1. Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Departamento de Pediatria
Internato em Pediatria I
Icterícia neonatal
Orientadora: Dra. Nívea Maria Rodrigues Arrais
Carlos Samir
Diego Cunha
Keiko Kitayama
Mariana Tôrres
Theresa Raquel
Valney de Morais
2. Caso Clínico
Identificação:
09/09/12 – 09:00h
Vinicius Fernandes Soares da Silva, 24 dias, Residente em
Natal.
Alimentação: LME 3/3h (demanda llivre)
Vacinação: atualizada
Peso: 3.700g Po: 2.830g (36,25g/dia)
Estatura: 52cm Adequados p/
idade
PC: 35,5 cm
3. Caso Clínico
Q.P: Genitora refere que lactente apresenta irritabilidade e
distensão abdominal.
AP: “pele e olho amarelados” com 48h de vida, sem ter
realizado exposição luminosa desde então. ABO+ (filho: O+)
e mãe (B+)
Exame físico: EGB, ativo, ictérico 2+/4, fonttanelas
normotensas.
AP: roncos de transmissão.
ACV e ABD: s/ alterações
Neuro: controle cervical parcial, marcha reflexa bem como
reflexo de fuga e busca (+)
HD: icterícia prolongada (do aleitamento materno)
Conduta: sol. HMG, PCR, BT e frações. Retorno
ambulatorial em 1 semana
4. Introdução
Icterícia: problema frequente no período neonatal;
expressão clínica da hiperbilirrubinemia BI>1,5
BD>1,5
(10% da BT)
98% dos RNs, pela imaturidade do metabolismo da
bilirrubina, apresentam hiperbilirrubinemia fisiológica na
1º semana de vida.
Risco de encefalopatia bilirrubínica
7. Metabolismo da bilirrunina
Implicações clínicas:
◦ Infusão de albumina aumenta concentração de
bilirrubina
◦ Substâncias que competem pelo sítio da bilirrubina na
albumina: varfarin, sulfonamidas, AINEs, e alguns
contrastes
9. Icterícia Neonatal
Icterícia Fisiológica
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA: OCORRE NA MAIORIA DOS RN
E SE RESOLVE NAS PRIMEIRAS 2 SEMANAS DE VIDA.
Wong RJ, Bhutani VK. Pathogenesis and etiology of unconjugated
hyperbilirubinemia in the newborn. Uptodate August 2012.
10. Icterícia Neonatal
Investigação da etiologia
“Hiperbilirrubinemia consiste
no aumento da BT sérica após
o nascimento, com pico médio
em torno de 6mg/dl no 3° dia
de vida (máximo de 12,9mg/dl)
e declina em uma semana”.
Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e
infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
11. Icterícia Neonatal
Investigação da etiologia
Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e
infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
12. Icterícia Neonatal
Investigação da etiologia
Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e
infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
13. Icterícia Neonatal
O que solicitar?
Atenção a Saúde do Recém-Nascido. Intervencóes comuns, icterícia e
infecções., volume 2. Ministério da Saúde. Brasília, 2011.
14. Icterícia Neonatal
Clínica
Apenas a estimativa clínica não é suficiente para avaliar
Apenas a estimativa clínica não é suficiente para avaliar
os RN com BI > 12mg/dl.
os RN com BI > 12mg/dl.
Wong RJ, Bhutani VK. Clinical manifestations of unconjugated
hyperbilirubinemia in term and late preterm infants. Uptodate April, 2012.
15. Icterícia Neonatal
Clínica
Wong RJ, Bhutani VK. Clinical manifestations of unconjugated
hyperbilirubinemia in term and late preterm infants. Uptodate April, 2012.
16. Causas de hiperbilirrubinemia indireta
Produção excessiva de bilirrubina (hemólise)
◦ Sangue extravascular (bossas, cefalohematomas,…)
◦ Incompatibilidade de grupo sanguíneo (Rh ou ABO)
◦ Anomalias enzimáticas eritrocíticas
(glicose-6-fosfato desidrogenase / piruvatokinase,…)
◦ Sepse
◦ Hemoglobinopatias (talassemia)
◦ Deficiência da membrana eritrocitária
(esferocitose hereditária, eliptocitose, poiquilocitose,…)
◦ Policitemia
(transfusão fetal ou maternofetal, laqueação tardia do cordão,…)
17. Causas de hiperbilirrubinemia indireta
Diminuição da conjugação ou excreção
Imaturidade enzimática
• Deficiência hormonal (hipotiroidismo, hipopituitarismo)
• Deficiência do metabolismo da bilirrubina
S. Crigler-Najjar tipo I / S. Crigler-Najjar tipo II (D. Arias)
D. Gilbert / S. Lucey-Driscoll
Aumento da circulação enterohepática
• Obstrução intestinal (atrésia, hirschprung,ileo meconial,…)
• Sangue deglutido
Aleitamento materno e do leite materno
18. Causas hiperbilirrubinemia direta
Obstrução do fluxo biliar
Atresia biliar extra-hepática
Atresia biliar intra-hepática
Cisto do colédoco (estenose do ducto biliar)
Síndrome da bile espessa
Fibrose cística
Coledocolitíase
Tumor
Linfadenopatia
21. Incompatibilidade Rh
Mãe Rh - com filho Rh +, podem desenvolver
anticorpos (isoimunização) devido a hemorragias
transplacentárias.
Estes anticorpos podem passar para o feto e causar
destruição dos eritrócitos fetais Rh+. Com isso, há
↑ de eritropoetina, eritropoiese extramedular e ↑
de eritroblastos e reticulócitos em sangue
periférico.
A icterícia hemolítica é quase sempre precoce
(primeiras 6h) e acentua-se rapidamente atingindo
níveis indicativos de exsanguineotransfusão.
22. Incompatibilidade ABO
Ocorre quando as mães são do grupo
sanguíneo O, e o RN, do A ou B;
Há produção de anticorpos IgG anti A ou B;
Clínica: hiperbilirrubinemia de pequena
intensidade, que é evidente a partir do 2º dia de
vida; ausência de grau importante de anemia;
Diagnóstico: reticulocitose, esferocitose,
anemia leve, hiperbilirrubinemia precoce, tipo
sanguíneo, Rh, Coombs direto + ou -
23. Icterícia do aleitamento materno
RN em LME são fisiologicamente mais
ictéricos que os alimentados com
fórmulas;
Aumento da circulação entero-hepática
por:
◦ Ingesta insuficiente de leite no início da
amamentação
◦ Menor eliminação de mecônio
24. Icterícia do leite materno
Afeta 2-4% dos RN a termo;
Presença de inibidores da conjugação no
leite materno;
Bilirrubina continua a subir até o 14 ⁰ dia
de vida, podendo alcançar cifras de 20-
30mg/dl;
Níveis tendem a estabilizar e cair
lentamente para valores normais em 4 a
12 semanas;
Prova terapêutica
25. Icterícia por aumento de BD
Após a segunda semana de vida
Início insidioso
> 20% da BT composta por BD ou BD > 2mg/dl
Principais causas:
◦ Hepatite neonatal
◦ Atresia de vias biliares extra-hepáticas
26. Hepatite neonatal
Pode ser:
◦ Causa desconhecida (idiopática) – esporádica
ou familiar;
◦ Causas infecciosas, metabólicas e genéticas
Dano e inflamação do hepatócito
27. Atresia vias biliares
Em 85% dos casos ocorre obliteração de
toda árvore biliar extra-hepática;
Clínica:acolia fecal persistente,
hepatomegalia e aumento desproporcional
da GGT em comparação com as
aminotransferases;
Diagnóstico: USG tem grande valor, mas
biópsia hepática é a principal ferramenta
(fibrose espaço porta, plugs de bile e
proliferação de ductos);
28. Atresia vias biliares
Tratamento
◦ Visa prevenir evolução irreversível para
cirrose biliar com necessidade de transplante
◦ Cirúrgico: kasai (portoenterostomia)
◦ O sucesso do procedimento é dependente
do momento da realização, devendo ser feito
preferencialmente nas primeiras 8 semanas
de vida
29. Icterícia em RN com IG<=35 sem
Hiperbilirrubinemia indireta ocorre em
praticamente todos os RN pré-termo
(<35sem)
A icterícia da primeira semana é mais
intensa e tardia
Avaliação através de micrométodo para
evitar expoliação
Primeira avaliação: 12-24h de vida; depois
a cada 12-24h.
30. Icterícia em RN com IG<=35 sem
Causas:
◦ Hemólise: incompatibilidade materno-fetal
pelo antígeno D
◦ Extravasamento sanguíneo: hematoma,
hemorragia intraperiventricular
◦ Associação de fatores
◦ Etiologia desconhecida
31. Encefalopatia bilirrubínica
(Kernicterus)
Depósito de BI no SNC
Lesões à BHE favorecem o aparecimento
da síndrome: asfixia, hiperosmolaridade
Quanto mais imaturo, maior a
susceptibilidade à neurotoxicidade da
bilirrubina
32. Encefalopatia bilirrubínica
(Kernicterus)
Forma aguda: 2° a 5° dia em RNs a termo
◦ Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, choro
agudo durante algumas horas
◦ Fase 2: hipertonia da musculatura extensora
(opistótono), convulsões, febre
◦ Fase 3: aparente melhora
33. Encefalopatia bilirrubínica
(Kernicterus)
Forma crônica:
◦ 1° ano: hipotonia, hiper-reflexia profunda,
persistência do reflexo tônico-cervical
assimétrico e atraso motor
◦ Após o 1° ano: síndrome extrapiramidal
(tremores, balismo, coreoatetose), surdez
sensório-neural
34. Opções de Tratamento
Fototerapia;
Exsangüineotransfusão;
Imunoglobulina standard endovenosa.
Principal objetivo tto: Impedir efeitos
tóxicos/deletérios dos níveis elevados da BI
no SNC do neonato
Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da
Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
35. Escolha da terapêutica
Não há consenso quanto aos níveis
séricos de BT
Com base em evidências limitadas, leva-se
em conta:
Avaliação periódica da BT;
As idades gestacional e pós-natal;
Fatores agravantes da lesão bilirrubínica
neuronal.
Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério da
Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
36. RN IG > ou = 35 semanas ao
nascer
Diminuir em 2mg/dL o nível de BT se: (limiar menor)
*Dça hemolítica (Rh, ABO, outros antígenos)
*Deficiência G-6-P-D
*Asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse
*Albuminemia < 3g/dL ou acidose
Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério
da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
38. RN IG < 34 semanas ao nascer
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da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
40. Fototerapia
Terapia luminosa que converte moléculas
de bilirrubina depositadas na pele em
compostos hidrossolúveis, sendo mais
facilmente excretados;
Fotoisomerização, c/ excreção biliar,
renal;
É o tratamento mais utilizado.
41. Fototerapia
Sua eficácia dependerá:
Comprimento de onda da luz;
Irradiância espectral;
Superfície corpórea exposta à luz;
Distância da unidade ao RN.
Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério
da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
42. Fototerapia
Aparelhos
fabricados no
Brasil –
Aprovação da
ANVISA
Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para
os profissionais de saúde / Ministério da
Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A.
Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
45. Fototerapia
Cuidados
T corporal 3-3h (hipotermia ou hipertermia), e o
peso diariamente;
Oferta hídrica SN;
Proteção dos olhos;
Evitar/suspender a fototerapia se os níveis de BD
elevados, ou se houver colestase risco S. do
bebê bronzeado;
Descontinuidade da fototerapia durante a
alimentação.
46. Fototerapia
Monitorização
(Bilirrubina Sérica, Hematócrito)
1 – RN com doença hemolítica - avaliados cada 4-
8 horas – continuar no mín. 24h pós término
terapia
2 – RN com níveis de bilirrubina perto de níveis
tóxicos – 4-8 h
3 – Outros – avaliados cada 12-24 horas
47. Fototerapia
Suspensão do
tto:
RN de termo com idade superior 72h: pode-se
suspender a fototerapia com níveis de BT 14-15
mg/dl;
No PT com idade 5 dias pode-se suspender a
fototerapia com níveis de BT 10 mg/dl e ter
muita atenção ao pico de bilirrubinemia ao 5º
-7º dia;
No PT com mais de 5 dias pode-se suspender a
fototerapia com níveis de BT total 12 mg/dl.
49. Exsanguineotransfusão (EST)
Procedimento invasivo onde existe a permuta
do sangue do paciente pelo sangue de um
doador, com a finalidade de remoção de
elementos circulantes agressivos e/ou para
oferecimento de substâncias necessárias a
sobrevivência.
50. Exsanguineotransfusão (EST)
Fototerapia + Imunoglobulina
polivalente contribuíram p/ redução de
exsanguinotransfusões;
Mortalidade aprox 3/1000 – em RNs >35
semanas hígidos o risco é menor;
A morbidade é de 5% (apneia, bradicardia,
cianose, vasospasmo, trombose);
Obs: Risco por uso de produtos do
sangue;
Exsanguinotransfusão emergente: RN
c/ sinais de encefalopatia bilirrubinica aguda.
51. Exsanguineotransfusão (EST)
Indicações
Hgb do cordão ≤ 10 g/dL e BT ≥ 5 mg/dL;
BI> 4,5 ou HT < 11mg/dl na vigência de Coombs direto
positivo;
Velocidade de aumento da BI superior a 0,5mg/dL/h se Ht
entre 11 e 13 ou superior a 1mg/dl/h;
Elevação importante da BI;
Refratariedade à fototerapia intensiva por 12h;
Sinais de comprometimento neurológico;
Indicações relativas
◦ Reticulocitose
◦ Hemoglobina = 13g/dl e caindo em 24h
◦ RNPT ou com comorbidades neonatais (asfixia perinatal,
hipotermia, hemólise, hipoalbuminemia,, infecções, hipoglicemia)
52. Exsanguineotransfusão (EST)
• Escolha do Sangue
Conforme etiologia da icterícia:
Dça hemolítica por incompatibilidade
Rh Utiliza-se o tipo sanguíneo do RN, Rh
(antígeno D e variante Du) negativo ou tipo O
Rh negativo
Qdo a etiologia não for a hemólise por
Acs, pode ser utilizado o tipo sanguíneo do
RN
Obs: Realização da prova cruzada
Atenção à saúde do recém-nascido: Guia para os profissionais de saúde / Ministério
da Saúde– Brasília, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas) – p.59-75
54. Recomendações da AAP
Prevenção Primária
1. Vigilância (8/8 horas por 7 dias) + aleitamento
materno
2. Não adição de dextrose ou água para RN não
desidratados e em LME
55. Recomendações da AAP
Prevenção Secundária
1. Grávidas devem ter classificação ABO, Rh e screen
de anticorpor isoimunes atípicos
2. Se Rh – materno; solicitar Rh, tipagem sanguínea e
Coombs direto do sangue do RN
56. Recomendações da AAP
Avaliação Clínica
1. Equipe de enfermagem de 8/8 horas em luz ambiente
57. Recomendações da AAP
Avaliação Laboratorial
1. Se icterícia nas primeiras 24 horas
2. Se mais intensa que a icterícia fisiológica
3. Avaliar de acordo com as horas de vida e IG
4. Rotina?
58. Recomendações da AAP
Busca da Causa
1. Deve ser priorizada em RN com aumento acelerado
da BilT ou aumento em vigência de fototerapia
2. Solicitar EAS e Urocultura se bilirrubina está elevada
a custas de Bd
3. Se icterícia maior que 3 semanas, pensar em
colestase. Ter certeza que investigação de
galactosemia e função de tireóide foi realizada
4. G6PD?
59. Recomendações da AAP
Alta hospitalar
1. Avaliar risco de hiperbilirrubinemia por pelo menos
2 critérios distintos
2. Atenção especial em alta hospitalar menor que 72
horas
3. Informação aos pais
61. Recomendações da AAP
Seguimento
1. Até 5 dias, a depender do tempo de
vida à alta hospitalar
Fototerapia “biliblanket”: o Rn é deitado sobre um colchão luminoso, tem eficácia prejudicada devido a pouca superfície exposta a luz. É mais utilizada como coadjuvante em fototerapia dupla. Fototerapia Spot : Luz é emitida em forma de foco, há 50 cm do RN. Utiliza lâmpada de halogênio-tungstênio, que emite alta irradiância.
Os seguintes cuidados devem ser seguidos durante o uso de fototerapia: • Verificar T corporal 3-3h (hipotermia ou hipertermia), e o peso diariamente. • Aumentar a oferta hídrica (Fototerapia com lâmpada fluorescente ou halógena pode provocar elevação da temperatura, com consequente aumento do consumo de oxigênio, da frequência respiratória e do fluxo sanguíneo na pele, culminando em maior perda insensível de água) • Proteger os olhos c/ cobertura radiopaca (camadas de veludo negro ou papel carbono negro envolto em gaze) • Não utilizar ou suspender a fototerapia se os níveis de BD estiverem elevados ou se houver colestase, para evitar o aparecimento da síndrome do bebê bronzeado , que se caracteriza pelo depósito de derivados de cobreporfirina no plasma, urina e pele. • Cobrir a solução parenteral e o equipo com papel alumínio ou usar extensores impermeáveis à luz, pois a exposição de soluções de aminoácidos ou multivitamínicas ao comprimento de luz azul reduz a quantidade de triptofano, metionina e histidina. Adicionalmente, a solução de lipídeos é altamente susceptível à oxidação quando exposta à luz, originando hidroperóxidos de triglicérides citotóxicos. • A prática da descontinuidade da fototerapia durante a alimentação, inclusive com a retirada da cobertura dos olhos, desde que a bilirrubinemia não esteja muito elevada. Proteção ocular; Hidratação; Controle de temperatura; Mudar decúbito; Controlar bilirrubina a cada 6-8h; Monitorar a bilirrubina a cada 8-12h após 24h da suspensão da fototerapia; Interromper a foto no período em q a mãe possa estar com o RN e retirar a proteção ocular para permitir interação Sobreaquecimento Desidratação Eritema macular Rash purpúrico Lesão ocular / Oclusão nasal Síndrome do bebé bronzeado coloração cinzenta escura acastanhada elevação significativa da bilirrubina conjugada fototerapia contra-indicada A fototerapia não necessita de reforço hídrico. O leite materno deve ser mantido e se há perda ponderal signi!cativa fazer suplemento com leite de fórmula. Deve ser assegurado um bom débito urinário. A "uidoterapia endovenosa só é necessária se o aporte entérico não está assegurado. As complicações clínicas mais importantes da fototerapia ocorrem nos RNs com icterícia colestáctica. Na síndrome do bébé bronze, estes !cam com um tom escuro, cinza-acastanhado da pele, soro e urina. Atribuise à acumulação de por!rinas e não tem normalmente consequências nefastas. A presença de colestase não é uma contra-indicação ao uso da fototerapia embora a sua e!cácia esteja diminuida uma vez que os produtos da fototerapia são eliminados pela bilis. Nos que apresentam colestase grave podem aparecer erupções bolhosas e púrpura. A fototerapia está contra-indicada na por!ria congénita ou quando há história familiar porque esta pode provocar fotosensibilidade ou erupções bolhosas graves.
Método p/ remoção da bilirrubina intravascular Remove parcialmente hemácias hemolisadas, Acs ligados ou não às hemácias, e a bilirrubina plasmática, com rápida diminuição dos níveis séricos de bilirrubina. Exsanguino-transfusão A exsanguino-transfusão remove a bilirrubina, os anti-corpos hemolíticos e corrige a anemia.
Qdo a etiologia não for a hemólise por anticorpos, pode ser utilizado o tipo sanguíneo do RN Qualquer que seja o tipo de sangue escolhido é obrigatória a realização da prova cruzada entre o sangue do doador e o soro da mãe , antes do início da exsanguineotransfusão Slides: Na incompatibilidade Rh é indicado o uso de sangue Rh- homólogo ao do RN no grupo ABO. Na incompatibilidade ABO é indicado hemácias do grupo O (com testes negativos para anticorpos anti-A e anti-B) com plasma homólogo ao do RN.
Troca de 2 volemias do RN (volemia gira em torno de 80-85mL/Kg). Isso substitui 90% do plasma células circulantes 80% dos Acs 50% da Bilirrub plasmát Permuta isovolumétrica Técnica mais utilizada: ‘puxa-empurra’ , por meio da veia umbilical , sendo conveniente a localização radiográfica do cateter em veia cava inferior em nível de T8-T10