempo del adulto
El retraso terapéutico, hace que sea mas probable la
necesidad de osteotomía y reconstrucción ósea
Independiente de la edad del paciente, el traumatismo
nasal severo (hematoma septal , fracturas abiertas o
asociado a fracturas del tercio medio de la cara y cráneo)
, requiere atención quirúrgica inmediata.
30. tanto la gravedad de la lesión y preferencia del paciente
deben ser consideradas + criterio medico
anestesia general en trauma significativo
que requiere una intervención quirúrgica
Con trauma nasal simple, anestesia local
, con o sin sedación , es generalmente
preferida.
La anestesia local es más segura y considerada como eficaz en el manejoo adecuado de una
reducción en comparación con la anestesia general. Sin embargo, con un traumatismo nasal
en los niños , la anestesia general proporciona más control que generalmente es en un
menor que no coopera.
31. 1. Pinzas Asch 2. pinzas
walshan 3. elevador Boies
Es segura y fácil de realizar.
La reducción cerrada adecuada de la pirámide
nasal (nariz) permite la reducción espontánea
de un tabique desplazado o fracturado.
Se pueden usar Pinzas Asch para elevar el
dorso nasal y permitir la colocación del septo
en su posición anatómica.
Si reducción difícil, un elevador pericondrial
puede ser necesario para exponer un
segmento de cartílago para la resección.
32. Se reserva para:
Falla en reducción cerrada previa
Mala consolidación.
Fracturas en tercer plano
Fracturas que involucran la orbita o el maxilar
superior
Fracturas de le fort de la parte medial de la cara.
33. La mayoría se reducen con rinoplastia endonasal estándar.
Provee un resultado cosmético más atractivo y permite la
manipulación directa de los fragmentos
Se administran antibióticos orales
profilácticos por al menos 5 días. Si hay
lesión septal puede usarse férula.
34. Potencial alteración del desarrollo como resultado de la
terapia y como consecuencia del retraso de la intervención
Si lesión mínima, la nariz del niño puede volver a su posición
anatómica con sólo una férula externa
La integridad del septo nasal, es vital para el crecimiento
esquelético nasal y maxilar anterior y por lo tanto requiere
atención dirigida.
35. Se prefiere la reducción cerrada (anestesia general)
Se evita resección agresiva
Septorinoplastia se retrasa hasta la adolescencia.
Corrección conservativa de la deformidad + Restauración de
la permeabilidad de la vía aérea, el manejo quirúrgico no
llevara a interrupción de los centros de crecimiento nasal o la
formación de anormalidades estructurales significativas
36. Fracturas no complicadas sanan en 2-3 semanas con buenos
resultados cosméticos y funcionales.
Complicaciones cosméticas refractarias posibles con técnicas
abiertas o cerradas y usualmente tienen desviación septal
Mala consolidación o deformidad → Nueva reducción o
reconstrucción
septorinoplastia estándar para manejo en caso de resultados
no satisfactorios y es necesaria en casos de intentos fallidos de
reducción
37. TRAUMA NASAL
• Estabilizar paciente
• Incisión y drenaje de hematoma
Sin deformidad
<50% desviación
puente nasal
>50% desviación
<50% lesión septal
• Conminuta
• Fractura abierta
• Fractura nasal bilateral
+ fractura septal
• Fractura naso-
orbitoetmoidal
• Fractura cartilaginosa
ReducciónCerrada ReducciónCerrada
+
Septoplastia
Reducción nasal/septal abierta
+/- fijación +/- injerto
Manejo exitoso
Complicaciones tardías:
• Deformidad nasal
• Sinusitis
• Obstrucción
• Perforación septal
• Sinequias
Retraso (6 meses o más):
• Septoplastia/reparación
perforación
• Rinoplastia
Seguimiento
Persiste deformidad
NO
SI
NO
SI