enfoque basico practico

1. POR:
David Domínguez
Paola Morales
JhonyArias
JuanCamilo Restrepo
JamesArias
PaolaVergara

2.  Los historiales o antecedentes de traumas en el tercio medio
facial; deben ser valorados desde el mecanismo del trauma o
lesión, hasta la presencia o no de epistaxis; rinorrea, historia
de trauma previo y comienzo súbito de obstrucción de la vía
aérea o deformación.

3.  Al examen físico, dejar claro cualquier
laceración, daño septal o hematomas.
 Dependiendo de la gravedad del
daño, deben descartarse
concomitantemente lesiones
oculares, sistema lagrimal, senos
paranasales, dientes y cavidad oral.

4.  La fractura nasal Considerada la fractura más común de la cabeza y el
cuello. Con frecuencia, el resultado del trauma físico y nasal, no
comprometen la vida, sin embargo, si estas lesiones no son
diagnosticadas con precisión y no son abordadas en el momento
oportuno, pueden significar deterioro funcional y estético para el
paciente.
 Alta incidencia en adultos y niños.

5.  Dada la posición central y prominente de los huesos nasales y la
importante falta de apoyo del esqueleto para su posición, la nariz es
particularmente vulnerable a fractura como resultado de una lesión
maxilofacial . Los informes indican que la cantidad de fuerza requerida
para crear una fractura de la estructura nasal es pequeña, posiblemente
tan poco como 25 libras de presión.

6.  Lesiones laterales: variedad más común dada la ausencia de soporte
estructural a cada lado de la pirámide nasal, se puede dividir en tres
planos, con la extensión del compromiso dependiente de la fuerza de
impacto.
 Lesiones frontales: generalmente requieren una mayor cantidad de
fuerza.

7.  Los cornetes nasales se
encuentran en las caras mediales
de las cavidades nasales.
 El cornete inferior yace superior
al meato inferior y es el mas
grande de los tres.
 Inferior al cornete y dentro del
meato inferior esta la abertura
del conducto naso lagrimal
ipsilateral.
 El meato medio se localiza entre los
cornetes inferior y medio y acepta el
drenaje del seno frontal y maxilar y las
celdillas etmoidales anteriores.
 El cornete superior drena las celdillas
etmoidales posteriores.

8.  El riego externo incluye
contribuciones indirectas de la A.
carótida externa y la interna
 Regiones inferiores de la nariz: A.
carótida externa, las ramas de la A.
facial.
 Pirámide nasal y la porción
superior: indirectamente de la A.
carótida interna por medio de las
ramas etmoidales anterior y
posterior de la A. oftálmica.
 LaA. maxilar, rama de la A. carótida
externa brinda casi todo el
suministro sanguíneo de la cavidad
nasal mediante la A. esfeno
palatina.

9.  Sigue el riego sanguíneo
nasal, donde las venas faciales se
vacían en lasV. yugulares
internas y externas.
 Los huesos etmoidales entran
por la orbita por medio de lasV.
oftálmicas con el seno cavernoso
y el sistema venoso dural.
 El drenaje posterior sigue las
venas esfeno palatinas, este
drenaje venoso es quizá un
vehículo potencial para las
infecciones extra craneales se
diseminen y se vuelvan también
intracraneales.

10.  Inervación eferente somática
general de las ramas bucales del
N. facial.
 Inervación aferente: dos
primeras ramas del N.trigemino.
 N. infratroclear y la rama nasal
externa del N. etmoidal anterior:
piel
 Inervación sensitiva: N.olfatorio
 Inervación simpática de la mucosa
nasal: fibras posganglionares del
N.maxilar mediante el nervio del
conducto pterigoideo.
 Inervación parasimpática:
cigomaticotemporal hacia la glándula
lagrimal.También derivada del
N.maxilar y el N. del conducto
pterigoideo.

11.  HISTORIA CLINICA: implica alguna variedad de traumatismos contusos
a la región medio facial. La información concerniente a la
dirección, fuerza y localización exacta del impacto es valiosa para definir
la extensión de la lesión.
 Por el edema intensivo relacionado al traumatismo la valoración de la
extensión tal vez sea difícil si hay un retraso significativo entre el
trauma y la exploración física.

12.  El tto temprano es importante ya que la
mayoría de las fracturas nasales septales
pueden tratarse con reducción cerrada en un
lapso de algunas horas.
 Si la inspección no ha sido apropiada deberá
retrasarse 3-11 días para que la inflamación
disminuya.

14.  La clínica es importante en la determinación de la extensión de la
lesión.
 Epistaxis: gravedad según lesión de mucosa
 Rinorrea: puede indicar trauma craneal
 Deformidad: puede llevar obstrucción grave.
 En trauma severo: realizar examen por sistemas completo.

15.  Paciente sentado y cómodo, observar todos los ángulos y
contornos de la nariz, tamaño, laceraciones y hematomas.
 Examen interno: descongestionar con fenilefrina u
oximetazolina, con ayuda de especulo. Examinar el septo
buscar laceraciones edema, deformidad.

16.  Palpar hueso y cartílagos para examinar estabilidad y posición
buscando crepitaciones.
 En lesión de orbita: perdida Angulo glabelar, telecanto.
 Maxilar: puede haber deformidades y depresiones murales.

17.  Rayos X: tienen baja sensibilidad y especificidad en fractura
nasal.
 TAC: en trauma severo que comprometa orbitas, huesos
etmoidales.

18.  Distinguir de otras fracturas más serias como las nasofaciales o las
nasoetmoidales
 menudo pueden resultar desgarros durales (cerebrospinal fluid [CSF]
rhinorrhea)
 Cigomático: deformidad en forma deV (3 puntos de quiebre)-(trismo
del M. temporal)
 Cigomáticomaxilar: fuerza fue dirigida hacia la mejilla, involucra a una o
más articulaciones (parestesias N. infraorbitario ipsilateral, fracturas
alveolares-dentición aflojada y equimosis o hemorragia gingival)

20.  Separación del proceso maxilar del maxilar mismo, con
extensión a los senos maxilares
 Fuerza dirigida horizontalmente a la parte media de la cara por
debajo del nivel de la órbita

21.  Asociación con fractura de los huesos nasales
 Extensión: hueso lagrimal hacia la unión
cigomáticomaxilar, posteriormente (debajo del hueso
cigomático-placas pterigoideas)
 Parestesias infraorbitarias y hematomas subcutáneos
bilaterales son a menudos encontrados al realizar un examen
físico

22.  También asociada a fractura nasal
 Trayectos posteriores del hueso etmoides
 Lateralmente a través de las orbitas debajo del foramen óptico
y a través de la sutura pterigomaxilar (fosa esfenopalatina)
 Disyunción craneofacial y deformidad facial aplanada de varios
años

23.  Las fracturas adicionales de cara asociadas con trauma nasal no son
infrecuentes
 falta de proyección nasal, la flexibilidad cartilaginosa (traumatismo en
el tercio medio facial se distribuye de manera más uniforme al maxilar
superior)
 Alteraciones en el desarrollo y crecimiento de la posición normal de las
estructuras faciales

24.  Deformidades cosméticas
 Epistaxis y rinorraquia (CSF): la epistaxis persistente puede requerir
taponamiento con embalaje nasal o, raramente, identificación y
coagulación o ligadura del vaso sangrante (cerebrospinal fluid [CSF]
rhinorrhea=neurocirugía)
 Hematoma septal y deformidad nasal en silla de montar

26.  OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA
 Ocurre por fibrosis del tabique nasal, como ocurre en el hematoma septal
(engrosamiento cartilaginoso)
 La obstrucción también puede ocurrir en el vestíbulo nasal por una pérdida
traumática de epitelio o la mala consolidación de una fractura nasal.
 Tratamiento con:
 Resección submucosa
 Turbinectomía parcial.
 Escisión de la cicatriz resultante y reconstrucción con injertos compuestos o autólogos.
 Mala Consolidación se ​​trata con osteotomía simple.

27. TIEMPO DE REPARACIÓN:
 Dentro de 1-3 horas desde el momento de la lesión, antes del desarrollo
de edema significativo, la fijación cerrada simple de la fractura nasal es
posible si el paciente coopera y hallazgos clínicos no complicados .
 Sin embargo, los pacientes rara vez se presentan tan temprano y con
frecuencia requieren reevaluación en un plazo de 3-7 días para permitir
la disminución del edema facial.

28.  Adultos , la reducción cerrada se puede realizar dentro de 5 a 11 días
después de la lesión antes de que la fractura nasal esqueletica se vuelve
adherente y difícil de manipular , la fijación ocurre en 2-3 semanas
despues de la lesion.

29. En los niños:
 Curación más rápida
 Adhesión y la fijación se produce en aproximadamente la
mitad del tiempo del adulto
 El retraso terapéutico, hace que sea mas probable la
necesidad de osteotomía y reconstrucción ósea
 Independiente de la edad del paciente, el traumatismo
nasal severo (hematoma septal , fracturas abiertas o
asociado a fracturas del tercio medio de la cara y cráneo)
, requiere atención quirúrgica inmediata.

30. tanto la gravedad de la lesión y preferencia del paciente
deben ser consideradas + criterio medico
 anestesia general en trauma significativo
que requiere una intervención quirúrgica
 Con trauma nasal simple, anestesia local
, con o sin sedación , es generalmente
preferida.
La anestesia local es más segura y considerada como eficaz en el manejoo adecuado de una
reducción en comparación con la anestesia general. Sin embargo, con un traumatismo nasal
en los niños , la anestesia general proporciona más control que generalmente es en un
menor que no coopera.

31. 1. Pinzas Asch 2. pinzas
walshan 3. elevador Boies
 Es segura y fácil de realizar.
 La reducción cerrada adecuada de la pirámide
nasal (nariz) permite la reducción espontánea
de un tabique desplazado o fracturado.
 Se pueden usar Pinzas Asch para elevar el
dorso nasal y permitir la colocación del septo
en su posición anatómica.
 Si reducción difícil, un elevador pericondrial
puede ser necesario para exponer un
segmento de cartílago para la resección.

32. Se reserva para:
 Falla en reducción cerrada previa
 Mala consolidación.
 Fracturas en tercer plano
 Fracturas que involucran la orbita o el maxilar
superior
 Fracturas de le fort de la parte medial de la cara.

33.  La mayoría se reducen con rinoplastia endonasal estándar.
 Provee un resultado cosmético más atractivo y permite la
manipulación directa de los fragmentos
Se administran antibióticos orales
profilácticos por al menos 5 días. Si hay
lesión septal puede usarse férula.

34.  Potencial alteración del desarrollo como resultado de la
terapia y como consecuencia del retraso de la intervención
 Si lesión mínima, la nariz del niño puede volver a su posición
anatómica con sólo una férula externa
 La integridad del septo nasal, es vital para el crecimiento
esquelético nasal y maxilar anterior y por lo tanto requiere
atención dirigida.

35.  Se prefiere la reducción cerrada (anestesia general)
 Se evita resección agresiva
 Septorinoplastia se retrasa hasta la adolescencia.
 Corrección conservativa de la deformidad + Restauración de
la permeabilidad de la vía aérea, el manejo quirúrgico no
llevara a interrupción de los centros de crecimiento nasal o la
formación de anormalidades estructurales significativas

36.  Fracturas no complicadas sanan en 2-3 semanas con buenos
resultados cosméticos y funcionales.
 Complicaciones cosméticas refractarias posibles con técnicas
abiertas o cerradas y usualmente tienen desviación septal
 Mala consolidación o deformidad → Nueva reducción o
reconstrucción
 septorinoplastia estándar para manejo en caso de resultados
no satisfactorios y es necesaria en casos de intentos fallidos de
reducción

37. TRAUMA NASAL
• Estabilizar paciente
• Incisión y drenaje de hematoma
Sin deformidad
<50% desviación
puente nasal
>50% desviación
<50% lesión septal
• Conminuta
• Fractura abierta
• Fractura nasal bilateral
+ fractura septal
• Fractura naso-
orbitoetmoidal
• Fractura cartilaginosa
ReducciónCerrada ReducciónCerrada
+
Septoplastia
Reducción nasal/septal abierta
+/- fijación +/- injerto
Manejo exitoso
Complicaciones tardías:
• Deformidad nasal
• Sinusitis
• Obstrucción
• Perforación septal
• Sinequias
Retraso (6 meses o más):
• Septoplastia/reparación
perforación
• Rinoplastia
Seguimiento
Persiste deformidad
NO
SI
NO
SI